Inflammatoriske myopatier - Diagnose

Diagnose av inflammatoriske myopatier

ESR kan være forhøyet ved dermatomyositt og polymyositt (men ikke ved inklusjonskroppsmyositt). ESR forblir imidlertid normal hos nesten 50 % av pasienter med dermatomyositt og polymyositt. Generelt korrelerer ikke ESR med alvorlighetsgraden av muskelsvakhet og kan ikke brukes som en indikator på behandlingseffektivitet. Kreatinfosfokinase (CPK)-nivåer er en sensitiv indikator på muskelskade ved dermatomyositt og polymyositt. Skjelettmuskel (SM)-spesifikk CPK er vanligvis forhøyet. Imidlertid kan CNS-spesifikke (CB) isoenzymnivåer også være forhøyet, noe som er assosiert med den pågående muskelregenereringsprosessen. Andre enzymer, som aldolase og laktatdehydrogenase, er også forhøyet ved dermatomyositt og polymyositt, men CPK er en mer sensitiv markør for muskeldegenerasjon og muskelmembranskade og er derfor en mer pålitelig indikator på sykdomsprogresjon og behandlingsrespons. Serummyoglobin er også forhøyet ved dermatomyositt og polymyositt og kan brukes til å måle sykdomsprogresjon og veilede behandling. Når serumenzymnivåer ikke korrelerer med klinisk status, spesielt etter immunsuppressiv behandling og plasmaferese, er kliniske trekk som muskelstyrke mer pålitelige indikatorer på sykdomsprogresjon og behandlingsrespons. Ved inklusjonskroppsmyositt er serum-CPK vanligvis innenfor normale grenser og er derfor ikke en god indikator på behandlingsrespons. Hos 20 % av pasienter med polymyositt påvises antistoffer mot ctRNA-syntetase, primært mot histidyl-tRNA-syntetase (Jo-1-antistoffer), i serum. De påvises spesielt ofte i kombinasjon med polymyositt og inflammatorisk artritt, og i mindre grad med Raynauds fenomen. Andre antistoffer, som Mi2-antistoffer (mot kjernehelikase) eller SRP (signalgjenkjenningspartikkel - antistoffer rettet mot en av komponentene i cytoplasmaet), kan korrelere med sykdomsprogresjonsraten, men deres patogenetiske betydning er fortsatt uklar.

EMG-funn ved inflammatoriske myopatier er viktige, men ikke alltid spesifikke. Ved polymyositt og dermatomyositt er motoriske enhetspotensialer redusert i amplitude og varighet, og kortsiktige polyfasiske motoriske enhetspotensialer er vanligvis tilstede, spesielt i de proksimale musklene. Dessuten kan disse sykdommene vise økt nåleinnsettingsrespons, flimmerpotensialer og positive skarpe bølger. Lignende endringer i form av kortsiktige polyfasiske motoriske enhetspotensialer, flimmerpotensialer, positive skarpe bølger og økt elektrisk eksitabilitet observeres også ved inklusjonskroppsmyositt i både proksimale og distale muskler, og disse tegnene er ofte asymmetriske. Et blandet mønster av endringer, karakterisert av en kombinasjon av kortsiktige motoriske enhetspotensialer med lav amplitude som er karakteristiske for myopati, og langvarige motoriske enhetspotensialer med høy amplitude som er karakteristiske for nevrogen sykdom, er karakteristisk for inklusjonskroppsmyositt. I noen muskler kan EMG avsløre tegn som er karakteristiske for myopati, mens i andre tegn som er karakteristiske for nevrogen skade. EMG-forandringer i seg selv tillater imidlertid ikke pålitelig differensiering av inklusjonslegememyositt fra polymyositt og dermatomyositt.

