Idiopatisk fibroserende alveolitt - Diagnose

Laboratoriedata

1. Generell blodprøve - antall erytrocytter og hemoglobinnivåer er vanligvis normale, men med utvikling av alvorlig respirasjonssvikt oppstår erytrocytose og hemoglobinnivået øker. Hos 25 % av pasientene er en mild grad av normokrom anemi mulig. Antall leukocytter er normalt eller moderat økt, med et akutt sykdomsforløp observeres et skifte i leukocyttformelen til venstre. En økning i ESR er karakteristisk, mest uttalt med høy aktivitet i den inflammatoriske prosessen.
2. Generell urinanalyse viser ingen signifikante endringer. Med utviklingen av dekompensert pulmonal hjertesykdom oppdages moderat proteinuri og mikrohematuri.
3. Biokjemisk blodprøve - en økning i innholdet av seromucoid, haptoglobin, a2- og y-globuliner i blodet observeres (disse indikatorene gjenspeiler aktiviteten til den patologiske prosessen). Også karakteristisk er en økning i nivået av LDH, som stammer fra alveolære makrofager og alveolocytter av type 2. LDH-nivåene korrelerer med aktiviteten til den patologiske prosessen i lungene.

En viktig markør for aktiviteten til idiopatisk fibroserende alveolitt er en økning i nivået av overflateaktive glykoproteiner A og D i blodserumet, som skyldes en kraftig økning i permeabiliteten til den alveolære-kapillære membranen.

Med utviklingen av dekompensert pulmonal hjertesykdom er en moderat økning i blodnivåene av bilirubin, alaninaminotransferase og gamma-glutamyltranspeptidase mulig.

4. Immunologisk blodprøve - karakteristisk en reduksjon i antall T-suppressorlymfocytter og en økning i T-hjelpere, en økning i det generelle nivået av immunoglobuliner og kryoglobuliner, økte titere av revmatoid og antinukleære faktorer, mulig forekomst av antipulmonale antistoffer, sirkulerende immunkomplekser. De indikerte endringene gjenspeiler intensiteten av autoimmune prosesser og betennelse i pulmonal interstitium.

I de senere år har det blitt lagt stor vekt på bestemmelse av mucinantigener i blodet, noe som gjenspeiler både intensiteten av betennelse i lungeinterstitiet og alvorlighetsgraden av autoimmune prosesser. Muciner er overflateglykoproteiner som sørger for "liming", forening av epitelceller (inkludert alveolocytter) og dannelse av et monolag. Nivået av muciner i blodet gjenspeiler hyperplasi og hypertrofi av type 2-alveolocytter og deres økte mucindannende funksjon. I tillegg kan muciner produseres av slimceller i bronkialepitelet og sekretoriske celler i kjertlene i submukosallaget. Muciner er markører for aktiviteten til den patologiske prosessen og alvorlighetsgraden av autoimmune reaksjoner. Mucinantigenene SSEA-1, KL-6, 3EG5 påvises i blodserumet ved idiopatisk fibroserende alveolitt.

5. En studie av bronkial lavagevæske (oppnådd under bronkial lavage) viser en betydelig økt mengde nøytrofiler, eosinofiler, lymfocytter, alveolære makrofager, økt aktivitet av proklitiske enzymer elastase og kollagenase (i de sene stadiene av idiopatisk fibroserende alveolitt er en reduksjon i proteolyseaktivitet mulig), og innholdet av immunkomplekser og IgG er betydelig økt.

En assosiasjon mellom nøytrofiler og eosinofiler og uttalt lymfocytose er karakteristisk for aktiv alveolitt. Uttalt eosinofili av bronkialskyllevæske observeres hos pasienter med ugunstig prognose og dårlig respons på glukokortikoidbehandling. Røyking påvirker den cytologiske sammensetningen av bronkialskyllevæske: røykere har et betydelig høyere antall alveolære makrofager, nøytrofiler og eosinofiler sammenlignet med ikke-røykende pasienter.

