Hvordan behandles juvenil dermatomyositt?

Indikasjoner for sykehusinnleggelse

Primærundersøkelse og behandling av pasienter med juvenil dermatomyositt utføres alltid på et spesialisert revmatologisk sykehus.

Ikke-medikamentell behandling av juvenil dermatomyositt

Pasienter med juvenil dermatomyositt anbefales tidlig aktivering for å forhindre utvikling av alvorlig muskeldystrofi, kontrakturer og osteoporose. Etter hvert som sykdomsaktiviteten avtar, foreskrives dosert fysisk trening (LFK). Massasje utføres ikke før den inflammatoriske aktiviteten i musklene har avtatt helt. I remisjonsperioden er rehabiliteringsbehandling mulig i spesielle sanatorier (svovel-, radon-, saltvannsbad) for å redusere alvorlighetsgraden av kontrakturer.

Medikamentell behandling av juvenil dermatomyositt

Patogenetisk (basisk) immunsuppressiv og antiinflammatorisk behandling er indisert.

Hovedbehandlingen for juvenil dermatomyositt er rettet mot å undertrykke autoimmun betennelse i hud, muskler og andre organer. Grunnlaget for patogenetisk behandling for juvenil dermatomyositt er glukokortikosteroider; cytostatika foreskrives etter behov.

Symptomatisk terapi er rettet mot å eliminere mikrosirkulasjon og metabolske forstyrrelser, opprettholde funksjonene til indre organer, forhindre komplikasjoner av sykdommen og terapi.

Prinsipper for patogenetisk terapi:

• tidlig avtale;
• en individuell tilnærming til å velge det mest rasjonelle behandlingsregimet, med tanke på kliniske manifestasjoner, aktivitetsgrad og art av sykdomsforløpet;
• kontinuitet (rettidig veksling av undertrykkende og vedlikeholdsdoser av legemidler, tatt i betraktning sykdomsfasen);
• kontinuerlig overvåking av behandlingens effektivitet og sikkerhet;
• behandlingens varighet og kontinuitet;
• gradvis, langsom reduksjon av dosen;
• seponering kun mot bakgrunn av vedvarende klinisk og laboratoriemessig remisjon.

Grunnlaget for behandling av juvenil dermatomyositt, så vel som mange andre revmatiske sykdommer, er systemiske glukokortikosteroider. Glukokortikosteroider foreskrives oralt, ved dysfagi kan de administreres gjennom en sonde, og ved alvorlig dysfagi, parenteralt. Behandling av juvenil dermatomyositt utføres med korttidsvirkende glukokortikosteroider (prednisolon, metylprednisolon).

Behandling av juvenil dermatomyositt starter umiddelbart etter diagnose, da tidlig debut fører til et bedre resultat, helt opp til fullstendig regresjon av sykdommen. Maksimal suppressiv dose prednisolon for juvenil dermatomyositt er 1 mg/kg. Ved høy sykdomsaktivitet og krisetilstander kan en høyere dose foreskrives, men ikke mer enn 1,5 mg/kg. Fortrinnsvis brukes en kombinasjon av prednisolon i en dose på 1 mg/kg oralt med andre behandlingsmetoder. Den daglige dosen av legemidlet fordeles, og dosen foreskrives i første halvdel av dagen, med vekt på de tidlige morgentimene. Alternerende administrering (annenhver dag) er ineffektivt for juvenil dermatomyositt.

Maksimal dose foreskrives for 6.-8. uke (avhengig av sykdomsaktivitet), hvoretter en gradvis, langsom reduksjon av dosen til vedlikeholdsdosen startes (prednisolon bør erstattes med metylprednisolon på grunn av dens lavere mineralokortikoidaktivitet; 5 mg prednisolon tilsvarer 4 mg metylprednisolon). Jo lavere dose prednisolon er, desto saktere reduseres den, og dette gjøres ved å ta den senere. Ved god respons på glukokortikosteroider reduseres dosen prednisolon slik at den etter 6 måneders behandling er minst 0,5 mg/kg, og ved utgangen av det første behandlingsåret - minst 0,25-0,3 mg/kg fra initialt (1 mg/kg). Hvis det er tegn på sløvhet i prosessen, reduseres reduksjonshastigheten for dosen glukokortikosteroider, og ytterligere behandlingsmetoder brukes for å overvinne steroidresistens.

