Hvordan behandles kronisk nyresvikt?

Før behandling av en pasient med kronisk nyresvikt startes, er det nødvendig å bestemme sykdommen som førte til utviklingen av nyresvikt, stadium og de viktigste kliniske og laboratoriesymptomene på nyredysfunksjon. En entydig tolkning av disse viktige indikatorene anses som viktig for behandlingstaktikken, og derfor bruken av de samme terminologiske og diagnostiske tilnærmingene.

Pasienter med kronisk nyresvikt trenger kostholdskorrigering og syndrombehandling.

Et kaloririkt og proteinfattig kosthold anbefales for å forhindre protein-energi-underernæring.

Lavproteinkosthold. Proteinmetabolismeprodukter spiller en viktig rolle i immun- og ikke-immune mekanismer for progresjon av kronisk nyresvikt (økt nyreplasmastrøm, som fører til hemodynamiske forstyrrelser). Å følge et lavproteinkosthold i de tidlige stadiene av nyresvikt bidrar til å redusere overflødig fosforkonsentrasjon og bremse utviklingen av sekundær hyperparatyreoidisme og renal osteodystrofi. Det anbefales imidlertid ikke å redusere proteininnholdet i barns kosthold kraftig (i motsetning til voksne). Hos barn, avhengig av alder, kjønn og alvorlighetsgraden av kronisk nyresvikt, bør det være fra 0,6 til 1,7 g/kg kroppsvekt per dag (70 % - animalske proteiner).

For å forhindre protein-energi-underernæring (PEM), som har høyere risiko hos barn med kronisk nyresvikt enn hos voksne, og når en rekke produkter må utelukkes fra kostholdet, er det nødvendig å erstatte dem fullstendig med andre med samme ernæringsmessige og biologiske verdi. Det anbefales å bruke ketoanaloger av aminosyrer, samt å inkludere soyaprodukter i kostholdet.

Hypofosfatdiett. Hypofosfatdiett bør følges med en SCF på mindre enn 50 ml/min, mens fosforinnholdet i det daglige kostholdet ikke bør overstige 800–1000 mg. Produkter rike på fosfater inkluderer melk og meieriprodukter, bønner, soyabønner, erter, linser, proteinprodukter (egg, lam, fjærkre, lever, laks, sardiner, oster), brød og kornprodukter (maisbrød, bygg, kli, vafler), sjokolade og nøtter.

Siden det er vanskelig for barn å følge en hypofosfatdiett, fra de tidlige stadiene av kronisk nyresvikt, med et daglig innhold på mer enn 1 g fosfater i mat, foreskrives stoffer som binder dem.

Medikamentell behandling av kronisk nyresvikt

• Konservativ behandling av nyresvikt begynner i de tidlige stadiene av utviklingen og bestemmes av alvorlighetsgraden av den underliggende sykdommen og kronisk nyresvikt, tilstedeværelsen av komplikasjoner fra andre organer og systemer.
• Barn med langvarige nyresykdommer og en reduksjon i endogen kreatininclearance under 70 ml/min er underlagt poliklinisk observasjon av en nefrolog.
• For å redusere innholdet av nitrogenholdige avfallsstoffer i blodserumet noe, kan enterosorbenter brukes som binder kreatinin, urea og andre giftige produkter som skilles ut i mage-tarmkanalen. En absolutt kontraindikasjon for bruk av sorbenter er en ulcerøs prosess og/eller blødning i mage-tarmkanalen.
• Behandlingen bør omfatte tiltak for å forebygge osteodystrofi: regelmessig overvåking av konsentrasjonen av Ca2 ^- paratyreoideahormon, fosfater, alkalisk fosfataseaktivitet fra de tidlige stadiene av kronisk nyresykdom hos barn (med SCF <60 ml/min), administrering av kalsiumpreparater i kombinasjon med aktive metabolitter av vitamin _D3.
• De viktigste tiltakene for forebygging og behandling av osteodystrofi hos pasienter som får nyreerstatningsterapi:
  • opprettholdelse av normale kalsiumkonsentrasjoner i blodet;
  • sikre tilstrekkelig kalsiuminnhold i dialysevæsken;
  • redusere fosfatinntaket fra kosten;
  • bruk av fosfatbindemidler;
  • administrering av aktive former av vitamin D3- _metabolitter;
  • korreksjon av acidose;
  • fullstendig rensing av vann som brukes til å lage hemodialyseløsning.
• Forskrivning av vitamin D-preparater før åpenbare tegn på hyperparatyreoidisme (hypokalsemi, økt konsentrasjon av paratyreoideahormon, alkalisk fosfataseaktivitet i blodet) oppstår, noe som bidrar til å forhindre osteodystrofi og sikre tilfredsstillende utvikling hos barnet. For vellykket behandling og forebygging av renal osteodystrofi bør innholdet av paratyreoideahormon være innenfor normalområdet for predialysestadiet og være 150–250 pg/ml hos barn som gjennomgår dialyse.

