Hudtransplantasjonskirurgi etter brannskader

Nesten hver og en av oss har blitt brent minst én gang i livet av kokende vann, et strykejern, varmt kjøkkenutstyr eller åpen ild. Noen var «heldige» i hverdagen, mens andre fikk sin dose adrenalin på jobb. Er det fryktelig smertefullt? Selvfølgelig! Er det et arr? I de fleste tilfeller, ja. Men dette er med små sårstørrelser. Men hva skjer hvis brannsåroverflaten er betydelig, og hudtransplantasjon etter et brannsår er den mest effektive eller til og med den eneste måten å løse et vanskelig fysisk, kosmetisk og psykologisk problem på?

Fordeler og ulemper med hudtransplantasjon for brannskader

Hudtransplantasjon etter et brannsår eller annen skade som har resultert i et stort åpent sår kalles hudtransplantasjon. Og som all plastisk kirurgi kan det ha sine fordeler og ulemper.

Hovedfordelen med slik behandling av store brannsår er beskyttelse av såroverflaten mot skade og infeksjon. Selv om granulasjonsvev tjener til å beskytte såroverflaten, er det ikke en full erstatning for moden hud, og enhver reduksjon i immunitet under sårhelingsprosessen kan forårsake alvorlige komplikasjoner.

Et viktig aspekt er at dette forhindrer tap av vann og verdifulle næringsstoffer gjennom den udekkede såroverflaten. Dette er avgjørende når det gjelder store sår.

Når det gjelder det estetiske utseendet til skadet hud, ser et sår etter hudtransplantasjon mye mer attraktivt ut enn et stort, skremmende arr.

En ulempe med hudtransplantasjon er muligheten for avstøting av transplantatet, noe som ofte skjer når man bruker allograft-hud og andre materialer. Hvis naturlig hud transplanteres, reduseres risikoen for at den ikke slår rot betydelig.

Svært ofte etter hudtransplantasjon oppstår det kløe i huden under helingsprosessen, noe som plager pasienten. Men dette er et midlertidig fenomen som kan forebygges ved bruk av spesielle kremer.

En relativ ulempe med hudtransplantasjon kan betraktes som psykologisk ubehag ved tanken på å transplantere andres hud når man bruker allograft, xenoskin eller syntetiske materialer.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Materialer brukt i hudtransplantasjon

Når det gjelder hudtransplantasjon, oppstår det et svært rimelig spørsmål om donormateriale. Materialet for transplantasjon kan være:

• Autoskin er din egen hud fra et ubrent område av kroppen som kan skjules under klær (oftest er dette huden på innsiden av låret),
• Allokutan hud er donorhud tatt fra en død person (lik) og bevart for videre bruk.
• Xenoskin er huden til dyr, vanligvis griser.
• Amnion er en beskyttende membran i embryoet til mennesker og dyr som tilhører høyere virveldyr.

Det finnes i dag mange andre syntetiske og naturlige belegg for brannsår, men i de aller fleste tilfeller er materialene ovenfor å foretrekke.

Ved hudtransplantasjon etter brannskader brukes hovedsakelig biologiske transplantater: autoskin og allo-skin. Xenoskin, amnion, kunstig dyrket kollagen og epidermale celletransplantater, samt diverse syntetiske materialer (eksplantater) brukes hovedsakelig dersom midlertidig sårtildekning er nødvendig for å forhindre infeksjon.

Materialvalget avhenger ofte av graden av brannskaden. Derfor anbefales bruk av autotransplantasjon for brannskader av IIIB- og IV-grad, og for brannskader av IIIA-grad er allograftlær å foretrekke.

For hudtransplantasjon kan tre typer autolog hud brukes:

• deler av donorhud som er helt atskilt fra kroppen og ikke kommuniserer med annet vev i kroppen (gratis plastikkirurgi),
• områder av naturlig hud som flyttes og strekkes over hele såroverflaten ved hjelp av mikrosnitt,
• et hudstykke med subkutant fett, forbundet med annet vev i kroppen bare på ett sted, som kalles en peduncle.

Bruken av de to siste typene kalles ikke-fri plastikkirurgi.

