Intramedullær svulst i ryggmargen

Blant mange spinale neoplasmer finnes ofte intramedullære svulster i ryggmargen, som i de fleste tilfeller er representert av gliomer og noe sjeldnere av lipomer, teratomer og andre svulstprosesser. Lavmaligne prosesser forekommer også blant dem.

Forekomsten av intramedullære svulster er relativt liten – ikke mer enn 8 % blant alle slike patologier i sentralnervesystemet. Sykdommen utvikler seg på grunnlag av spinalsubstansen, kan være lokalisert innenfor ryggmargens grenser eller strekke seg utover parenkymet. Hindring av væskestrømmen kan bidra til dannelsen av en fistel. Teknikker for kirurgisk korrigering av problemet forbedres stadig: kirurger bruker i økende grad mikrokirurgiske instrumenter, kirurgiske laserapparater, og planlegger intervensjoner med visualisering og MR. Likevel er det en utfordrende prosess å håndtere intramedullære ryggmargssvulster, selv for moderne kirurgi. [ 1 ]

Epidemiologi

Intramedullær svulst i ryggmargen er et relativt sjeldent fenomen. Ifølge diverse statistiske opplysninger varierer forekomsten fra 3 til 8 % blant alle svulstprosesser som involverer sentralnervesystemet og opptil 19 % blant alle cerebrospinale neoplasmer.

En intramedullær svulst utvikler seg fra ryggmargssubstansen. Den vokser ofte lokalt og forlater ikke ryggmargens pialmembran, kan danne en eksofytisk bule på hjerneoverflaten eller spre seg til omkringliggende vev, og strekke seg inn i subduralrommet.

Hos de fleste pasienter finnes intramedullære svulster i den cervikale ryggmargen. De aller fleste slike masser (syv av ti) er gliomer dannet på basis av gliale hjerneceller. Blant gliomer er de vanligste:

• Astrocytomer (vanligere hos pediatriske pasienter);
• Ependymomer (rammer hovedsakelig middelaldrende og eldre mennesker).

Forskere har jobbet med behandling av intramedullære svulster i over et århundre. Men i lang tid ble operasjoner utført uten særlig suksess: hovedfokuset for slike inngrep var disseksjon av dura mater for å eliminere overdrevent trykk på ryggmargskanalen. Fullstendig fjerning av det patologiske fokuset var uaktuelt. For bare rundt femti år siden begynte nevrokirurger å bruke mikrokirurgiske verktøy, ultralyd- og laserteknologi, magnetisk resonansavbildning i sin praksis. Dette gjorde det mulig å planlegge den kirurgiske prosessen nøyaktig og gjorde det mulig å fjerne selv slike komplekse neoplasmer. [ 2 ]

Fører til intramedullær ryggmargssvulst.

Pålitelige årsaker til intramedullære svulster i ryggmargen er fortsatt ukjente, selv om eksperter allerede har identifisert noen risikofaktorer for utvikling av sykdommen. Det bør tas i betraktning at gliale neoplasmer ofte utvikler seg fra tumormetastaser som har flyttet seg fra andre organer og først etter en stund finnes i nervevevet. [ 3 ]

• Eksponering for ioniserende stråling (inkludert under strålebehandling);
• Tilstedeværelse av lignende patologier i familien (nære slektninger);
• Påvirkningen av potensielle kreftfremkallende stoffer (plantevernmidler, polyvinylklorid, etc.);
• Svak immunforsvar;
• Arvelige sykdommer (Lynch-, Li-Fraumenti-, Turcot-, Cowden-syndromer, nevrofibromatose type I og II).

Risikofaktorer

De fleste er klar over risikofaktorene forbundet med utvikling av ondartede svulstprosesser. Disse inkluderer røyking, dårlig ernæring, eksponering for kjemikalier og stråling, arvelig predisposisjon, hyperinsolasjon, osv. [ 4 ]

Neoplasmen kan enten primært utvikle seg i ryggstrukturene eller metastasere til ryggraden fra andre organer. Ryggsøylen har et velutviklet sirkulasjonssystem, og ondartede celler kan lett komme inn med blodet fra andre mors foci.

Det er spesielt viktig for kvinner å ta regelmessige brystundersøkelser og cytologiske prøver for å oppdage livmorhalskreft. Alle pasienter bør gjennomgå regelmessige fluorografi-, blod- og avføringstester (for skjult blod for å oppdage tykktarmskreft).

