Hvordan behandles Barretts spiserør hos barn?

Programmer for behandling av barn med Barretts spiserør kombinerer vanligvis bruken av ikke-medisinske, medisinske og i noen tilfeller kirurgiske behandlingsmetoder. Logikken til slike programmer består i å forstå den viktigste patogenetiske rollen for gastroøsofageal refluks hos slike pasienter. Med andre ord er den grunnleggende terapien av Barretts spiserør og GERD praktisk talt identisk.

Ikke-medisinsk behandling av Barretts spiserør. Listen over ikke-farmakologiske aktiviteter ved behandling av Barretts spiserør er standardisert og inkluderer tradisjonelle kostholds- og diettrekommendasjoner. Det skal huskes at det viktigste for pasienten er terapi av posisjon, spesielt om natten. Dette enkleste tiltaket forhindrer reflux av gastrisk (eller gastrointestinal) innhold i spiserøret i en horisontal stilling. I dette henseende blir heving av hodet på babyens seng en obligatorisk anbefaling. Forsøk på å gjøre dette ved å øke antall eller størrelse på putene er en feil. Optimal å legge under bena på sengen bruski høyde på 15 cm.

Det er nødvendig å overholde andre spesifikke antirefluxtiltak: Ikke spis før sengetid, legg deg ikke ned etter å ha spist, unngå stramme belter, ikke røyk. Kostholdet skal være utarmet i fett og beriket i proteiner; Det er nødvendig å unngå å ta irriterende mat, karbonatiserte drikker, varme og temperatur-kontrast matvarer etc.

Ved utarbeidelsen av programmet for diett terapi hos barn med GERD bør være oppmerksom på at i de fleste tilfeller av sykdommen er kombinert med gastritt, gastroduodenitt, sykdommer i gallesystemet og bukspyttkjertel, tarm. Derfor, som en "grunnleggende" diett bør anbefales passende diett tabeller: 1 st, 5 th, 4 th.

Narkotikabehandling for Barretts spiserør. Drogbehandling for GERD og Barretts spiserør hos barn er ikke fullt utviklet for øyeblikket. Det er ingen enhet på disse problemene og med terapeuter.

De fleste forskerne anbefaler utnevnelsen av H ₂ -ginaminoblokere (H ₂ -GB) eller protonpumpehemmere (PPI) i doser som overskrider standarden med 1,5-2 ganger og kurs opptil 3 måneder. Hensikten med høye doser skyldes behovet for tilstrekkelig undertrykkelse av gastroøsofageal refluks, dvs. Undertrykking av syre "angrep" på spiserøret.

Det er data som indikerer utseendet på områder av skavepitel i Barrett-segmentene når omeprazol administreres i en dose på 20 mg to ganger daglig i minst 3 måneder. Samtidig er det en oppfatning at denne terapien ikke er effektiv, kan ikke fremme regenerering av barrettens epitel og redusere risikoen for å utvikle esophagus adenokarsinom. Langsiktig administrasjon av antisekretorisk behandling i vedlikeholdsdoser etter hovedretten anbefales også, noe som ikke er tilrådelig i pediatrisk behandling.

Det er en oppfatning at terapeutisk taktikk for Barretts spiserør hovedsakelig er avhengig av faktum og graden av dysplasi. Med andre ord kan medisinsk korreksjon hos pasienter med Barretts spiserør kun virke ved lave grader av dysplasi i spiserøret. Med en høy grad av dysplasi er medisiner mer palliativ i naturen, reduserer graden av betennelse, normalisering av motoriske ferdigheter, etc. Valgmetoden i slike tilfeller er kirurgisk korreksjon.

Sammen med antisekretoriske preparater anbefaler mange forfattere bruk av prokinetikk, antacida og relativstoffer, samt ulike kombinasjoner og kurs av forskjellig varighet (i strukturen til GERD-behandlingsalgoritmen).

Det skal bemerkes at anbefalingene hovedsakelig gjelder for den voksne kontingenten og ikke fundamentalt avviger fra hverandre.

