Konsekvenser og behandling etter pacemakerimplantasjon

I følge medisinsk statistikk oppstår det i 3–5 % av tilfellene negative konsekvenser etter installasjon av en ECS.

Til tross for at pacemakerimplantasjon utføres under røntgenkontroll, er det risiko for å utvikle tidlige kirurgiske komplikasjoner:

• Indre blødninger.
• Infeksjonsprosesser i området rundt det kirurgiske såret.
• Skade på tettheten i pleurhulen.
• Tromboembolisme.
• Elektrodeforskyvning.
• Feil på enhetens isolasjon.

I noen tilfeller utvikler det seg sene komplikasjoner. Pasienter opplever det såkalte ECS-syndromet. Hyppig hodepine og svimmelhet, bevissthetstap, kortpustethet og et kraftig blodtrykksfall er mulig. Implantatet kan forårsake takykardi. Det er også risiko for funksjonsfeil i enheten og for tidlig svikt.

Forekomst av noen av symptomene ovenfor er en grunn til øyeblikkelig legehjelp. En kardiolog undersøker pasienten og foreskriver behandlingsmetoder for den patologiske tilstanden. Pasienten blir deretter registrert i et dispensærregister med obligatoriske planlagte kontroller hver 3.-4. måned.

Arytmi

En patologisk forstyrrelse av rytmen, frekvensen og rekkefølgen av sammentrekning/eksitasjon av hjertemuskelen er arytmi. Etter installasjon av en kunstig pacemaker oppstår det oftest på grunn av enhetens høye følsomhet.

For å eliminere det ubehagelige symptomet, bør du konsultere en kardiolog. Legen vil omprogrammere enheten og justere funksjonene. Endring av stimuleringsparametrene vil bidra til å gjenopprette den fysiologiske hjerterytmen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Hjertesmerter etter installasjon av pacemaker

Mange pasienter oppfatter feilaktig ubehag og smertefulle opplevelser i brystet etter pacemakerimplantasjon som hjerteproblemer. I dette tilfellet, for å utelukke alvorlige patologier, er det nødvendig å kontakte en rekke spesialister: en kardiolog, en nevrolog, en psykoterapeut.

Akuttmedisinsk behandling er nødvendig hvis hjertesmerter etter installasjon av en pacemaker oppstår med følgende symptomer:

• Hyppig hikke.
• Besvimelse og svimmelhet.
• Føler elektriske utladninger fra implantatet.
• Et kraftig fall i pulsfrekvensen under nivået som er satt av pacemakeren.
• Hevelse og betennelse i vevet rundt arret.
• Lydsignaler fra enheten.
• Økt hjertefrekvens og muskelrykninger i området rundt enheten.

Klemmende følelser i brystet (anstrengelsesangina) er oftest forbundet med følgende faktorer:

• Overtretthet og økt fysisk aktivitet.
• Endringer i muskeltonus.
• Problemer med pacemakerinnstillinger eller elektroder.
• Nevrologiske lidelser.
• Osteokondrose.

Hvis smertene oppstår flere måneder eller år etter operasjonen, er det først og fremst nødvendig å utelukke interkostal nevralgi i brystryggen. Denne patologien er preget av sterke smerter og anfall av pustevansker med stikkende følelser ved innånding.

For å utelukke årsakene ovenfor og fastslå de sanne faktorene for lidelsen, bør du oppsøke en kardiolog. Legen vil utføre diagnostikk av det kardiovaskulære systemet og ryggraden, siden noen sykdommer i ryggen kan stråle ut til brystområdet. Pacemakeren og dens innstillinger er også gjenstand for verifisering.

Høyt trykk

Trykket går tilbake til det normale etter at pacemakeren er installert, dvs. økningen er ikke relatert til den implanterte enheten og er fysiologisk av natur. I dette tilfellet utføres kompleks medikamentell behandling med diuretika, kalsiumantagonister og andre legemidler for å gjenopprette trykket.

Den kunstige pacemakeren påvirker ikke blodtrykket på noen måte. Hovedoppgaven til enheten er å generere impulser for normal hjertesammentrekning. Samtidig bemerker mange pasienter som led av hypertensive kriser før operasjonen normaliseringen av den smertefulle tilstanden.