En annen vanlig risikofaktor er ryggmargsskader, deformiteter og fødselsskader. [ 5 ]

Patogenesen

Intramedullære svulster varierer avhengig av typen spinalmasse:

• Gliomer:
  • Astrocytom;
  • Ependymom;
  • Oligodendrogliom;
  • Oligoastrocytom.
• Vaskulære neoplasmer:
  • Kavernom;
  • Hemangioblastom.
• Fett- og dermoidsvulster, nevrinomer, teratomer, lymfomer, kolesteatomer, schwannomer.

Lokaliseringen av patologiske formasjoner er også forskjellig:

• Medullocervikalområdet;
• Cervikal, cervikothorakal område;
• Brystregionen;
• Korsryggen;
• Epikonus og konus.

En intramedullær svulst kan metastasere alene eller være en metastase fra andre svulstprosesser (spesielt bryst- eller lungekreft, nyrecellekreft, melanom, osv.). [ 6 ]

Veksten av neoplasmen kan være diffus eller lokalisert.

Ved diffus eller infiltrativ spredning er det ingen klar grense mot cerebrospinale strukturer, og ett eller flere ryggmargssegmenter kan være påvirket. Slik spredning er karakteristisk for glioblastom, astrocytom og oligodendrogliom.

Ved fokal vekst divergerer fokuset i 1–7 cerebrospinale segmenter, men i alle tilfeller er det en klar grense mot friske ryggmargsstrukturer, noe som muliggjør fullstendig reseksjon av patologien. Slik vekst er typisk for de fleste ependymomer, så vel som for kavernøse angiomer, lipomer og nevrinomer, hemangioblastomer og teratomer. [ 7 ]

Symptomer intramedullær ryggmargssvulst.

En intramedullær svulst i ryggmargen utvikler seg relativt sakte, med gradvis økende symptomer over en lang periode med uuttrykte, "viskede" tegn. Ifølge generell statistikk er det få pasienter som umiddelbart oppsøker lege etter at de første symptomene dukker opp. Vanligvis skjer det tidligst etter flere måneder eller til og med år. Gjennomsnittlig legekontakt er omtrent 4–5 år.

De første tegnene begynner vanligvis (i 70 % av tilfellene) med smertesyndrom, som begynner å plage i området rundt det berørte ryggsegmentet. Hovedkarakteristikkene for smerte er langvarig, verkende, ikke-akutt, diffus, oftere nattlig, med en tendens til å intensiveres når man ligger ned.

Hver tiende pasient har radikulære smerter: skarpe, brennende, "skytende", som utstråler til nedre del av kroppen og ekstremiteter. I noen tilfeller oppstår forverring i form av sensoriske forstyrrelser - hovedsakelig påvirkes taktil og posisjonsfølsomhet. Pasienter merker muskelsvakhet i nedre ekstremiteter, hypertonisitet, opp til muskelatrofi. Hvis det patologiske fokuset er lokalisert i nakke- og brystryggraden, dominerer pyramideformede lidelser (endringer i tonus, hyperrefleksi).

Kliniske manifestasjoner avhenger av stedet der ryggmargen er involveret av den intramedullære svulsten. For eksempel, i medullocervikal fokus, observeres cerebrale symptomer:

• Klinikk for økt intrakranielt trykk;
• Synshemming;
• Ataksi.

En intramedullær svulst i nakkeryggmargen viser seg ved konstante smerter i den occipitale delen av hodet, som etter hvert utvikler seg til sensoriske forstyrrelser, parese av en av de øvre ekstremitetene. Videre øker risikoen for å utvikle nedre paraparese og bekkenorgandysfunksjon (mer typisk for sene stadier av sykdommen).

En thorax intramedullær ryggmargssvulst starter ofte med at pasienten har en svak krumning av ryggraden (vanligere skoliose). Over tid oppstår smerte og spenning (tonus) i paravertebrale muskler. Bevegelsen blir begrenset og ubehagelig. Blant sensoriske forstyrrelser er det hovedsakelig dysestesier og parestesier som er observert. [ 8 ]

Pasienter med epikoniske eller koniske intramedullære svulster har tidligere bekkenorgandysfunksjon og endret lyskefølsomhet.

