Hysteroskopi for å avdekke avvik i livmoren

Hysteroskopisk bilde av endometrial patologi

Endometrial hyperplasi

Endoskopiske og histologiske studier har vist at endometriehyperplasi (fokal og polypoid) forekommer oftere hos kvinner i reproduktiv alder og i premenopausen. I disse aldersgruppene inntar endometriehyperplasi en ledende plass i strukturen av patologiske prosesser i endometriet. Hos hver tredje pasient er endometriehyperplasi kombinert med adenomyose. Kliniske manifestasjoner av endometriehyperplasi kan være både menoragi og metroragi. Forsinkelser i menstruasjon og hyppig langvarig blødning kan være like vanlige. Kraftig blødning som fører til anemi er observert hos pasienter med polypoid form av endometriehyperplasi.

Det hysteroskopiske bildet kan være forskjellig og avhenger av hyperplasiens art (normal eller polypoid), dens prevalens (fokal eller diffus), tilstedeværelsen av blødning og dens varighet.

Ved normal hyperplasi og fravær av blodig utflod er endometriet fortykket, danner folder av varierende høyde, er blekrosa, ødematøst, og et stort antall kjertelkanaler er synlige (gjennomsiktige prikker). Når væskestrømmen inn i livmorhulen endres, observeres en bølgelignende bevegelse av endometriet. Hvis hysteroskopi utføres med langvarig blodig utflod, bestemmes frynsede utklipp av blekrosa endometrium oftest i livmorfundus og området rundt eggledermunningene. Resten av endometriet er tynt og blekt. Det beskrevne hysteroskopiske bildet er vanskelig å skille fra endometriet i den tidlige proliferasjonsfasen. Den endelige diagnosen stilles ved histologisk undersøkelse av en skraping av livmorhulens slimhinne.

Ved polypoidformen av hyperplasi er livmorhulen fylt med polypoide utvekster i endometriet med en lyserosa farge, noen ganger med bobler på overflaten. Flere endometrielle synechier oppdages. Endometriets overflate ser ujevn ut, danner groper, cyster og polypoidformede spor. Størrelsen varierer fra 0,1x0,3 til 0,5x1,5 cm. Som regel er de beskrevne endringene mer uttalt i bunnen av livmoren.

Polypoid hyperplasi av endometriet, spesielt når man utfører hysteroskopi på menstruasjonsdagen, er vanskelig å skille fra endometriet i den sene sekretoriske fasen.

Som man kan se, kan det hysteroskopiske bildet ved ulike former for endometriehyperplasi ligne en normal slimhinne i en av fasene av menstruasjonssyklusen. I slike tilfeller er det nødvendig å sammenligne arten av det hysteroskopiske bildet med det kliniske bildet av sykdommen og dagen i menstruasjonssyklusen for å stille en diagnose.

Ved sammenligning av hysteroskopidata med resultatene av histologisk undersøkelse av skrap, fant forfatterne av boken at til tross for mangfoldet av det hysteroskopiske bildet ved endometrial hyperplasi, er den diagnostiske nøyaktigheten for denne formen for patologi 97,1 %.

Adenomatøse forandringer i endometriet (atypisk hyperplasi og fokal adenomatose) oppdages hos kvinner i alle aldersgrupper (oftere i reproduktiv alder, sjeldnere i postmenopausen). Oftest diagnostiseres denne patologien i endometriet hos pasienter med polycystiske forandringer i eggstokkene og diencefalisk syndrom. Under histologisk undersøkelse av eggstokkene hos kvinner i pre- og postmenopausen, operert for adenomatøse forandringer i endometriet, ble det ofte funnet hormonelt aktive strukturer (thekom, stromal hyperplasi, tekomatose) i eggstokkvevet.

Kliniske manifestasjoner av fokal adenomatose og atypisk hyperplasi inkluderer vanligvis metrorrhagi og postmenopausal blødning.

Atypisk endometriehyperplasi og fokal adenomatose har ikke karakteristiske endoskopiske kriterier, og deres hysteroskopiske bilde ligner vanlig kjertelcystisk hyperplasi. Ved alvorlige former for atypisk hyperplasi kan man se kjertelpolypoide, matte utvekster med en gulaktig eller gråaktig farge. Oftere har de et marmorert utseende - gulaktig-grå med et hvitaktig belegg. Vanligvis stilles den endelige diagnosen etter histologisk undersøkelse.

Endometriepolypper er den vanligste patologien i endometriet (53,6 %) som oppdages hos kvinner i postmenopausale perioder. Hos 70 % av pasientene er det registrert 2 til 7 diagnostiske skrapinger av livmorhulen, og histologisk undersøkelse av materialet som ble innhentet under skrapingen, avdekket polypper eller fragmenter av atrofisk endometrium. Disse dataene indikerer at under skraping utført uten hysteroskopi ble ikke polyppene fullstendig fjernet, og hormonbehandling var ineffektiv.

