Keisersnitt til fordel for fosteret

For tiden studeres keisersnittets rolle i å redusere perinatal sykelighet og dødelighet i dybden. En rekke studier har vist at med utvidelsen av indikasjoner for denne operasjonen, reduseres perinatal sykelighet og dødelighet, men disse indikatorene avhenger i stor grad av hvor aktuelt det er å bestemme fosterets tilstand og tidspunktet for operasjonen. Forskere har bidratt betydelig til utviklingen av dette problemet. Allerede i 1908 skrev N.N. Fenomenov i sin manual "Operativ obstetrikk" at av hensyn til fosteret bør keisersnitt utføres så tidlig som mulig fra fødselsstart. Forskere bemerker at keisersnittets rolle i å redusere perinatal sykelighet og dødelighet kan avklares til en viss grad ved å studere fødselsforløpet som endte med dødfødsel eller fødsel av barn i en tilstand av alvorlig kvelning. Forfatterne viste at i 85 % av observasjonene var disse fødslene ledsaget av svakhet i arbeidsstyrken, dårlig mottakelig for medikamentell behandling. Noen kvinner i fødsel hadde samtidig et svangerskap etter termin eller et stort foster. Ved seteleie er kombinasjonen av svak fødsel og et stort foster spesielt ugunstig. I dette tilfellet fornyes eller forverres svakheten i fødselen som oppsto i den første fasen av fødselen i den andre fasen hos annenhver mor, noe som forårsaker en alvorlig tilstand hos den nyfødte. Det er verdt å merke seg at andelen eldre førstegangsfødende kvinner hvis barn ble født i en alvorlig tilstand er ubetydelig. Følgelig konkluderer forfatterne med at perinatal sykelighet og dødelighet kan reduseres ved å utvide indikasjonene for keisersnitt hos kvinner i fødsel med vedvarende svakhet i fødselen, spesielt i nærvær av et stort foster, seteleie og graviditet etter termin. Men resultatet av keisersnitt for fosteret bestemmes i stor grad av operasjonens aktualitet. Forskere påpeker at perinatal dødelighet ved keisersnitt utført under graviditet var 3 %, og fødsel av barn med alvorlig kvelning ble oppdaget hos 4,3 % av nyfødte. Alvorlighetsgraden av barnas tilstand skyldtes alvorlige former for sen toksikose, for tidlig morkakeløsning og ekstrem prematuritet hos barna.

Ved keisersnitt utført under fødsel som varer opptil 16–17 timer, er perinatal dødelighet betydelig, og fødselen av barn med asfyksi er 7 %. Varigheten av fødselen før operasjonen, over 17 timer, bidro til en økning i perinatal dødelighet og hyppigheten av fødsler av barn i en tilstand av alvorlig asfyksi. Ved keisersnitt utført under fødsel skyldtes alvorlighetsgraden av nyfødtes tilstand oftest asfyksi og intrakranielt traume.

Tilstanden til den nyfødte avhenger av alvorlighetsgraden av sen toksikose hos moren, aktualiteten og fødselsmetoden. Ved keisersnitt var barnas tilstand bedre når operasjonen ble utført planlagt før utviklingen av alvorlige komplikasjoner hos moren. Keisersnitt, som fødselsmetode hos pasienter med kombinert toksikose, har ingen fordeler fremfor vaginal fødsel. Ved alvorlig toksikose og fravær av effekt fra intensiv behandling er imidlertid keisersnitt berettiget, spesielt hos kvinner med mistanke om immunsvikt. Når man diskuterer taktikken for graviditet og fødselshåndtering under intensiv behandling av alvorlige former for sen toksikose, antas det at abdominal fødsel er tilrådelig hos gravide kvinner med det mest alvorlige forløpet av toksikose i fravær av terapeutisk effekt og tilstedeværelsen av et levedyktig foster med en umoden livmorhals, samt forverring av morens eller fosterets tilstand under spontan fødsel.

Det er også nødvendig å være oppmerksom på en annen omstendighet. I følge forskningsdata har nivået av perinatal dødelighet i følgende typer obstetrisk patologi sunket det siste tiåret: klinisk trangt bekken, arr i livmoren, unormal fødsel. I disse gruppene av gravide ble det ikke observert tap av barn. Samtidig har perinatal dødelighet hos gravide med høyrisikofaktorer (alder over 35 år ved førstegangsgraviditet, forverret obstetrisk historie, seteleie, ekstragenitale sykdommer, sen toksisose, etc.) ved patologi for feste og separasjon av morkaken ennå ikke blitt redusert. Det antas at bruk av keisersnitt ved patologi som truer fosterets og nyfødtes liv, organisering av en avdeling for pleie av premature og skadede nyfødte, samt tilgjengeligheten av spesialutdannet personell til å utføre gjenopplivningstiltak og intensivbehandling bidrar til å redusere perinatal dødelighet.

