Hvordan behandles juvenil dermatomyositt?

Indikasjoner for sykehusinnleggelse

Primær undersøkelse og behandling av pasienter med juvenil dermatomyositis utføres alltid under forholdene til et spesialisert reumatologisk sykehus.

Ikke-medisinsk behandling av juvenil dermatomyositis

Pasienten med juvenil dermatomyositis viser tidlig aktivering for å forhindre dannelse av alvorlig muskeldystrofi, kontrakturer og osteoporose. Når aktiviteten til sykdommen faller, er den doserte fysiske trening foreskrevet. Massasje utføres ikke før den inflammatoriske aktiviteten i musklene er fullstendig undertrykt. I etterlønningsperioden er rehabiliteringsbehandling i spesielle sanatorier (svovelholdige, radon-, rap-bad) mulig å redusere alvorlighetsgraden av kontrakturer.

Narkotikabehandling av juvenil dermatomyositis

Den patogenetiske (grunnleggende) immunosuppressive og antiinflammatoriske terapi er vist.

Hovedbehandlingen for juvenil dermatomyositis er rettet mot å undertrykke autoimmun betennelse i hud, muskler og andre organer. Grunnlaget for patogenetisk terapi i juvenil dermatomyositis er glukokortikosteroider, ifølge indikasjoner, er cytostatika foreskrevet.

Symptomatisk terapi er rettet mot å eliminere mikrocirkulasjonsforstyrrelser, metabolisme, opprettholde funksjonene i indre organer, forebygge komplikasjoner av sykdommen og terapien.

Prinsipper for patogenetisk terapi:

• tidlig avtale;
• en individuell tilnærming når man velger det mest rasjonelle behandlingsregime, tatt i betraktning de kliniske manifestasjoner, aktivitetsgraden og arten av sykdomsforløpet;
• kontinuitet (tidsriktig veksling av den undertrykkende og vedlikeholdsdosen av legemidler som tar hensyn til sykdomsfasen);
• konstant overvåkning av effektiviteten og sikkerheten til terapien
• varighet og kontinuitet i behandlingen
• gradvis redusert dose reduksjon;
• oppsigelse bare mot bakgrunn av vedvarende klinisk og laboratoriefeil.

Grunnlaget for behandling av juvenil dermatomyositis, som mange andre reumatiske sykdommer, er systemiske glukokortikosteroider. Tilordne glukokortikosteroider inne, med dysfagi mulig innføring gjennom sonden, og med uttrykt - parenteralt. Behandling av juvenil dermatomyositis utføres av kortvirkende kortvirkende kortikosteroider (prednisolon, metylprednisolon).

Behandlingen av juvenil dermatomyositis begynner umiddelbart etter diagnosen, siden tidlig utgang fører til et bedre resultat til sykdommen fullstendig regres. Maksimal hemmende dose prednisolon i juvenil dermatomyositis er 1 mg / kg. Med en høy aktivitet av sykdommen er en høyere dose akseptabel for kriser, men ikke mer enn 1,5 mg / kg. Fortrinnsvis kombinasjonen av å ta prednisolon i en dose på 1 mg / kg oralt med andre behandlingsmetoder. Den daglige dosen av legemidlet er delt, mottaket er utnevnt om morgenen, med fokus på de tidlige morgentimene. Alternativ mottak (annenhver dag) med juvenil dermatomyositis er ineffektiv.

Den maksimale dose som ble administrert i ukene 6-8 minutter (avhengig av aktiviteten av sykdommen), og deretter begynner en gradvis sakte reduksjon doser til et vedlikeholds (erstatning ønskelig prednisolon metylprednisolon på grunn av sin mindre alvorlighetsgrad mineralkortikoidnoy aktivitet; ekvivalent med 5 mg prednisolon metylprednisolon 4 mg). Jo mindre dose prednisolon, desto langsommere er reduksjonen, og på bekostning av en senere mottakelse. Med god respons på glukokortikoider prednisolon dosereduksjon blir utført på en slik måte at etter 6 måneders behandling hun ikke var mindre enn 0,5 mg / kg, og slutten av det første behandlingsåret - ikke mindre enn 0,25 til 0,3 mg / kg av den opprinnelige ( 1 mg / kg). Når tegn på sløv tempoet i prosessen med å redusere dosen av glukokortikoider bremse ned, for å overvinne steroidorezistentnosti koble komplementær behandling.