Endometriepolypper kan være ledsaget av blodig utflod fra kjønnsorganene. I asymptomatiske tilfeller kan de være et diagnostisk funn som oppdages ved ultralyd. Ifølge forfatterne har 35 % av pasienter med cervikale polypper endometriepolypper i livmorhulen. Hos postmenopausale pasienter oppdages ofte en polypp som stammer fra livmorfundus i livmorhalskanalen. Derfor anbefales det å utføre polypektomi under hysteroskopi ved cervikale polypper.

I henhold til den histologiske strukturen skilles fibrøse, kjertelcystiske, kjertelfibrøse og adenomatøse endometriepolypper.

Fiberpolypper i endometriet bestemmes ved hysteroskopi som enkeltstående formasjoner av lys farge, rund eller oval form, ofte små i størrelse (fra 0,5x1 til 0,5x1,5 cm). Disse polyppene har vanligvis en stilk, tett struktur, glatt overflate og er lett vaskulariserte. Noen ganger når fibrøse polypper i endometriet store størrelser, og under hysteroskopi kan det gjøres en diagnostisk feil: polyppens overflate, tett inntil livmorveggen, kan forveksles med en atrofisk slimhinne i livmorhulen. Med dette i betraktning er det nødvendig å undersøke alle veggene i hulrommet og det indre os-formen konsekvent, nå livmorhalskanalen i egglederens munning med gradvis fjerning av teleskopet til det indre os-formen, ta et panoramabilde av livmorhulen og først deretter endelig fjerne hysteroskopet.

Når en polypp oppdages, er det nødvendig å undersøke den fra alle kanter, vurdere størrelse, plassering, festested og stilklengde. Fiberpolypper ligner submukøse myomatiske noder, og det er ofte vanskelig å skille dem fra hverandre.

Kjertelcystiske polypper i endometriet er, i motsetning til fibrøse, ofte større i størrelse (fra 0,5x1 til 5x6 cm). De defineres som enkeltstående formasjoner, men flere polypper kan finnes samtidig. Formen på polyppene kan være avlange, koniske, uregelmessige (med broer). Overflaten er glatt, jevn, i noen tilfeller stikker cystiske formasjoner med en tynn vegg og gjennomsiktig innhold ut over den. Fargen på polyppene er blekrosa, blekgul, grårosa. Ofte er toppen av polyppen mørk lilla eller blålilla. Kar i form av et kapillærnettverk er synlige på overflaten av polyppen.

Adenomatøse polypper i endometriet er oftest lokalisert nærmere egglederåpningene og er små i størrelse (fra 0,5x1 til 0,5x1,5 cm). De ser mattere, grå og løse ut.

Adenomatøse forandringer kan også bestemmes i vevet av kjertelcystiske polypper; i dette tilfellet kan ikke polyppens natur bestemmes under endoskopisk undersøkelse.

Et karakteristisk trekk ved endometriepolypper er variasjonen i formen deres når hastigheten på væske- eller gasstilførselen til livmorhulen endres. Polyppene flater ut, øker i diameter, og når trykket synker, strekker de seg ut og utfører oscillerende bevegelser.

Studieresultater (mer enn 3000 pasienter) viste at endometriepolypper i postmenopausen oftere er enkeltstående, 2 og svært sjelden - 3 polypper oppdages. Endometriepolypper i postmenopausen bestemmes alltid mot bakgrunnen av en atrofisk slimhinne. I reproduktiv alder og premenopausen kan endometriepolypper visualiseres både mot bakgrunnen av endometriehyperplasi og med en normal slimhinne i ulike faser av menstruasjonssyklusen.

Forfatterne av boken bemerket så godt som ingen avvik mellom hysteroskopidata og resultatene av histologisk diagnose hos pasienter med endometriepolypper.

Begrepet «endometriepolypose» omfatter både polypoid hyperplasi av endometriet og individuelle multiple endometriepolypper. Det hysteroskopiske bildet er svært likt. Diagnosen stilles vanligvis av en histolog.

Livmorkreft oppdages oftest hos postmenopausale pasienter med patologisk utflod fra kjønnsorganene (blodig, vannaktig, purulent). I denne alderen diagnostiseres livmorkreft ved hysteroskopi i nesten 100 % av tilfellene. I dette tilfellet bestemmes papillomatøse utvekster av gråaktig eller skittengrå farge i forskjellige former med områder med blødning og nekrose. Når hastigheten på væsketilførselen til livmorhulen endres, går vevet lett i oppløsning, avstøtes, smuldrer opp og blør. Hysteroskopi lar ikke bare diagnostisere sykdommen, men også utføre en målrettet biopsi, bestemme lokalisering og forekomst av prosessen, og i noen tilfeller å oppdage spiring inn i myometriet. Veggen er vanligvis korrodert på lesjonsstedet (krateret), muskelvevet er frynsete, fibrene er plassert i forskjellige retninger. I slike tilfeller bør forsiktighet utvises, da perforering av livmorens tynne vegg med et stivt hysteroskop er mulig.