Blant de vanligste symptomene:

• Ryggsmerter (forverres når man ligger nede, øker ved hoste, nysing og anstrengelse, har en tendens til å bestråles og elimineres ikke av smertestillende midler);
• Sensoriske forstyrrelser (spesielt uttalt i ekstremitetene);
• Motoriske forstyrrelser (muskelsvakhet, vanskeligheter med å gå, kulde i ekstremiteter, inkontinens av urin og avføring, muskelparese og lammelse, muskelrykninger).

Stages

Intramedullær tumor utvikler seg sekvensielt og går gjennom tre utviklingsstadier: segmental, fullstendig tverrgående ryggmargslesjon og radikulær smertefase.

Intramedullære svulster oppstår på basis av grå ryggmargssubstans. Segmentstadiet er forårsaket av forekomsten av dissosierte segmentale lidelser med overfladisk følsomhet i henhold til lokaliseringsnivået til neoplasmen.

Stadiet med fullstendig tverrgående spinal lesjon starter når det patologiske fokuset sprer seg inn i den hvite substansen. Segmentelle sensoriske forstyrrelser erstattes av konduktive, motoriske og trofiske forstyrrelser oppstår, og det oppstår dysfunksjon i bekkenorganene.

Radikulær smertefase er preget av at neoplasmen går utover ryggmargens grenser. Spiring inn i røttene skjer, noe som er ledsaget av utseendet av radikulær smerte.

Komplikasjoner og konsekvenser

Komplikasjoner på grunn av intramedullær ryggmargssvulst kan deles inn i flere grupper:

• Ustabilitet i ryggsøylen, manglende evne til å utføre støttende aktiviteter, inkludert å gå og stå.
• Komplikasjoner forbundet med kompresjon av ryggstrukturer og nerver (smerter, svakhet i lemmene, fullstendig og ufullstendig lammelse, bekkenorgandysfunksjon).
• Komplikasjoner forbundet med behovet for langvarig sengeleie (trombose, kongestiv lungebetennelse, urogenitale infeksjoner, etc.).
• Intra- og postoperative komplikasjoner forbundet med kryssing av nervestrukturer, brudd på bekkenbunnens integritet, skade på store kar, blodtap, perforasjon, infeksjon, etc.

Ofte har pasienter sanseforstyrrelser i lyskeområdet og nedre ekstremiteter, problemer med å gå, seksuell, urinfunksjon og avføring er svekket.

Diagnostikk intramedullær ryggmargssvulst.

Alle tilfeller av intramedullære ryggmargssvulster bruker en omfattende diagnostisk tilnærming som inkluderer prosedyrer som:

• Nevrologisk undersøkelse: basert på pasientens kliniske symptomer og klager, kan nevrologen mistenke tilstedeværelsen av en bestemt patologi.
• Røntgen av ryggsøylen: ikke tilstrekkelig informativ metode, men tillater å bekrefte mistanke om en svulstprosess.
• Analyse av cerebrospinalvæske: lar deg utelukke inflammatoriske fenomener i cerebrospinalstrukturer.
• Elektromyografi, fremkalt potensialdiagnostikk: hjelper med å oppdage åpenbare nevrologiske lidelser og overvåke dem dynamisk.
• Computertomografi: hjelper med å identifisere intramedullær svulst, skille den fra andre lignende patologier.
• Magnetisk resonansavbildning: gir fullstendig informasjon om fokustypen, lokaliseringen og distribusjonen, og lar deg bestemme behandlingstaktikken.
• Spinal angiografi: muliggjør differensiering med vaskulære neoplasmer.

I tillegg utføres blod- og urinprøver som en del av generelle kliniske undersøkelser. Blodprøver kan tas for å vurdere nivået av onkomarkører.

Instrumentell diagnose kan være så informativ som mulig, men den endelige diagnosen av en intramedullær svulst stilles først etter histologisk undersøkelse av vevet som fjernes under operasjonen. [ 9 ]

Differensiell diagnose

Analyse av cerebrospinalvæske gjør det mulig å utelukke inflammatoriske prosesser - spesielt myelitt, samt hematom i ryggmargen. Tilstedeværelsen av intramedullær tumor indikeres av tilstedeværelsen av protein-celle dissosiasjon og intens albuminose (smertefull overvekt av proteinstoffer). Kreftceller finnes sjelden i cerebrospinalvæsken.