Varighet i timer glukokortikosteroider beregnes i hvert enkelt tilfelle avhenger av effektiviteten av denne type behandling i en gitt pasient, begrepene definert cupping kliniske manifestasjoner og remisjon, tilstedeværelse av tilbakefall rettidig starte adekvat behandling. Men selv med tidlig avtale av glukokortikosteroider, en god respons på behandling, og fraværet av tilbakefall total behandlingsvarighet på minst 3 år (i gjennomsnitt - 3-5 år), med sløv og / eller tilbakevendende kurs - 3 år eller mer. Avbrytelse av glukokortikosteroider utføres bare mot en bakgrunn av vedvarende, lang (> 1 år) klinisk og laboratoriell remisjon.

Med høy aktivitet av sykdommen (II-III aktivitetsgrad, krise), livstruende forstyrrelser, øker spesielle indikasjoner med terapi ved hjelp av ytterligere behandlingsmetoder. Disse inkluderer pulsbehandling med glukokortikosteroider, inkludert i kombinasjon med plasmaferese, cytostatika, intravenøse immunoglobuliner.

Pulserapi - intravenøs injeksjon av ultrahøye, sjokkdoser av legemidlet. Dens bruk gjør det mulig å raskt stoppe den høye inflammatoriske aktiviteten til sykdommen så raskt som mulig, og dermed unngå utnevnelse av svært høye doser av orale glukokortikosteroider. Bruk metylprednisolon i en enkeltdose på 10-15 mg / kg, gjennomsnittlig 2-5 prosedyrer daglig eller annenhver dag. Legemidlet fortynnes i 100-250 ml fysiologisk natriumkloridoppløsning eller 5% glukoseoppløsning og injiseres i 35-45 minutter. Åpen studier har vist effekten av pulsbehandling hos pasienter med akutt, aktivt sykdomsforløp; ved en tidlig avtale - en reduksjon i graden av funksjonell mangel og prevalens av forkalkning i fremtiden. Puls terapi med metylperdnisolon har vist seg å være svært nyttig ved utilsiktede eksacerbasjoner av juvenil dermatomyositis, noe som gjør det mulig å stoppe sykdommens økende aktivitet uten å øke dosen av prednisolon. Alvorlige eksacerbasjoner av juvenil dermatomyositis krever imidlertid en økning i dosen av orale glukokortikosteroider til det maksimale.

På markedet kontrollerte studier vist seg å være effektive for behandling av juvenil dermatomyositt diskrete plasmaferese (PAF), spesielt i kombinasjon med pulsbehandling, - en såkalt synkron terapi. Avhengig av sykdommens aktivitet brukes 3-5 prosedyrer av PAP annenhver dag, 6 timer etter hver økt, pulsbehandling utføres med en hastighet på 10-12 mg / kg. Bruk av PAF uten tilstrekkelig immunosuppresjon fører til en forverring av tilstanden på grunn av utviklingen av "rebound" -syndromet. Indikasjoner for synkronisering med PAF puls behandling med kortikosteroider - høy aktivitet juvenil dermatomyositt (III grad myopatiske krise), inklusive og i alvorlige eksaserbasjoner (på høyere prednisolon dose - 1 mg / kg). Andre indikasjoner for synkron behandling av juvenil dermatomyositt: en lys vanlig kutan syndrom, varighet av ubehandlede eller utilstrekkelig behandlet prosess sløv kliniske symptomer på en bakgrunn av oral behandling med kortikosteroider.

Moderne behandling av pasienter med juvenil dermatomyositt innebærer tidlig administrering av cytotoksiske medikamenter ved moderat og høy sykdomsaktivitet, slik at for å oppnå vedvarende kliniske og laboratorieremisjon raskere, noe som reduserer tiden for mottaket av høye doser av kortikosteroider. Det må huskes at cytotoksiske legemidler er ineffektive som monoterapi, de er foreskrevet for juvenil dermatomyositis bare i kombinasjon med glukokortikosteroider.

Tradisjonelt i juvenil dermatomyositt metotreksat brukt i mange behandlingsretningslinjer inflammatoriske myopatier betegnet som legemiddel "menes den andre raden" i forbindelse med optimal "virkning / toksisitet". Metotreksat anses å være et antiproliferativt middel, men med lave doser har det en overveiende antiinflammatorisk effekt.