Det er også viktig å være oppmerksom på en annen ting. Noen forfattere mener at en utvidelse av indikasjonene for keisersnitt av hensyn til fosteret ikke løser problemet med å redusere perinatal dødelighet. En mer realistisk faktor i denne forbindelse bør vurderes den utbredte innføringen av tidlig diagnostikk av intrauterin lidelse og fosterhypoksi og behandling av disse, noe som gjør det mulig å redusere hyppigheten av keisersnitt for fosterindikasjoner. I denne forbindelse er det nødvendig å være oppmerksom på andre studier. Forskere har dermed vist at en ganske stor gruppe - 36,5 % - besto av kvinner der abdominal fødsel ble utført av hensyn til fosteret. En omfattende undersøkelse av fosteret i 26,4 % av alle observerte tilfeller gjorde det mulig å raskt ta opp spørsmålet om å forløse kvinner med keisersnitt utelukkende av hensyn til fosteret. Det antas at utvidelsen av indikasjoner for kirurgi skyldes bruk av komplekse tiltak for tidlig diagnostikk av fosterhypoksi og avvisning av operative vaginale fødsler som traumatiserer fosteret. Når forfatterne analyserer indikasjonsstrukturen for keisersnitt i fosterets interesse, indikerer de at operasjonsfrekvensen har økt fra 19,5 til 51,3 % de siste tre tiårene, hovedsakelig på grunn av tidlig oppdagelse av fosterhypoksi, noe som forbedrer fødselsutfallet for fosteret og reduserer perinatal dødelighet. Samtidig er perinatal dødelighet etter planlagte operasjoner betydelig lavere enn etter nødoperasjoner. Samtidig understreker noen leger at keisersnitt før fødselen er en risikofaktor for den nyfødte. Årsaken til dette er fraværet av fødselsfaktoren, som er et nødvendig fysiologisk mål på påvirkning av fosteret, som sikrer rettidig igangsetting av kompenserende reaksjoner hos fosteret og den mest optimale tilretteleggingen for dets overgang til ekstrauterin eksistens. De understreker også at tilpasningen til barn født med keisersnitt i de første levedagene er vanskeligere enn ved fysiologiske fødsler. Derfor foreslår noen leger å introdusere prednisolon i navlestrengskarrene til barn født med keisersnitt.

Ifølge noen leger er ikke reservene for å redusere perinatal og mødredødelighet forbundet med en økning i hyppigheten av keisersnitt, men er forankret i rasjonell håndtering av graviditet og fødsel, rettidig diagnose og behandling av obstetrisk og ekstragenital patologi i svangerskapsklinikker. De fleste forskere bemerker at en rettidig operasjon bidrar til å redusere perinatal dødelighet. Dermed er den nåværende tilstanden til spørsmålet om abdominal fødsel i fosterets interesse utilstrekkelig utviklet, og de mest informative indikatorene for å utføre operasjonen på slutten av svangerskapet, under fødsel, er ikke utviklet. Når man utvikler indikasjoner og kontraindikasjoner for keisersnitt basert på kliniske og overvåkingsobservasjoner, bør man derfor skille mellom to hovedaspekter ved dette problemet:

• identifisering av de mest informative tegnene på fosterlidelser ved hjelp av ulike objektive metoder;
• en omfattende tilnærming for å eliminere fosterdysfunksjoner og bestemme tidspunktet for keisersnitt, siden en sen operasjon med irreversible endringer i fosterets organer og systemer gir prognostisk dårlige resultater både på kort og lang sikt.