Varigheten av glukokortikosteroider beregnes individuelt i hvert tilfelle, avhengig av effektiviteten av denne typen behandling hos en gitt pasient, bestemt av tidspunktet for lindring av kliniske manifestasjoner og oppnåelse av remisjon, tilstedeværelsen av tilbakefall og aktualiteten til oppstart av tilstrekkelig behandling. Men selv med tidlig administrering av glukokortikosteroider, god respons på behandlingen og fravær av tilbakefall, er den totale behandlingsvarigheten minst 3 år (i gjennomsnitt - 3-5 år), med et sløvt og/eller tilbakevendende forløp - 3 år eller mer. Glukokortikosteroider seponeres kun mot bakgrunn av vedvarende, langvarig (> 1 år) klinisk og laboratoriemessig remisjon.

Ved høy sykdomsaktivitet (II-III grad av aktivitet, krise), livstruende lidelser, spesielle indikasjoner, forbedres terapien med ytterligere behandlingsmetoder. Disse inkluderer pulsbehandling med glukokortikosteroider, inkludert i kombinasjon med plasmaferese, cytostatika, intravenøse immunoglobuliner.

Pulsbehandling er intravenøs administrering av ultrahøye sjokkdoser av legemidlet. Bruken av dette legemidlet gir raskest mulig lindring av høy inflammatorisk aktivitet i sykdommen, og unngår dermed bruk av svært høye doser orale glukokortikosteroider. Metylprednisolon brukes i en enkeltdose på 10–15 mg/kg, i gjennomsnitt 2–5 prosedyrer daglig eller annenhver dag. Legemidlet fortynnes i 100–250 ml fysiologisk natriumkloridløsning eller 5 % glukoseløsning og administreres over 35–45 minutter. Åpne studier har vist effektiviteten av pulsbehandling hos pasienter med akutt, aktiv sykdom; ved tidlig administrering reduseres graden av funksjonell insuffisiens og forekomsten av forkalkning i fremtiden. Pulsbehandling med metylprednisolon har vist seg å være effektiv ved milde forverringer av juvenil dermatomyositt, noe som gir lindring av økende sykdomsaktivitet uten å øke dosen prednisolon. Alvorlige forverringer av juvenil dermatomyositt krever imidlertid alltid økning av dosen orale glukokortikosteroider til det maksimale.

Innenlandske kontrollerte studier har vist effektiviteten av diskret plasmaferese (DPP) ved juvenil dermatomyositt, spesielt i kombinasjon med pulsbehandling, såkalt synkronbehandling. Avhengig av sykdomsaktiviteten brukes 3–5 DPP-prosedyrer annenhver dag, 6 timer etter hver økt, administreres pulsbehandling med en hastighet på 10–12 mg/kg. Bruk av DPP uten tilstrekkelig immunsuppresjon fører til forverring av tilstanden på grunn av utvikling av "rebound"-syndrom. Indikasjon for synkronisering av DPP med pulsbehandling med glukokortikosteroider er høy aktivitet av juvenil dermatomyositt (grad III, myopatisk krise), inkludert alvorlige forverringer (mot en bakgrunn av en økning i dosen prednisolon – opptil 1 mg/kg). Andre indikasjoner for synkronbehandling ved juvenil dermatomyositt: uttalt utbredt hudsyndrom, langvarig ubehandlet eller utilstrekkelig behandlet prosess, sløvhet i kliniske symptomer mot bakgrunn av oral glukokortikosteroidbehandling.

Moderne taktikker for behandling av pasienter med juvenil dermatomyositt innebærer tidlig administrering av cytostatika ved moderat og høy sykdomsaktivitet, noe som gjør det mulig å oppnå stabil klinisk og laboratoriemessig remisjon raskere, og redusere perioden med høye doser glukokortikosteroider. Det er nødvendig å huske at cytostatika er ineffektive som monoterapi, de foreskrives for juvenil dermatomyositt kun i kombinasjon med glukokortikosteroider.

Tradisjonelt brukes metotreksat mot juvenil dermatomyositt. I mange retningslinjer for behandling av inflammatoriske myopatier er det angitt som det foretrukne legemidlet blant «andrelinjemedisinene» på grunn av det optimale forholdet mellom «effekt/toksisitet». Metotreksat er klassifisert som et antiproliferativt middel, men når det brukes i lave doser, har det en overveiende antiinflammatorisk effekt.