Av stor betydning er bestemmelsen av lipider og noen proteiner i bronkialskyllevæsken, som gjenspeiler syntesen og funksjonen til overflateaktivt middel. Følgende endringer er blitt fastslått:

• det totale nivået av fosfolipider synker (jo lavere nivå, desto dårligere prognosen);
• den fraksjonelle sammensetningen av totale fosfolipider endres (forholdet mellom fosfatidylglykol og fosfatidylinositol avtar);
• innholdet av proteinsurfaktant-A synker (dette tegnet korrelerer med aktiviteten til alveolitt).

Aktiviteten til den inflammatoriske prosessen ved idiopatisk fibroserende alveolitt er også dokumentert av den høye konsentrasjonen av følgende komponenter i bronkialskyllevæsken:

• mucinantigener KL-6 - sekresjonsprodukter fra alveolære celler type 2;
• prokollagen-3 peptidase (utskilt av fibroblaster);
• elastase (produsert av nøytrofilceller);
• histamin og tryptase (frigjort under degranulering av mastceller);
• angiotensin-konverterende enzym (produsert av endotelceller);
• fibronektin og vitronektin - komponenter i den ekstracellulære matriksen.

6. Sputumanalyse - ingen signifikante endringer. Når kronisk bronkitt legges til, øker antallet nøytrofile leukocytter.

Instrumentell forskning

Røntgen av thorax er den viktigste diagnostiske metoden for idiopatisk fibroserende alveolitt. Bilaterale forandringer oppdages, hovedsakelig i de nedre delene av lungene.

MM Ilkovich (1998) identifiserer tre varianter av radiologiske forandringer ved idiopatisk fibroserende alveolitt:

• overveiende skade på lungenes interstitielle vev (mural variant);
• overveiende skade på alveolene (deskvamativ variant);
• Røntgenbilde som tilsvarer "bikakelunge".

Varianten med overveiende skade på interstitielvevet kjennetegnes i sykdommens innledende stadier av redusert lungetransparens av typen "slipt glass", noe reduksjon i volumet av de nedre lungelappene, redusert rotstruktur, retikulær deformasjon av lungemønsteret, peribronkial-perivaskulære mansjettlignende forandringer. Etter hvert som IFA utvikler seg, mot bakgrunn av grov strenghet og omstrukturering av lungemønsteret, oppstår avrundet cystisk opplysning med en diameter på 0,5-2 cm ("bikakelunge"). I de sene stadiene av idiopatisk fibroserende alveolitt er trakeomegali og trakeal deviasjon til høyre mulig.

Varianten med overveiende skade på alveolene (deskvamativ variant) er karakterisert av bilateral infiltrativ mørkfarging av varierende alvorlighetsgrad og omfang.

Når pulmonal hypertensjon utvikler seg, utvides hovedgrenene i lungearterien.

Johnson et al. (1997) anser følgende radiografiske tegn som de mest karakteristiske for idiopatisk fibroserende alveolitt:

• avgrensede nodulære-lineære opasiteter (51 %);
• forandringer av typen «bikake-lunge» (15 %);
• endringer av typen «frostet glass» (5 %).

Computertomografi av lungene er en svært informativ metode for å diagnostisere lungeskade ved idiopatisk fibroserende alveolitt, og muliggjør påvisning av endringer i lungeinterstitiet på et stadium av sykdommen der konvensjonell røntgen av brystet ikke oppdager dem.

De mest karakteristiske tegnene på idiopatisk fibroserende alveolitt på computertomografi av lungene er:

• ujevn fortykkelse av de interalveolære og interlobulære septaene (et mønster av lungeretikulering, mest uttalt i de subpleurale og basale delene av lungene);
• redusert gjennomsiktighet i lungefeltene i henhold til typen "slipt glass" (dette tegnet avsløres med minimal fortykkelse av alveolveggene, interstitium eller delvis fylling av alveolene med celler, væske, detritus);
• tegn på «bikakelunge» (oppdaget i 90 % av tilfellene) i form av luftceller med en størrelse fra 2 til 20 mm i diameter (oppdaget betydelig tidligere enn med røntgenbilder av brystet).

