Hva forårsaker kronisk tubulointerstitiell nefritt?

De viktigste årsakene til kronisk tubulointerstitiell nefritt er:

• Medisiner:
  • NSAIDs og ikke-narkotiske smertestillende midler;
  • 5-aminosalisylsyre;
  • litiumpreparater;
  • immunsuppressiva (cyklosporin, takrolimus);
  • cytostatika (cisplatin);
  • diuretika (furosemid, etakrynsyre, tiazider);
  • tradisjonell medisin (kinesiske urter).
• Miljøfaktorer:
  • litium;
  • bly;
  • kadmium.
• Metabolske forstyrrelser:
  • forstyrrelser i urinsyremetabolismen;
  • hyperkalsemi;
  • hypokalemi;
  • hyperoksaluri.
• Systemiske sykdommer:
  • sarkoidose;
  • Sjøgrens sykdom og syndrom.
• Annen:
  • Balkan endemisk nefropati.

Kronisk tubulointerstitiell nefritt (legemiddelvariant), i motsetning til mange andre varianter av kronisk nefropati, er potensielt forebyggbar. De fleste tilfeller er forbundet med langvarig bruk av NSAIDs og ikke-narkotiske smertestillende midler; begrepet smertestillende nefropati brukes for å beskrive dem.

Utviklingen av smertestillende nefropati er forårsaket av kronisk blokade av renal prostaglandinsyntese under påvirkning av NSAIDs og ikke-narkotiske smertestillende midler, ledsaget av en betydelig forverring av nyrehemodynamikken med iskemi hovedsakelig i tubulointerstitielle strukturer. Progressiv tubulointerstitiell betennelse og fibrose fører til irreversibel forverring av nyrefunksjonen. I tillegg er et karakteristisk trekk ved smertestillende nefropati forkalkning av nyrepapillene. Uttalt kreftfremkallende effekt tilskrives N-hydroksylerte metabolitter av fenacetin.

Risikoen for smertestillende nefropati øker ved langvarig bruk av legemidler i høye doser. De fleste NSAID-er og ikke-narkotiske smertestillende midler selges uten resept, noe som disponerer pasienter for ukontrollert bruk. Kombinasjonen av NSAID-er og ikke-narkotiske smertestillende midler med koffein og kodein forårsaker utvikling av psykologisk avhengighet. I tillegg tar pasienter med kroniske smertesyndromer (slitasjegikt, korsryggsmertesyndrom, migrene) ofte legemidler for profylaktiske formål, noe som fører til en betydelig økning i doseringen.

Tidligere nedsatt nyrefunksjon med penicillin-antibiotika er en relativ kontraindikasjon for bruk av cefalosporiner på grunn av en viss fellesnevner i antigenstrukturen deres. Hos pasienter som har hatt akutt tubulointerstitiell nefritt forårsaket av NSAIDs, kan disse legemidlene foreskrives i fremtiden, men dosene og varigheten av bruken bør overvåkes nøye.

Langvarig ukontrollert bruk av tiazidlignende og loop-diuretika, spesielt i store doser (for eksempel av kvinner for å redusere kroppsvekt), fører til utvikling av hyperkalemi, ledsaget av kaliumpenisk nefropati. Kronisk kaliumpenisk tubulointerstitiell nefritt er preget av en reduksjon i nyreblodstrøm og SCF; med et langt forløp dannes cyster.

Utvikling av kronisk medikamentindusert tubulointerstitiell nefritt er også mulig ved administrering av aminosalisylsyre og dets derivater, som brukes til å behandle kroniske inflammatoriske tarmsykdommer, inkludert Crohns sykdom. Menn er oftere rammet.

Kronisk medikamentindusert tubulointerstitiell nefritt oppstår ved bruk av cytostatika (platinamedisiner), ciklosporin og takrolimus.

Ved bruk av noen kinesiske urter utvikles tubulointerstitiell skade. Proteinbassenget som skilles ut i urinen består av både albumin og lavmolekylære proteiner som normalt reabsorberes av tubulære epitelceller; glukosuri utvikles. Aristolochinsyre, som finnes i disse urtene, predisponerer for utvikling av ondartede svulster i urinveiene.