Metotreksat foreskrives én gang i uken, siden hyppigere bruk av legemidlet er assosiert med utvikling av akutte og kroniske toksiske reaksjoner. Hos barn tas metotreksat oralt i en dose på 10–15 mg/m² ^{kroppsoverflate} én gang i uken. Dosen økes gradvis under kontroll av fullstendig blodtelling og transaminasenivåer. For å redusere legemidlets toksisitet foreskrives folsyre i tillegg i en dose på 1 mg/dag daglig, unntatt dagen metotreksat tas. Effekten utvikler seg etter 1–2 måneders behandling, og behandlingsvarigheten er 2–3 år inntil stabil klinisk og laboratoriemessig remisjon oppnås, forutsatt at det ikke er komplikasjoner.

Alternative cytostatika for juvenil dermatomyositt (for eksempel når metotreksat er ineffektivt) er azatioprin, cyklofosfamid og cyklosporin A. Azatioprin er mindre effektivt enn metotreksat.

Cyklofosfamid administreres oralt i en dose på 1–2 mg/kg eller som intermitterende pulsbehandling (10–15 mg/kg per måned) ved livstruende forandringer. Legemidlet har vist seg effektivt ved interstitielle lungelesjoner ved juvenil dermatomyositt.

Ved den steroidresistente varianten av sykdommen er ciklosporin A effektivt, brukt i en dose på 3–5 mg/kg per dag med en påfølgende overgang til en vedlikeholdsdose på 2–2,5 mg/kg per dag i flere måneder eller år inntil en klinisk effekt oppnås. For tiden brukes legemidlet med hell ved interstitiell lungesykdom, inkludert raskt progredierende.

Aminokinolin (antimalaria) legemidler har ingen uavhengig verdi i behandlingen av juvenil dermatomyositt, deres effektivitet ved denne sykdommen er kontroversiell. I utenlandsk litteratur finnes det en oppfatning om at disse legemidlene kan brukes til å lindre forverring av hudsyndromet ved dermatomyositt uten å øke dosen av glukokortikosteroider, og ved "dermatomyositt uten myositt" er de effektive som monoterapi. I noen tilfeller brukes de for å opprettholde remisjon av sykdommen mot bakgrunn av en lav vedlikeholdsdose av glukokortikosteroider.

Data om effekten av nye legemidler som mykofenolatmofetil, takrolimus, fludarabin og biologiske midler (infliximab, rituximab) ved dermatomyositt hos voksne og juveniler er motstridende.

Intravenøse immunglobuliner (IVIG) inntar en spesiell plass i behandlingen av juvenil dermatomyositt. Ved juvenil dermatomyositt har effektiviteten til IVIG blitt demonstrert i flere åpne studier, hvorav en multisenteranalyse ble utført av Rider L. og Miller F. i 1997. Den viste at bruk av IVIG i en dose på 2 g/kg per måned i 3–9 måneder (mot bakgrunn av bruk av GC) gjorde det mulig å stoppe manifestasjonene av hudsyndrom hos 29 % og myopatisk hos 30 % av 27 pasienter med juvenil dermatomyositt som var resistente mot glukokortikosteroidbehandling. Hos 8 pasienter ble det observert en reduksjon eller forsvinning av forkalkninger. Mekanismene bak den immunsuppressive virkningen av IVIG anses å være hemming av proinflammatoriske cytokiner, blokkering av avsetning av komponenter i komplementsystemet, konkurrerende binding til Fc-reseptorer av makrofager, B-lymfocytter og målantigener, samt konkurranse om gjenkjenning av antigener av sensibiliserte T-celler. Ved dermatomyositt er det viktigste IVIGs evne til å blokkere avsetningen av komplementproteinkomplekser (MAC) i endomysiale kapillærer på grunn av bindingen av C3b, noe som forhindrer inkludering av aktivert protein C3 i C5-konvertase.

Det er ikke utviklet en klar plan for bruk av IVIG ved juvenil dermatomyositt. For å oppnå en immunsuppressiv effekt foreskrives IVIG i en dose på 2 mg/kg per måned, og denne dosen deles inn i 2 doser i 2 påfølgende dager (et alternativt alternativ er 0,4 mg/kg per dag i 5 påfølgende dager). Behandlingen utføres i 6–9 måneder inntil betydelig klinisk forbedring oppnås, nivået av "muskelnedbrytningsenzymer" er normalisert og dosen av glukokortikosteroider kan reduseres. IVIG er ineffektivt som start- og monoterapi for dermatomyositt, de brukes som et tilleggsmiddel for steroidresistente varianter av sykdommen.

