Hvordan behandles Barretts øsofagus hos barn?

Behandlingsprogrammer for barn med Barretts øsofagus kombinerer vanligvis bruk av ikke-medikamentelle, medikamentelle og i noen tilfeller kirurgiske behandlingsmetoder. Logikken bak å lage slike programmer er å forstå den viktigste patogenetiske rollen til gastroøsofageal refluks hos slike pasienter. Med andre ord er den grunnleggende behandlingen for Barretts øsofagus og GERD praktisk talt identisk.

Ikke-medikamentell behandling av Barretts øsofagus. Listen over ikke-medikamentelle tiltak for behandling av Barretts øsofagus er standardisert og inkluderer tradisjonell behandlingsplan og kostholdsanbefalinger. Det bør huskes at stillingsbehandling er av største betydning for pasienten, spesielt om natten. Dette enkle tiltaket forhindrer refluks av mage- (eller gastrointestinalt) innhold i spiserøret i horisontal stilling. I denne forbindelse blir det en obligatorisk anbefaling å heve hodeenden av barnesengen. Å forsøke å gjøre dette ved å øke antallet eller størrelsen på puter er en feil. Det er optimalt å plassere stenger opptil 15 cm høye under sengens ben.

Det er også nødvendig å følge andre spesifikke anti-refluks-tiltak: ikke spis før leggetid, ikke legg deg ned etter å ha spist, unngå stramme belter, ikke røyk. Kostholdet bør være lavt i fett og rikt på proteiner; det er nødvendig å unngå irriterende mat, kullsyreholdige drikker, varm og kontrasterende mat, osv.

Når man utarbeider et kostholdsprogram for barn med GERD, bør man ta hensyn til at denne sykdommen i de fleste tilfeller er kombinert med gastritt, gastroduodenitt, sykdommer i gallesystemet og bukspyttkjertelen, tarmene. Derfor, som et "grunnleggende" kosthold, bør følgende kostholdstabeller anbefales: 1., 5., 4.

Medikamentell behandling av Barretts øsofagus. Medikamentell behandling av GERD og Barretts øsofagus hos barn er for tiden ikke fullt utviklet. Det er ingen enighet blant terapeuter om disse problemstillingene.

De fleste forskere anbefaler bruk av H2 histaminblokkere (H2 HB) eller protonpumpehemmere (PPI) i doser 1,5–2 ganger høyere enn standarddoser og i kurer på opptil 3 måneder. Bruk av høye doser skyldes behovet for tilstrekkelig undertrykkelse av gastroøsofageal refluks, dvs. undertrykkelse av syre-"angrepet" på spiserøret.

Det finnes data som indikerer forekomst av områder med plateepitel i Barretts segmenter ved bruk av omeprazol i en dose på 20 mg 2 ganger daglig i minst 3 måneder. Samtidig er det en oppfatning at denne behandlingen ikke er effektiv, ikke kan fremme regenerering av Barretts epitel og redusere risikoen for å utvikle øsofageal adenokarsinom. Langvarig administrering av antisekretorisk behandling i vedlikeholdsdoser etter hovedretten anbefales også, noe som neppe er tilrådelig i pediatri.

Det er en oppfatning at behandlingstaktikken for Barretts øsofagus først og fremst avhenger av faktumet og graden av dysplasi. Med andre ord kan medikamentell korreksjon hos pasienter med Barretts øsofagus bare være effektiv ved lave grader av dysplasi i øsofagusepitelet. Ved høy grad av dysplasi er medikamentell behandling ganske palliativ, reduserer graden av betennelse, normaliserer motilitet, etc. Den valgte metoden i slike tilfeller er kirurgisk korreksjon.

Sammen med antisekretoriske legemidler anbefaler mange forfattere bruk av prokinetika, syrenøytraliserende midler og relative midler i ulike kombinasjoner og kurer med ulik varighet (i strukturen til GERD-behandlingsalgoritmen).

Det skal bemerkes at anbefalingene hovedsakelig gjelder voksne og ikke er fundamentalt forskjellige fra hverandre.