Metotreksat er foreskrevet 1 gang i uken, da et hyppigere stoffinntak er forbundet med utvikling av akutte og kroniske toksiske reaksjoner. Hos barn som får metotreksat brukes oralt i en dose på 10-15 mg / m ² kroppsoverflate hver 1 uke. Dosen økes gradvis under kontroll av en generell blodprøve og nivået av transaminaser. For å redusere giftigheten av legemidlet, foreskrevet folinsyre i en dose på 1 mg daglig, bortsett fra dagen for inntak av metotrexat. Effekten utvikler seg etter 1-2 måneders behandling, varigheten av opptaket er 2-3 år til en stabil klinisk og laboratoriell remisjon oppnås, forutsatt at det ikke er noen komplikasjoner.

Alternative cytostatika i juvenil dermatomyositt (f.eks ineffektivitet metotreksat) - azatioprin, cyklofosfamid og cyklosporin A. Azatioprin mindre effektive sammenlignet med metotreksat.

Cyclofosfamid administreres oralt i en dose på 1-2 mg / kg eller som intermitterende pulsbehandling (10-15 mg / kg per måned) for livstruende endringer. Legemidlet har bevist seg i interstitiale lungelesjoner med juvenil dermatomyositis.

Når steroidorezistentnom utførelsesform er sykdommen effektiv cyklosporin A, tilført i en dose på 3-5 mg / kg per dag med en ytterligere overgang til en vedlikeholdsdose på 2 til 2,5 mg / kg per dag i flere måneder eller år inntil den kliniske effekt. Foreløpig er legemidlet vellykket brukt til interstitial lungeskade, inkludert rask progressiv.

Aminokinolin (antimalarial) legemidler har ingen uavhengig verdi i terapi av juvenil dermatomyositis, deres effektivitet i denne sykdommen er kontroversiell. I utenlandsk litteratur, er det antatt at disse stoffene kan brukes for lindring av eksaserbasjoner kutan syndrom dermatomyositt uten økende doser av kortikosteroider, mens "uten dermatomyositt myositt" effektiv som monoterapi. I noen tilfeller er de vant til å opprettholde remisjon av sykdommen mot en bakgrunn av en lav vedlikeholdsdose av glukokortikosteroider.

Effektivitetsdata voksen dermatomyositt og juvenil dermatomyositt slike nye legemidler som mykofenolatmofetil, tacrolimus, fludarabin, biologiske stoffer (infliximab, rituximab) motstridende.

En spesiell plass i behandlingen av juvenil dermatomyositt ta intravenøs immunglobulin (IVIG). Juvenil dermatomyositt IVIG effektivitet demonstrert i flere åpne studier, blir multi analyse utført rytter L. Miller og C til 1997, han har vist at bruken av IVIG ved en dose på 2 g / kg pr måned etter 3-9 måneder (for bakgrunns Hour GK) lov til å stoppe manifestasjoner av kutan syndrom i 29%, og myopatiske - 30% av 27 pasienter med juvenil dermatomyositt motstandsdyktig mot kortikosteroider terapi. Hos 8 pasienter ble kalsifiseringen redusert eller forsvunnet. Immunsuppressive virkningsmekanismer av IVIG finner inhibering av proinflammatoriske cytokiner, blokkerer komplementkomponent innskudd, konkurrerende binding med Fc-reseptor av makrofager, B-lymfocytter og mål-antigen konkurranse for antigen gjenkjennelse av T-celler sensibilisert. Dermatomyositt største verdien har evnen til å blokkere IVIG avsetning av komplement-proteinkomplekser (MAC) i endomysial kapillarene på grunn av binding av C3b, som hindrer aktivert protein inkludering C3-C5 konvertase.

En klar ordning for bruk av IVIG i juvenil dermatomyositis er ikke utarbeidet. For å oppnå en immunosuppressiv effekt, er IVIG foreskrevet i en dose på 2 mg / kg per måned, og deler denne dosen med 2 doser i 2 sammenhengende dager (alternativt 0,4 mg / kg daglig i 5 sammenhengende dager). Behandlingen blir utført i 6-9 måneder for å oppnå signifikant klinisk forbedring og normaliseringen av enzymnivåene "muskel desintegrasjon" og mulighet for å redusere dosen av kortikosteroider. IVIG er ineffektive som start og monoterapi av dermatomyositis, de brukes som et ekstra middel for steroidresistente varianter av sykdommen.