Angiopulmonografi - lar deg bedømme tilstanden til pulmonal blodstrøm hos pasienter med idiopatisk fibroserende alveolitt. Den avslører utvidelse av de sentrale grenene av lungearterien, innsnevring og uklare konturer i periferien, nedbremsing av den arterielle fasen av blodstrømmen, tilstedeværelse av områder med rask arteriovenøs shunting, akselerert kontrastering av det venøse laget.

Scintigrafisk undersøkelse av lungene med radioaktivt Ga - metoden lar oss bedømme aktiviteten til alveolitt, siden denne isotopen er konsentrert i vev endret av betennelse. Gallium binder seg til transferrinreseptorer, som kun uttrykkes på membranene til aktive alveolære makrofager, og derfor observeres en mer intensiv akkumulering av gallium ved aktiv alveolitt. Akkumuleringskoeffisienten for isotopen avhenger av alvorlighetsgraden av alveolitt og avhenger ikke av dens utbredelse.

Positrontomografi av lungene etter inhalasjon av dietylentriaminpentaacetat merket med technetium-99C-Tc-DTPA) - gjør det mulig å evaluere permeabiliteten til den alveolære-kapillære membranen og identifisere diffus alveolær skade. Ved en uttalt aktiv inflammatorisk prosess reduseres halveringstiden til isotopen (T1/2) betydelig.

Bronkoskopi spiller ikke en vesentlig rolle i diagnosen av idiopatisk fibroserende alveolitt. Bronkoskopi kan avsløre et bilde av moderat katarralbronkitt.

Undersøkelse av den ytre respirasjonsfunksjonen. Idiopatisk fibroserende alveolitt er karakterisert av et symptomkompleks av forstyrrelser i lungenes ventilasjonskapasitet:

• økt respirasjonsfrekvens;
• reduksjon i inspirasjonsvolum;
• reduksjon i vitalkapasitet, gjenværende lungevolum, total lungekapasitet;
• økning i lungenes elastiske motstand;
• redusert diffusjonskapasitet i lungene;
• fravær av bronkial obstruksjon eller mindre endringer i den.

Det skal bemerkes at spirografiverdier kan være normale i de tidlige stadiene av sykdommen, men samtidig kan det være en reduksjon i verdiene for total lungekapasitet, funksjonell restkapasitet og restvolum, noe som oppdages ved hjelp av kroppspletysmografi eller gassfortynningsmetoden. En reduksjon i total lungekapasitet korrelerer med alvorlighetsgraden av den inflammatoriske reaksjonen i lungevevet og dessverre med en ugunstig prognose.

En svært sensitiv metode i tidlig stadium av ELISA er analyse av trykk-volum-kurven (ved å måle trykket i den midtre tredjedelen av spiserøret, som tilsvarer det intrapleurale trykket, og deretter registrere trykk og volum i lungene over hele vitalkapasitetsområdet). Denne teknikken avslører en reduksjon i lungecompliance og en reduksjon i lungevolum.

Av stor betydning er også bestemmelsen av lungenes diffusjonskapasitet, som studeres ved hjelp av metoden med en enkelt inhalasjon av testgass (karbonmonoksid) med å holde pusten. I de senere år har metoden med en enkelt inhalasjon av karbonmonoksid uten å holde pusten med en gradvis, jevn utånding blitt brukt. Idiopatisk fibroserende alveolitt er preget av en reduksjon i lungenes diffusjonskapasitet, som skyldes en reduksjon i lungevolum, fortykkelse av den alveolære-kapillære membranen og en reduksjon i kapillærnettverket.

Med uttalt progresjon av den patologiske prosessen ved idiopatisk fibroserende alveolitt, kan obstruktive lidelser dannes på nivået av de perifere luftveiene, noe som kan manifestere seg som en reduksjon i det tvungne ekspirasjonsvolumet i løpet av det første sekundet.