Hysteroskopiske kriterier som bestemmer prognose og behandlingstaktikk inkluderer den nøyaktige størrelsen på livmoren, involvering av slimhinnen i livmorhalskanalen eller dens stromale komponent, vekst inn i myometriet, tumorstørrelse og lokalisering. Ved utbredt endometriekreft er det upassende å forsøke å fjerne tumoren; det er tilstrekkelig å ta vev for histologisk undersøkelse.

Hysteroskopisk bilde av livmormyom, adenomyose og andre former for intrauterin patologi

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Submukøs livmormyom

Submukøse myomatøse noder er ofte enkle, sjeldnere flere. De oppdages hovedsakelig hos pasienter i reproduktiv alder og i premenopausen. Submukøse myomatøse noder diagnostiseres sjelden i postmenopausen og hos jenter under 18 år. Hovedklagen er livmorblødning, vanligvis kraftig og smertefull, som fører til anemi. Submukøs myom forårsaker ofte spontanabort, infertilitet og for tidlig fødsel.

Hysteroskopi gir høy nøyaktighet ved diagnostisering av submukøse lymfeknuter, selv om de er små. En fyllingsdefekt i livmorhulen oppdages vanligvis ved ultralyd eller metrografi, men hysteroskopi er nødvendig for å bestemme feilens natur. Submukøse lymfeknuter er ofte sfæriske i form, har klare konturer, er hvitaktige i fargen, har en tett konsistens (bestemmes ved berøring med spissen av et hysteroskop), og deformerer livmorhulen. Små punktformede eller omfattende blødninger kan være synlige på overflaten av lymfeknuten, og noen ganger er et nettverk av strukket og utvidede blodkar dekket med fortynnet endometrium synlig. Når væsketilførselen til livmorhulen endres, endrer ikke submukøse myomatøse lymfeknuter form og størrelse, noe som er det viktigste kjennetegnet fra en endometriepolypp.

Interstitielle-submukøse myomatiske lymfeknuter visualiseres under hysteroskopi som en utbuling av en av livmorveggene. Graden av utbuling avhenger av størrelsen og arten av den myomatiske lymfeknutens vekst. Endometriet over lymfeknutens overflate er tynt, blekt, formasjonens konturer er tydelige.

Ifølge forfatterne av boken er submukøse lymfeknuter kombinert med endometriehyperplasi eller adenomyose hos hver tredje pasient. Dobbelt patologi bør alltid tiltrekke seg nøye oppmerksomhet på grunn av vanskelighetene med å bestemme behandlingstaktikk.

Submukøse myomatiske lymfeknuter er vanligvis enkle å identifisere. Men hvis det er en stor lymfeknute som fyller nesten hele livmorhulen, samt en stor endometrial polypp, kan det oppstå diagnostiske feil. Teleskopet kommer mellom livmorveggen og lymfeknuten, og livmorhulen ser ut som en spalte.

Når en submukøs node oppdages, bestemmes dens størrelse, plassering og basebredde. Det er viktig å undersøke den fra alle sider for å bestemme forholdet mellom størrelsene på de intramurale og submukøse komponentene. Alle disse indikatorene er viktige for å velge metode for fjerning av noder og vurdere behovet for hormonell preoperativ forberedelse.

Det finnes flere klassifiseringer av submukøse noder. Basert på metrografidata foreslo Donnez et al. (1993) følgende klassifisering:

1. Submukøse noder, hovedsakelig lokalisert i livmorhulen.
2. Submukosale noder, hovedsakelig plassert i livmorveggen.
3. Flere submukosale noder (mer enn 2).

I 1995 vedtok European Association of Hysteroscopists (EAH) den hysteroskopiske klassifiseringen av submukosale noder foreslått av Wamsteker og de Blok, som bestemmer typen noder avhengig av den intramurale komponenten:

• 0. Submukosale noder på en peduncle uten en intramural komponent.
• I. Submukøse lymfeknuter på bred base med en intramural komponent på mindre enn 50 %.
• II. Myomatøse noder med en intramural komponent på 50 % eller mer.

Begge klassifiseringene er praktiske for valg av behandlingsmetode.