Kronisk tubulointerstitiell nefritt på grunn av miljøfaktorer

Miljøfaktorer, inkludert tungmetaller, forårsaker utvikling av kronisk tubulointerstitiell nefritt; litium- og blynefropati er de vanligste.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Litiumnefropati

Utviklingen av litiumforgiftning skjer når salter av dette stoffet akkumuleres i miljøet, men de fleste tilfeller av nyreskade er forbundet med langvarig bruk av litiumholdige legemidler i behandlingen av manisk-depressiv psykose.

Mer enn 50 % av pasienter som tar litiumholdige legemidler utvikler distal renal tubulær acidose på grunn av nedsatt protonsekresjon i de distale tubuli under påvirkning av litium. Litium reduserer direkte dannelsen av syklisk AMP i epitelcellene i de distale tubuli, noe som fører til en betydelig reduksjon i disse cellenes mottakelighet for stimulering av antidiuretisk hormon. Litium har en direkte toksisk effekt på de tubulære cellene, noe som fremmer dehydrering av dem. En ytterligere faktor som bidrar til tubulointerstitiell skade hos pasienter som tar litiumlegemidler er hyperkalsemi.

Bly nefropati

Utviklingen av tubulointerstitiell nefropati er karakteristisk for kronisk blyforgiftning. For tiden er det hovedsakelig husholdningskilder med bly som er farlige (se "Livsstil og kroniske nyresykdommer"). Skade på nyretubulointerstitium forårsakes av eksponering for både bly og urater. Risikoen for blyforgiftning økes ved tilstedeværelse av predisponerende faktorer, hovedsakelig metabolske:

• hypofosfatemi;
• jernmangeltilstander;
• overskudd av vitamin D;
• solindstråling.

Kadmiumnefropati

Overdrevent inntak av kadmium fører til kronisk tubulointerstitiell nefritt. Økt forekomst av kadmiumindusert nyreskade observeres når overdreven mengde av dette elementet kommer inn i miljøet: de største utbruddene ble observert i Belgia og Japan. For tiden er tilfeller av kronisk tubulointerstitiell nefritt assosiert med kadmiumforgiftning sjeldne.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Strålingsnefropati

Ioniserende stråling i doser over 2000 rad forårsaker utvikling av strålebehandling med tubulointerstitiell nefritt. Det observeres hos pasienter som lider av ondartede svulster og får strålebehandling, samt hos mottakere av benmargstransplantasjoner. Hos sistnevnte utvikles nefrotoksiske effekter av ioniserende stråling ved lavere doser (1000–1400 rad).

Ioniserende stråling påvirker hovedsakelig endotelcellene i nyreglomeruli. Død av endotelceller i kombinasjon med intrakapillær trombose fører til alvorlig iskemi i nyretubulointerstitiumstrukturer, ledsaget av atrofi av disse. Inflammatoriske infiltrater er ofte fraværende, så det anbefales å bruke begrepet "nefropati" i stedet for "nefritt" for å beskrive strålingsskader på nyretubulointerstitium. Som regel utvikles tubulointerstitiell fibrose.

Utviklingen av strålenefropati predisponeres av kombinasjonen av eksponering for ioniserende stråling med andre faktorer som kan forårsake skade på nyrevevet (noen cytostatika, sekundær hyperurikemi hos pasienter med ondartede svulster). Å redusere varigheten av strålebehandlingsøkter og øke varigheten av pauser mellom dem reduserer risikoen for nyreskade.

Kronisk tubulointerstitiell nefritt ved systemiske sykdommer

Kronisk tubulointerstitiell nefritt utvikler seg ofte ved systemiske sykdommer (spesielt ved sarkoidose). En ytterligere faktor som predisponerer for utvikling av skade på nyretubulointerstitium ved sarkoidose er patologien i kalsiummetabolismen forårsaket av et brudd på omdannelsen av vitamin D til aktiv form på grunn av det faktum at makrofagene i sarkoidgranulomer inneholder enzymet la-hydroksylase, og ikke 24-hydroksylase. Som et resultat utvikles hyperkalsiuri og hyperkalsemi.

[ 10 ]