Hvordan behandles juvenil systemisk sklerodermi?

Ikke-medikamentell behandling av systemisk sklerodermi

Pasienter får foreskrevet fysioterapi, massasje og treningsterapi, som bidrar til å opprettholde muskel- og skjelettsystemets funksjonelle evner, styrke muskler, utvide bevegelsesområdet i leddene og forhindre utvikling av fleksjonskontrakturer.

Medikamentell behandling av systemisk sklerodermi

Glukokortikosteroider, cytotoksiske midler og antifibrotiske legemidler brukes som grunnleggende terapi.

Midler med glukokortikosteroidaktivitet

Ved kliniske og laboratoriemessige tegn på inflammatorisk og immunologisk aktivitet i den tidlige fasen av systemisk sklerodermi, er glukokortikosteroider indisert - prednisolon eller metylprednisolon i gjennomsnittlige doser på 15-30 mg/dag, etterfulgt av reduksjon ved oppnåelse av terapeutisk effekt og fullstendig seponering. Glukokortikosteroider bidrar til å stabilisere hudprosessen, lindre manifestasjoner av leddgikt, aktiv myositt, serositt, alveolitt. Ved alvorlig fibrose, i det sene stadiet av sykdommen, er glukokortikosteroider ikke bare ineffektive, men forsterker også sklerotiske prosesser.

Det finnes isolerte rapporter om effektiviteten av pulsbehandling med glukokortikosteroider ved systemisk sklerodermi i behandlingen av pulmonal hypertensjon forårsaket av pulmonal karsykdom i fravær av trombose og interstitiell skade.

Cytotoksiske midler

Cyklofosfamid er et cytotoksisk legemiddel fra gruppen alkylerende midler, det foretrukne legemidlet for behandling av interstitiell lungesykdom, en diffus form for juvenil systemisk sklerodermi med et raskt progressivt forløp.

Ulike behandlingsregimer for bruk av cyklofosfamid hos voksne har blitt foreslått, hvis effektivitet har blitt bevist i retrospektive studier.

• Pulsbehandling (intravenøs administrering av legemidlet i megadoser): én gang i måneden i 6 måneder, deretter med positiv dynamikk i lungefunksjonstester - én gang hver 2. måned, hvis positiv dynamikk opprettholdes - én gang hver 3. måned.
• Administrasjon av cyklofosfamid kombineres med daglig oral administrering av glukokortikosteroider i en dose på 0,5–0,8 mg/kg i 8 uker, deretter reduseres dosen til 0,3 mg/kg i 12–18 måneder; varigheten av pulsbehandling med cyklofosfamid er minst 2 år.
• Cyklofosfamid i en dose på 750 mg (i.v. drypp) i kombinasjon med metylprednisolon i en dose på 125 mg per infusjon, som administreres én gang hver 3. uke i 6 måneder.
• Cyklofosfamid oralt på 1–2 mg/kg per dag i kombinasjon med prednisolon oralt på 40 mg/dag annenhver dag er anerkjent som en lovende metode for behandling av de innledende stadiene av interstitiell lungesykdom ved systemisk sklerodermi.

Begge regimene med cyklofosfamidpulsbehandling er forbundet med alvorlige bivirkninger: leukopeni, anemi, levertoksisitet, hemorragisk blærekatarr, hårtap, kvalme, oppkast.

Metotreksat er effektivt i behandlingen av tidlig (<3 år fra sykdomsdebut) diffus systemisk sklerodermi ved subkutan administrasjon og oral administrasjon. Metotreksat er indisert for alvorlig ledd- og muskelskade, periartikulære kontrakturer og utbredte hudlesjoner. Det påvirker ikke viscerale lesjoner. Metotreksat foreskrives i en dose på 10 mg/m2 ^{én gang} i uken sammen med folsyre i standarddose (daglig, unntatt dagen for metotreksatinntak).