Normaltrykket ved ECS anses å være 110-120 til 70-90. Indikatorer høyere eller lavere enn normen krever diagnose og om nødvendig behandling. For å korrigere høyt blodtrykk foreskrives pasienter antihypertensive medisiner. Om nødvendig foreskrives antidepressiva og beroligende midler.

Ekstrasystoli med pacemaker

En av typene hjerterytmeforstyrrelser med for tidlig ventrikulær sammentrekning er ekstrasystoli. Med en implanterbar kunstig pacemaker forekommer det ikke ofte. Den smertefulle tilstanden manifesterer seg ved følgende symptomer:

• En følelse av en funksjonsfeil i hjertet.
• Økt svakhet.
• Respirasjonssvikt.
• Svimmelhet.
• Anginasmerter.

For å eliminere tegn på ventrikulære ekstrasystoler anbefales det å endre pacemakermodusen mot økt stimuleringsfrekvens. I andre tilfeller foreskrives antiarytmika, beroligende midler og ß-blokkere. Diagnostikk ved hjelp av EKG og Holter-monitorering er obligatorisk.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Smerter i armen

Noen pasienter som har gjennomgått kirurgi for å installere et medisinsk utstyr for å opprettholde hjerterytmen, rapporterer smerter i armen. Ubehaget manifesterer seg ved en følelse av verking, tap av følsomhet og lett hevelse. I dette tilfellet oppstår ubehagelige symptomer i lemmet der pacemakeren er installert.

• Den vanligste årsaken til smerte er bivirkninger og allergiske reaksjoner på medisiner foreskrevet i den postoperative perioden.
• Ubehag kan være forbundet med sirkulasjonsforstyrrelser i lemmenes kar, osteokondrose, leddgikt og scapulohumeral periarthritis.
• Armen kan gjøre vondt på grunn av langvarig immobilisering. I medisin kalles slike smerter kontrakturer. Ubehagelige opplevelser oppstår i den første perioden etter operasjonen, og også hvis man unngår bevegelser i armen der pacemakeren er implantert i 1-2 måneder. Etter hvert som lemmet utvikler seg, forsvinner smertene.
• Smerte oppstår når implantatet er plassert nær nerveendene, samt når pacemakerens lenestol er betent.
• En annen mulig årsak til smerte er en medisinsk feil. Dette kan være skade på venen ved innsetting av elektrodene eller infeksjonskomplikasjoner. I det første tilfellet utvikles tromboflebitt, lemmet er hyperemisk og smertefullt, og øker i størrelse i forhold til det friske.

For å finne ut hva som forårsaket smerten og eliminere den, bør du konsultere en kardiolog eller kirurg og gjennomgå en rekke diagnostiske tester.

Hevelse i beina

Hjertesvikt er en av de vanligste årsakene til ødem i underekstremitetene. Hjerteproblemer forårsaker en forstyrrelse i fjerningen av væske fra kroppen, noe som fører til opphopning i forskjellige deler av kroppen. Den patologiske tilstanden kalles anasarka og krever alvorlig behandling.

Ødem kan forekomme etter implantasjon av en kunstig pacemaker i de første månedene etter operasjonen. Etter hvert som sunn stimulering gjenopprettes, slutter overflødig væske å bli beholdt i kroppen og skilles ut fysiologisk.

Hvis hevelsen er systematisk, sprer seg til andre deler av kroppen og forsvinner over lengre tid, kan dette tyde på nyresykdommer. I dette tilfellet foreskrives pasienten medikamentell behandling, som vil bidra til å bli kvitt hevelsen og forhindre videre utvikling.

Hoste med pacemaker

Hosteanfall etter installasjon av pacemaker kan oppstå av ulike årsaker, la oss se på de viktigste:

• Bivirkninger av legemidlene som brukes. I tillegg til hoste, oppstår kortpustethet, økt svette, parestesi i ekstremiteter, tørrhet og avskalling av huden.
• Hjerte- eller respiratoriske patologier. I dette tilfellet oppstår hostepåvirkning mot bakgrunn av brystsmerter, kortpustethet, rask hjerterytme og forhøyet temperatur.
• Hvis pacemakeren ble implantert etter koronar hjertesykdom eller hjerteinfarkt, kan hoste være et symptom på lungeemboli.

