Hva forårsaker vesikoureteral refluks?

Årsakene til og patogenesen til vesikoureteral refluks har blitt studert i over 100 år, men frem til i dag har de ikke blitt klarere for et betydelig antall klinikere og morfologer. Eksisterende synspunkter på årsakene til og mekanismen for utvikling av vesikoureteral refluks er noen ganger så motstridende at selv nå kan dette problemet ikke anses som fullstendig løst.

Vesikoureteral refluks forekommer likt hos gutter og jenter. Før ettårsalderen diagnostiseres imidlertid sykdommen hovedsakelig hos gutter i forholdet 6:1, mens den etter 3 år diagnostiseres hyppigst hos jenter.

Følgende varianter av utvikling av vesikoureteral refluks vurderes:

• utseendet av refluks mot bakgrunnen av medfødt underutvikling av urinveiene uten urinveisinfeksjon;
• utseendet av refluks mot bakgrunnen av medfødt underutvikling av urinveiene under utviklingen av en urinveisinfeksjon;
• utseendet av refluks på grunn av genetisk bestemte defekter i strukturen i urinsystemet.

Utviklingen av vesikoureteral refluks er basert på forstyrrelser i prosessene der metanefrogen vev forbinder seg med metanefrogen blastema og metanefrogen divertikkel med urinblærens vegg. Det ble funnet en direkte korrelasjon mellom graden av vesikoureteral refluks og ektopi av ureteråpningene. Det finnes mange teorier som forklarer svikten i antirefluksmekanismen. Imidlertid anses hovedårsaken til vesikoureteral refluks for tiden å være dysplasi i det ureterovesikale segmentet.

Medfødte abnormaliteter i strukturen til uretervesiklene er hovedsakelig muskelhypoplasi, som erstattes av grove kollagenfibre i veggen av den distale ureteren, av varierende alvorlighetsgrad og prevalens. Underutvikling av det nevromuskulære apparatet og det elastiske rammeverket i ureterveggen, lav kontraktilitet og forstyrrelse av samspillet mellom ureterperistaltikk og blærekontraksjoner kan bidra til forekomst og progresjon av vesikoureteral refluks.

Litteraturen beskriver familier der refluks av varierende alvorlighetsgrad forekom i flere generasjoner. Det finnes en hypotese om eksistensen av en autosomal dominant arvetype med ufullstendig penetrans av genet eller en multifaktoriell arvetype.

Vesikoureteral refluks regnes som primær dersom den oppstår på grunn av medfødt insuffisiens eller umodenhet i det vesikoureterale segmentet. Dette bekreftes av den høye frekvensen av vesikoureteral refluks hos barn sammenlignet med voksne pasienter. Jo yngre barnet er, desto oftere forekommer vesikoureteral refluks. Med alderen er det en tendens til at frekvensen av vesikoureteral refluks synker. Samtidig er regresjonsfrekvensen omvendt relatert til graden av vesikoureteral refluks. Ved 1-2 grader vesikoureteral refluks observeres regresjon i 80 % av tilfellene, og ved 3-4 grader, bare i 40 %.

I tilfeller der refluks er en konsekvens av andre sykdommer i urinblæren (nevrogene dysfunksjoner i blæren, blærekatarr, etc.), anses det å være torisk. Inntil nylig anså mange urologer hovedårsaken til utviklingen av vesikoureteral refluks som infravesikal obstruksjon, som er registrert i 90–92 % av tilfellene av denne patologien.

Hos jenter er kronisk blærekatarr en av de vanligste årsakene til sekundær vesikoureteral refluks. Reversible endringer i det ureterovesikale segmentet av inflammatorisk opprinnelse forårsaker vanligvis forbigående refluks. Men etter hvert som sykdommen varer, øker alvorlighetsgraden av den inflammatoriske prosessen. Den sprer seg over et større område og påvirker dypere strukturer i blæren, noe som fører til et brudd på antirefluksmekanismen. Senere progresjon av den kroniske inflammatoriske prosessen fører til sklerotiske forandringer i den intramurale delen av urinlederen og atrofi av muskelmembranen, noe som forårsaker stivhet, og i noen tilfeller tilbaketrekning av den obturatoriske epitelplaten i urinlederåpningene. Som et resultat begynner urinlederåpningene å gape, og kantene deres slutter å lukke seg.

Forstoppelse bidrar til kompresjon av den nedre tredjedelen av urinlederen og blæren, forstyrrelse av vaskularisering, lunger i bekkenområdet, lymfogen infeksjon i blæren, utvikling av blærekatarr, i tillegg fører hyppige falske trang til å avføre til en økning i abdominaltrykket, noe som induserer uhemmede svingninger i trykket i blæren, provoserer og forverrer pyelonefritt.