For noen tiår siden var myelografi en spesielt vanlig diagnostisk prosedyre. I dag er den nesten fullstendig erstattet av tomografiske metoder. For eksempel hjelper CT med å skille en intramedullær svulst fra en cystisk masse, hematomyeli eller syringomyeli, samt å oppdage kompresjon av ryggmargen.

Magnetisk resonansavbildning brukes også til differensiering. T1-modus hjelper til med å skille mellom faste masser og cyster, mens T2-modus er effektiv i forhold til cerebrospinalvæske og cyster. Det anbefales å utføre studien med bruk av kontrastmidler. [ 10 ]

Behandling intramedullær ryggmargssvulst.

Siden intramedullær svulst anses å være en relativt sjelden patologi, har ikke spesialister vitenskapelig baserte, bevist effektive behandlingstaktikker. Derfor er behandlingsplanen individualisert, med tanke på eksperters meninger og medisinsk konsensus.

Pasienter med asymptomatisk sykdomsforløp (hvis den intramedullære svulsten oppdages ved et uhell under MR) foreskrives dynamisk overvåking og regelmessig MR hver sjette måned. Nevrologiske symptomer eller MR-symptomer på neoplasmeprogresjon anses som indikasjoner for kirurgisk strålebehandling.

I alle andre tilfeller bør en først oppdaget intramedullær svulst fjernes kirurgisk. Operasjonens retning er som følger:

• Radikal reseksjon for begrensede neoplasmer som ependymom, piloid astrocytom, hemangioblastom;
• Maksimer volumreduksjon for infiltrative neoplasmer som astrocytom, anaplastisk astrocytom, ganglioastrocytom og glioblastom.

Enhver kirurgisk tilnærming bør ikke skade pasientens funksjonelle status.

Kirurgisk behandling utføres på en nevrokirurgisk klinikk (avdeling), fortrinnsvis med mulighet for nevrofysiologisk avbildning i form av motorisk fremkalte potensialer. Den opererende kirurgen bør ha erfaring med nevro-onkologiske operasjoner på ryggraden og ryggmargen. Hos pediatriske pasienter utføres tilgang ved laminotomi eller laminoplastikk.

I den postoperative perioden får pasienten steroidlegemidler (deksametason) i form av intramuskulære injeksjoner omtrent den sjette dagen etter inngrepet. Gjennomsnittsdosen for en voksen er 16 mg per dag, og seponeringen av legemidlet skjer gradvis. [ 11 ]

Etter opererte svulster i øvre del av livmorhalsen eller cervico-medullære neoplasmer tilbringer pasienten de første 24 timene på nevrologisk intensivavdeling.

Rehabiliteringstiltak iverksettes så snart som mulig, så snart tilbakegang av ryggsmerter er merkbar. MR-monitorering for å bestemme operasjonens effektivitet utføres 24 timer eller så tidlig som 4–6 uker etter inngrepet.

Effekten av strålingseksponering på intramedullære svulster er ikke bevist. Stråling forårsaker strålingsskader på ryggmargen, som er mer følsom for den enn hjernestrukturer. Med dette i betraktning foretrekker spesialister et tryggere og mer effektivt kirurgisk inngrep, om enn mer komplisert. [ 12 ]

Kirurgisk behandling

Pasienter med en intramedullær ryggmargssvulst gjennomgår en laminektomi, som innebærer fjerning av virvelbuen. Dette utvider kanalikulærhulen og eliminerer kompresjon, samt gir tilgang til spinalstrukturer.

Endofytiske masser er en indikasjon for myelotomi - eksponering av ryggmargen, og eksofytiske masser fjernes ved gradvis fordypning.

Det første stadiet av svulstfjerning innebærer koagulering av blodårene som forsyner den. Svulstvevet fjernes radikalt ved hjelp av bakgrunns-ultralyd. Det er obligatorisk å søke etter mulige gjenværende tumorpartikler. Operasjonen fullføres ved å suturere dura mater, sørge for spondylose og fiksering av ryggvirvelen med skruer og plater. Hemangioblastomer fjernes ved hjelp av vaskulær embolisering. [ 13 ]

Fokale neoplasmer er bedre egnet til radikal fjerning, i motsetning til diffuse neoplasmer, som i de fleste tilfeller bare kan fjernes delvis.

