Hvordan behandles kronisk nyresvikt?

Før behandling av en pasient med kronisk nyreinsuffisiens, er det nødvendig å bestemme sykdommen som førte til utvikling av nyresvikt, stadiet og de viktigste kliniske og laboratorie symptomer på nedsatt nyrefunksjon. En entydig tolkning av disse viktige indikatorene anses viktig for taktikken til å gjennomføre, og dermed bruken av identiske terminologiske og diagnostiske tilnærminger.

Pasienter med kronisk nyresvikt trenger korrigering av diett og syndrombehandling.

En diett med høyt kaloriinnhold med lavt proteininnhold anbefales, noe som forhindrer protein-energi mangel.

Lavt protein diett. Proteinmetabolismeprodukter spiller en viktig rolle i immun- og ikke-immunmekanismer i utviklingen av kronisk nyresvikt (en økning i nyreplasmotok, som fører til hemodynamiske lidelser). Overholdelse av et lavproteinholdig diett ved tidlige stadier av nyresvikt bidrar til å redusere overflødig fosforkonsentrasjon og redusere utviklingen av sekundær hyperparathyroidisme og renal osteodystrofi. Det anbefales imidlertid ikke å redusere proteininnholdet i barns kosthold (i motsetning til voksne). Hos barn, avhengig av alder, kjønn og graden av kronisk nyresvikt, bør den være fra 0,6 til 1,7 g / kg kroppsvekt per dag (70% - animalsk protein).

For å hindre proteinenergifeilernæring (PEM), som risikoen for å utvikle kronisk nyresykdom av barn er høyere enn hos voksne, og tvunget utstøting fra kosten til en rekke produkter, må de være en fullstendig erstatning av annen, tilsvarende mat og biologisk verdi. Det anbefales å bruke ketoanaloger av aminosyrer, så vel som inkludering av soyaprodukter i dietten.

Hypofosfat diett. Gipofosfatnuyu diett må følges når GFR på mindre enn 50 ml / min, og fosforinnholdet i den daglige kosten ikke bør overstige 800 til 1000 mg. Matvarer rike på fosfater, inkluderer melk og meieriprodukter, bønner, soya, bønner, erter, linser, proteinrik mat (egg, lam, fjærfe, innmat, lever, laks, sardiner, ost), brød og korn (mais brød , bygg, kli, wafers), sjokolade, nøtter.

Siden det er vanskelig for barn å observere et hypofosfat diett, starter med de tidlige stadier av kronisk nyresvikt, med et daglig matinnhold på mer enn 1 g fosfat, foreskrives stoffene som bindes dem.

Medisinering for kronisk nyresvikt

• Konservativ behandling av nyresvikt begynner allerede i de tidlige stadier av utviklingen og bestemmes av alvorlighetsgraden av den underliggende sykdommen og kronisk nyresvikt, tilstedeværelsen av komplikasjoner fra andre organer og systemer.
• Barn med langvarige nyresykdommer og nedsatt clearance av endogen kreatinin under 70 ml / min er kvalifisert for oppfølging hos nevrolog.
• For en liten reduksjon i innholdet av nitrogenholdige slagger i serum, kan enterosorbenter brukes som binder kreatinin, urea og andre giftige produkter som utskilles i fordøyelseskanalen. Absolutt kontraindikasjon til utnevnelse av sorbenter - ulcerativ prosess og / eller blødning i mage-tarmkanalen.
• Behandlinger bør inneholde tiltak osteodystrofi forebygging: regelmessig overvåkning av konsentrasjonen av Ca ² paratagormona, fosfater av alkalisk fosfatazynachinaya de tidlige stadier av kronisk nyresykdom hos barn (GFR <60 ml / min), med det formål å kalsiumsupplement i kombinasjon med de aktive metabolitter av vitamin D- ₃.
• De viktigste tiltakene for forebygging og behandling av osteodystrofi hos pasienter som får nyreutskiftningsterapi:
  • vedlikehold av normal kalsiumkonsentrasjon i blodet;
  • sikre tilstrekkelig kalsiuminnhold i dialysevæske;
  • reduksjon av fosfatinntak med mat;
  • bruk av stoffer som binder fosfater;
  • tildeling av reaktive metabolitter av vitamin D ₃;
  • korreksjon av acidose;
  • fullstendig rensing av vann som brukes til å lage en løsning for hemodialyse.
• Hensikten med vitamin D-preparater før de åpenbare tegn på hyperparathyroidisme (hypokalsemi, øke paratagormona konsentrasjonen av alkalisk fosfatase i blodet), fremmer osteodystrofi forebygging og den tilfredsstillende utvikling av barnet. For vellykket behandling og forebyggelse av renal osteodystrofi paratagormona innhold bør være innenfor de normale parameterne som ligger i predialyse trinnet og være 150 til 250 pg / ml hos barn som er i dialyse.