Særegenheter ved patogenesen til vesikoureteral refluks hos små barn. Relevansen av problemet med vesikoureteral refluks hos små barn bestemmes av den høyeste frekvensen i denne pasientgruppen på grunn av den relative morfofunksjonelle umodenheten eller misdannelsen av det vesikoureterale segmentet. Refluks, som oppstår i tidlig alder, bidrar til utvikling av ureterohydronefrose, arrforandringer og nyreveksthemning, forekomst av refluksnefropati, kronisk pyelonefritt, kronisk nyresvikt, noe som fører til uførhet hos pasienter både i barndommen og i eldre alder.

Det er ofte svært vanskelig å fastslå årsaken til vesikoureteral refluks hos små barn; selv en patomorfologisk studie kan ikke svare på spørsmålet om "medfødt eller ervervet patologi". Alt dette kan være assosiert med effekten av betennelse på de relativt umodne morfofunksjonelle strukturene i barnets vesikoureterale segment.

Oftest er årsakene til utvikling av vesikoureteral refluks medfødte. Det er derfor refluks er mer vanlig i tidlig alder. Den vanligste årsaken til vesikoureteral refluks hos små barn kan være morfofunksjonell umodenhet i øvre og nedre urinveier i det vesikoureterale segmentet, bekkenorganene, som, med den kombinerte effekten av mange patologiske faktorer, bidrar til dekompensasjon av det vesikoureterale segmentet, forekomsten av vesikoureteral refluks og dens komplikasjoner.

Alder og klafffunksjon er de viktigste faktorene i patogenesen av refluks. Dette bekreftes av forekomsten av "refluksoverraskelse" hos nyfødte og spedbarn. For tiden regnes refluks som en patologi i alle aldre. Imidlertid kan den noen ganger i tidlig alder med vesikoureteral refluks på 1 og 2 grader forsvinne spontant. Likevel indikerer data fra de nyeste studiene at selv med lav grad av refluks, selv uten infeksjon, kan nefrosklerose utvikles. Derfor bør problemet med vesikoureteral refluks tas svært alvorlig, og langsiktig oppfølging er indisert for barn.

Klassifisering av vesikoureteral refluks

Klassifiseringen av vesikoureteral refluks har blitt gjentatte ganger endret og supplert. For tiden anbefales klassifiseringen foreslått av Den internasjonale komiteen for studier av vesikoureteral refluks hos barn.

I følge denne klassifiseringen skilles det mellom primær og sekundær vesikoureteral refluks. Primær vesikoureteral refluks forstås som en isolert utviklingsanomali karakterisert ved tilstedeværelsen av ulike typer dysplasi i vesikoureteralovergangen. Når vesikoureteral refluks kombineres med andre anomalier i utviklingen av urinveiene, noe som forårsaker utvikling av dysfunksjon i vesikoureteralovergangen, er det vanlig å snakke om sekundær vesikoureteral refluks.

Det er også en gradering av vesikoureteral refluks avhengig av graden av refluks av radiokontrastmiddelet og utvidelse av kavitetssystemet under mikturisjonscystografi:

• 1 grad - tilbakestrømning av urin fra blæren bare inn i den distale delen av urinlederen uten utvidelse;
• 2. grad - refluks i urinlederen, bekkenet og begerbladene, uten utvidelse og endringer i fornix;
• Grad 3 - mindre eller moderat utvidelse av urinlederen og nyrebekkenet i fravær av eller tendens til å danne en rett vinkel med fornices;
• 4. grad - uttalt utvidelse av urinlederen, dens buktning, utvidelse av nyrebekkenet og begerbladene, ruhet av fornicenes spisse vinkel samtidig som papillærstrukturen opprettholdes i de fleste begerbladene;
• Grad 5 - utvidelse og tortuositet av urinlederen, uttalt utvidelse av nyrebekkenet og begerbladene, papillære trekk er ikke synlige i de fleste begerbladene.

I dette tilfellet er grad 4 og 5 av vesikoureteral refluks hydronefrotisk transformasjon.

Klassifisering av vesikoureteral refluks

Type	Forårsake
Primær	Medfødt insuffisiens i den ureterovesikale overgangsventilmekanismen
Primær, assosiert med andre anomalier i ureterovesikale overgang	Duplisering av urinlederen. Ureterocele med duplisering. Ektopi av urinlederen Periuretral divertikula
Sekundær, assosiert med økt trykk i blæren	Nevrogen blære Obstruksjon av blæreutløpet
Sekundær på grunn av inflammatoriske forandringer	Klinisk uttrykt blærekatarr. Alvorlig bakteriell blærekatarr. Fremmedlegemer. Blæresteiner.
Sekundær på grunn av kirurgiske manipulasjoner i området rundt ureterovesikale overgangen

Denne klassifiseringen er ekstremt viktig for å bestemme videre pasientbehandlingstaktikker og avgjøre om kirurgisk behandling skal brukes.