Hvordan behandles akutt glomerulonefritt hos barn?

Hovedretningene for behandling av akutt glomerulonefritt hos barn er følgende:

• Fysisk aktivitetsregime.
• Kostholdsterapi.
• Symptomatisk behandling:
  • Om antibakteriell behandling;
  • O vanndrivende midler;
  • Om blodtrykkssenkende medisiner.
• Patogenetisk terapi.
• Påvirkning på mikrotrombotiske prosesser:
  • antikoagulerende legemidler;
  • platehemmende legemidler.
• Effekt på immunbetennelse:
  • glukokortikoidmedisiner;
  • cytostatiske legemidler.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Fysisk aktivitetsregime

Sengeleie er foreskrevet i 7–10 dager kun ved tilstander forbundet med risiko for komplikasjoner: hjertesvikt, angiospastisk encefalopati, akutt nyresvikt. Langvarig streng sengeleie er ikke indisert, spesielt ved nefrotisk syndrom, da det øker risikoen for tromboembolisme. Utvidelse av regimet er tillatt etter normalisering av blodtrykk, reduksjon av ødemsyndrom og reduksjon av makrohematuri.

Kosthold for akutt glomerulonefritt hos barn

Den foreskrevne dietten er nyrediett nr. 7: lavprotein, lavnatrium, normalkaloriinnhold.

Protein er begrenset (til 1-1,2 g/kg ved å begrense animalske proteiner) hos pasienter med nedsatt nyrefunksjon med økte urea- og kreatininkonsentrasjoner. Hos pasienter med NS foreskrives protein i henhold til aldersnormen. Protein er begrenset i 2-4 uker inntil urea- og kreatininnivåene er normalisert. I saltfri diett nr. 7 tilberedes mat uten salt. Pasienten får omtrent 400 mg natriumklorid i produktene som er inkludert i kosten. Når hypertensjonen er normalisert og ødemet forsvinner, økes mengden natriumklorid med 1 g per uke, noe som gradvis bringer den tilbake til normen.

Kosthold nr. 7 har en høy energiverdi – ikke mindre enn 2800 kcal/dag.

Mengden væske som administreres reguleres basert på gårsdagens diurese, med tanke på ekstrarenale tap (oppkast, løs avføring) og svette (500 ml for skolebarn). Det er ikke behov for spesiell væskerestriksjon, siden det ikke er tørst på et saltfritt kosthold.

For å korrigere hypokalemi foreskrives matvarer som inneholder kalium: rosiner, tørkede aprikoser, svisker, bakte poteter.

Tabell nr. 7 er foreskrevet i lang tid ved akutt glomerulonefritt - for hele perioden med aktive manifestasjoner med en gradvis og langsom utvidelse av dietten.

Ved akutt glomerulonefritt med isolert hematuri og bevart nyrefunksjon, gjelder ikke kostholdsrestriksjoner. Tabell nr. 5 er foreskrevet.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Symptomatisk behandling av akutt glomerulonefritt hos barn

Antibakteriell terapi

Antibakteriell behandling gis til pasienter fra de første dagene av sykdommen hvis en tidligere streptokokkinfeksjon er indikert. Antibiotika i penicillinserien (benzylpenicillin, augmentin, amoksiklav) foretrekkes, sjeldnere foreskrives makrolider eller cefalosporiner. Behandlingsvarigheten er 2–4 uker (amoksicillin oralt 30 mg/(kg x dag) i 2–3 doser, amoksiklav oralt 20–40 mg/(kg x dag) i tre doser).

Antiviral behandling er indisert hvis den etiologiske rollen er bevist. Ved assosiasjon med hepatitt B-virus er derfor administrering av acyklovir eller valacyklovir (Valtrex) indisert.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Behandling av ødemsyndrom

Furosemid (lasix) er et loop-diuretikum som blokkerer kalium-natrium-transport på nivået av det distale tubuli. Det foreskrives oralt eller parenteralt fra 1-2 mg/kg til 3-5 mg/(kg x dag). Ved parenteral administrering inntreffer effekten etter 3-5 minutter, ved oral administrering - etter 30-60 minutter. Virkningsvarigheten ved intramuskulær og intravenøs administrering er 5-6 timer, ved oral administrering - opptil 8 timer. Forløpet er fra 1-2 til 10-14 dager.

Hydroklortiazid - 1 mg/(kg x dag) (vanligvis 25–50 mg/dag, med minimale doser som starter). Pauser mellom dosene - 3–4 dager.

Spironolakton (veroshpiron) er et natriumsparende vanndrivende middel, en aldosteronantagonist. Foreskrevet i en dose på 1–3 mg/kg per dag, fordelt på 2–3 doser. Vanndrivende effekt – etter 2–3 dager.