IVIG brukes også som erstatningsmedisin ved utvikling av interkurrente infeksjoner. I dette tilfellet er kurdosen 200–400 mg/kg, og størst effektivitet observeres når IVIG kombineres med antibakterielle legemidler.

Av stor betydning i behandlingen av juvenil dermatomyositt er symptomatisk behandling som tar sikte på å korrigere lidelser forårsaket av selve sykdommen, og forebygge og behandle komplikasjoner av behandlingen.

I den akutte perioden med juvenil dermatomyositt er det nødvendig å foreskrive infusjon, avgiftningsbehandling (glukose-saltløsninger), legemidler som forbedrer mikrosirkulasjonen (pentoksifyllin, nikotinsyre), platehemmere og antikoagulantia. Ved alvorlig vaskulitt, samtidig antifosfolipidsyndrom, etter fullført kur med direkte antikoagulantia (natriumheparin), overføres pasienten til orale antikoagulantia (warfarin) med dosejustering i henhold til INR-verdier. Langvarig bruk av acetylsalisylsyre er mulig.

For å forbedre mikrosirkulasjonen når aktiviteten i prosessen avtar, i perioden med ufullstendig remisjon, mottar pasienten med juvenil dermatomyositt stadig vaskulære legemidler (pentoksifyllin, nicergolin, etc.) og platehemmende midler mens de tar glukokortikoider.

Den mest effektive forebyggingen av kalsinose er tilstrekkelig terapi, som muliggjør rask lindring av den inflammatoriske-nekrotiske prosessen i musklene. Imidlertid brukes etidronsyre, som også har en moderat anti-osteoporotisk effekt, i tillegg til forebygging og behandling av kalsinose. Etidronsyre brukes internt, i form av applikasjoner med DMSO og elektroforese på områder med kalsinose. Dessverre er langvarig utbredt kalsinose praktisk talt ikke mottakelig for korrigering, men relativt ferske forkalkninger reduseres eller til og med fullstendig resorberes.

Det er nødvendig å koble til legemidler som forhindrer utvikling av alvorlige bivirkninger av glukokortikosteroider i tide. Først og fremst forebygges steroid osteoporose: gjennom hele behandlingsperioden med glukokortikosteroider får pasienten kalsiumpreparater (men ikke mer enn 500 mg/dag) i kombinasjon med kolekalsiferol og kalsitonin. Mot bakgrunn av bruk av prednisolon eller metylprednisolon, spesielt i store doser, er det nødvendig med nesten konstant forebygging av skade på den øvre mage-tarmkanalen - veksling mellom syrenøytraliserende og innkapslingsmidler. Gitt glukokortikosteroiders egenskap til å øke utskillelsen av kalium og magnesium, bør pasienten kontinuerlig få passende legemidler.

Kirurgisk behandling av juvenil dermatomyositt

Nylig har det dukket opp data i litteraturen om mulig kirurgisk korrigering av alvorlige invalidiserende konsekvenser av juvenil dermatomyositt (forkalkninger, kontrakturer).

Indikasjoner for konsultasjon med andre spesialister

Pasienter med juvenil dermatomyositt, som alle pasienter som tar glukokortikosteroider, anbefales å oppsøke øyelege hver 6. måned, da en av de sjeldne bivirkningene er grå stær.

Prognose

I de senere år har prognosen for juvenil dermatomyositt blitt betydelig bedre på grunn av forbedret diagnostikk og et utvidet utvalg av legemidler. Med rettidig oppstart og tilstrekkelig behandling kan de fleste pasienter oppnå stabil klinisk og laboratoriemessig remisjon. Ifølge LA Isaeva og MA Zhvania (1978), som observerte 118 pasienter, ble det observert dødelige utfall i 11 % av tilfellene og alvorlig funksjonshemming hos 16,9 % av barna. I de siste tiårene har alvorlig funksjonssvikt utviklet seg ved juvenil dermatomyositt i ikke mer enn 5 % av tilfellene, og andelen dødelige utfall overstiger ikke 1,5 %.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]