I utenlandsk litteratur er det oppnådd betydelig utvikling i arbeider som også drøfter moderne indikasjoner for keisersnitt i fosterets interesse. En kritisk analyse av en rekke arbeider gir imidlertid ikke grunnlag for å snakke om en enhet i utviklingen av dette spørsmålet, selv ikke generelt. Det er mangfoldet av posisjoner og synspunkter som vitner om problemets kompleksitet. Ganske mange spesifikke studier har blitt publisert om dette spørsmålet de siste årene. Deres verdi er hevet over enhver tvil. Det bør imidlertid bemerkes at det ennå ikke har vært mulig å oppnå noen signifikante metodologiske resultater, spesielt i den omfattende vurderingen av fosterets tilstand, tilgjengelig for et bredt spekter av praktiserende leger, og slike resultater var forventet med spesielle forhåpninger. Samtidig er rollen til fosterovervåking i å øke hyppigheten av keisersnitt i USA fortsatt kontroversiell. Ifølge Mann og Gallant har dermed hyppigheten av keisersnitt i USA økt fra 6,8 til 17,1 % de siste fire årene, mens den på grunn av fosterskader har økt til 28,2 %, og deretter sunket til 11,7 % de siste to årene. Et identisk mønster observeres også i arbeidet til Gilstrap, Hauth et al. En særlig økning i hyppigheten av keisersnitt av hensyn til fosteret observeres på sykehus som fungerer som perinatale sentre. Analyse av utviklingstrender for dette problemet med å utvikle indikasjoner for denne operasjonen avdekket betydelige endringer i disproporsjonen av bekkenet og fosterhodet, blødning i tredje trimester av svangerskapet og unormale fosterstillinger. Samtidig skal det sies at de fleste amerikanske institusjoner misliker vakuumtrekning og vakuumekstraksjon av fosteret, med obstetriske tang. Samtidig gjorde en omfattende vurdering av fosterets lidelse under fødsel ved hjelp av kardiotokografi og bestemmelse av den faktiske pH-verdien fra huden på fosterhodet (Zalings test), de identifiserte korrelasjonene mellom fosterets pH og fosterets deselerasjoner det mulig å redusere hyppigheten av fosterets truede tilstand fra 24,4 til 11,7 %. Den reduserte perinatal dødeligheten var 9,8 % per 1000 nyfødte som veide over 1000 g. En rekke forfattere anbefaler en bredere bruk av keisersnitt ved hypertensive tilstander under graviditet, ved alvorlige former for sen toksisose, eklampsi. Noen forfattere vurderer i detalj spørsmålet om prenatal fosterdistress i gruppen av høyrisikogravide kvinner, spesielt ved komplikasjoner som hypertensjon, sen toksisose, diabetes mellitus, fosterhypotrofi og fostervekstretardasjon. Forfatterne anbefaler i slike situasjoner å utføre en oksytocintest og ved identifiserte hypoksiske deselerasjoner av dyp H-type, siden selv normal fødsel kan utgjøre en fare for fosteret ved slike reaksjoner. Slike gravide kvinner, ifølge forfatterne, bør forløses med keisersnitt.Intranatal fosterlidelse oppstår ved komplisert fødsel. I dette tilfellet er fosterlidelse (i henhold til utenlandske forfatteres terminologi - fosterlidelse) mulig ved for tidlig fødsel, placenta previa og placentaløsning, bruk av oksytotiske midler. Tilstedeværelsen av mekonium i fostervannet under fødsel kan være en objektiv indikator på lav fosterpO2.₂ og dermed fosterlidelser. Disse komplikasjonene er en indikasjon for overvåking og observasjon under fødselen, noe som gjør det mulig å bestemme fosterhypoksi i tide, og dermed forårsake en økning i hyppigheten av keisersnitt med en samtidig reduksjon i perinatal dødelighet. I dette tilfellet manifesterer fosterasfyksi seg i form av hypoksiske deselerasjoner. I tillegg kan disse deselerasjonene være forårsaket av kompresjon av navlestrengen. I dette tilfellet, hvis pH-verdien fra hodehuden er 7,25 eller lavere, er dette en indikasjon for kirurgisk fødsel.

Det er også viktig å ta hensyn til svangerskapsalderen, siden et keisersnitt utført mellom 37. og 38. svangerskapsuke øker risikoen for hyalinmembranutvikling med 10 ganger. Dette fører til en betydelig logisk konklusjon og anbefaling - å bestemme lecitin/sfingomyelin-forholdet ved fostervannsprøve for å bestemme tidspunktet for operasjonen. Noen forfattere bemerker at hyppigheten av keisersnitt har økt over hele verden, og i de fleste tilfeller er denne økningen i operasjonsfrekvensen assosiert med indikasjoner fra fosteret. Ifølge Manuel, Mohan, Sambavi ble keisersnitt i fosterets interesse utført hos 22,5 % av kvinnene. Jones, Caire, da de analyserte trender i utviklingen av indikasjoner for keisersnitt basert på egne data og materiale fra 50 andre amerikanske institutter, viste at keisersnitt er bedre for mor og foster enn tunge fødselspinner. Elert og andre bemerket at på grunn av fosterhypoksi ble keisersnitt utført hos 32,1 %. I moderne obstetrikk varierer dermed hyppigheten av keisersnitt for fosterindikasjoner fra 26,1 % ifølge Patek, Larsson, til 61,6 % ifølge Eberhardinger, Hirschfeld, og for maternelle indikasjoner bare 5 %, hos de resterende kvinnene hovedsakelig med seteleie av fosteret.