Adenomyose

Den vanskeligste typen patologi å diagnostisere, med et stort antall falskt positive og falskt negative resultater. I strukturen til gynekologiske sykdommer er adenomyose den tredje vanligste etter inflammatoriske sykdommer i kjønnsorganene og livmormyomer. Kliniske manifestasjoner av adenomyose avhenger av alvorlighetsgraden av prosessen og dens lokalisering. Den vanligste klagen er kraftig og smertefull (i løpet av de første 1-2 dagene) menstruasjon. Ved den cervikale formen av adenomyose kan det være kontaktblodig utflod sammen med svært kraftig menstruasjonsblødning.

Påvisning av adenomyose ved hysteroskopi krever omfattende erfaring. Noen ganger er ikke hysteroskopidata nok for nøyaktig diagnose; i disse tilfellene må de støttes av dynamisk ultralyd og metrografidata. For tiden er den mest informative metoden for å diagnostisere adenomyose magnetisk resonansavbildning (MR), men på grunn av høye kostnader og lav tilgjengelighet brukes denne metoden sjelden.

Hysteroskopiske tegn på adenomyose varierer og avhenger av form og alvorlighetsgrad. Det beste tidspunktet å oppdage denne patologien er den 5.-6. dagen i menstruasjonssyklusen. Adenomyose kan se ut som mørke lilla eller svarte øyne, prikkete eller spalteformede (blod kan slippes ut fra øynene); endringer i livmorveggen i form av riller eller nodulære fremspring er mulige.

Ifølge forfatterne av boken har 30 % av pasientene en kombinasjon av adenomyose og endometriehyperplasi. I dette tilfellet kan adenomyose kun oppdages ved kontrollert hysteroskopi etter fjerning av det hyperplastiske endometriet.

En hysteroskopisk klassifisering av adenomyose er også utviklet. Forfatterne av boken skiller mellom tre stadier av adenomyose, avhengig av alvorlighetsgraden.

• Fase I. Veggenes avfasning er uendret, endometrioide passasjer bestemmes i form av mørkeblå øyne eller åpne, blødende (blod slippes ut i en liten dråpe). Livmorveggene har normal tetthet under utskrapning.
• Fase II. Livmorveggenes avlastning (vanligvis den bakre) er ujevn, har utseendet av langsgående eller tverrgående rygger eller frynsete muskelfibre, endometrioide passasjer er synlige. Livmorveggene er stive, livmorhulen er dårlig strekkbar. Ved skraping er livmorveggene tettere enn vanlig.
• Trinn III. På livmorens indre overflate bestemmes utbulinger i forskjellige størrelser uten klare konturer. På overflaten av disse utbulingene er endometrioide passasjer, åpne eller lukkede, noen ganger synlige. Ved skraping kjennes en ujevn overflate av veggen, ribbeformede, tette livmorvegger, og en karakteristisk knirkelyd høres.

Det er viktig å kjenne til de karakteristiske tegnene på cervikal adenomyose - ujevn avlastning av livmorveggen på nivået av de indre os- og endometrioidkanalene hvorfra blod strømmer i en dråpe ("snøstorm"-symptomet).

Denne klassifiseringen bidrar til å bestemme behandlingstaktikken. I stadium I av adenomyose anser forfatterne av boken hormonbehandling som passende. I stadium II er hormonbehandling indisert i det første stadiet, men mangelen på effekt fra behandling i de første 3 månedene tjener som en indikasjon for kirurgisk behandling. Stadium III av adenomyose ved første oppdagelse er en indikasjon for kirurgi. Cervikal adenomyose er en indikasjon for fjerning av livmoren. B. Intrauterine adhesjoner. Intrauterine adhesjoner, eller synekier, som oppsto etter utskrapning av livmorhulen ble først beskrevet av Fritsch i 1854, men deres kliniske betydning ble bevist av Asherman i 1948 ved hjelp av eksemplet med en pasient med sekundær amenoré etter traumatisk fødsel. Siden den gang har Ashermans syndrom blitt den allment aksepterte betegnelsen for intrauterine adhesjoner. Adhesjoner som delvis eller fullstendig blokkerer livmorhulen forårsaker menstruasjonsforstyrrelser opp til amenoré, infertilitet eller spontanabort, avhengig av prosessens forekomst. Det har blitt bevist at kvinner med intrauterine adhesjoner har større sannsynlighet for å ha placenta previa og accreta.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Intrauterine adhesjoner

Det normale endometriet består av tre lag: basal (fungerende, 25 % av den totale endometrietykkelsen), midtre (25 %) og funksjonelt (50 %). Under menstruasjon avstøtes de to siste lagene.