Terapi hos barn med GERD og «Barretts transformasjon» avhenger ikke av den morfologiske formen til Barretts øsofagus og tilstedeværelsen av dysplasi. Imidlertid er ingen av faktorene avgjørende for å bestemme planen for medisinsk undersøkelse og prognose hos barn med denne patologien. I praksis brukes følgende behandlingsregime:

1. antisekretoriske legemidler - H2 histaminblokkere eller protonpumpehemmere (hos barn over 12 år) - 4 uker i henhold til nedtrappingssystemet;
2. syrenøytraliserende midler - helst alginsyrepreparater (topalpan, topal) - 3 uker; i noen tilfeller er det mulig å bruke kombinerte syrenøytraliserende midler (fosfalugel, maalox);
3. prokinetikk - motilium, domperidon - 3-4 uker med ønskelig gjentakelse av kurset etter 3-4 uker (sammen med syrenøytraliserende midler);
4. reparanter (for erosive og ulcerøse lesjoner i spiserøret) - sukralfatpreparater, solkoseryl;
5. legemidler som indirekte normaliserer aktiviteten til det autonome nervesystemet - vasoaktive legemidler, nootropika, belladonna-preparater.

Kirurgisk behandling av Barretts øsofagus. Det finnes ingen ensartede anbefalinger for tidspunkt og taktikk for kirurgisk korreksjon av Barretts øsofagus hos barn. Det er heller ikke fullstendig enighet om dette problemet blant voksne kirurger.

Det er en oppfatning at øsofagektomi med påfølgende koloplastikk bør utføres ved høygradig dysplasi, siden selv resultatene av flere biopsier ikke alltid kan skille mellom tidlig adenokarsinom og høygradig dysplasi. Bruk av fundoplikasjon er også planlagt. Ifølge andre data påvirker ikke antirefluksoperasjoner regresjonen av Barretts øsofagus og forhindrer ikke utviklingen av metaplasi i det sylindriske celleepitelet, men eliminerer bare gastroøsofageal refluks i en periode.

Sammen med oppfatningen om behovet for kirurgisk behandling av pasienter med høy grad av dysplasi, finnes det bevis for at kirurgisk behandling ikke forhindrer videre utvikling av neoplastiske forandringer i den gjenværende delen av spiserøret, og adenokarsinom i spiserøret kan utvikles selv etter operasjon for Barretts øsofagus.

Gitt den høye risikoen for malignitet, foreslår mange forfattere en mer radikal behandlingsmetode - øsofagogastroktomi. Ifølge forfatterne er absolutte indikasjoner for denne operasjonen:

1. høy grad av dysplasi
2. dyp penetrasjon av magesår;
3. overbevisende mistanke om malignitet;
4. flere mislykkede tidligere antirefluksbehandlinger.

Relative indikasjoner skilles også ut:

1. strikturer som ikke reagerer på sondering;
2. unge pasienter som nekter langtidsoppfølging.

En rekke publikasjoner presenterer et enda mer radikalt synspunkt, ifølge hvilket det er nødvendig å utføre kirurgisk behandling av Barretts øsofagus uavhengig av fravær eller tilstedeværelse av dysplasi ved hjelp av øsofagogastrektomi på grunn av den høye risikoen for å utvikle øsofageal adenokarsinom i det sylindriske celleepitelet. Ifølge H. Othersen et al. anbefales radikal kirurgi (reseksjon av en del av Barretts øsofagus) å utføre dersom det ikke er effekt av konservativ behandling innen 4 måneder.

I innenlandsk litteratur finnes det anbefalinger om å utføre ekstirpasjon av spiserøret med ett-trinns koloesofagoplastikk hos barn med Barretts øsofagus ved øsofagusmetaplasi av tynntarmtypen med utvidet øsofagusstriktur. Ved fravær av utvidede strikturer kan fundoplikasjon utføres sammen med medikamentell behandling.

Ifølge noen forskere er tilstedeværelsen av Barretts øsofagus hos et barn en absolutt indikasjon for kirurgisk behandling, som består av reseksjon av den endrede delen av spiserøret etterfulgt av plastisk kirurgi eller en kolontransplantasjon eller lokalt vev med samtidig antirefluksbeskyttelse (uten Nissen eller Beisi),

Noen leger mener at verken konservativ eller kirurgisk behandling utelukker sykdomsprogresjon, og sannsynligheten for å utvikle øsofagusadenokarsinom avhenger ikke av størrelsen på det berørte segmentet eller graden av dysplasi.