Transplantater kan også variere i tykkelse og kvalitet:

• En tynn flik (20–30 mikron) omfatter hudens epidermis og basale lag. Et slikt transplantat har ikke god elastisitet, kan rynke og er utsatt for skade, så det brukes sjelden til brannskader, bortsett fra som midlertidig beskyttelse.
• klaffer av middels eller middels tykkelse (30–75 mikron). De inneholder epidermale og dermale lag (helt eller delvis). Dette materialet har tilstrekkelig elastisitet og styrke, nesten umulig å skille fra ekte hud. Det kan brukes på mobile områder, som ledd, siden det ikke begrenser bevegelse. Ideell for brannskader.
• En tykk flik eller en flik som dekker hele hudens tykkelse (50–120 mikron) brukes sjeldnere, for svært dype sår eller sår i det synlige området, spesielt i ansikt, hals og bryst. For transplantasjon er det nødvendig at det berørte området har et tilstrekkelig antall blodkar som er koblet til kapillærene i donorflappen.
• Kompositttransplantasjon. En lapp som i tillegg til hud inkluderer et subkutant fettlag og bruskvev. Den brukes i plastisk kirurgi for ansiktsplastikk.

Mellomliggende hudlapper, også kalt splitttykkelseslapper, brukes oftest til hudtransplantasjon etter brannskader.

Indikasjoner for prosedyren

For å forstå dette problemet godt, må du huske klassifiseringen av brannskader etter graden av hudskade. Det er 4 grader av alvorlighetsgrad av brannskader:

Førstegradsforbrenning er små brannsår der bare det øverste hudlaget (epidermis) er skadet. En slik brannskade regnes som lett (overfladisk, grunn) og manifesterer seg som smerte, lett hevelse og rødhet i huden. Vanligvis krever den ikke spesiell behandling, med mindre området selvfølgelig er for stort.

Andregradsforbrenning er dypere. Ikke bare epidermis er skadet, men også det neste laget av huden, dermis. Forbrenningen manifesterer seg ikke bare ved intens rødhet i det berørte hudområdet, kraftig hevelse og sterke smerter, men også ved at blemmer fylt med væske dukker opp på den brente huden. Hvis brannflaten er mindre enn 7,5 centimeter i diameter, regnes brannskaden som mindre og krever ofte ikke legehjelp, ellers er det bedre å søke legehjelp.

De fleste brannskader i hjemmet er begrenset til alvorlighetsgrad I eller II, selv om tilfeller av mer alvorlige skader ikke er uvanlige.

Tredjegradsforbrenning regnes allerede som dyp og alvorlig, siden alvorlig skade på begge hudlagene (epidermis og dermis) medfører irreversible konsekvenser i form av vevsdød. I dette tilfellet lider ikke bare huden, men også vevet under den (sener, muskelvev, bein). De er preget av betydelig, noen ganger uutholdelig smerte i det berørte området.

Tredjegradsforbrenning er delt inn i to typer i henhold til penetrasjonsdybde og alvorlighetsgrad:

• Grad IIIA. Når huden er skadet ned til kimlaget, manifesterer dette seg utvendig i form av store elastiske blemmer med gulaktig væske og samme bunn. Det er mulighet for skorpedannelse (gul eller hvit farge). Følsomheten er redusert eller fraværende.
• Stadium IIIB. Fullstendig hudskade på alle lag, det subkutane fettlaget er også involvert i prosessen. De samme store blemmene, men med en rødlig (blodig) væske og den samme eller hvitaktige, følsomme for berøring på bunnen. Brune eller grå skorper er plassert rett under overflaten av sunn hud.

En fjerdegradsforbrenning kjennetegnes av nekrose (forkulling) av vevet i det berørte området helt ned til selve beinene med fullstendig tap av følsomhet.

Forbrenninger av tredje og fjerde grad regnes som dype og alvorlige uavhengig av størrelsen på brannsåret. Indikasjoner for hudtransplantasjon etter et brannsår inkluderer imidlertid oftest bare IV grad og IIIB, spesielt hvis diameteren overstiger 2,5 centimeter. Dette skyldes det faktum at mangelen på tildekning av et stort og dypt sår som ikke kan gro av seg selv, er en kilde til tap av næringsstoffer og kan til og med true pasientens død.