For tiden finnes det flere teorier om utvikling av intrauterine adhesjoner: infeksiøse, traumatiske, nevroiskerale. Hovedfaktoren anses imidlertid å være mekanisk traume på basallaget av endometriet i sårfasen etter fødsel eller abort, mens infeksjon er en sekundær faktor. De første 4 ukene etter fødsel eller svangerskapsavbrudd anses som de farligste på grunn av mulig traume på livmorslimhinnen. Risikoen for å utvikle intrauterine adhesjoner er høy hos pasienter med "frossen" graviditet. Etter utskrapning av livmorhulen utvikler de intrauterine adhesjoner oftere enn pasienter med ufullstendige aborter. Dette er forbundet med det faktum at fibroblaster aktiveres som respons på gjenværende morkakevev og kollagen dannes før regenerering av endometriet. Noen ganger utvikles intrauterine adhesjoner etter kirurgiske inngrep på livmoren, for eksempel konisering av livmorhalsen, myomektomi, metroplastikk eller diagnostisk utskrapning av livmorhulen. Etter endometritt, spesielt av tuberkuløs etiologi, kan intrauterine adhesjoner også oppstå, ledsaget av amenoré. En av faktorene som fremkaller forekomsten av vedheft kan også være den intrauterine livmormembranen.

Men med de samme skadene utvikler noen kvinner sammenvoksninger, mens andre ikke gjør det. Derfor antas det at alt avhenger av kroppens individuelle egenskaper.

Avhengig av graden av livmorhulesammenvoksning, skilles følgende symptomer på intrauterin sammenvoksning: hypomenstruelt syndrom eller amenoré og infertilitet. Ved sammenvoksning av den nedre delen av livmorhulen med et normalt fungerende endometrium, kan det utvikles et hematometra i den øvre delen. Betydelig sammenvoksning av livmorhulen og mangel på et normalt fungerende endometrium fører til vanskeligheter med implantasjon av det befruktede egget.

Når graviditet oppstår på grunn av intrauterine adhesjoner, opplever 1/3 av kvinnene spontan abort, 1/3 fødsel for tidlig, og 1/3 har patologi i morkaken (placenta accreta, placenta previa). Dermed klassifiseres kvinner som blir gravide på grunn av intrauterine adhesjoner som en høyrisikogruppe med høy sannsynlighet for komplikasjoner under graviditet, fødsel og etter dem. Hvis intrauterine adhesjoner oppdages, er kirurgisk behandling nødvendig.

Ved mistanke om intrauterine adhesjoner bør hysteroskopi utføres først. Hysterosalpingografi kan gi mange falskt positive resultater på grunn av fragmenter av endometriet, slim og krumning av livmorhulen. Etter diagnostisk hysteroskopi kan hysterosalpingografi utføres om nødvendig. Ultralyd gir heller ikke tilstrekkelig informasjon ved intrauterine adhesjoner. Mer nøyaktige resultater kan oppnås med ultralyd med kontrastmiddel av livmorhulen, men det kan ikke erstatte hysteroskopi.

Det har vært forsøk på å bruke MR for å forbedre nøyaktigheten ved diagnostisering av intrauterine adhesjoner, men ingen fordeler fremfor andre metoder har blitt identifisert.

Så er den viktigste metoden for å diagnostisere intrauterine adhesjoner hysteroskopi. Under hysteroskopi bestemmes adhesjoner som hvitaktige avaskulære tråder av varierende lengde, tetthet og utbredelse, plassert mellom livmorveggene, ofte reduserer volumet av hulrommet, og noen ganger fullstendig utsletter det.

Synekier kan også være lokalisert i livmorhalskanalen, noe som fører til overvekst. Delikate synekier ser ut som blekrosa tråder (ligner et nett), noen ganger er karene som passerer gjennom dem synlige.

Tettere adhesjoner er definert som hvitaktige tråder, vanligvis plassert langs sideveggene og sjelden i midten av livmorhulen.

Ved multiple transversale synekier skjer delvis lukking av livmorhulen med dannelse av flere hulrom av varierende størrelse i form av fordypninger (åpninger). Noen ganger forveksles de med egglederåpninger.

Ved mistanke om intrauterine adhesjoner ved hysteroskopi bør ikke livmorhulen undersøkes. Det er bedre å bruke et hysteroskop med en diagnostisk enhet. Før utvidelse av livmorhalskanalen er det nødvendig å nøye undersøke inngangen til livmorhalskanalen og bestemme dens retning. Livmorhalskanalen bør utvides forsiktig, uten makt, for å unngå å skape en falsk passasje eller perforasjon av livmoren. Dette er spesielt viktig ved sekundær amenoré og mistanke om fullstendig lukking av livmorhulen. Hysteroskopet føres inn gjennom livmorhalskanalen under visuell kontroll med konstant tilførsel av væske under trykk for å utvide livmorhulen. Hvis det oppdages adhesjoner i livmorhalskanalen, ødelegges de gradvis ved hjelp av hydraulisk disseksjon, saks eller tang. Deretter, under diagnostisk hysteroskopi, bestemmes typen og omfanget av adhesjoner, graden av obstruksjon av livmorhulen, og området av egglederåpningene undersøkes. Hvis en betydelig del av livmorhulen er okkupert av adhesjoner, er det umulig å undersøke det grundig under hysteroskopi. I slike tilfeller er hysterosalpingografi nødvendig.

