Kirurgisk behandling av kronisk tonsillitt

Semi-kirurgiske metoder er kun effektive i tilfeller når de utføres i henhold til de relevante indikasjonene og i fravær av signifikante patologiske forandringer i parankymen av mandlene og metatonsillar-komplikasjoner. I hovedsak bør de henvises til en hjelpemetode som optimaliserer etterfølgende ikke-operativ behandling. Først av alt er det rettet mot å avdekke lacunae og lette deres tømming fra detritus, encysted abscesser og eliminering av lukkede rom i vevet i amygdalaen. For dette ble galvanokastisk, diatermokoagulering og disseksjon av lacunee brukt i tidligere år. For tiden forblir bare disseksjon av lacunae i lacunarformen av kronisk tonsillitt relevant.

For å gjøre dette ved å bruke en av to måter - disseksjon gapet ved hjelp av en spesiell smal buet i form av fletter skalpell (lakunotoma) eller ved galvanokaustiki. I begge tilfeller på kvelden før inngrepet er det tilrådelig å vaske lacunaen og frigjøre dem fra patologisk innhold. Umiddelbart før inngrepet vaskes luka igjen med en liten mengde antiseptisk oppløsning (furacilin eller antibiotika), og etter anestesi anvendes en av metodene ovenfor. Når du bruker lacunotom, setter bladet seg dypt inn i lacunaen, prøver å nå bunnen, og dissekerer det utad fra utsiden, og splitter dermed mandelen langs krypteringen. Den samme manipulasjonen gjøres med de andre hullene som er tilgjengelige for denne metoden. For å unngå fusjon av sårflater smøres de med 5% sølvnitratoppløsning i flere dager. Hvis gapet ikke er sprukket opp til bunnen av det, vil det satt en farlig isolasjon nerassechennoy del av arrvev, og dannelsen av et lukket rom - lukket ildsted infeksjon og sensibilisering av organismen. I disse tilfellene får kompensert tonsillitt gradvis karakteren av dekompilert og pasientens tilstand forverres.

Lacunotomi med galvanokastisk utføres som følger. Etter preparatet beskrevet ovenfor, bøyes en buet sonde inn i lacunaen, og fra begynnelsen til lacuna blir den gradvis dismembered av sin glødende sperre til selve enden av sonden. Hvis det er nødvendig, blir galvanisk cautery avansert til en dybde på 2-3 mm (ikke mer!) For å nå bunnen av krypten.

Kirurgiske metoder for behandling av kronisk tonsillitt og fysiologisk hypertrofi av mandlene.

Kirurgisk behandling av kroniske sykdommer i mandlene praktisert siden tidspunktet for Hippokrates og Celsus. Så, Aulus Cornelius Celsus, som levde på slutten av en. BC. E. Og i første halvdel av det første århundre. N. E., produsert fjerning av mandlene stiften på pekefingeren eller skjære dem med en skalpell, mens "motstod" arr-modifiserte kapsler på 10-tallet av det forrige århundre før Kristus. E. Etius (Oetius), frykt for blødning, tar du bare den frie delen av mandlene. Det anbefales at etter mandlene produsere eddiksyre gargling avkjølt vann. Paul av Enginy (Paul dc Engina), praktiseres omkring 750 AD. E., reduseres til et minimum indikasjoner for fjerning av mandlene. Abulkar (Abulkar) ved begynnelsen av II tusen beskriver bruken av å fjerne mandlene som følger: pasientens hode er fastklemt mellom kneet kirurgi, assisterende presser tungen ned, blir mandlene oppfanges av en krok og kuttet med saks eller en kniv med et blad buet. Sushruta - den store gamle indiske legen og forskeren - leksikograf, en av kompilatorer av Ayurveda, før Abulkara foreslåtte slettingen av mandlene ved å fange sin krok og kutte krumkniven.

I den tidlige middelalder, inntil XIV c., Det var en tendens til en grossist mandlene som et universalmiddel for mange sykdommer (for øvrig noen terapeuter gjenopplivet i den andre halvdel av det XX århundre.). Rundt 1550 var den franske legen J. Guillemeau den første som brukte en ledning for å fjerne hypertrofierte mandler, hvis prinsipp har overlevd til i dag. Rundt 1900 ble denne metoden perfeksjonert av den italienske Ficano og franskmannen Vacher.