Brannskader av grad IIIA, så vel som grad II, regnes som grensetilfeller. I noen tilfeller, for å fremskynde helbredelsen av slike brannsår og forhindre grove arrdannelser, kan leger foreslå hudtransplantasjon etter brannskaden og i disse områdene, selv om det ikke er noe spesielt behov for dette.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Forberedelse

Hudtransplantasjon etter et brannsår er en kirurgisk operasjon, og som ethvert kirurgisk inngrep krever det en viss forberedelse av pasienten og selve såret for hudtransplantasjon. Avhengig av brannsårstadiet og sårets tilstand, utføres en bestemt behandling (mekanisk rensing pluss medikamentell behandling) som tar sikte på å rense såret for puss, fjerne nekrotiske områder (døde celler), forhindre infeksjon og utvikling av en inflammatorisk prosess, og om nødvendig bruke antibiotikabehandling for behandlingen.

Parallelt iverksettes tiltak for å øke kroppens forsvar (vitaminpreparater pluss vitaminsalvebandasjer, generelle tonika).

Noen dager før operasjonen foreskrives lokale antibiotika og antiseptiske midler: antiseptiske bad med kaliumpermanganat eller andre antiseptiske løsninger, bandasjer med penicillin- eller furacilinsalve, samt UV-bestråling av såret. Bruk av salvebandasjer stoppes 3-4 dager før forventet operasjonsdato, da salvepartikler som blir igjen i såret vil forstyrre innpodingen av transplantatet.

Pasienter får foreskrevet et komplett proteindiett. Noen ganger utføres blod- eller plasmatransfusjoner. Pasientens vekt overvåkes, laboratorietestresultater studeres, og legemidler for anestesi velges.

Rett før operasjonen, spesielt hvis den utføres under generell anestesi, er det nødvendig å iverksette tiltak for å rense tarmene. Samtidig må du avstå fra å drikke og spise.

Hvis transplantasjonen utføres i de første dagene etter skaden på et rent brannsår, kalles den primær og krever ikke nøye forberedelser til operasjonen. Sekundærtransplantasjon, som følger en 3-4 måneders behandlingsforløp, krever obligatorisk forberedelse til operasjonen ved bruk av metodene og midlene ovenfor.

Spørsmålet om anestesi løses også i forberedelsesfasen. Hvis et relativt lite hudområde skal transplanteres eller et sår fjernes, er lokalbedøvelse tilstrekkelig. For omfattende og dype sår pleier leger å bruke generell anestesi. I tillegg må legene være forberedt på blodoverføring, om nødvendig.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Teknikk hudtransplantasjoner etter brannskader

Stadiene i hudtransplantasjonsoperasjonen etter et brannsår avhenger av materialet som brukes av plastikkirurgen. Hvis autoskin brukes, er det første trinnet å samle inn donormateriale. Og i tilfeller der andre typer transplantasjoner brukes, inkludert konserverte biologiske, utelates dette punktet.

Innsamling av autografter (eksisjon av hudlapper med ønsket tykkelse og størrelse) ble tidligere hovedsakelig utført med en skalpell eller en spesiell kniv for hud, men i dag foretrekker kirurger dermatomer som et praktisk og brukervennlig instrument som forenkler legenes arbeid betydelig. Det er spesielt nyttig ved transplantasjon av store hudlapper.

Før du begynner å fjerne donorhuden, må du bestemme størrelsen på klaffen, som skal samsvare nøyaktig med konturene av brannsåret der huden skal transplanteres. For å sikre fullstendig samsvar påføres et røntgenbilde eller vanlig cellofanfilm på såret, og såret skisseres, hvoretter den ferdige "sjablongen" overføres til området der det er planlagt å ta donorhuden.

Hud til transplantasjon kan tas fra et hvilket som helst område av kroppen av passende størrelse, og man prøver å unngå de områdene som ikke kan dekkes med klær. Oftest faller valget på yttersiden eller baksiden av lår, rygg og rumpe. Hudens tykkelse tas også i betraktning.

Etter at legen har bestemt seg for donorområdet, forberedes huden for eksisjon. Huden i dette området vaskes med en 5 % såpeløsning (bensin kan også brukes), hvoretter den behandles forsiktig med medisinsk alkohol flere ganger. Ved hjelp av en skalpell/kniv (for små områder) eller et dermatom (for store klaffer) skjæres en passende klaff med ønsket tykkelse, jevn over hele overflaten, ut ved hjelp av en «mal».

På kuttet dannes et sår med mindre blødning, som behandles med hemostatiske og antiseptiske midler, hvoretter en aseptisk bandasje påføres. Sårene på donorstedet er overfladiske, så helingsprosessen skjer vanligvis raskt og uten komplikasjoner.

