Idiopatisk fibrosing alveolitt: diagnose

Laboratorie data

1. En generell blodprøve - antall røde blodlegemer og hemoglobinverdier er vanligvis normale, men med utvikling av alvorlig respiratorisk svikt, erytrocytose oppstår og hemoglobinnivået stiger. Hos 25% av pasientene er en liten grad av normokrom anemi mulig. Antall leukocytter er normalt eller moderat forhøyet, med et akutt sykdomsforløp, observeres et skifte av leukocyttformelen til venstre. Karakteristisk økning i ESR, den mest uttalt med en høy aktivitet av den inflammatoriske prosessen.
2. Generell urinanalyse uten signifikante endringer. Med utviklingen av dekompensert pulmonal hjerte er det en moderat proteinuri, en mikrohematuri.
3. Biokjemisk analyse av blod - økte blodnivåer av seromucoid, haptoglobin, a2- og y-globulin (disse indikatorene gjenspeiler aktiviteten til den patologiske prosessen). Karakteristisk er også en økning i nivået av LDH, hvor kilden er alveolære makrofager og type 2 alveolocytter. LDH nivåer korrelerer med aktiviteten til den patologiske prosessen i lungene.

En viktig markør aktivitet idiopatisk fibrose alveolitt er økningen i serumnivået av glykoproteiner surfakganga A og D, på grunn av en kraftig økning i permeabiliteten av den alveolar-kapillære membran.

Med utviklingen av dekompensert lunge hjerte kan moderere heving av bilirubin, ALAT, gamma-glutamyltransferase.

4. Immunoassay Blood - karakterisert ved å redusere antallet av T-lymfocytter og suppressor T-hjelpere øker, øker den totale nivå av immunoglobulinene og kryoglobuliner, økte titere av reumatoid faktor og antinukleære kan protivolegochnyh tilsynekomst av antistoffer, sirkulerende immunkomplekser. Disse endringene reflektere intensiteten av autoimmune prosesser og interstitiell lungebetennelse.

I de senere år er stor betydning knyttet til bestemmelsen av mucinantigener i blodet, som reflekterer både intensiteten av betennelse i lungeinterstitium og alvorlighetsgraden av autoimmune prosesser. Muciner er overflate glykoproteiner som gir "liming", sammenslutningen av epitelceller (inkludert alveolocytter) og dannelsen av et monolag. Nivået av muciner i blodet reflekterer hyperplasi og hypertrofi av type 2 alveolocytter og deres økte mucinogenese-funksjon. I tillegg kan muciner fremstilles av boblende celler i bronkialepitelet og de sekretoriske celler av kjertlene i submukosalaget. Muciner er markører for aktivitet av patologisk prosess og uttrykk for autoimmune reaksjoner. I blodserumet med idiopatisk fibrosering alveolitis, blir mucinantigener SSEA-1, KL-6, 3EG5 påvist.

5. Studie utskylling av bronkiene (oppnådd ved skylling av bronkiene) - betydelig økt antall av neutrofiler, eosinofiler, lymfocytter, alveolære makrofager, økt aktivitet proclitic enzymer elastase og kollagenase (i de senere stadier av idiopatisk fibrose alveolitt mulig reduksjon proteolyse aktivitet) sterkt økt innhold av immunkomplekser, IgG .

Karakteristisk for den aktive strømmen alveolitis er den nøytrofile eosinofile foreningen og uttalt lymfocytose. Alvorlig eosinofili av bronkial lavvæske er observert hos pasienter med ugunstig prognose og dårlig respons på behandling med glukokortikoider. Den cytologiske sammensetningen av bronkial lavvæske påvirkes av røyking: Røykealveolære makrofager, nøytrofiler, eosinofiler er betydelig høyere i sammenligning med ikke-røykere.

Av stor betydning er definisjonen i lavvæsken i bronkiale lipider og visse proteiner som reflekterer syntesen og funksjonen av det overflateaktive middel. Følgende endringer er gjort:

• det totale nivået av fosfolipider minker (jo lavere nivå, jo verre er prognosen);
• den fraksjonelle sammensetningen av totale fosfolipider endres (forholdet mellom fosfatidylglykol og fosfatidylinositol reduseres);
• innholdet av proteinforurensende middel-A reduseres (dette tegn korrelerer med alveolitis aktivitet).

Aktiviteten til den inflammatoriske prosessen ved idiopatisk fibrosering alveolitis er også indikert ved den høye konsentrasjonen i lavebronkialfluidet av følgende komponenter:

• mucin antigener KL-6 - produkter av sekresjon av alveolocytter av type 2;
• prokollagen-3-peptidase (utskilt av fibroblaster);
• elastase (produsert av nøytrofile celler);
• histamin og tryptase (utskilt under degranulering av mastceller);
• angiotensin-konverterende enzym (produsert av endotelceller);
• fibronektin og vitronektin - komponenter i den ekstracellulære matriksen.