Kryokirurgi av palatin mandler. Kryokirurgi er en metode for lokal eksponering for lave temperaturer for ødeleggelse og fjerning av patologisk endrede vev. Som E.I.Kandel notater (1973), en av grunnleggerne av den nasjonale cryosurgery, forsøker å bruke kaldt å ødelegge vev ble tatt i 40-årene av XX århundre., Når den amerikanske kirurgen T.Frey lang avkjølte kreft i ubrukelige pasienter og mottatt, selv om en midlertidig, men merkbar bremsing av vekst og jevn ødeleggelse av svulster.

Metoden gjør det mulig å fullstendig ødelegge et gitt volum av vev både på kroppsoverflaten og i dybden til et hvilket som helst organ; forårsaker ikke skade på omgivende friske celler. Foci av kryoforestruksjon pleier vanligvis å være uten dannelse av grove arr, store kosmetiske feil. I otorhinolaryngology, cryosurgery brukes til å fjerne mandler og svulster i strupehode. Død av celler under påvirkning av temperatur er mye lavere enn 0 ° C oppstår av følgende årsaker:

1. dehydrering av celler under dannelsen av iskrystaller, som ledsages av en kraftig økning i konsentrasjonen av elektrolytter og fører til "osmotisk sjokk";
2. denaturering av fosfolipider av cellemembraner;
3. mekanisk skade på cellemembranen som et resultat av ekspansjon når det intracellulære fluidet fryser, samt akutte ytre og intracellulære iskrystaller;
4. termisk sjokk;
5. stasis av blod i frysesonen og forstyrrelse av mikrosirkulasjon i kapillærer og arterioler, som fører til iskemisk nekrose. For tiden brukes tre metoder for lokal frysing: søknad (cryoprobe er installert på området som skal kryokjøres); interstitial (den skarpe spissen av cryoprobe injiseres i de dype vevsdelene); Kjølemiddel kjølemiddel frysekilde.

For kryokirurgisk handling er det opprettet innretninger og apparater, både universelle og smale funksjonelle formål for autonome og stasjonære applikasjoner. De bruker ulike kjølemidler - flytende nitrogen, nitrogenoksid, fast karbondioksid, freon. Forsøket av freon og andre kjølemidler viste at flytende nitrogen er mest egnet for kryokirurgi (-195,8 ° C).

Den kryokirurgiske metoden er mye brukt til operasjoner på hjernen. I 1961 ble den først brukt i USA i stereotaktiske operasjoner for å skape et strengt lokalisert ødeleggelsessted 7-9 mm i dype subkortiske strukturer i hjernen.

Patomorfologiske forandringer. Som bemerket av V.Pogosov et al. (1983), som et resultat av lokal frysing, dannes en issone som tydelig avgrenses fra det omkringliggende vevet. I iskonglomeratets dannelsesområde opptrer vevnekrose, men kryoforstøtingssentret er alltid mindre enn frysesonen. Kryonekrose utvikler seg gradvis over flere timer og når sin maksimale utvikling i 1-3 dager. Med histologisk undersøkelse av nekrose-sonen spores konturene av cellulære elementer i det i lang tid. Prosessen avsluttes med dannelsen av et mildt arr. Hvis det på grunn av en kryo-eksponeringsøkt ikke oppnås den tilsiktede mengden av vevs ødeleggelse, utføres gjentatte kryo-effekter. I 1962 skapte sovjetiske forskere AI Shalnikov, EI Kandel og andre en enhet for kryogen destruksjon av dype hjernedannelser. Hoveddelen er et tynt metallrør (kanyle) med et autonomt reservoar i hvilket flytende nitrogen lagres, som er lagret i et Dewar-fartøy.

Forskjellige vev har forskjellig følsomhet for kryoproteksjon. De mest følsomme vev inneholdende en stor mengde vann (parenkymatøse organer, har muskel og hjernevev ;. Lav følsomhet en bindevev (ben, brusk, arrvev) Organer og vev er godt utstyrt med blod, innbefattet blodårer, er mindre sensitive til kriovozdejstvie enn et stoff med en lavere rate av blod som passerer gjennom dem. Som bemerket V.S.Pogosov et al. (1983), lokal frysing trygg, blodløse, ikke ledsaget av en betydelig refleks reaksjoner serdech men sirkulasjonssystemet derfor en lokal kryoterapi bør henvises til den milde og fysiologiske metoder. Ifølge forfatterne av denne metoden, er det narkotiske stoffet i enkelte sykdommer i øvre luftveier og i noen tilfeller kan med hell brukes med kontraindikasjoner mot kirurgi, i tillegg , denne metoden kan brukes i kombinasjon med sistnevnte.