IVIG brukes også som erstatning for utvikling av samtidige infeksjoner. I dette tilfellet er kursdosen 200-400 mg / kg, den største effekten ble observert ved kombinasjonen av IVIG med antibakterielle legemidler.

Av stor betydning i behandlingen av juvenil dermatomyositis er symptomatisk terapi rettet mot å korrigere forstyrrelser forårsaket av selve sykdommen, forebygge og behandle komplikasjoner av terapi.

I den akutte fase av juvenil dermatomyositt bør være foreskrevet infusjon, disintoxication terapi (glukose-saltvannsløsninger), preparater forbedrer mikrosirkulasjon (pentoksifyllin, nikotinsyre medikamenter), antiblodplate-midler og antikoagulasjonsmidler. Når uttrykt vaskulitt, antifosfolipid syndrom som ledsager etter fullførelse av den direkte antikoagulerende middel (natrium-heparin) pasienten overføres til oral antikoagulant (warfarin) dose i henhold MHO reguleringsverdier. Mulig langvarig bruk av acetylsalisylsyre.

For å forbedre mikrosirkulasjonen i beroligende aktivitet av prosessen, i løpet av perioden med delvis remisjon hos pasienter behandlet med glukokortikoider pasienter med juvenil dermatomyositt konstant fikk kardiovaskulære medisiner (pentoksifyllin, nicergolin, etc.) og antiblodplatemidler.

Den mest effektive forebyggingen av forkalkning er tilstrekkelig terapi, noe som gjør det mulig å stoppe den inflammatoriske nekrotiske prosessen i musklene. I tillegg til forebygging og behandling av forkalkning brukes etidronsyre, som har en moderat og moderat anti-osteoporetisk effekt. Etidronsyre brukes oralt, i form av applikasjoner med DMSO og elektroforese på forkalkningssteder. Dessverre er den langt eksisterende utbredte forkalkningen praktisk talt ikke egnet til korreksjon, men relativt friske forkalkninger reduseres eller til og med helt oppløses.

Det er nødvendig å i tide forbinde legemidler som forhindrer utvikling av alvorlige bivirkninger av glukokortikosteroider. Primært fore forhindring av steroid-osteoporose: i hele behandlingsperioden, mottar pasienten glukokortikosteroider kalsiumpreparater (men ikke mer enn 500 mg / dag) i kombinasjon med kolekaltsiferola og kalsitonin. På bakgrunn av å motta prednisolon eller metylprednisolon, spesielt ved høye doser, krevde nesten konstant forebyggelse av øvre gastrointestinale lesjoner - veksling av syrenøytraliserende og omsluttende midler. Gitt egenskapen til glukokortikosteroider for å øke utskillelsen av kalium og magnesium, må pasienten hele tiden få passende medisiner.

Kirurgisk behandling av juvenil dermatomyositis

Nylig i litteraturen var det data om en mulig operativ korreksjon av alvorlige invaliderende effekter av juvenil dermatomyositis (forkalkninger, kontrakturer).

Indikasjoner for samråd med andre spesialister

Pasienter med juvenil dermatomyositis, samt alle pasienter som tar glukokortikosteroider, blir vist å konsultere en økolog hver 6. Måned, på grunn av at en av de sjeldne bivirkningene er katarakt.

Outlook

På grunn av forbedret diagnose og utvidelse av medisinars arsenal har prognosen for juvenil dermatomyositis de siste årene blitt betydelig forbedret. Med rettidig initiert og tilstrekkelig gjennomført behandling lykkes de fleste pasienter med å oppnå en stabil klinisk og laboratoriell remisjon. Ifølge LA Isaeva og MA. Zhvania (1978), som observerte 118 pasienter, ble dødelige utfall observert i 11% av tilfellene, dyp funksjonshemming - hos 16,9% av barna. I de siste tiårene utvikler alvorlig funksjonell insuffisiens hos ungdomsdermatomyositis i ikke mer enn 5% tilfeller, overstiger andelen dødsfall ikke 1,5%.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]