Initialt kombineres metotreksatbehandling med glukokortikosteroider i en dose på 0,5 mg/kg per dag i 6–8 uker, med en dosereduksjon til en vedlikeholdsdose på 0,1–0,25 mg/kg i 12–18 måneder, etterfulgt av fullstendig seponering. Metotreksat bør forskrives med forsiktighet til barn med kroniske infeksjonsfokus, og legemidlet bør seponeres midlertidig hvis det oppstår interkurrente sykdommer. Metotreksatbehandling utføres i minst 2 år. Det er nødvendig å overvåke sikkerheten ved behandling ved å overvåke hemogram og biokjemiske parametere for leverfunksjon kvartalsvis.

Det finnes bevis for større effekt av metotreksat brukt hos barn i høye doser – 20–25 mg/m² ^per uke intramuskulært eller subkutant.

Ciklosporin brukes i behandlingen av systemisk sklerodermi, men potensiell nefrotoksisitet begrenser den utbredte bruken av legemidlet i klinisk praksis, siden det krever nøye overvåking av nyrefunksjon og blodtrykk.

Ciklosporin i en dose på 2–3 mg/dag har en positiv effekt på hudforandringer ved systemisk sklerodermi uten å påvirke tilstanden til indre organer.

Det finnes isolerte rapporter om effektiviteten av ciklosporin i behandlingen av progressiv interstitiell lungesykdom ved systemisk sklerose når cyklofosfamid er ineffektivt.

Azatioprin i kombinasjon med lave doser glukokortikosteroider kan brukes i behandling av interstitiell lungesykdom ved systemisk sklerose, noe som fører til stabilisering av lungefunksjonen og forbedring av tilstanden til pasienter med systemisk sklerose. Dette har blitt vist i pilotstudier.

Antifibrotisk behandling for systemisk sklerodermi

Penicillamin er det mest brukte legemidlet i denne gruppen i behandlingen av systemisk sklerodermi. Det forstyrrer kollagensyntese, bryter ned tverrbindinger mellom nydannede tropokollagenmolekyler, fremmer eliminering av det fra kroppen og hemmer fibroblastfunksjonen. Legemidlet foreskrives initialt i små doser på gjennomsnittlig 3 mg/kg per dag, og hvis det tolereres godt, økes dosen gradvis til 8–10 mg/kg per dag (250–375 mg/dag), som pasienten tar i 3–5 år. Den antifibrotiske effekten av penicillamin realiseres sakte, med en uttalt klinisk effekt observert 6 måneder etter behandlingsstart. Ved raskt progredierende sklerodermi, diffus hudindurasjon og fibrose i indre organer kombineres penicillamin med glukokortikosteroider i en dose på 0,5 g/kg i 8 uker. Deretter reduseres dosen av glukokortikosteroider gradvis til den er fullstendig seponert etter 12–18 måneder.

Fordelene med behandling med høye doser penicillamin er ikke bekreftet. Legemidlet i middels doser tolereres vanligvis godt av pasienter, men hvis bivirkninger utvikles (dyspeptiske lidelser, aftøs stomatitt, hudutslett, nefropati, eosinofili, cytopeni, etc.), er det nødvendig å redusere dosen eller slutte å ta det.

Andre legemidler

Effektiviteten av kolkisin, samt α- og g-interferoner, som tidligere ble brukt som antifibrotiske legemidler, er ikke bekreftet i åpne studier, noe som ikke tillater at de anbefales til bruk.

Korrigering av mikrosirkulasjonsforstyrrelser

Legemidler fra ulike grupper brukes - vasodilatorer, disaggregeringsmidler, om nødvendig - antikoagulantia. Indikasjoner for bruk - Raynauds syndrom og dets komplikasjoner (iskemi, nekrose), pulmonal, renal hypertensjon.