Det finnes forskjellige modifikasjoner kriopriborov laget for generell bruk og spesielt for kryogenisk behandling for et bestemt område eller organ. For cryosurgery mandlene kan stå fritt krioapplikatory og applikatorer som opererer i stasjonær modus. Forskjellen mellom disse ligger i det faktum at den autonome krioapplikator integrerer en isolert tank inneholdende kjølemiddel, en kapasitet på 120 ml, og festes dertil kasholi leder-kjølemiddel-arbeidsspiss koplet til kanylen ved hjelp av et hengsel. Kjøle kriopriborah spissen i kontakt for kryogenisk behandling oppnås ved å sirkulere kjølemediet i spissen.

Kryogen reaksjon ved kronisk tonsillitt. Kryogenbehandling på Palatine mandlene brukes i pasienter med kronisk betennelse i mandlene med kontraindikasjoner for å fjerne mandlene kirurgisk. Tatt i betraktning praktisk talt ikke-invasiv måte å fryse de mandlene og fravær av smerte og patologiske reflekser som oppstår under kirurgisk metode mandlene, lokal frysing dem kan brukes i pasienter med alvorlige sykdommer i det kardiovaskulære systemet slik som hypertensjon II-III nivå, forskjellig genese hjertesykdommer uttrykt cerebral aterosklerose og hjerte med klinisk manifesterte symptomer på sykdommen. Forfatterne indikerte at bruk av Kryokirurgiske anslag mot mandlene tillate ved sykdommer forbundet med blødningsforstyrrelser (trombocytopenisk purpura sykdom, Henoch -. Schönleins purpura, hemofili og andre), nyre sykdommer, endokrine system, vanligvis nevrose kardiovaskulære reaksjoner menopause. I tillegg kan kuldebehandling på mandlene være den fremgangsmåte som velges i de eldre hvis de har atrofiske fenomener i de øvre luftveier, tilstedeværelse av unormale rester mandlene etter å fjerne dem i fortiden og andre.

Prosedyren for kryokirurgisk intervensjon på palatinmassiler utføres under stasjonære forhold. I 2 dager før kirurgi pasienten er foreskrevet sedativer og beroligende midler, når det er nødvendig, en korreksjon av det kardiovaskulære systemet, blodkoagulasjonssystemet og andre. Preoperativ samme som i mandlene. Operasjonen utføres under lokal anestesi (2 ml applikator 1% tetrakain oppløsning infiltrasjon gjennom en fremre bøyle zamindalikovoe plass 10 ml av en 1% oppløsning av lidokain eller novocaine).

Kryoterapi fremstille kirurgiske krioapplikatorom med et rør gjennom hvilket den distale ende av røret, er størrelse mandlene, matet kanyle gjennom hvilken enden av det hengsel sperre festet stykke som er festet til krioapplikatoru. Kanalrør bør være fri til å hoppe over spissen festet til kanylen. Samlet i denne tilstanden enheten er klar for kryoterapi. Spissen skal matche overflaten av mandel og fryses for å sikre tett kontakt med amygdala. Umiddelbart før kryoterapi krioapplikatora tank fylt med flytende nitrogen. Operasjonen starter ved avkjøling spissen til en temperatur - 196 ° C; Dette punktet tilsvarer dannelsen av dråper av gjennomsiktig væske luft til tuppoverflaten. Lokal frysing mandlene utført av en to-syklus, altså. E. Under hver operasjon amygdala frosset og tint to ganger. Hele prosedyren består av 6 trinn:

1. Etter at temperaturen på spissen er bragt til ønsket, blir røret ført til overflaten av amygdalaen og festet på den;
2. Før kanylen med spissen langs røret til amygdalaen og trykk den fast mot sistnevnte;
3. fryser amygdala i 2-3 minutter;
4. fjerning av applikatoren med et tips fra orofarynxen;
5. utføre opptining av mandler;
6. fjerning av røret.