• Bruk av ACE-hemmere bidrar til å forhindre fremdriften av sklerotiske forandringer i nyrene på grunn av en reduksjon i nyreperperfusjonen og en reduksjon av blodtrykket. Følgelig kan ACE-hemmere i kombinasjon med angiotensinreceptorantagonister, beta-adrenoblokere og langsomme kalsiumkanalblokkere tilskrives den grunnleggende terapien av hypertensjon. For eksempel, captopril oralt i 0,3-0,5 mg / kg i 2-3 doser eller enalapril oral 0,1-0,5 mg / kg 1 gang per dag i lang tid (under kontroll av blodtrykk).
• Tidlig korreksjon av anemi, noe som gjør det mulig å gi en reduksjon i venstre ventrikulærmasseindeks hos pasienter i pre-dialys og dialysestad av kronisk nyresvikt. Behandling med erythroletin beta påbegynnes dersom konsentrasjonen av hemoglobin ikke overstiger 110 g / l ved ny undersøkelse. Mangelen på effekt eller utilstrekkelig respons på behandling med erytropoietin beta skyldes vanligvis absolutt eller funksjonelt jernmangel. Dens rusmidler anbefales å utnevne alle pasienter med anemi.
• Pasienter med kronisk nyresvikt i predialyse og dialyseperiode når hemoglobininnhold på mindre enn 110 g / l er mulig å tildele til følgende behandlingsregime: beta erytropoietin subkutant 2-3 ganger i uken i en ukentlig dose på 50-150 IU / kg under kontroll av hemoglobinkonsentrasjonen, hematokrit bestemmes en gang i 2-4 uker. Hvis det er nødvendig, blir en enkelt dose økes hver 4. Uke til 25 IU / kg for å oppnå optimal hemoglobinkonsentrasjon. Deretter utpeke vedlikeholdsbehandling for barn som veier mindre enn 10 kg - 75-150 U / kg (ca. 100 U / kg); 10-30 kg - 60-150 enheter / kg (ca. 75 enheter / kg); 30 kg - 30-100 U / kg (ca. 33 U / kg). Samtidig foreskrives jernpreparater (trivalent).

Målet med behandlingen er å øke hemoglobinkonsentrasjonen med 10-20 g / l per måned. Hvis økt hemoglobininnhold etter begynnelsen av behandlingen med erytropoietin beta eller etter den neste doseøkningen øker med mindre enn 7 g / l i 2-4 uker, øker dosen av legemidlet med 50%. Hvis den absolutte økningen i hemoglobinkonsentrasjonen etter behandlingsstart overstiger 25 g / l per måned eller innholdet overstiger målet, reduseres den ukentlige dosen erytropoietin beta med 25-50%.

Renal Replacement Therapy for kronisk nyresvikt

Problemet med å erstatte tapte nyrefunksjoner hos barn er komplisert og har ikke blitt løst til dato i verden. Dette skyldes den tekniske vanskeligheten ved å utføre nyretransplantasjon for et lite barn og skape en langsiktig fungerende vaskulær tilgang for hemodialyse, samt vanskeligheten ved substitusjon av narkotika med mistede humoralfunksjoner. Beslutningstaking om nyreutskiftingstrening bør være rettidig for å forhindre uopprettelige effekter av uremi for muskel-skjelettsystemet, forsinkelse i utviklingen av barnet og skade på indre organer.

Indikasjoner for begynnelsen av nyreutskiftningsterapi hos barn med kronisk nyresvikt:

• GFR mindre enn 10,5 ml / min;
• utseende uremia symptomer og dens komplikasjoner: perikarditt, kvalme, oppkast, ødem motstandsdyktig mot behandling av alvorlig acidose, blødningsforstyrrelser, neuropati, alvorlig underernæring og GFR på mindre enn 15-20 ml / min.

Nevrologisk tjenesten skal kunne bruke alle tre metoder for nyreutskiftningsterapi (peritonealdialyse, hemodialyse og nyretransplantasjon), noe som gjør det mulig å velge den optimale metoden for pasienten.

For høyverdig hemodialyse er det nødvendig å øke 4-5 timer 3 ganger i uken, forutsatt at prosessen er nøye kontrollert, spesielt hos barn og pasienter med ustabil hemodynamikk.

Det er ingen absolutte kontraindikasjoner for hemodialyse, men det er tilfeller der økten er umulig av tekniske årsaker.

Kontraindikasjoner til hemodialyse:

• liten vekt av barnets kropp og umuligheten i denne forbindelse å utøve vaskulær tilgang for å sikre tilstrekkelig blodgennemstrømning;
• kardiovaskulær svikt;
• hemorragisk syndrom (risikoen for alvorlig blødning på bakgrunn av heparinisering).

I disse situasjonene er peritonealdialyse angitt. Peritoneal tilgang til barn er lett å utføre. Komplikasjoner forbundet med et kateter er vanligvis ikke livstruende. Permanent ambulatorisk peritonealdialyse utført hjemme hos foreldre, prosedyren er smertefri og tar liten tid. Utfør regelmessig (en gang hver 2. Uke) en blodprøve, samt en undersøkelse av pasienten i klinikken.