Det vanligste postoperative problemet er hjerneødem, som forverrer det nevrologiske bildet. Hos pasienter med medullocervikale foci er det økt risiko for dislokasjon med hjernevev som kommer inn i foramen occipital og påfølgende død.

Hos de fleste pasienter i den postoperative perioden forsvinner de nevrologiske symptomene innen 7–14 dager. Hvis vi snakker om alvorlig nevrologisk insuffisiens, øker dette intervallet til opptil 21 dager. I noen tilfeller får nevrologiske lidelser et jevnt forløp. [ 14 ]

Medisiner

Innenfor rammen av palliativ behandling, som tar sikte på å lindre pasientens lidelse og forbedre livskvaliteten, foreskrives smertestillende, betennelsesdempende og andre legemidler når radikale metoder er umulige eller upassende, avhengig av indikasjonene.

En liste over de mest brukte medisinene er vist i tabellen nedenfor:

Ikke-opioide smertestillende midler og ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler
Diklofenaknatrium	Kursdosen i 2 uker er 56 tabletter på 50–75 mg eller 28 ampuller	Legemidler foreskrives med tanke på gastrointestinal og kardiovaskulær risiko. Bruk av syrenøytraliserende og magesårstillende legemidler anbefales samtidig.
Ibuprofen	200–400 mg tre ganger daglig i 14 dager
Paracet	500 mg 3–5 ganger daglig
Ketoprofen	Kursdosen i 2 uker er 14–42 kapsler, 28 ampuller eller 28 stikkpiller
Opioid smertestillende midler
Tramadol	50 mg, 1–3 ganger daglig, etter legens skjønn	Hyppige bivirkninger: redusert hjertefrekvens, kvalme, forstoppelse, bronkospasme, hodepine, økt svette. Langvarig bruk kan føre til avhengighet og abstinenser.
Morfin	I form av injeksjonsvæske, oppløsning i ampulle 1 % 1 ml, i henhold til den individuelle ordningen
Trimepyridin	I form av injeksjonsvæske, oppløsning i ampulle 1-2 % x 1 ml, i henhold til den individuelle ordningen
Hormonelle midler
Deksametason	Som injeksjonsvæske, oppløsning 4–8 mg/ml deksametasonfosfat (dinatriumsalt), ampuller på 2 ml hver	Legemidlet brukes med forsiktighet, spesielt hvis man er utsatt for trombose.
Antiemetika
Metoklopramid	I form av injeksjonsvæske, oppløsning 0,5 %, 10 mg/2 ml, 5 mg/ml eller tabletter på 10 g, i henhold til et individuelt formulert skjema.	Forårsaker døsighet, noen ganger ekstrapyramidale lidelser.
Sovetabletter og angstdempende midler
Diazepam	Som injeksjonsvæske, oppløsning i ampuller på 10 mg/2 ml, eller som tabletter på 5 mg	Mulige bivirkninger: tørr munn eller omvendt økt spyttproduksjon, samt halsbrann, kvalme, forstoppelse, gulsott.
Fenazepam	Tabletter på 0,5–1–2,5 mg, et gjennomsnitt på 21 tabletter per kur
Antidepressiva
Amitriptylin	Injiserbar oppløsning med 10 mg/1 ml, 20 mg/2 ml eller 25 mg tabletter	Ved langvarig bruk kan det forårsake kramper, urinretensjon og glaukom. Amitriptylin bør ikke tas i kombinasjon med MAO-hemmere og cisaprid.
Antikonvulsiva
Karbamazepin	200 mg tabletter, som angitt	Blant de vanligste bivirkningene: svimmelhet, dobbeltsyn, døsighet, vestibulære og koordinasjonsforstyrrelser.
Pregabalin	I kapsler på 75-150-300 mg, i henhold til den individuelle ordningen
Fenobarbital	I form av tabletter på 50–100 mg trenger du 28 tabletter til en toukers kur.
Antianginalmedisiner
Nitroglyserin	Som tabletter med forlenget frigivelse 6,5 mg	Bruk kan være ledsaget av kvalme, diaré, bradykardi, generell svakhet, hodepine og svimmelhet, noen ganger - allergier.
Propranolol	Tabletter 10–40 mg, som angitt
Vanndrivende midler
Furosemid	Som en 1 % injiserbar løsning på 20 mg/ml eller 40 mg tabletter	Bivirkninger inkluderer hemodynamiske forstyrrelser, svimmelhet, dehydrering, muskelspasmer, vaskulær kollaps, hørsels- og synshemming.
Antispasmodika
Drotaverin	Tabletter på 40–80 mg, eller 2 % injiserbar løsning på 40 mg/2 ml, 20 mg/ml	Langvarig bruk kan forårsake hodepine, svimmelhet, søvnløshet. Hyppige bivirkninger: reduksjon i blodtrykk, kvalme.
Papaverinhydroklorid	Injiserbar løsning 2 % ampuller på 2 ml, som angitt
Avføringsmidler
Bisakodyl	Ved tendens til forstoppelse administreres rektalstikkpiller på 10 mg om kvelden.	Hyppig bruk bør unngås, noe som er full av brudd på vann-elektrolyttbalansen, utvikling av muskelsvakhet og arteriell hypotensjon.
Antiepileptiske legemidler
Klonazepam	Som tabletter på 0,5–0,25–1 eller 2 mg, i henhold til et individualisert regime	Med et langvarig behandlingsforløp er det mulig å utvikle rusavhengighet, og med abstinens - abstinenssyndrom.