Osmotiske diuretika (polyglucin, reopolyglucin, albumin) foreskrives til pasienter med refraktært ødem med nefrotisk syndrom, med alvorlig hypoalbuminemi. Som regel brukes kombinasjonsbehandling: 10-20 % albuminløsning i en dose på 0,5-1 g/kg per dose, som administreres over 30-60 minutter, etterfulgt av furosemid i en dose på 1-2 mg/kg eller høyere i 60 minutter i en 10 % glukoseløsning4. I stedet for albumin kan en løsning av polyglucin eller reopolyglucin administreres med en hastighet på 5-10 ml/kg.

Osmotiske diuretika er kontraindisert hos pasienter med akutt nefritisk syndrom, da de har alvorlig hypervolemi og mulige komplikasjoner i form av akutt venstre ventrikkelsvikt og eklampsi.

Behandling av arteriell hypertensjon

Ag ved ANS er assosiert med natrium- og væskeretensjon, med hypervolemi, så i mange tilfeller oppnås blodtrykksreduksjon ved et saltfritt kosthold, sengeleie og administrering av furosemid. Dosen av furosemid kan nå 10 mg/kg per dag ved hypertensiv encefalopati.

Ved kronisk glomerulonefritt og, sjeldnere, ved akutt glomerulonefritt hos barn, brukes antihypertensive legemidler.

Kalsiumkanalblokkere (nifedipin sublingualt 0,25–0,5 mg/kg/dag) i 2–3 doser inntil blodtrykket er normalisert, amlodipin oralt 2,5–5 mg én gang daglig inntil blodtrykket er normalisert).

Angiotensin-konverterende enzymhemmere (ACE-hemmere): enalapril oralt 5–10 mg/dag i 2 doser, inntil blodtrykket er normalisert, kaptopril oralt 0,5–1 mg/kg/dag i 3 doser, inntil blodtrykket er normalisert. Kuren er 7–10 dager eller mer.

Samtidig bruk av disse legemidlene er uønsket, da det kan redusere myokardiets kontraktilitet.

Patogenetisk behandling av akutt glomerulonefritt hos barn

Påvirkning på mikrotrombotiske prosesser

Natriumheparin har en multifaktoriell effekt:

• undertrykker intravaskulære prosesser, inkludert intraglomerulær koagulasjon;
• har en vanndrivende og natriuretisk effekt (undertrykker produksjonen av aldosteron);
• har en hypotensiv effekt (reduserer produksjonen av det vasokonstriktoriske endotelet av mesangialceller);
• har en antiproteinurisk effekt (gjenoppretter den negative ladningen på proteinmembranen).

Natriumheparin administreres subkutant i en dose på 150–250 IE/kg (dag) fordelt på 3–4 doser. Behandlingen varer i 6–8 uker. Natriumheparin seponeres gradvis ved å redusere dosen med 500–1000 IE per dag.

Dipyridamol (kurantil):

• har antitrombotiske og antitrombotiske effekter. Virkningsmekanismen til curantil er assosiert med en økning i innholdet av cAMP i blodplater, noe som forhindrer adhesjon og aggregering av dem;
• stimulerer produksjonen av prostacyklin (et kraftig blodplatehemmende middel og vasodilatator);
• reduserer proteinuri og hematuri, har en antioksidanteffekt.

Curantil foreskrives i en dose på 3–5 mg/kg/dag over lengre tid – i 4–8 uker. Det foreskrives som monoterapi og i kombinasjon med natriumheparin og glukokortikoider.

[ 18 ]

Påvirkning på immunforsvarets betennelsesprosesser - immunsuppressiv behandling

Glukokortikoider (GC) – ikke-selektive immunsuppressiva (prednisolon, metylprednisolon):

• ha en antiinflammatorisk og immunsuppressiv effekt, og reduserer strømmen av inflammatoriske (nøytrofiler) og immunceller (makrofager) inn i glomeruli, og hemmer dermed utviklingen av betennelse;
• undertrykke aktiveringen av T-lymfocytter (som et resultat av en reduksjon i produksjonen av IL-2);
• redusere dannelsen, proliferasjonen og den funksjonelle aktiviteten til ulike underpopulasjoner av T-lymfocytter.

Avhengig av responsen på hormonbehandling skilles det mellom hormonfølsomme, hormonresistente og hormonavhengige varianter av glomerulonefritt.

Prednisolon foreskrives i henhold til skjemaer avhengig av den kliniske og morfologiske varianten av glomerulonefritt. Ved akutt glomerulonefritt hos barn med NS foreskrives prednisolon oralt med en hastighet på 2 mg/kg x dag (ikke mer enn 60 mg) kontinuerlig i 4-6 uker, ved fravær av remisjon - opptil 6-8 uker. Deretter byttes til en alternerende kur (annenhver dag) med en dose på 1,5 mg/kg x dag) eller 2/3 av den terapeutiske dosen i én dose om morgenen i 6-8 uker, etterfulgt av en langsom reduksjon på 5 mg per uke.