Det skal bemerkes at studiet av lungenes funksjonelle kapasitet bør utføres ikke bare i hvile, men også under fysisk aktivitet, noe som er spesielt viktig for å identifisere lidelser i et tidlig stadium av sykdommen.

Studie av gasssammensetningen i arterielt blod. I de tidlige stadiene av sykdommen observeres en reduksjon i partiell oksygenspenning kun under fysisk anstrengelse, men etter hvert som sykdommen utvikler seg, oppdages hypoksemi også i hvile. I det terminale stadiet av idiopatisk fibroserende alveolitt utvikles hyperkapni (en kraftig økning i blodets metning med karbondioksid).

Åpen lungebiopsi – denne metoden regnes som «gullstandarden» for diagnostisering av idiopatisk fibroserende alveolitt. Metodens informativitet overstiger 94 %. Biopsi utføres fra flere områder av lungene – med størst og minst endringer i henhold til røntgen og computertomografi av lungene. Det anbefales å ta 2–4 prøver fra øvre og nedre lungelapp. Biopsiprøvene undersøkes med morfologiske, bakteriologiske, virologiske, immunofluorescerende, immungastokjemiske og elektronmikroskopiske undersøkelser. Disse metodene avdekker endringer som er typiske for idiopatisk fibroserende alveolitt.

I de senere årene har TV-assistert lungebiopsi blitt stadig mer utbredt.

Perkutan punkteringsbiopsi av lungene har også blitt foreslått for diagnostisering av idiopatisk fibroserende alveolitt; informasjonsinnholdet er omtrent 90 %, men antallet komplikasjoner (primært pneumothorax) er omtrent 30 %.

Transbronkial lungebiopsi brukes sjelden på grunn av lavt informasjonsinnhold i diagnostisering av idiopatisk fibroserende alveolitt, men den er viktig for differensialdiagnose ved sarkoidose, oblitererende bronkiolitt og bronkogen kreft.

EKG - endringer som er karakteristiske for kronisk pulmonal hjertesykdom bestemmes (tegn på høyre ventrikkel myokardhypertrofi, avvik fra hjertets elektriske akse til høyre).

Diagnostiske kriterier for idiopatisk fibroserende alveolitt

De viktigste kriteriene som tillater diagnosen idiopatisk fibroserende alveolitt kan vurderes som følgende:

• progressiv kortpustethet (ikke forårsaket av noen annen sykdom);
• diffus askegrå cyanose;
• forkortelse av innåndings- og utåndingsfasene;
• konstant «mild» krepitasjon hørt over begge lungene;
• hovedsakelig interstitielle forandringer i begge lungene,
• bilateral infiltrativ mørkfarging av varierende alvorlighetsgrad og omfang, «bikake-lunge»-mønsteret ved røntgenundersøkelse av lungene);
• restriktiv type respirasjonssvikt (i henhold til spirografidata);
• hypoksi uten hyperkapni i hvile eller bare under fysisk anstrengelse;
• karakteristisk morfologisk bilde av lungebiopsier;
• fraværet av en sammenheng mellom forekomsten av de navngitte kriteriene og enhver pålitelig etiologisk faktor.

Differensialdiagnose

Oftest må idiopatisk fibroserende alveolitt differensieres fra følgende sykdommer.