Det finnes flere klassifiseringer av intrauterine adhesjoner.

Basert på histologisk struktur skiller Sugimoto (1978) mellom tre typer intrauterine adhesjoner:

1. Mild - filmlignende synechier, vanligvis bestående av basalt endometrium; lett dissekerbar med spissen av et hysteroskop.
2. De midterste er fibromuskulære, dekket med endometrium, og blør når de kuttes.
3. Alvorlig - bindevev, tette sammenvoksninger, blør vanligvis ikke ved kutt, vanskelig å kutte.

I henhold til prevalens og grad av livmorhulepåvirkning foreslo March og Izrael (1981) følgende klassifisering:

• Grad I. Mindre enn 1/4 av livmorhulen er involvert, tynne sammenvoksninger, bunnen og munningene av egglederne er frie.
• II grad. Fra 1/4 til 3/4 av livmorhulen er involvert, det er ingen adhesjon av veggene, bare adhesjoner, bunnen og munningene av rørene er delvis lukket.
• Grad III. Mer enn 3/4 av livmorhulen er involvert.

Siden 1995 har klassifiseringen som ble vedtatt av European Society of Gynecologists and Endoscopists (ESH), foreslått av Wamsteker og de Block (1993), blitt brukt i Europa. Denne klassifiseringen skiller mellom 5 grader av intrauterine adhesjoner basert på hysterografi- og hysteroskopidata, avhengig av tilstanden og omfanget av adhesjonene, okklusjon av egglederåpningene og graden av endometrieskade.

• I. Tynne, delikate sammenvoksninger ødelegges lett av hysteroskopets kropp, områdene rundt munningen av egglederne er frie.
• II. En enkelt tett sammenvoksning som forbinder separate, isolerte områder av livmorhulen. Munningene til begge egglederne er vanligvis synlige og kan ikke ødelegges av hysteroskopkroppen alene.
• IIa. Sammenvoksninger kun i området rundt det indre os, de øvre delene av livmorhulen er normale.
• III. Flere tette sammenvoksninger som forbinder separate, isolerte områder av livmorhulen, ensidig utslettelse av området rundt eggledermunningene.
• IV. Omfattende tette sammenvoksninger med delvis okklusjon av livmorhulen, åpningene til begge egglederne er delvis lukket.
• Va. Omfattende arrdannelse og fibrose i endometriet i kombinasjon med grad I eller II, med amenoré eller tydelig hypomenoré.
• Vb. Omfattende arrdannelse og fibrose i endometriet i kombinasjon med grad III eller IV amenoré.

I USA ble klassifiseringen til American Infertility Association (AIA) tatt i bruk i 1988. Denne klassifiseringen er noe tungvint, siden poengene beregnes i tre seksjoner: graden av involvering av livmorhulen, typen adhesjon og menstruasjonsdysfunksjon (avhengig av alvorlighetsgraden av disse indikatorene). Deretter beregnes poengene. Tre stadier skilles ut: svak (I), moderat (II) og alvorlig (III).

Klassifisering av intrauterine adhesjoner AAB

Grad av livmorhulepåvirkning	<1/3 - 1 poeng	1/3 - 2/3 - 2 poeng	2/3 - 4 poeng
Type synekia	Anbud - 1 poeng	Mør og tett - 2 poeng	Tett - 4 poeng
Menstruasjonsuregelmessigheter	Norm - 0 poeng	Hypomenoré - 2 poeng	Amenoré - 4 poeng

Poengsum utføres separat basert på hysteroskopi- og hysterosalpingografi-data.

• Fase I - 1–4 poeng.
• Fase II - 5–8 poeng.
• Trinn III - 9–12 poeng.

I- og II-grad i henhold til EAG tilsvarer stadium I i henhold til AAB, III-grad i henhold til EAG tilsvarer stadium II i henhold til AAB, IV- og V-grad i henhold til EAG tilsvarer stadium III i henhold til AAB.

Septum i livmorhulen

Under embryogenesen dannes livmoren fra Müller-kanalene. Som et resultat av kanalisering og revers absorpsjon av medianseptum (vanligvis innen 19.-20. svangerskapsuke) dannes et enkelt livmorhulrom. Under påvirkning av ugunstige faktorer i denne perioden forekommer ikke fullstendig absorpsjon av medianseptum, og det dannes en livmoranomali. Misdannelser i livmoren kombineres ofte med urinveisanomalier.