• Kalsiumkanalblokkere fører til en moderat, men pålitelig reduksjon i hyppigheten og alvorlighetsgraden av vasospasmeanfall. Dosen av kalsiumkanalblokkere hos barn velges under hensyntagen til individuell toleranse, barnets alder og vekt. Korttidsvirkende legemidler - nifedipin, depotmedisiner - nifedipin (corinfar retard), amlodipin (norvasc), hvis forskrivning er å foretrekke.
• Angiotensin-konverterende enzym (ACE)-hemmere - kaptopril, enalapril - foreskrives til pasienter med ekte sklerodermi i nyrene, ledsaget av alvorlig vasokonstriksjon og arteriell hypertensjon. Hos voksne brukes kaptopril i en dose på 12,5–50 mg 3 ganger daglig, enalapril i en dose på 10–40 mg per dag.
• Den selektive serotoninreopptakshemmeren ketanserin i en dose på 60–120 mg/dag har vist effekt i behandlingen av Raynauds syndrom i placebokontrollerte studier hos voksne.
• Angiotensin II-reseptorantagonister - losartan 25–100 mg per dag. En pilotstudie sammenlignet effekten av losartan (50 mg/dag) og nifedipin (40 mg/dag) i 12 uker for behandling av sekundært Raynauds syndrom ved systemisk sklerodermi. Det ble dessuten observert en reduksjon i alvorlighetsgraden av vasospasmanfall med losartanbehandling enn med nifedipinbehandling, og en reduksjon i hyppigheten av anfall ble kun observert med losartanbehandling. Det brukes til langtidsbehandling.
• Sympatolytika, spesielt prazosin, gir en midlertidig effekt som forsvinner etter noen uker.
• I klinisk praksis er pentoksifyllin (Trental) mye brukt i høye doser (hos voksne - opptil 400 mg 3 ganger daglig), men det finnes ingen kontrollerte studier som vurderer resultatene av bruken.

Lavmolekylære hepariner brukes til å behandle alvorlig Raynauds syndrom. Effekten inntreffer etter 4 ukers behandling.

I de senere år har den syntetiske analogen av prostaglandin E1 alprostadil (IV 0,1–0,4 mcg/kg per min) og iloprost (IV 0,5–2 ng/kg per min) blitt brukt til å behandle alvorlige iskemiske komplikasjoner hos pasienter med systemisk sklerodermi, noe som muliggjør rask forbedring av pasientenes tilstand. Behandlingsforløpet består av gjennomsnittlig 7–10 infusjoner.

Lokal behandling av systemisk sklerodermi

Utvortes påføres en 20–30 % dimetylsulfoksidløsning med tilsetning av vasodilatorer og betennelsesdempende midler på de berørte hudområdene. Fonoforese brukes til å administrere legemidlene. Påfør salver som inneholder kortikosteroider – metylprednisolonaceponat (advantan), mometason (elocom); vasotropiske legemidler – heparinsalve, troxerutin (troxevasin); midler for å forbedre vevstrofisme – kondroitinsulfat (kondroksid), actovegin, solkoseryl, kontraktubeks, etc.

Kirurgisk behandling av systemisk sklerodermi

Kirurgisk behandling brukes praktisk talt ikke hos barn.

Indikasjoner for spesialistkonsultasjon

Hvis sklerodermi-lesjoner er lokalisert på hodet og ansiktet, må pasientene oppsøke en øyelege (spaltelampeundersøkelse) og en nevrolog.

Indikasjoner for sykehusinnleggelse

• Nydiagnostisert juvenil systemisk sklerodermi for fullstendig undersøkelse og valg av behandling.
• Behovet for å overvåke barnets tilstand og kontrollere behandlingen, vurdere dens effektivitet og toleranse.
• Tegn på sykdomsprogresjon og behov for å justere behandlingen.

Prognose

Livsprognosen for barn med systemisk sklerodermi er betydelig gunstigere enn for voksne. Dødeligheten hos barn med systemisk sklerodermi under 14 år er bare 0,04 per 1 000 000 innbyggere per år. Femårsoverlevelsesraten for barn med systemisk sklerodermi er 95 %. Dødsårsakene er progressiv hjerte-lungesvikt, sklerodermi og nyrekrise. Dannelse av uttalte kosmetiske defekter, funksjonshemming hos pasienter på grunn av dysfunksjon i muskel- og skjelettsystemet og utvikling av viscerale lesjoner er mulig.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]