Fordeler ved peritonealdialyse:

• Det er færre begrensninger på valg av syke barn sammenlignet med hemodialyse (spesielt barnets alder og vekt);
• Hos pasienter med peritonealdialyse ble residual nyrefunksjon bedre bevart enn hos hemodialysepasienter. Derfor er peritonealdialyse mer egnet for pasienter med en betydelig gjenværende funksjon av nyrene og muligheten for utvinning;
• Ifølge litteraturen ble de beste resultatene fra nyretransplantasjon observert hos pasienter på peritonealdialyse;
• peritonealdialyse gir høyere livskvalitet: barn kan leve hjemme, gå på skole, lede en aktiv livsstil.

Som en startmetode for behandling, er det å foretrekke å bruke peritonealdialyse, som bidrar til å opprettholde gjenværende nyrefunksjon og er gunstigere for kardiovaskulærsystemet.

Kontraindikasjoner for peritonealdialyse:

• lekkasje i bukhulen (nærvær av ileostom, drenering, tidlige perioder etter laparotomi);
• Limeprosess og svulstformasjoner i bukhulen, begrenser dens volum;
• purulent infeksjon i bukvegg eller peritonitt.

Dialyse hos barn med kronisk nyresvikt startes vanligvis bare med henblikk på etterfølgende nyretransplantasjon, da lengden på barnets opphold på dialyse er begrenset. Det skal huskes at det i kombinasjon med narkotikabehandling ikke fyller nyrens tapte humorale funksjoner. Derfor er det ønskelig at ventetiden for transplantasjon ikke overstiger 1-2 år, og med økende forsinkelse i fysisk utvikling var økningen i symptomer på renal osteodystrofi betydelig mindre.

Nyretransplantasjon er den optimale metoden for å korrigere sluttstadiet av kronisk nyresvikt hos et barn. Absolutt kontraindikasjoner til transplantasjon hos barn finnes ikke. Relative, midlertidige kontraindikasjoner som krever behandling og dialyse inkluderer maligne neoplasmer og enkelte sykdommer ledsaget av høy risiko for tilbakefall i transplantasjonen. Den viktigste kilden til organer for barn er voksne donorer. Størrelsen på nyre hos en voksen person lar deg transplantere barnet til og med i en yngre alder. Terskelindikatorene for barnet, hvoretter nyren kan transplanteres fra en voksengiver, anses å være 70 cm i høyde og 7 kg i vekt. For nyretransplantasjon brukes både cadaveric og levende relaterte donorer. De skal være kompatible med mottakeren for blodgruppen, ha en negativ crossover lymfocytotoxisk test (ingen cytolyse ved kombinering av donor og serum lymfocytter. Mottakeren). Det er ønskelig at antigenene i det store histokompatibilitets-komplekset (HLA) sammenfaller.

Etter nyretransplantasjon bør barnet motta immunosuppressiv terapi rettet mot forebygging av avvisning i hele transplantasjonsperioden. Hovedprinsippet til immunosuppresjonsregimet er kombinasjonen av 2-3 medikamenter i små doser. Deres valg avhenger av tilstedeværelsen og alvorlighetsgraden av bivirkninger. Basert på disse prinsippene, er barnet valgt en modus for immunosuppresjon, ikke ledsaget av betydelige bivirkninger og ikke påvirker livskvaliteten.

Evaluering av behandlingseffektivitet

Ved effektiv behandling av kronisk nyresvikt viser ingen progressiv økning i konsentrasjonen av kreatinin og ureanitrogen i blodet, anemi, osteodystrofi og andre komplikasjoner forbundet med kronisk nyresvikt, normal utvikling og tilfredsstillende helse av pasienten.

Prognose for kronisk nyresvikt

Hver av metodene for nyreutskiftingstrening er preget av en viss overlevelsesperiode, og transplantasjon anses også ikke som en endelig, men bare en av behandlingsstadiene. Etter transplantasjonens funksjon er det mulig å gå tilbake til peritonealdialyse eller om peritonealfunksjonen går tapt - overfør til hemodialyse etterfulgt av en andre transplantasjon. Det nåværende utviklingsnivået for nyreutskiftningsterapi gjør det mulig for oss å forutsi flere tiår med aktivt og tilfredsstillende liv. Likevel anses kronisk nyresvikt som en progressiv sykdom, og dødeligheten blant barn som får dialyse er 30-150 ganger høyere enn i den generelle befolkningen. Foreløpig er forventet levealder for et barn som begynte å få dialyse før 14 år, ca. 20 år (amerikanske data). Det er derfor den diagnostiske og terapeutiske tilnærmingen til kronisk nyresvikt bør rettes mot primær forebygging, tidlig diagnose og aktiv behandling i alle stadier.

[1], [2], [3], [4], [5],