Terapi hos barn med GERD og "barrett transformasjon" er ikke avhengig av den morfologiske formen av Barretts spiserør og forekomsten av dysplasi. Imidlertid er det ikke avgjørende å bestemme planen for medisinsk undersøkelse og prognose hos barn gitt patologi. I praksis brukes følgende behandlingsregime:

1. antisekretoriske legemidler - H ₂ -gistaminoblokere eller protonpumpehemmere (hos barn over 12 år) -l 4 uker i systemet med trinn ned;
2. antacida - helst preparater av alginsyre (topalpan, topal) - 3 uker; i noen tilfeller bruk av kombinert antacida (fosalugel, maalox);
3. prokinetikk - motilium, domperidon - 3-4 uker med ønsket repetisjon av kurset i 3-4 uker (sammen med antacida);
4. reparanter (med erosive og ulcerative lesjoner i spiserøret) - preparater av sukralfat, solkoseryl;
5. legemidler som indirekte normaliserer aktiviteten til det autonome nervesystemet - vasoaktive stoffer, nootropics, preparater av belladonna.

Kirurgisk behandling av Barretts spiserør. Det er ingen enhetlige anbefalinger om timing og taktikk for kirurgisk korreksjon av Barretts spiserør hos barn. Det er ingen fullstendig enhet i synspunkter på dette problemet hos voksne kirurger.

Det antas at ezofagoektomiyu fulgt koloplastikoy bør utføres med en høy grad av dysplasi, som resultatet av multippel biopsi er ikke alltid mulig å skille mellom tidlig adenokarsinom og høyverdig dysplasi. Det er planlagt å bruke og fundoplication. Ifølge andre, betyr antireflux kirurgi ikke påvirke regresjon av Barretts øsofagus og ikke forebygging av utvikling av metaplasi i tsilindrokletochnom epitel, men bare for en liten stund eliminere gastroøsofageal refluks.

Sammen med den oppfatning av behovet for kirurgisk behandling av pasienter med høygradig dysplasi, er det bevis for at kirurgisk behandling ikke er til hinder for den videre utviklingen av neoplastiske lesjoner i den gjenværende delen av spiserøret og adenokarsinom i spiserøret kan utvikle selv etter tiltak for Barretts øsofagus.

Gitt den høye risikoen for malignitet, foreslår mange forfattere en mer radikal behandlingsmetode - esophagogastectomy. Ifølge forfatterne er absolutte indikasjoner for denne operasjonen:

1. høy grad av dysplasi
2. dyp penetrasjon;
3. overbevisende mistanke om malignitet;
4. flere mislykkede tidligere antireflux prosedyrer.

Det er også relative indikasjoner:

1. strenge som ikke er egnet til å sparkle;
2. unge pasienter som nekter å observere i lang tid.

I en rekke publikasjoner representerte mer radikal synspunkt som er nødvendig for å utføre kirurgisk behandling av Barretts øsofagus, uansett fravær eller nærvær av dysplasi ezofagogastroektomii metode i forbindelse med en høy risiko for utvikling esophageal adenokarsinom tsilindrokletochnom epitel. Ifølge H.Othersen et al. Radikal kirurgi (resection Barretts øsofagus del) gjennomføres fordelaktig i fravær av virkningen av konservativ behandling i 4 måneder.

I russisk litteratur er det anbefalinger om gjennomføringen av ekstirpasjon av spiserøret med ett-trinns koloezofagoplastikoy hos barn med Barretts øsofagus med intestinal metaplasi i spiserøret av den typen med en lang innsnevring av spiserøret. I mangel av omfattende strenge er det mulig å gjennomføre fundoplikasjon sammen med narkotikabehandling.

I henhold til noen issledvateley nærvær av Barretts øsofagus i barnet er det absolutt indikasjon for kirurgisk behandling, som er modifisert esophageal reseksjon porsjon etterfulgt av poding eller pode colonic eller lokale vev med samtidig antireflux beskyttelse (ingen Nissen eller Beisi),

Noen leger mener at hverken konservativ eller kirurgisk behandling ikke utelukker progresjon av sykdommen, og sannsynligheten for å utvikle adenokarsinom i spiserøret er ikke avhengig av lesjonen størrelsen eller graden av dysplasia.