Forebygging

Siden det ikke finnes noen spesifikk forebygging av intramedullære svulster, anbefaler eksperter å være oppmerksom på generelle forebyggende antitumortiltak. Slike tiltak inkluderer en rekke komplekse faktorer.

• Røyking er en risikofaktor for ulike typer kreftsvulster, inkludert intramedullære neoplasmer. Dette inkluderer både aktiv og passiv inhalasjon av tobakksrøyk.
• Feil ernæring, overvekt og fedme har alltid blitt ansett som spesielle faktorer som fremkaller utviklingen av kreft. Overfloden av konserveringsmidler og andre kreftfremkallende stoffer i kostholdet, samt rødt kjøtt og røkt kjøtt, mot bakgrunnen av overdreven belastning på ryggsøylen, kan føre til uopprettelige konsekvenser.
• Alkoholavhengighet i grad av toksisitet er lik ivrig røyking. Alkohol spiller en spesielt negativ rolle i nærvær av andre risikofaktorer.
• Infeksjons-inflammatoriske patologier skaper gunstige forhold for den videre utviklingen av tumorprosesser. Humane papillomavirus, viral hepatitt og parasittinfeksjoner anses som spesielt farlige i denne forbindelse.
• Dårlig økologi, luft-, vann- og jordforurensning har en subtil, men vedvarende negativ innvirkning på kroppen.
• Yrkesfarer, kontakt med kjemikalier og andre potensielt skadelige stoffer har årsakssammenhenger med utviklingen av onkopatologi.
• Ioniserende stråling utgjør en høy risiko for alle mennesker, spesielt barn. Selv sollys kan ha kreftfremkallende effekter, så unngå overdreven soling, inkludert bruning.

I tillegg er det viktig å regelmessig oppsøke legen for rutinemessig diagnostikk og forebyggende tiltak. Rettidig oppdagelse av patologi er lettere å kurere.

Prognose

Prognosen for intramedullær svulst er ikke entydig på grunn av de ulike egenskapene og forløpet til svulstprosessen. Utvikling av komplikasjoner forverrer sykdomsutfallet, spesielt aggressiv vekst og tilbakefall av svulsten.

Et relativt gunstig forløp er karakteristisk for ependymomer, som er mer utsatt for et residivfritt forløp.

Astrocytomer er verre med kirurgisk behandling, så de kommer ofte tilbake så tidlig som fem år etter operasjonen.

Teratomer har ofte ugunstige utfall på grunn av deres utbredte malignitet og systemiske metastase. Når metastaser dannes, avhenger prognosen i stor grad av forløpet og tilstanden til mors fokus, men i de fleste tilfeller er det liten sjanse for bedring.

Nevrologisk insuffisiens kan manifestere seg i varierende grad, avhengig av patologistadiet, behandlingskvaliteten og fullstendigheten av rehabiliteringstiltakene. Hos mange pasienter ble den intramedullære ryggmargssvulsten fullstendig helbredet, arbeidsevnen ble gjenopprettet, og pasientene vendte tilbake til sin normale livsstil.