• Bruk av ACE-hemmere bidrar til å forhindre progresjon av sklerotiske forandringer i nyrene på grunn av redusert renal hyperperfusjon og redusert arterielt trykk. Derfor kan ACE-hemmere i kombinasjon med angiotensinreseptorantagonister, betablokkere og langsomme kalsiumkanalblokkere tilskrives den grunnleggende behandlingen av arteriell hypertensjon. For eksempel kaptopril oralt med 0,3-0,5 mg/kg i 2-3 doser eller enalapril oralt med 0,1-0,5 mg/kg én gang daglig over lengre tid (under kontroll av arterielt trykk).
• Tidlig korrigering av anemi, som gjør det mulig å redusere venstre ventrikkels masseindeks hos pasienter i predialyse- og dialysefasen med kronisk nyresvikt. Behandling med erytropoietin beta startes dersom hemoglobinkonsentrasjonen ikke overstiger 110 g/l under gjentatte tester. Mangel på effekt eller utilstrekkelig respons på behandling med erytropoietin beta skyldes vanligvis absolutt eller funksjonell jernmangel. Det anbefales at legemidlene forskrives til alle pasienter med anemi.
• For pasienter med kronisk nyresvikt i predialyse- og dialyseperioden med et hemoglobininnhold på mindre enn 110 g/l, kan følgende behandlingsregime foreskrives: erytropoietin beta subkutant 2-3 ganger i uken med en ukentlig dose på 50-150 IE/kg under kontroll av hemoglobinkonsentrasjon og hematokrit, bestemt én gang hver 2.-4. uke. Om nødvendig økes en enkeltdose én gang hver 4. uke med 25 E/kg inntil optimal hemoglobinkonsentrasjon er oppnådd. Deretter foreskrives en vedlikeholdsdose: for barn som veier mindre enn 10 kg - 75-150 E/kg (ca. 100 E/kg); 10-30 kg - 60-150 E/kg (ca. 75 E/kg); mer enn 30 kg - 30-100 E/kg (ca. 33 E/kg). Samtidig foreskrives jernpreparater (trivalente).

Målet med behandlingen er å øke hemoglobinkonsentrasjonen med 10–20 g/l per måned. Hvis hemoglobininnholdet øker med mindre enn 7 g/l i løpet av 2–4 uker etter behandlingsstart med erytropoietin beta eller etter neste doseøkning, økes dosen av legemidlet med 50 %. Hvis den absolutte økningen i hemoglobinkonsentrasjonen etter behandlingsstart overstiger 25 g/l per måned, eller innholdet overstiger målet, reduseres den ukentlige dosen av erytropoietin beta med 25–50 %.

Nyreerstatningsterapi for kronisk nyresvikt

Problemet med å erstatte tapte nyrefunksjoner hos barn er komplekst og har ennå ikke blitt løst på verdensbasis. Dette skyldes den tekniske kompleksiteten ved å utføre en nyretransplantasjon hos et lite barn og skape en langsiktig fungerende vaskulær tilgang for hemodialyse, samt vanskeligheten med medikamentell erstatning av tapte humorale funksjoner i nyrene. Beslutningen om nyreerstatningsterapi bør tas i tide for å forhindre irreversible konsekvenser av uremi for muskel- og skjelettsystemet, utviklingsforsinkelser hos barnet og skader på indre organer.

Indikasjoner for oppstart av nyreerstatningsterapi hos barn med kronisk nyresvikt:

• SCF mindre enn 10,5 ml/min;
• forekomst av symptomer på uremi og komplikasjoner: perikarditt, kvalme, oppkast, behandlingsresistent ødem, alvorlig acidose, blodkoagulasjonsforstyrrelser, nevropati, alvorlig BEN med SCF mindre enn 15-20 ml/min.

Nefrologitjenesten bør kunne bruke alle tre metodene for nyreerstatningsterapi (peritonealdialyse, hemodialyse og nyretransplantasjon), noe som vil gjøre det mulig å velge den optimale metoden for pasienten.

For full hemodialyse er det nødvendig å gjennomføre økter som varer 4-5 timer 3 ganger i uken, underlagt nøye overvåking av prosessen, spesielt hos barn og pasienter med ustabil hemodynamikk.

Det finnes ingen absolutte kontraindikasjoner for hemodialyse, men det kan være tilfeller der en økt ikke kan utføres av tekniske årsaker.

Kontraindikasjoner for hemodialyse:

• barnets lave kroppsvekt og den resulterende manglende evne til å etablere vaskulær tilgang for å sikre tilstrekkelig blodstrøm;
• kardiovaskulær svikt;
• hemoragisk syndrom (risiko for alvorlig blødning under heparinisering).

I disse situasjonene er peritonealdialyse indisert. Peritoneal tilgang hos barn er enkel å utføre. Komplikasjoner forbundet med kateteret er vanligvis ikke livstruende. Kontinuerlig poliklinisk peritonealdialyse utføres hjemme av foreldrene; prosedyren er smertefri og tar kort tid. Med jevne mellomrom (en gang annenhver uke) utføres blodprøver, samt en undersøkelse av pasienten på klinikken.