Alternative metoder for behandling av Barretts spiserør, inkludert såkalt eksperimentell terapi, er rettet mot å eliminere ektopisk epitel. En av dens varianter er termisk terapi, som bruker en laserstråle som ødelegger overflatisk epitel ved ablation eller koagulasjon. Tidlige forsøk på å fjerne det dysplastiske epitelet ved hjelp av en neodym YAG laser eller en elektrocauter ble ikke vellykket på grunn av et etterfølgende tilbakefall av sykdommen. Transendoskopisk ødeleggelse av argon laser meta plast mucosa i kombinasjon med syreundertrykkelse kan føre til restaurering av epitelet. Antisekretorisk terapi i disse tilfellene skal utføres både før og etter termisk ablation, siden fraværet av saltsyre gjør at den eksponerte overflaten av spiserøret bøyer seg til normalt epitel i nesten 80% av tilfellene. Men man bør også huske komplikasjonene i denne prosedyren som ensomhet og perforering av spiserøret.

En annen type laserbehandling er fotodynamisk terapi. Klinisk bruk av den begynte på 80-tallet. Pasienten er forvalgt en lysfølsom porfyrin, som ikke er valgt ut i det dysplastiske epitelet. En lysstråle med en spesiell bølgelengde påvirker mukosa, i samspill med porfyrin, som et resultat av fotokjemiske reaksjoner barrettovsky epitel blir ødelagt og arealet av lyseksponering.

I noen klinikker i USA og Frankrike har denne terapien blitt testet med varierende grad av suksess.

Enkle tilnærminger til bruk av fotodynamisk terapi eksisterer ikke. Noen forskere mener at denne terapien kun skal brukes med høy grad av dysplasi eller adenokarsinom i spiserøret hos pasienter som har kontraindikasjoner til kirurgisk behandling. Bruk av fotodynamisk terapi for lavverdig dysplasi gir bedre resultater. Imidlertid kan det for tiden ikke sies at bruken av begge disse former for laserterapi reduserer risikoen for å utvikle adenokarsinom i spiserøret. Man bør også huske konsekvensene av laserterapi, siden det er kjent at korrosjonsbeskadigelse er en risikofaktor for squamouscellekarsinom.

En av de viktigste ulempene ved fotodynamisk terapi er den høye prisen. Prisen på en dose svært sensitiv porfyrin er om lag 3000 kroner, og en spesialisert laser - 375 000 dollar. Dette begrenser selvsagt den store bruken av denne metoden.

Klinisk undersøkelse

En av hovedoppgavene til klinisk undersøkelse av pasienter med Barretts spiserør er forebygging av utvikling av adenokarsinom i spiserøret. Kun dynamisk endoskopisk observasjon med flere biopsier tillater rettidig diagnostisering av dysplastiske endringer i metaplastisk epitel og bestemmelse av behandlings taktikk.

Naturen til dynamisk observasjon, etter vår mening, bør bestemmes av følgende punkter: forekomsten av dysplasi, dens grad, omfanget av metaplastisk område (kort eller langt segment).

Hvis det oppdages et kort segment uten dysplasi, bør frekvensen av endoskopisk undersøkelse ikke være mer enn 1 gang om 2 år; Påvisning av et langt segment antyder en endoskopisk studie med biopsi en gang i året.

Ved lavverdig dysplasi utføres PHAGS hver 6.-12 måned. På bakgrunn av aktivt utført terapi. Høyverdig dysplasi i Barretts spiserør foreslår en endoskopisk undersøkelse med biopsi en gang hver 3-6 måneder. Hvis det er umulig eller uvillig til å utføre kirurgisk behandling.

Det bør også lede opinionen fra pessimister som hevder at det ikke er noen signifikante forskjeller i pasientens gjennomsnittlige levetid, uavhengig av endoskopisk kontroll.

[1], [2], [3], [4], [5]