For å finne ut hva som egentlig forårsaket hosten, bør du gjennomgå en medisinsk undersøkelse med en omfattende diagnose av hjertemuskelen og lungene.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Medisiner etter pacemakerinstallasjon

For å fremskynde restitusjonsprosessen etter pacemakerimplantasjon og redusere risikoen for komplikasjoner under pacemakerens overlevelse, er medikamentell behandling indikert. La oss se på hovedgruppene av legemidler som foreskrives etter at pacemakeren er installert.

For å fortynne blodet – legemidler reduserer risikoen for blodpropper (tromber) som tetter vener og blodårer.

• Aspirin-kardio

Tilhører den farmakologiske gruppen NSAIDs, hemmer produksjonen av inflammatoriske hormoner, lindrer smerte, bremser prosessene med blodplateaggregering og adhesjon.

• Indikasjoner for bruk: risiko for overdreven trombedannelse, forebygging av iskemisk hjertesykdom, ustabil angina, hjerteinfarkt, hjerneslag, nylig hjerte- eller karkirurgi. Forbigående cerebrovaskulære hendelser, iskemisk hjertesykdom, lungeinfarkt, tromboflebitt, lungeemboli.
• Administrasjonsmåte: oralt, med væske. Dosering og behandlingsvarighet bestemmes av behandlende lege, individuelt for hver pasient.
• Bivirkninger: smerter i epigastriet, oppblåsthet, spasmer, magesår, pankreatitt, tap av appetitt. Allergiske hudreaksjoner, svimmelhet og hodepine, redusert nyreutskillelse, bronkospasmer.
• Kontraindikasjoner: overfølsomhet for stoffets komponenter, aspirin, astma og triade, ulcerøse lesjoner i mage-tarmkanalen, levercirrose, graviditet og amming.
• Overdosering: dyspeptiske lidelser og hodepine, nedsatt bevissthet, oppkast. Behandling er symptomatisk med mageskylling og inntak av sorbenter.

Aspirin-cardio er tilgjengelig i form av orale tabletter med enterisk belegg i doser på 100 og 300 mg.

• Kardiomagnyl

Et legemiddel med en kombinert sammensetning. Inneholder acetylsalisylsyre og magnesiumhydroksid. Har smertestillende, betennelsesdempende og febernedsettende egenskaper. Reduserer risikoen for blodpropp.

• Indikasjoner for bruk: akutt eller kronisk iskemisk hjertesykdom, forebygging av trombedannelse og hjerte- og karsykdommer. Arteriell hypertensjon, hyperkolesterolemi.
• Administrasjonsmåte: oralt 150 mg per dag. Vedlikeholdsdose – 1 tablett per dag. Behandlingsforløpet bestemmes av behandlende lege, individuelt for hver pasient.
• Bivirkninger: økt blødningsrisiko, redusert blodplateaggregering, nøytropeni, hypoglykemi, hodepine, søvnløshet, tinnitus, halsbrann, kvalme og oppkast.
• Kontraindikasjoner: individuell intoleranse mot stoffets komponenter, risiko for bronkospasme, blødningstendens i de første dagene etter operasjonen. Legemidlet er forbudt i tredje trimester av svangerskapet.
• Overdosering: hodepine og svimmelhet, nedsatt hørsel og syn, økt svette, kvalme og oppkast, respirasjonskollaps.

Cardiomagnyl er tilgjengelig som enterodrasjerte tabletter til oral administrasjon.

• Trombo-ASS

Et blodplatehemmende legemiddel med den aktive ingrediensen acetylsalisylsyre. Tilhører den farmakologiske gruppen NSAIDs. Har betennelsesdempende og smertestillende egenskaper.