Alternative behandlinger for Barretts øsofagus, inkludert såkalt eksperimentell terapi, tar sikte på å eliminere ektopisk epitel. En av variantene er termisk terapi, som bruker en laserstråle som ødelegger overflateepitelet ved ablasjon eller koagulasjon. Tidlige forsøk på å fjerne dysplastisk epitel ved hjelp av en neodym YAG-laser eller elektrokauterisering var mislykkede på grunn av påfølgende tilbakefall av sykdommen. Transendoskopisk destruksjon av den metaplastiske slimhinnen med en argonlaser i kombinasjon med syreundertrykkelse kan føre til epitelrestaurering. Antisekretorisk terapi bør i disse tilfellene utføres både før og etter termisk ablasjon, siden fraværet av saltsyre gjør at den eksponerte overflaten av spiserøret kan bøye seg med normalt epitel i nesten 80 % av tilfellene. Imidlertid bør man også huske komplikasjonene ved denne prosedyren, som odynofagi og øsofagusperforasjon.

En annen type laserbehandling er fotodynamisk terapi. Klinisk bruk startet på åttitallet. Pasienten forbehandles med et lysfølsomt porfyrin, som akkumuleres ikke-selektivt i det dysplastiske epitelet. En lysstråle med en spesiell bølgelengde påvirker slimhinnen, samhandler med porfyrinet, og som et resultat av en fotokjemisk reaksjon ødelegges Barretts epitel i lyseksponeringsområdet.

Denne terapien har blitt prøvd ut i noen klinikker i USA og Frankrike med varierende grad av suksess.

Det finnes ingen ensartede tilnærminger til bruk av fotodynamisk terapi. Noen forskere mener at denne terapien kun bør brukes ved høygradig dysplasi eller adenokarsinom i spiserøret hos pasienter med kontraindikasjoner for kirurgisk behandling. Bruk av fotodynamisk terapi ved lavgradig dysplasi gir bedre resultater. Imidlertid kan det for øyeblikket ikke sies med sikkerhet at bruk av begge disse formene for laserterapi reduserer risikoen for å utvikle adenokarsinom i spiserøret. Det er også nødvendig å huske konsekvensene av laserterapi, siden det er kjent at etsende skader er en risikofaktor for plateepitelkarsinom.

En av de største ulempene med fotodynamisk terapi er den høye kostnaden. Prisen for en dose svært sensitiv porfyrin er omtrent 3000 dollar, og en spesialisert laser er 375 000 dollar. Dette begrenser absolutt den utbredte bruken av denne metoden.

Klinisk undersøkelse

En av hovedoppgavene ved klinisk undersøkelse av pasienter med Barretts øsofagus er å forebygge utvikling av øsofagusadenokarsinom. Kun dynamisk endoskopisk observasjon med flere biopsier muliggjør rettidig diagnose av dysplastiske forandringer i det metaplastiske epitelet og bestemmelse av behandlingstaktikk.

Etter vår mening bør den dynamiske observasjonens art bestemmes av følgende punkter: tilstedeværelsen av dysplasi, dens grad, lengden på det metaplastiske området (kort eller langt segment).

Hvis det oppdages et kort segment uten dysplasi, bør hyppigheten av endoskopisk undersøkelse ikke være mer enn én gang hvert 2. år; påvisning av et langt segment krever endoskopisk undersøkelse med biopsi én gang i året.

Ved lavgradig dysplasi utføres FEGDS én gang hver 6.–12. måned mot bakgrunn av aktiv behandling. Høygradig dysplasi i Barretts øsofagus krever endoskopisk undersøkelse med biopsi én gang hver 3.–6. måned dersom kirurgisk behandling er umulig eller uønsket.

Det er også verdt å nevne pessimistenes oppfatning som hevder at det ikke er noen signifikante forskjeller i pasientenes gjennomsnittlige levealder, uavhengig av regelmessigheten av endoskopisk overvåking.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]