En livmorskillevegg finnes hos omtrent 2–3 % av kvinner i den generelle befolkningen.

Kvinner med livmorskillevegg lider vanligvis av spontanabort, og sjeldnere infertilitet. Mulige mekanismer for skilleveggens påvirkning på svangerskapsforløpet:

1. Utilstrekkelig volum i livmorhulen; septum kan ikke imøtekomme økningen i livmorstørrelsen under graviditet.
2. Istmisk-cervikal insuffisiens, ofte kombinert med livmorskillevegg.
3. Embryoimplantasjon i en septum uten blodkar.

Lengden på septum er også av stor betydning. Oftere forekommer graviditetspatologi med en komplett septum i livmoren.

Med en septum i livmoren er hyppige symptomer dysmenoré og unormal livmorblødning.

Som regel oppdages en livmorskillevegg enten under en grundig undersøkelse av en pasient med spontanabort (hysterosalpingograf), eller ved et uhell under utskrapning av livmorhulen eller manuell undersøkelse etter fødsel (det oppstår mistanke om en utviklingsanomali).

I det første stadiet utføres hysterosalpingografi. Denne metoden tillater kun å bestemme de indre konturene av livmorhulen, mens de ytre konturene ikke er synlige, derfor er det mulig å gjøre en feil i bestemmelsen av typen livmordefekt. Med hysterosalpingografi er det vanskelig å skille en livmorskillevegg fra en bihornet livmor. Siegler (1967) foreslo hysterografiske diagnostiske kriterier for ulike livmormisdannelser:

1. I den bihornede og doble livmoren har halvdelene av hulrommene en bueformet (konveks) midtvegg, og vinkelen mellom dem er vanligvis mer enn 90°.
2. Med en septum i livmorhulen er medianveggene rette, og vinkelen mellom dem er vanligvis mindre enn 90°.

I praksis, selv om man tar hensyn til disse kriteriene, er det mulig med feil i differensialdiagnostikken av ulike misdannelser i livmoren. Det viktigste i dette tilfellet er undersøkelse av livmoroverflaten fra bukhulen. Av denne grunn tillater ikke hysteroskopi en nøyaktig bestemmelse av typen misdannelse i livmoren.

Ultralyd brukes også til diagnostikk, men informasjonsinnholdet er også lavt.

Defektens art kan bestemmes med maksimal nøyaktighet ved hjelp av MR, men denne metoden har ikke funnet bred anvendelse på grunn av den høye kostnaden. Den mest fullstendige informasjonen om arten av livmormisdannelsen gis ved hysteroskopi, supplert med laparoskopi. Under hysteroskopi er det nødvendig å bestemme tykkelsen og lengden på septum.

Skilleveggen kan være komplett og nå livmorhalskanalen, eller ufullstendig. Når hysteroskopet er på nivå med det indre os, kan man se to mørke åpninger atskilt av en hvitaktig stripe i livmorhalskanalen. Hvis skilleveggen er tykk, oppstår det vanskeligheter med å differensiere patologi med en bihornet livmor. Hvis hysteroskopet med en komplett skillevegg umiddelbart går inn i et av hulrommene, kan diagnosen være feilaktig. Derfor er det alltid nødvendig å huske landemerkene - egglederåpningene. Hvis bare én åpning av egglederen er synlig, er det nødvendig å utelukke en misdannelse av livmoren. Oftest er skilleveggen langsgående og har en lengde på 1-6 cm, men tverrgående skillevegger forekommer også. En langsgående skillevegg kan bestemmes som en trekant, hvis base er fortykket og ligger nederst i livmoren. Septa i livmorhalskanalen er sjeldne. Det er mulig å bestemme typen livmormisdannelse mer nøyaktig, spesielt med en tykk og komplett livmorskillevegg, ved å supplere hysterosalpingografi og laparoskopi.

Hvis det oppdages en misdannelse i livmoren, må en fullstendig urologisk undersøkelse utføres på grunn av den hyppige kombinasjonen av denne patologien med misdannelser i urinsystemet.

Fremmedlegemer i livmorhulen

Intrauterin prevensjon. Indikasjoner for hysteroskopi inkluderer mislykkede forsøk på å fjerne spiralen med andre metoder, fragmenter av prevensjonsmiddelet som blir igjen i livmorhulen etter mislykket fjerning, og mistanke om perforasjon av livmoren av spiralen. Langvarig tilstedeværelse av prevensjonsmiddelet i livmorhulen fører noen ganger til at det fester seg tett og til og med vokser inn i tykkelsen av myometriet. Forsøk på å fjerne det i slike situasjoner mislykkes. Hysteroskopi lar deg bestemme plasseringen av spiralen eller fragmentene av den og fjerne dem spesifikt.