• Indikasjoner for bruk: behandling og forebygging av hjerte- og karsykdommer, kompleks behandling av ustabil angina, forebygging av hjerteinfarkt, sekundærforebygging av infarkt og hjerneslag. Forebygging av lungeemboli, cerebrale sirkulasjonsforstyrrelser.
• Bruksanvisning: Ta tablettene oralt med vann. Kapslene skal ikke knuses, svelges eller deles. Den daglige dosen er 50–100 mg, behandlingsforløpet bestemmes av behandlende lege.
• Bivirkninger: kvalme, oppkast, halsbrann, smertefulle opplevelser i epigastriet, ulcerøse lesjoner i mageslimhinnen og tolvfingertarmen. Hodepine, svimmelhet, tinnitus, allergiske reaksjoner er også mulige.
• Kontraindikasjoner: overfølsomhet for stoffets komponenter, erosive og ulcerøse lesjoner i mage-tarmkanalen, bronkial astma, pediatriske pasienter, hemoragisk diatese. Bruk under graviditet anbefales ikke.
• Overdosering: tinnitus, hodepine og svimmelhet, urolig mage. Behandlingen er symptomatisk med obligatorisk dosejustering.

Legemidlet er tilgjengelig i form av enterodrasjerte tabletter.

• Lospirin

Et legemiddel som har en antiaggregerende effekt på blodplater. Normaliserer blodets reologiske faktorer. Reduserer risikoen for hjerteinfarkt.

Legemidlet inneholder en aktiv ingrediens - acetylsalisylsyre. Det tilhører ikke en selektiv cyklooksygenasehemmer, det reduserer produksjonen av gastroprotektive prostaglandiner.

• Indikasjoner for bruk: forebygging av hjerteinfarkt ved angina pectoris, sekundærforebygging av infarkt. Forebygging av emboli og trombose, cerebrale blodstrømsforstyrrelser av iskemisk type.
• Administrasjonsmåte: oralt etter måltider, med tilstrekkelig mengde væske. Tablettene må ikke tygges eller deles. Doseringen avhenger av indikasjonene for bruk, i gjennomsnitt er den 75–300 mg per dag.
• Bivirkninger: tarmlidelser, kvalme og oppkast, jernmangelanemi, trombocytopeni, allergiske reaksjoner.
• Kontraindikasjoner: intoleranse mot salisylater og legemidlets komponenter. Blodkoagulasjonspatologier, hemofili, trombocytopeni, bronkial astma, leversykdom, pediatrisk praksis. Bruk under graviditet er kun mulig ved vitale indikasjoner.
• Overdosering: hørsels- og synshemming, forvirring, økt kroppstemperatur, oppkast, svimmelhet. Behandling er symptomatisk.

Lospirin er tilgjengelig i tablettform, 10 kapsler per blisterpakning, 3 blisterpakninger per pakke.

For å forebygge atrieflimmer og hjerneslag.

• Propanorm

Antiarytmisk legemiddel for behandling av supraventrikulære og ventrikulære hjerterytmeforstyrrelser. Blokkerer langsomme kalsiumkanaler i kardiomyocytter.

• Indikasjoner for bruk: forebygging av anfall av ventrikulær og atriearytmi. Ventrikulære ekstrasystoler, Clerk syndrom og WPW syndrom, ventrikulær takykardi.
• Påføringsmåte og dosering bestemmes av den behandlende legen individuelt for hver pasient. I gjennomsnitt tas legemidlet 450–600 mg per dag.
• Bivirkninger: dyspeptiske lidelser, hodepine og svimmelhet, søvnforstyrrelser, redusert synsstyrke. Allergiske reaksjoner, blodreologi mot økt blødning er også mulig. Overdosering har lignende tegn. Behandlingen består av avgiftningstiltak etterfulgt av symptomatisk behandling.
• Kontraindikasjoner: overfølsomhet for stoffets komponenter, ukontrollert hjertesvikt, forgiftning med hjerteglykosider, kardiogent sjokk. Det brukes med spesiell forsiktighet ved arteriell hypotensjon og bradykardi. Bruk under graviditet og amming er forbudt.

Propanorm er tilgjengelig i tablettform for oral administrasjon.

• Cordarone

Antiarytmisk legemiddel i klasse III med antianginøse og antiarytmiske egenskaper.