Ved steroidsensitiv NS stoppes påfølgende tilbakefall med prednisolon i en dose på 2 mg/kg (dag) inntil tre normale resultater av daglig urinanalyse er oppnådd, etterfulgt av en alternerende kur i 6–8 uker.

Ved hyppig tilbakevendende og hormonavhengig NS startes behandling med prednisolon i standarddose eller pulsbehandling med metylprednisolon i en dose på 30 mg/kg/dag intravenøst tre ganger med et intervall på én dag i 1-2 uker, etterfulgt av overgang til prednisolon daglig, og deretter til alternerende kur. Ved hyppig tilbakevendende NS kan cytostatisk behandling foreskrives etter 3-4. tilbakefall.

Cytostatiske legemidler brukes ved kronisk glomerulonefritt: blandet form og nefrotisk form med hyppige tilbakefall eller hormonavhengig variant.

• Klorambucil (leukeran) foreskrives i en dose på 0,2 mg/kg/dag i to måneder.
• Cyklofosfamid: 10–20 mg/kg per injeksjon som pulsbehandling én gang hver tredje måned eller 2 mg/kg x dag i 8–12 uker.
• Ciklosporin: 5–6 mg/kg/dag) i 12 måneder.
• Mykofenolatmofetil: 800 mg/m2 i 6–12 måneder.

Cytostatiske legemidler foreskrives i kombinasjon med prednisolon. Valg av terapi, kombinasjonen av legemidler og varigheten avhenger av den kliniske, morfologiske varianten og forløpets karakteristikker.

Avhengig av den kliniske varianten og den akutte og morfologiske varianten av kronisk glomerulonefritt, velges passende behandlingsregimer.

Her er mulige behandlingsregimer. Ved akutt glomerulonefritt med nefritisk syndrom er antibakteriell behandling indisert i 14 dager, diuretika, hypotensive midler, samt curantil og natriumheparin.

Ved akutt glomerulonefritt hos barn med nefrotisk syndrom er administrering av vanndrivende legemidler (furosemid i kombinasjon med osmotiske diuretika) og prednisolon i henhold til standardregime indisert.

Ved akutt urinveisinfeksjon med isolert urinsyndrom: antibiotika som indisert, curantil og i noen tilfeller natriumheparin.

Ved akutt glomerulonefritt hos barn med hypertensjon og hematuri: vanndrivende midler, antihypertensive medisiner, prednisolon i henhold til standardregime og, hvis det ikke er effekt, tillegg av cytostatika etter en nyrebiopsi.

Ved CGN (nefrotisk form) inkluderer patogenetisk behandling prednisolon, vanndrivende legemidler, curantil, natriumheparin. Ved hyppig tilbakevendende forløp eller hormonresistens bør imidlertid cytostatika brukes. Ordningen og varigheten av bruken avhenger av den morfologiske varianten av glomerulonefritt.

Ved CGN (blandet form), under forverring og tilstedeværelse av ødem, foreskrives diuretika og antihypertensive legemidler; prednisolon foreskrives som en immunsuppressiv terapi i form av pulsbehandling med tillegg av cyklosporin.

Behandling av komplikasjoner av akutt glomerulonefritt hos barn

Hypertensiv encefalopati:

• intravenøs administrering av furosemid i store doser – opptil 10 mg/kg/dag);
• intravenøs administrering av natriumnitroprussid 0,5–10 mcg/(kg x min) eller nifedipin sublingualt 0,25–0,5 mg/kg hver 4.–6. time;
• ved krampesyndrom: 1 % løsning av diazepam (seduxen) intravenøst eller intramuskulært.

Akutt nyresvikt:

• furosemid opptil 10 mg/kg/dag);
• infusjonsbehandling med 20–30 % glukoseoppløsning i små volumer på 300–400 ml/dag;
• ved hyperkalemi - intravenøs administrering av kalsiumglukonat i en dose på 10–30 ml/dag;
• administrering av natriumbikarbonat i en dose på 0,12–0,15 g tørrstoff oralt eller i klyster.

Hvis azotemi øker over 20–24 mmol/l, kalium øker over 7 mmol/l, pH synker under 7,25 og anuri varer i 24 timer, er hemodialyse indisert.

Lungeødem:

• furosemid intravenøst opptil 5–10 mg/kg;
• 2,4 % løsning av eufyllin intravenøst 5–10 ml;
• Corglycon intravenøst 0,1 ml per leveår.

Prognose

Akutt glomerulonefritt hos barn har en gunstig prognose. Bedring observeres i 85–90 % av tilfellene. Dødelig utgang er sjelden (mindre enn 1 %).

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Videre forvaltning

Dispensærobservasjon er obligatorisk i 5 år.