Muskelbiopsi er av stor diagnostisk betydning og gjør det mulig å avklare arten og omfanget av den inflammatoriske prosessen. Ved alle tre sykdommene avdekkes slike karakteristiske tegn for myopati som variasjoner i diameteren av muskelfibre, tilstedeværelsen av nekrotiske og regenererende fibre, og proliferasjon av bindevev. Ved dermatomyositt er perivaskulær inflammasjon med diffust spredte inflammatoriske celler i perimysiet spesielt uttalt, mens inflammatoriske forandringer i endomysiet er mindre uttalt. Konsentrasjonen av inflammatoriske lymfocytter (B- og CD4+-lymfocytter) er høyest i de perivaskulære sonene og minimal i endomysiet. Et av de karakteristiske trekkene ved dermatomyositt er at tegn på degenerasjon og regenerasjon avdekkes i endotelcellene i intramuskulære kar, og karakteristiske mikrotubulære inklusjoner avdekkes under ultrastrukturell undersøkelse. Ved dermatomyositt, men ikke ved polymyositt og inklusjonskroppsmyositt, oppdages ofte perifascikulær atrofi av type 1 og 2 fibre.

Ved polymyositt er inflammatoriske celler også lokalisert perivaskulært, i perimysium og endomysium, men endomysium er mer betydelig involvert. Makrofager og CD8+ lymfocytter dominerer i infiltratet, og det er bare et lite antall B-lymfocytter som omgir de ikke-nekrotiske muskelfibrene. Ved polymyositt er det dermed færre B-lymfocytter og T-hjelpere i perimysium og endomysium enn ved dermatomyositt, og det er ingen uttalte tegn på vaskulopati, endotelcelleskade eller perifascikulær atrofi. Ved polymyositt responderer pasienter ofte ikke på immunsuppressiv behandling, og gjentatt muskelbiopsi avslører ofte histologiske tegn på myositt med inklusjoner.

Inklusjonskroppsmyositt kan vise kantete fibre og variasjoner i muskelfiberdiameter, og omfanget av inflammatoriske endringer kan også være variabelt. Infiltrater i endomysiet ligner de som sees ved polymyositt med aktiverte CD8+ lymfocytter og makrofager, men uten B-lymfocytter. Imidlertid er endringer i muskelfibre ved inklusjonskroppsmyositt forskjellige fra de som sees ved polymyositt. Inklusjonskroppsmyositt viser cytoplasmatiske vakuoler omgitt av basofilt materiale i fibrene. Et spennende trekk ved muskelpatologi ved inklusjonskroppsmyositt er dens slående likhet med endringer i hjernen ved Alzheimers sykdom. Eosinofile inklusjoner finnes ofte i nærheten av vakuolene. Dette er kongofile inklusjoner som reagerer med antistoffer mot beta-amyloid, beta-amyloid forløperprotein, og ubiquitin og apolipoprotein E. Parede, viklede filamenter som reagerer med antistoffer mot hyperfosforylert tau-protein, som i hjernen ved Alzheimers sykdom, finnes også. Muskelbiopsier fra pasienter med arvelig inklusjonskroppsmyositt viser også vanligvis randede vakuoler og kongofili, selv om arvelig inklusjonskroppsmyositt skiller seg fra sporadiske tilfeller i immunreaktivitet mot fosforylert tau-protein.

Det er viktig å merke seg at muskelaffeksjonen ved inklusjonskroppsmyositt ikke er spesifikk. Kroniske dystrofier som okulofaryngeal dystrofi viser også cytoplasmatiske inklusjoner som farges for amyloid og ubiquitin, og kantede vakuoler finnes ved Welanders distale muskeldystrofi. Tilstedeværelsen av kantede vakuoler, inflammatoriske forandringer og typiske cytoplasmatiske og kjernefilamentøse inklusjoner kan også sees hos pasienter med inklusjonskroppsmyositt som har atypiske kliniske manifestasjoner. Fire pasienter er beskrevet, én med scapuloperonealt syndrom, én med postpoliomyelittlignende syndrom og to med samtidig immunmedierte sykdommer. To av dem responderte på høydose kortikosteroider. Disse rapportene indikerer at det gjenstår mye å lære om det kliniske spekteret av inklusjonskroppsmyositt.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]