6. Sputumanalyse - ingen vesentlige endringer. Med tillegg av kronisk bronkitt øker antall neutrofile leukocytter.

Instrumentell forskning

Radiografi av lungene er den viktigste diagnostiske metoden for idiopatisk fibrosering alveolitis. Det er bilaterale forandringer, hovedsakelig i de nedre delene av lungene.

M. M. Ilkovich (1998) gir tre varianter av radiologiske endringer i idiopatisk fibrosering alveolitis:

• primær lesjon av interstitiell lungvev (veggmåling variant);
• Primær alveolitis (desquamative variant);
• Røntgenbilde som tilsvarer "bikakelyset".

Variant med primær lesjon er karakterisert ved interstitielle vev i de tidlige stadier av lungesykdom avtagende transparens av typen "matte", en viss reduksjon i volum av den nedre lungelappen, redusert strukturelle røtter, mesh deformasjon pulmonal mønster, peribronchial, perivaskulære muftoobraznymi endringer. Som bakgrunn på ELISA-progresjon tyazhistosti grovjustering og pulmonal mønster vises avrundet cystisk bleking diameter på 0,5-2 cm ( "honeycombing"). I de senere stadier av idiopatisk fibrose alveolitt mulig traheomegaliya luftrøret og avvik til høyre.

Varianten med primær lesjon av alveoler (desquamative variant) er preget av tosidig infiltrativ mørkning av forskjellig alvorlighetsgrad og omfang.

Ved dannelsen av pulmonal hypertensjon er det en utvidelse av hovedgrenene til lungearterien.

Johnson et al. (1997) anser følgende radiografiske tegn som den mest karakteristiske for idiopatisk fibrosering alveolitis:

• skissert nodulær-lineær dimning (51%);
• endringer i typen "cellulær lunge" (15%);
• endringer i typen "frostet glass" (5%).

Computertomografi er lett, meget informative Fremgangsmåte for diagnose av lungeskade i idiopatisk fibrose alveolitt og gjør det mulig å detektere forandringer i lunge interstitium ved stadium av sykdommen, da den konvensjonelle røntgen ikke registrerer dem.

De mest karakteristiske tegnene på idiopatisk fibrosering alveolitis med beregnet tomografi av lungene er:

• ujevn fortykning av interalveolær og interlobulær septa (mønster av lungemask, mest uttalt i subpleural og basale områder av lungene);
• reduksjon i gjennomsiktigheten av lunge felt av typen "matte" (denne funksjonen er detektert med liten fortykning av alveolære vegger, interstitielt eller alveolar delvis fylling av celler, flytende detritus);
• tegn på "cellulær lunge" (avslørt i 90% tilfeller) i form av luftceller som varierer i størrelse fra 2 til 20 mm i diameter (bestemt mye tidligere enn ved lungradografi).

Angiopulmonografi - gjør det mulig å bedømme tilstanden av pulmonal blodstrøm hos pasienter med idiopatisk fibrosering alveolitis. Identifisert utvidelse av de sentrale grener av lungevenene, innsnevring dem og diffuse konturer i periferien, bremse arterieblodstrøm fase, er tilstedeværelsen av områder i rask arteriovenøs shunt, venøs opasifisering av akselerert.

Scintigrafisk undersøkelse av lungene med en radioaktiv Ga-metode tillater en å dømme aktiviteten til alveolitis, siden denne isotopen er konsentrert i betennelsesendret vev. Gali binder til transferrinreseptorer, som kun uttrykkes på membraner av aktive alveolære makrofager, og derfor blir en mer intensiv akkumulering av gallium observert i den aktive alveolitis. Kombinasjonen av isotopopphopning avhenger av alveolitis alvorlighetsgrad og er ikke avhengig av prevalensen.

Positron tomografisk avsøkning av lungene etter inhalasjon dietylenglykol triaminpentaatsetata merket med technetium-99 C-Tc-DTPA) - gjør det mulig å evaluere permeabiliteten i den alveolare-kapillære membran, og for å identifisere den DAD. I markert inflammatorisk aktivitet halveringstiden til isotopen (T1 / 2) er betydelig redusert.

Bronkoskopi - spiller ikke en betydelig rolle i diagnosen idiopatisk fibrosering alveolitis. En bronkoskopi kan avsløre et bilde av moderat catarrhal bronkitt.

Undersøkelse av funksjonen av ekstern åndedrettsvern. For den idiopatiske fibroserende alveolitis er det symptomatiske komplekset av lungeventilasjon karakteristisk:

• økt respiratorisk hastighet;
• en nedgang i volumet av inspirasjon;
• Reduksjon av ZHEL, gjenværende lungemengde, total lungekapasitet;
• økt elastisk motstand av lungene;
• redusere diffusjon i lungene;
• fravær av brudd på bronkial patency eller lite uttrykte endringer i den.