Fordeler med peritonealdialyse:

• færre restriksjoner på utvelgelsen av syke barn sammenlignet med hemodialyse (spesielt med tanke på barnets alder og kroppsvekt);
• Pasienter på peritonealdialyse har vist seg å ha bedre bevaring av gjenværende nyrefunksjon enn pasienter på hemodialyse. Dette er grunnen til at peritonealdialyse er mer egnet for pasienter med betydelig gjenværende nyrefunksjon og mulighet for gjenoppretting av denne;
• I følge litteraturdata ble de beste resultatene av nyretransplantasjon observert hos pasienter som gjennomgikk peritonealdialyse;
• Peritonealdialyse gir høyere livskvalitet: barn kan bo hjemme, gå på skole og leve en aktiv livsstil.

Peritonealdialyse er å foretrekke som en startbehandlingsmetode, da det bidrar til å bevare gjenværende nyrefunksjon og er mer gunstig for det kardiovaskulære systemet.

Kontraindikasjoner for peritonealdialyse:

• lekkasje i bukhulen (tilstedeværelse av ileostomi, dren, tidlige stadier etter laparotomi);
• vedheft og svulstdannelser i bukhulen, noe som begrenser volumet;
• purulent infeksjon i bukveggen eller peritonitt.

Dialyse hos barn med kronisk nyresvikt startes vanligvis kun med det formål å påfølgende nyretransplantasjon, siden barnets dialyseperiode er begrenset. Det bør huskes at i kombinasjon med medikamentell behandling gjenoppretter det ikke tapte humorale funksjoner i nyrene. Derfor er det ønskelig at ventetiden for transplantasjon ikke overstiger 1-2 år, og med økende etterslep i fysisk utvikling og økte symptomer på renal osteodystrofi, bør den være betydelig kortere.

Nyretransplantasjon er den optimale metoden for å korrigere det terminale stadiet av kronisk nyresvikt hos et barn. Det finnes ingen absolutte kontraindikasjoner for transplantasjon hos barn. Relative, midlertidige kontraindikasjoner som krever behandling og dialyse inkluderer ondartede neoplasmer og noen sykdommer ledsaget av høy risiko for tilbakefall ved transplantasjon. Hovedkilden til organer for barn er voksne donorer. Størrelsen på en voksen nyre tillater transplantasjon til et barn selv i ung alder. Terskelindikatorene for et barn, etter å ha nådd en nyretransplantasjon fra en voksen donor, anses å være en høyde på 70 cm og en vekt på 7 kg. Både kadaver- og levende slektningsdonorer brukes til nyretransplantasjon. De må være kompatible med mottakeren etter blodtype, ha en negativ krysslymfocytotoksisk test (fravær av cytolyse ved kombinasjon av donorlymfocytter og mottakerserum). Matchende antigener av det viktigste histokompatibilitetskomplekset (HLA) er ønskelig.

Etter en nyretransplantasjon må barnet få immunsuppressiv behandling i hele transplantasjonsperioden, med sikte på å forhindre avstøting. Hovedprinsippet for immunsuppressiv behandling er en kombinasjon av 2–3 legemidler i små doser. Valget av disse avhenger av forekomsten og alvorlighetsgraden av bivirkninger. Basert på disse prinsippene velges et immunsuppressivt behandlingsregime for barnet som ikke er ledsaget av betydelige bivirkninger og ikke påvirker livskvaliteten.

Evaluering av behandlingseffektivitet

Effektiv behandling av kronisk nyresvikt fremgår av fraværet av en progressiv økning i konsentrasjonen av kreatinin og ureanitrogen i blodet, anemi, osteodystrofi og andre komplikasjoner ved kronisk nyresvikt, normal utvikling og tilfredsstillende velvære hos pasientene.

Prognose for kronisk nyresvikt

Hver av metodene for nyreerstatningsterapi har en viss overlevelsesperiode, og transplantasjon regnes heller ikke som det siste stadiet i behandlingen, men bare ett av stadiene. Etter tap av transplantasjonsfunksjon er det mulig å gå tilbake til peritonealdialyse eller, ved tap av peritonealfunksjon, til hemodialyse med påfølgende retransplantasjon. Dagens utviklingsnivå for nyreerstatningsterapi lar oss forutsi flere tiår med aktivt og meningsfullt liv. Likevel regnes kronisk nyresvikt som en progressiv sykdom, og dødeligheten blant barn som får dialyse er 30–150 ganger høyere enn i den generelle befolkningen. På nåværende stadium er forventet levealder for et barn som begynte å få dialyse før fylte 14 år omtrent 20 år (amerikanske data). Derfor bør den diagnostiske og terapeutiske tilnærmingen til kronisk nyresvikt være rettet mot primærforebygging, tidlig diagnose og aktiv behandling i alle stadier.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]