• Indikasjoner for bruk: paroksysmal takykardi, ventrikulær/supraventrikulær paroksysmal takykardi, atrieflimmer og atrieflutter. Forebygging av ovennevnte tilstander.
• Administrasjonsmåten avhenger av legemiddelformen. Tablettene tas med 600–800 mg per dag, og øker gradvis den totale dosen til 10 g. Behandlingsvarigheten er individuell for hver pasient.
• Bivirkninger: lipofuscinavsetning i hornhinneepitelet, dermatologiske reaksjoner, respirasjonssvikt, nøytropati, tremor i lemmer, bradykardi, arteriell hypotensjon. Overdose har lignende symptomer.
• Kontraindikasjoner: intoleranse mot stoffets komponenter, syk sinussyndrom, nedsatt atrioventrikulær og intraventrikulær ledning, mangel på pacemaker. Dysfunksjon i skjoldbruskkjertelen, graviditet og amming, pasienter under 18 år.

Cordarone er tilgjengelig i form av tabletter og en løsning for intravenøs injeksjon.

• Xarelto

Inneholder virkestoffet rivaroksaban fra gruppen faktor Xa-hemmere med høy biotilgjengelighet ved oralt inntak.

• Indikasjoner for bruk: reduksjon av risikoen for hjerneslag, atriepatologi, ikke-valvulær arytmi, dyp venetrombose, okklusjon av lungearterien, langvarig immobilisering, proteser.
• Administrasjonsmåte: parenteralt under måltider eller 20 minutter før dem. Daglig dose er 20 mg, for primære patologier 15 mg. Behandlingsforløpet for tromboembolisme og trombose er 21 dager. I andre tilfeller bestemmes behandlingsvarigheten av den behandlende legen.
• Bivirkninger: arteriell hypotensjon, anemi, takykardi, blødning, dyspeptiske lidelser, lever- og nyredysfunksjon, allergiske hudreaksjoner.
• Kontraindikasjoner: kraftig blødning og predisposisjon for det, lever- og nyresykdommer, laktasemangel, pasienter under 18 år. Legemidlet er forbudt under graviditet og amming.
• Overdosering: blødning, allergiske reaksjoner, nyresvikt. Behandlingen er symptomatisk med seponering av legemidlet.

Utgivelsesform: enterodrasjerte tabletter med 2,5, 10, 15 eller 20 mg aktiv ingrediens.

• Accupro

Et antihypertensivt legemiddel med den aktive ingrediensen kinaprilhydroklorid. Det hemmer aktiviteten til angiotensin-konverterende enzym og aktiverer depressive systemer som har en vasodilatorisk effekt.

• Indikasjoner for bruk: hjertesvikt, vedvarende økning i blodtrykk.
• Administrasjonsmåte: oralt 100 mg 1-2 ganger daglig, om nødvendig kan dosen dobles. Maksimal enkeltdose er 200 mg, og den daglige dosen er 400 mg. Behandlingsforløpet bestemmes av legen.
• Bivirkninger: hodepine og svimmelhet, kraftig blodtrykksfall ved bevegelse fra horisontal til vertikal stilling, forverring av iskemi, tinnitus, hosteanfall, kvalme, allergiske reaksjoner.
• Kontraindikasjoner: intoleranse mot stoffets komponenter, predisposisjon for ødem, innsnevring av nyrearteriene og aorta, innsnevring av mitralventilen, graviditet og amming, pasienter under 14 år.

Accupro er tilgjengelig i tablettform i doser på 50, 100 og 200 mg.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Antikoagulantia og blodplatehemmende legemidler – reduserer risikoen for blodpropper og foreskrives ved atrieflimmer.

• Kinidin

Det brukes til å forebygge og lindre anfall av atrieflimmer, paroksysmal supraventrikulær takykardi, ekstrasystoli, ventrikulær takykardi og andre hjerterytmeforstyrrelser. Legemidlet tas 1 tablett 2–3 ganger daglig. Den optimale doseringen velges av den behandlende legen.

Legemidlet er kontraindisert ved intoleranse mot komponentene, hjertesvikt, under graviditet og amming. Bivirkninger inkluderer undertrykkelse av hjerteaktivitet, kvalme- og oppkastanfall, diaré og allergiske reaksjoner. I spesielt alvorlige tilfeller er atrieflimmer mulig. Kinidin er kun tilgjengelig i tablettform.

• Novokainamid

Reduserer hjertemuskelens eksitabilitet og undertrykker ektopiske eksitasjonsfokuser. Brukes ved ulike hjerterytmeforstyrrelser. Dosering og behandlingsforløp bestemmes av den behandlende legen.