Det bør bemerkes at figurene spirography tidlig i sykdomsforløpet kan være normal, men på samme tid kan ha et reduksjonsverdier av total lungekapasitet, funksjonell restkapasiteten og den resterende volum, noe som er oppdaget av legemet pletysmografi metode eller uttynning av gassen. Reduksjonen i total lungekapasitet korrelerer med alvorlighetsgraden av den inflammatoriske responsen i lungvev og dessverre med en ugunstig prognose.

Meget følsom fremgangsmåte for tidlig stadium ELISA-analyse er trykk-volum-kurven (ved å måle trykket i den midtre tredjedel av spiserøret, som tilsvarer intrapleural trykk, fulgt av registrering av trykk og lungevolum i hele spekteret VC). Med denne teknikken avsløres en reduksjon av lungeforlengelse og reduksjon i lungevolum.

Av stor betydning er også bestemmelsen av diffusiviteten til lungene, som studeres ved bruk av enkeltinhalasjonsmetoden for testgass (karbonmonoksid) med åndedrettsstans. I de senere år er teknikken for en enkelt innånding av karbonmonoksid uten forsinkelse av puste med gradvis jevn utandring brukt. For idiopatisk fibrose alveolitt kjennetegnet ved redusert kapasitet diffusjon av lungene som er forårsaket av en nedgang i lungevolumet, fortykkelse av alveolar-kapillære membran, minkkapillært nettverk.

I markert progresjon av den patologiske prosess i akutt interstitiell pneumonitt, kan danne obstruktive sykdommer i nivå med de perifere luftveier, noe som kan forekomme ved en nedgang i forsert ekspiratorisk volum i det første sekund.

Det skal bemerkes at studiet av lungens funksjonelle kapasitet skal utføres ikke bare i ro, men også under trening, noe som er spesielt viktig for å oppdage forstyrrelser i et tidlig stadium av sykdommen.

Undersøkelse av gassammensetningen av arterielt blod. I de tidlige stadiene av sykdommen, bare med fysisk anstrengelse, observeres en reduksjon i partialtrykket for oksygen, men etter hvert som sykdommen utvikler seg, vises hypoxemi i hvile. Hyperkapnia utvikler seg i terminalstadiet av idiopatisk fibrosering alveolitis (en uttalt økning i metning av blodet med karbondioksid).

Åpne lungebiopsi - denne metoden anses som "gullstandarden" for diagnose av idiopatisk fibrosering alveolitis. Informativiteten til metoden overstiger 94%. Biopsien utføres fra flere steder i lungene - med de største og minste endringene i henhold til radiografi og beregnede tomografi i lungene. Det anbefales å ta 2-4 prøver fra lungens øvre og nedre lober. Bioptater blir utsatt for morfologiske, bakteriologiske, virologiske, immunfluorescerende, immunohastokjemiske og elektronmikroskopiske studier. Ved hjelp av disse metodene, er typiske for idiopatisk fibrosering alveolitis åpenbare endringer.

I de siste årene har TV-escorted lungbiopsi blitt stadig mer utbredt.

For diagnostisering av idiopatisk fibrose alveolitt også foreslått perkutan nål biopsi fra lungene, noe som er informative omtrent 90%, men antallet komplikasjoner (spesielt pneumothorax) er omtrent 30%.

Transbronchial lunge biopsi er lite brukt på grunn av sin lille informative ved diagnose av idiopatisk fibrose alveolitt, men har en verdi for differensialdiagnose av sarkoidose, bronkiolitis obliterans, bronchogenic karsinom.

EKG - endringene som er karakteristiske for kronisk lungehjerte (tegn på myokardial hypertrofi i høyre ventrikel, avvik av hjerteets elektriske akse til høyre) bestemmes.

Diagnostiske kriterier for idiopatisk fibrosering alveolitis

Hovedkriteriene for diagnostisering av idiopatisk fibrosering alveolitis er:

• progressiv dyspné (ikke på grunn av noen annen sykdom);
• diffus grå-aske cyanose;
• forkortelse av faser av inspirasjon og utløp;
• konstant "mild" krepitasjon, hørt over begge lungene;
• overveiende interstitiale forandringer i begge lungene,
• bilateral infiltrativ mørkgjøring av varierende alvorlighetsgrad og omfang, et bilde av "cellulær lunge" med radiografisk undersøkelse av lungene);
• restriktiv type respiratorisk svikt (i henhold til spirografi);
• hypoksi uten hyperkapnia i ro eller bare med fysisk anstrengelse;
• et karakteristisk morfologisk mønster av lungebiopsyprøver;
• fraværet av sammenheng mellom utseendet av disse kriteriene og enhver pålitelig etiologisk faktor.