En annen vanskelighet er at spørsmålet om indikasjoner for keisersnitt avhengig av resultatene av overvåkingsobservasjon av fosterets tilstand under graviditet og fødsel ikke er tydelig nok. Når det gjelder spesielle forskningsmetoder, er det kjent at de dukket opp senere med utviklingen av klinisk perinatologi. Det antas at indikasjoner for keisersnitt i prinsippet bør være basert på en mest mulig fullstendig fosterundersøkelse. Forfatterne understreker at det er nødvendig å ha god beherskelse av evnen til å analysere overvåkingsobservasjonsdata, da kan indikasjoner for keisersnitt identifiseres i de innledende stadiene av fosterets lidelse. Resultatene fra en rekke studier viser at overvåkingsobservasjon ikke innebærer en økning i hyppigheten av keisersnitt, men mer nøyaktig vurderer fosterets tilstand intranatalt. Gitt kompleksiteten i dette problemet, foreslår forskere å bruke ultralydbestemmelse av biparietalstørrelsen for å bestemme tidspunktet for gjentatt keisersnitt. Dermed, hvis biparietalstørrelsen ved 38. svangerskapsuke var 9,3 cm eller mer, kunne operasjonen utføres uten ytterligere metoder for å bestemme graden av fostermodning. I disse observasjonene hadde ikke et eneste barn hyaline membraner. I halvparten av de kliniske observasjonene utførte forfatterne fostervannsprøve for å bestemme forholdet mellom lecitin og sfingomyelin, og alle barna var friske.

I en rekke arbeider rettes ikke mindre oppmerksomhet mot indikasjoner for keisersnitt og risikoen for respiratorisk distresssyndrom ved noen komplikasjoner av graviditet og fødsel. Goldberg, Cohen og Friedman mener derfor at tilstedeværelsen av fødsel før keisersnittet ikke reduserte risikoen for respiratorisk distresssyndrom, og at bare for tidlig morkakeløsning økte den. Risikoen for respiratorisk distresssyndrom hos nyfødte er i strengt samsvar med svangerskapsalderen og er muligens høyere hos barn født med keisersnitt enn hos de som er født vaginalt.

Noen forskere rapporterer økt risiko for respiratorisk distresssyndrom avhengig av indikasjonene for keisersnitt, inkludert blødning før fødsel, diabetes mellitus, sen toksisose og unormale kardiotokografikurver. Fedrick og Butler indikerer at det var en økt forekomst av respiratorisk distresssyndrom blant nyfødte født med elektivt keisersnitt (uten fødsel) sammenlignet med barn født kirurgisk med utviklet fødsel. Derfor foreslår noen leger intravenøs oksytocin med 3–4 livmorkontraksjoner med 10 minutters mellomrom i 30–60 minutter før operasjonen for å forhindre respiratorisk distresssyndrom og hyaline membraner. Dermed ble utviklingen av respiratorisk distresssyndrom forhindret hos 70 nyfødte født mellom 34 og 41 ukers svangerskap, og hos 13,3 % av kontrollgruppen.

Spørsmålet om økt hyppighet av keisersnitt i tilfeller der fosterovervåking ble brukt hos både gravide og fødende kvinner er fortsatt uløst. Samtidig fant ikke Neutra et al. noen økning i hyppigheten av operasjoner med fosterovervåking. Hollmen bemerket en 35 % reduksjon i blodstrømmen i mellomrommet under keisersnitt med generell anestesi. Hollmen et al. fant alvorlige Sang-reflekser hos nyfødte i de to første levedagene ved bruk av langvarig epidural analgesi.

En analyse av nyere litteraturdata viser dermed at det er umulig å snakke om enten klart definerte indikasjoner for keisersnitt i fosterets interesse, eller om helt andre synspunkter på dette spørsmålet.

[ 1 ], [ 2 ]