Medisinen kan forårsake følgende bivirkninger: kraftig blodtrykksfall, kvalme, hodepine og søvnforstyrrelser, generell svakhet. Legemidlet er kontraindisert ved alvorlig hjertesvikt, overfølsomhet for stoffets komponenter og hjerteledningsforstyrrelser.

Novokainamid er tilgjengelig i flere former: tabletter til oral administrasjon på 250 og 500 mg, ampuller på 5 ml av en 10 % løsning til intravenøs administrasjon.

• Disopyramid

Et antiarytmisk legemiddel fra kategorien klasse IA antiarytmika. Reduserer hjertefrekvensen, senker systolisk blodtrykk. Det brukes ved atrie- og ventrikulære ekstrasystoler, hjerterytmeforstyrrelser. Administrasjonsmåte og dosering bestemmes av den behandlende legen. Legemidlet er tilgjengelig i kapsler på 100 mg og som en 1 % løsning i ampuller til injeksjon på 5 ml.

• Aymalin

Antiarytmisk middel. Brukes til å behandle og forebygge følgende tilstander:

• Atriell og ventrikulær ekstrasystol.
• Paroksysmal takykardi.
• Arytmier forårsaket av digitalisforgiftning.
• Akutt hjerteinfarkt.

Legemidlet administreres intramuskulært og intravenøst i en dose på 2 ml av en 2,5 % løsning fortynnet i 10 ml isotonisk natriumkloridløsning eller 5 % glukoseløsning.

Bivirkninger inkluderer økt svakhet, kvalme og oppkast. Det er også mulig å oppleve et fall i blodtrykket, allergiske reaksjoner og en følelse av varme på injeksjonsstedet.

Aymalin er kontraindisert ved alvorlige forstyrrelser i hjertets ledningssystem, alvorlig hjertesvikt, hypotensjon og inflammatoriske forandringer i hjertemuskelen.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Betablokkere brukes mot sinusbradykardi og høy hjertefrekvens forbundet med innsetting av pacemaker.

• Propranolol

Ikke-selektiv betablokker. Reduserer styrken og hyppigheten av hjertekontraksjoner. Reduserer myokardiell kontraktilitet og hjerteminuttvolum, noe som reduserer myokardiets oksygenbehov. Gjenoppretter blodtrykket og øker bronkial tonus. Reduserer risikoen for blødning i den postoperative perioden.

Det brukes mot iskemisk hjertesykdom, hjerterytmeforstyrrelser, noen former for iskemisk hjertesykdom og sinus takykardi.

• Oksprenolol

Ikke-selektiv betablokker med sympatomimetisk aktivitet. Har antiiskemiske, antiarytmiske og blodtrykkssenkende egenskaper. Brukes ved arteriell hypertensjon og anginaanfall. Reduserer risikoen for hjerteinfarkt. Stopper funksjonelle kardiovaskulære lidelser forårsaket av overeksitasjon av det sympatiske nervesystemet.

• Pindolol

Ikke-kardioselektiv betablokker med blodtrykkssenkende egenskaper. Brukes ved hypertensjon og hypertensiv krise. Legemidlet startes med en dose på 5 mg 2–3 ganger daglig, og dosen økes gradvis til 45 mg per dag. Ved intravenøs administrering brukes 2 ml av en 0,02 % løsning med konstant overvåking av blodtrykket.

• Alprenolol

En ikke-selektiv betablokker med langtidsvirkning, har ikke en uttalt effekt på hjertekontraksjoner. Den brukes mot angina pectoris, atrie- og ventrikulær ekstrasystol, hjerterytmeforstyrrelser på grunn av hjerteglykosider, samt ved vedvarende økning i blodtrykk. Legemidlet tas 50 mg 3-4 ganger daglig, behandlingsvarigheten avhenger av effektiviteten i de første dagene av behandlingen.

I tillegg til de ovennevnte legemidlene kan pasienter få foreskrevet antibiotika, smertestillende, betennelsesdempende legemidler og andre medisiner i den postoperative perioden. Når det gjelder muligheten for videre medikamentell behandling med pacemaker, er det ingen begrensninger. Enheten lar deg ta alle medisiner, men kun som foreskrevet av lege.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]