Differensiell diagnose

Oftest må idiopatisk fibrosering alveolitis differensieres med følgende sykdommer.

1. Syndrom av fibrosering alveolitis i diffuse bindevevssykdommer. Tegnene som skiller dette syndromet fra idiopatisk fibrosering alveolitis er:
   • Tilstedeværelsen av alvorlige systemiske manifestasjoner (lesjoner av hud, nyrer, muskler, ledd, nervesystem); De kliniske egenskapene til disse manifestasjonene er karakteristiske for visse nosologiske former for diffus bindevevssykdommer;
   • hyppig tilstedeværelse av et syndrom av polyserositis (spesielt ved et system lupus erythematosus);
   • leddssyndrom;
   • bestemmelse av autoantistoffer som er spesifikke for definerte kliniske entiteter diffuse bindevevssykdommer (antinukleære antistoffer i systemisk lupus erythematosus, rheumatoid faktor - revmatoid artritt, etc.);
   • fravær av stadig fremgang dyspné.
2. Sarcoidose av lungene fra idiopatisk fibrosering alveolitis er preget av følgende karakteristiske trekk:
   • systemiske lesjoner (oftest rammet basale lymfeknuter, lunger, hud, ledd, sjeldnere - lever, milt, hjerte, nervøs og endokrine systemer);
   • tilstedeværelsen av Löfgren syndrom (kombinasjon av lyfridka, erythema nodosum, polyartritis);
   • en positiv Kveim-reaksjon (se " Sarcoidose ");
   • økte blodnivåer av angiotensin-konverterende enzym;
   • Fravær av alvorlig progressiv respiratorisk insuffisiens av restriktiv type (i enkelte pasienter er moderate manifestasjoner derav mulige);
   • relativt godartet og malosymptomatisk strømning;
   • Tilstedeværelsen av spesielle sarcoid tubercles på bronkial slimhinnen (avslørt av bronkoskopi);
   • påvisning av karakteristiske epithelioid-celle granulomer i biopsi prøver av lungvev oppnådd med transbronchial biopsi.
3. Disseminert tuberkulose i lungene. I motsetning til idiopatisk fibrosering alveolitis er disseminert pulmonal tuberkulose preget av:
   • Anamnestiske data (kontakt med en pasient med tuberkulose, tidligere tuberkulose i lungene eller andre organer);
   • tilbakevendende fibrinøs eller eksudativ pleuritt;
   • hyppig tuberkulose lesjon av andre organer og systemer (nyrer, ryggrad, etc.);
   • karakteristiske radiografiske forandringer (mange symmetriske små fokusskygger i alle lungefelter på 1-2 mm i størrelse med en sone av perifokal betennelse, noen ganger dannelsen av huler);
   • positive tuberkulinprøver;
   • påvisning av tuberkelbacillus i sputum, bronkialspylingvann.
4. Eksogen allergisk alveolit. Et karakteristisk trekk ved eksogen allergisk alveolit er en klar sammenheng mellom sykdomsutviklingen og en kjent etiologisk faktor.
5. Pnevmokotozy. De viktigste tegnene som skiller pneumokoniose fra idiopatisk fibrosering alveolitis er:
   • knytte utviklingen av sykdommen med arbeid i støvete produksjon;
   • den overordnede lokaliseringen av radiografiske forandringer i midterste lungefeltene og tendensen til å slå sammen små fokalskygger til medium og stor;
   • påvisning av silikotiske granulomer i biopsiprover av lungevev.
6. Idiopatisk hemosiderose. Det viktigste kjennetegn ved hemosiderose i lungene er en kombinasjon av hemoptysis, anemi, respiratorisk svikt av en restriktiv type.

Survey program

1. Generell blodprøve.
2. Immunologiske studier: Bestemmelse av innholdet av B- og T-lymfocytter, subpopulasjoner av T-lymfocytter, immunoglobuliner, sirkulerende immunkomplekser.
3. Biokjemisk blodprøve: bestemmelse av totalt protein, proteinfraksjoner, haptoglobin, seromucoid, bilirubin, alanin og asparaginaminotransferaser, urea, kreatinin.
4. EKG.
5. Radiografi av lungene (helst en beregnet tomografi av lungene).
6. Bestemmelse av gassammensetningen av blod.
7. Spirography.
8. Undersøkelse av bronkialspylingsfluid: bestemmelse av den cellulære sammensetning, lipider og proteiner av det overflateaktive middel, proteolytiske enzymer, mucinantigener.
9. Åpne lungebiopsi.

Eksempler på formuleringen av diagnosen

1. Idiopatisk fibrosering alveolitis, akutt kurs, respiratorisk svikt av II st.
2. Idiopatisk fibrosering alveolitis, kronisk kurs, langsom progresjon, respirasjonsfeil i II st, kronisk kompensert pulmonal hjerte.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]