Utførelse av cryoapplikasjonsprosedyren for kronisk tonsillitt krever spesiell kunnskap og ferdigheter, ikke mindre komplisert og nøyaktig enn med tonsillektomi. Før fremgangsmåten krioapplikatsii overflate mandel forsiktig tørket med et gasbind ball, ellers mellom spissen og amygdala islaget dannes, som hindrer varmeoverføring Palatine mandel spiss. Stillingen av kryoapplikatoren og røret under frysing i forhold til overflaten av palatin-mandelen forblir uendret. I mangel av stram kontakt mellom amygdala og spissen oppstår bare en overfladisk frysing; overdreven trykk på applikatoren fører til en dyp nedsenkning av den avkjølte spissen inn i amygdalaen og å "fange" den med et frosset vev. I dette tilfellet blir driften uhåndterlig, ettersom etter eksponering frysing (2-3 min) er det umulig å fjerne spissen (fjerde trinn i operasjonen) og straks stoppe kriovozdejstvie. Dette fører til vesentlige endringer i reaktive mandlene, pharynx sideflate og orofarynks og reaksjonen uttrykkes ved den generelle legemet (alvorlige smerter i halsen, parese av den myke ganen og tunge, en betydelig økning i kroppstemperatur, etc.). Løs røret fiksering til overflaten av mandlene fører til inntrengning av spytt i cryoexposure primorazhivaniyu sone og spissen til amygdala, så vel som for å spre seg utenfor nedfrysningssonen mandlene.

Etter eksponering av den orofaryngeale fryse eneste fjernet applikatoren (med kanylen stykke som er festet til dette), og festet på røret er igjen amygdala (både under frysing) og lukker hulrommet svamp eller bomull. Amygdalaen, isolert av røret fra den omkringliggende varme luften og vevet, tines i 4-5 minutter. Etter slutten av den første syklusen av cryo-action på høyre mandel, utføres den samme syklusen på venstre mandel. Deretter, i samme rekkefølge, gjenta den andre syklusen med frysing først til høyre og deretter på venstre mandler.

Etter cryo-eksponering i mandler, oppstår følgende visuelle og strukturelle endringer. Umiddelbart etter frysing blir amygdala hvit og reduseres og blir tett. Etter opptining - hovent oppstår paretisk ekspansjon av karene, noe som skaper inntrykk av at amygdala er fylt med blod. En gapende utslipp vises fra lacunae. I løpet av de neste timene øker hyperemi, og amygdalaen får en cyanotisk-lilla farge. En dag senere vises en tynn hvit nekrotisk plakett med en klar avgrensningsgrense på overflaten. Etter 2-3 dager forsinker amygdalaen, blir nekrotisk plakk tettere og blir grå. Etter 12-21 dager blir overflaten av amygdala ryddet. Med fullstendig ødeleggelse av palatin-mandel i nisjen, dannes en tynn, delikat, umerkelig arr som ikke deformerer buen og den myke ganen. Med delvis ødeleggelse av palatin mandler er arvevev ikke bestemt. For å oppnå en positiv terapeutisk effekt, V.Pogosov et al. (1983) anbefaler å gjenta cryoexposure-økten i 4-5 uker for å oppnå ødeleggelse av det meste av amygdala-vevet.

Effektiviteten av kryokirurgi i kronisk tonsillitt avhenger av flere faktorer. Først av alt er det bestemt av dybden av ødeleggelsen av amygdalaen. Med tilstrekkelig fullstendig eliminering av patologisk endrede deler forsvinner kliniske tegn på kronisk tonsillitt, inkludert relapser, eksacerbasjoner, tegn på tonsillokardialt syndrom eller blir svakt uttrykt. Metatonzillar komplikasjoner av reumatoid, hjerte-, nyre-, etc. Karakter slutter å utvikles og behandles mer effektivt med egnet spesialbehandling.

Spesialister som studerer problemet med cryoexposure på palatine mandler anbefaler ikke å bruke denne metoden i mandler av stor størrelse og i nærvær av en uttalt, trekantet sammenfoldet med amygdalaen. Hvis det ikke er kontraindikasjoner for tonsillektomi, bør prioritet i behandling av kronisk tonsillitt gis nøyaktig til denne metoden.

[1], [2], [3], [4]