1. Fibroserende alveolittsyndrom ved diffuse bindevevssykdommer. Tegnene som skiller dette syndromet fra idiopatisk fibroserende alveolitt er:
   • tilstedeværelsen av uttalte systemiske manifestasjoner (skade på hud, nyrer, muskler, ledd, nervesystem); de kliniske trekkene ved disse manifestasjonene er karakteristiske for visse nosologiske former for diffuse bindevevssykdommer;
   • hyppig forekomst av polyserosittsyndrom (spesielt ved systemisk lupus erythematosus);
   • artikulært syndrom;
   • bestemmelse av autoantistoffer i blodet som er spesifikke for visse nosologiske former for diffuse bindevevssykdommer (antinukleære antistoffer ved systemisk lupus erythematosus, revmatoid faktor ved revmatoid artritt, etc.);
   • fravær av stadig økende kortpustethet.
2. Sarkoidose i lungene skiller seg fra idiopatisk fibroserende alveolitt i følgende karakteristiske trekk:
   • systemisk natur av lesjonen (oftest påvirkes hiluslymfeknuter, lunger, hud, ledd, sjeldnere lever, milt, hjerte, nerve- og endokrine systemer);
   • tilstedeværelsen av Löfgrens syndrom (en kombinasjon av lymfadenopati, erythema nodosum, polyartritt);
   • positiv Kveim-reaksjon (se « Sarkoidose »);
   • økte nivåer av angiotensin-konverterende enzym i blodet;
   • fravær av alvorlig progressiv respirasjonssvikt av den restriktive typen (hos noen pasienter er moderate manifestasjoner mulige);
   • relativt godartet og asymptomatisk forløp;
   • tilstedeværelsen av spesifikke sarkoidtuberkler på bronkialslimhinnen (oppdaget under bronkoskopi);
   • påvisning av karakteristiske epiteloidcellegranulomer i lungevevsbiopsier oppnådd under transbronkial biopsi.
3. Disseminert lungetuberkulose. I motsetning til idiopatisk fibroserende alveolitt, er disseminert lungetuberkulose karakterisert av:
   • anamnestiske data (kontakt med en pasient med tuberkulose, tidligere tuberkulose i lungene eller andre organer);
   • tilbakevendende fibrinøs eller ekssudativ pleuritt;
   • hyppig tuberkulose i andre organer og systemer (nyrer, ryggrad, etc.);
   • karakteristiske radiologiske forandringer (flere symmetriske små fokale skygger gjennom alle lungefelt som måler 1-2 mm med en sone med perifokal betennelse, noen ganger dannelse av hulrom);
   • positive tuberkulinprøver;
   • påvisning av tuberkulosebakterier i sputum og bronkialskylling.
4. Eksogen allergisk alveolitt. Et karakteristisk trekk ved eksogen allergisk alveolitt er en klar sammenheng mellom sykdomsutviklingen og en kjent etiologisk faktor.
5. Pneumokoniose. De viktigste trekkene som skiller pneumokoniose fra idiopatisk fibroserende alveolitt er:
   • sammenheng mellom sykdomsutvikling og arbeid i et støvete produksjonsanlegg;
   • dominerende lokalisering av radiologiske forandringer i de midt-laterale lungefeltene og en tendens til at små fokale skygger smelter sammen til mellomstore og store;
   • påvisning av silikotiske granulomer i lungevevsbiopsier.
6. Idiopatisk hemosiderose i lungene. Det viktigste kjennetegnet ved hemosiderose i lungene er en kombinasjon av hemoptyse, anemi og restriktiv respirasjonssvikt.

Undersøkelsesprogram

1. Fullstendig blodtelling.
2. Immunologiske studier: bestemmelse av innholdet av B- og T-lymfocytter, underpopulasjoner av T-lymfocytter, immunglobuliner, sirkulerende immunkomplekser.
3. Biokjemisk blodprøve: bestemmelse av totalt protein, proteinfraksjoner, haptoglobin, seromucoid, bilirubin, alanin- og aspartataminotransferaser, urea, kreatinin.
4. EKG.
5. Røntgen av brystkassen (computertomografi av lungene er å foretrekke).
6. Bestemmelse av blodgassammensetning.
7. Spirometri.
8. Studie av bronkial lavagevæske: bestemmelse av cellulær sammensetning, lipider og overflateaktive proteiner, proteolytiske enzymer, mucinantigener.
9. Åpen lungebiopsi.

Eksempler på diagnoseformulering

1. Idiopatisk fibroserende alveolitt, akutt forløp, respirasjonssvikt i stadium II.
2. Idiopatisk fibroserende alveolitt, kronisk forløp, sakte progressiv variant, respirasjonssvikt i stadium II, kronisk kompensert pulmonal hjertesykdom.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]