Det endoskopiske bildet avhenger av typen spiral og tidspunktet for undersøkelsen. Hvis spiralen er i livmorhulen over lengre tid, er den delvis dekket av sammenvoksninger og endometrielapper. Hvis hysteroskopi utføres på grunn av mistanke om rester av spiralfragmenter, bør undersøkelsen utføres i den tidlige fasen av proliferasjonen, med nøye undersøkelse av alle livmorveggene. Hvis det diagnostiseres perforasjon av livmoren av spiralen, suppleres hysteroskopi med laparoskopi.

Rester av beinfragmenter er vanligvis et tilfeldig funn hos kvinner med menstruasjonsuregelmessigheter, langvarig endometritt eller sekundær infertilitet. Nøye anamneseinnsamling avslører tidligere sene svangerskapsavbrudd (13–14 uker eller mer), vanligvis komplisert av langvarig blødning. Det hysteroskopiske bildet avhenger av varigheten av tilstedeværelsen av beinfragmenter i livmorhulen. Hvis perioden er relativt kort, er tette lamellære hvitaktige formasjoner synlige, innebygd i livmorveggen og med skarpe kanter. Når man prøver å fjerne dem, begynner livmorveggen å blø.

Hvis beinfragmenter har vært i livmorhulen i lang tid (mer enn 5 år), har de en karakteristisk krystallinsk struktur (koralllignende form), og når man prøver å fjerne dem med tang, smuldrer de opp som sand. Oftest befinner beinfragmentene seg i området rundt egglederåpningene og bunnen av livmoren.

Ligaturer, vanligvis silke eller lavsan, oppdages hos pasienter med kronisk endometritt og pyometra, som har en historie med keisersnitt eller konservativ myomektomi. Disse kvinnene klager over konstant purulent utflod fra kjønnsorganene, som ikke er mottakelig for massiv antibakteriell behandling, og sekundær infertilitet. Under hysteroskopi, på bakgrunn av generell hyperemi i livmorslimhinnen i den nedre tredjedelen langs den fremre veggen (etter keisersnitt) eller i forskjellige områder av livmorveggen (etter konservativ myomektomi), oppdages hvitaktige ligaturer, delvis ut i livmorhulen.

Restene av det befruktede egget eller morkaken bestemmes som et formløst vev av mørk lilla eller gulaktig-hvit farge med blødninger av varierende størrelse, oftest plassert nederst i livmoren. Ofte finnes blodpropper og slim i livmorhulen, som lett fjernes med vaskevæske. Nøyaktig kunnskap om lokaliseringen av patologisk vev muliggjør målrettet fjerning uten å skade det omkringliggende endometriet.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Kronisk endometritt

Under hysteroskopi har den spesifikke tegn, de bestemmes i den tidlige fasen av proliferasjonen (helst på den første dagen). Livmorveggens overflate er hyperemisk, lys rød, veggen blir lett skadet, blør ved den minste berøring, livmorveggene er slappe. Hvitaktige eller gulaktige øyer kan bestemmes - områder med hypertrofiert ødematøs slimhinne i livmoren.

Under makrohysteroskopi, mot bakgrunnen av generell hyperemi, er hvitaktige kjertelkanaler ("jordbærfelt") synlige.

Kronisk endometritt kan kun diagnostiseres hysteroskopisk; histologisk undersøkelse er nødvendig.

Tidlig graviditet i livmoren. Det hysteroskopiske bildet er preget av tilstedeværelsen av en saftig slimhinne med en lyserosa farge, i et av områdene hvor en hvit fortykkelse er synlig. Når fyllingsgraden av livmorhulen med den introduserte væsken endres, kan svingninger i korionvilli oppdages. Med en detaljert undersøkelse er det mulig å identifisere membranene i fosterblæren med et vaskulært mønster.

Hysteroskopi utføres selvfølgelig ikke for å oppdage intrauterin graviditet. Data om det hysteroskopiske bildet innhentes under differensialdiagnostikk mellom ektopisk og intrauterin graviditet. Ønsket graviditet er en kontraindikasjon for hysteroskopi på grunn av den høye risikoen for avbrudd.

Dermed er hysteroskopi i dag en trygg og svært informativ metode for å diagnostisere patologiske prosesser i endometriet og intrauterin patologi. Denne metoden gjør det mulig å bestemme ikke bare patologiens natur, men også dens nøyaktige lokalisering, forekomst, og også å velge riktig behandlingsmetode. I noen tilfeller kan diagnostisk hysteroskopi omdannes til kirurgisk.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]