Hudtransplantasjon etter et brannsår innebærer også å forberede brannsåret. Det kan kreve å rense såret, fjerne nekrotisk vev, utføre hemostase, jevne ut sårbunnen og fjerne herdede arr langs sårkantene.

Det utskårne autograftet plasseres umiddelbart på den forberedte sårflaten, kantene justeres nøye og presses jevnt med gasbind i et par minutter, slik at klaffen ikke beveger seg. Klaffer av middels tykkelse kan festes med katgut. En trykkbandasje påføres på toppen.

For god fiksering av hudlappen kan en blanding av fibrin- (eller plasma-) løsning og penicillin brukes.

Hvis huden transplanteres til et lite område, tas hudflikene hele, men hvis såroverflaten er av betydelig størrelse, påføres flere fliker eller det brukes et spesielt transplantat med mikrosnitt, som kan strekkes betydelig og justeres etter sårets størrelse (perforert transplantat).

Hudtransplantasjon ved bruk av dermatom

Hudtransplantasjonen etter et brannsår starter med forberedelsen av dermatomet. Sideflaten på sylinderen dekkes med et spesielt lim, og når det tørker litt etter et par minutter, dekkes den smurte overflaten med en gasbindserviett. Når gasbindet fester seg, kuttes de overflødige kantene av, hvoretter dermatomet steriliseres.

Omtrent en halvtime før operasjonen behandles dermatomknivene med alkohol og tørkes. Hudområdet som donorlappen skal tas fra tørkes også med alkohol og lar det tørke. Overflaten på dermatomknivene (med gasbind) og det ønskede hudområdet dekkes med dermatomlim.

Etter 3–5 minutter vil limet tørke tilstrekkelig, og du kan begynne å fjerne donorhudfliken. For å gjøre dette presses dermatomsylinderen tett mot huden, og når den fester seg, løftes dermatomet litt, og hudfliken begynner å skjæres. Knivene skjærer med en rytmisk bevegelse i fliken, som forsiktig plasseres på den roterende sylinderen. Etter at ønsket størrelse på hudfliken er nådd, skjæres den med en skalpell. Autograftet fjernes forsiktig fra dermatomsylinderen og overføres til såroverflaten.

Allografttransplantasjon

Hvis hudtransplantasjon etter et brannsår har som mål å lukke såret i en lengre periode, anbefales det å bruke autografter. Hvis midlertidig sårdekning er nødvendig, er det beste alternativet for dette transplantasjon av konservert kadaverhud.

Selvfølgelig er det mulig å bruke donorhud, for eksempel lapper fra amputerte lemmer. Men et slikt belegg blir raskt avvist, og gir ikke såret full beskyttelse mot skade og infeksjon.

Riktig bevart allohud blir avstøtt mye senere. Det er et utmerket alternativ til autotransplantasjoner hvis det ikke er mulig å bruke dem på grunn av mangel på donorhud. Og allohudtransplantasjon gjør det ofte mulig å redde pasientens liv.

Operasjonen med allo-skin-transplantasjon forårsaker ingen spesielle vanskeligheter. Brannskaden rengjøres for puss og nekrotisk vev, vaskes med en antiseptisk løsning og skylles med en antibiotikaløsning. Allo-skin påføres det forberedte såret, etter at det først er dynket i en fysiologisk løsning med tilsetning av penicillin, og festes med sjeldne sting.

Kontraindikasjoner til prosedyren

Selv om hudtransplantasjon etter et brannsår kan virke harmløst og relativt enkelt sammenlignet med andre kirurgiske inngrep, finnes det situasjoner der slike manipulasjoner er uakseptable. Noen av dem er forbundet med utilstrekkelig beredskap av såret for hudtransplantasjon, og andre - med patologier i pasientens helse.

Hudtransplantasjon etter et brannsår utføres rundt 3–4 uker etter skaden. Dette er fordi såret etter 20–25 dager vanligvis er dekket av granulasjonsvev, som utenfra ser ut som en kornete overflate med et stort antall blodkar i en rik rosa farge. Dette er ungt bindevev som dannes i den andre fasen av helbredelsen av ethvert sår.

Hudtransplantasjon på store områder og ved dype brannskader kan ikke gjøres før huden er fullstendig renset for «døde» celler og det har dannet seg granulasjonsvev. Hvis det unge vevet er blekt og områdene er nekrotiske, må hudtransplantasjonen utsettes til etter at det svake vevet er fjernet, og det dannes nytt sterkt vev i stedet.

Hvis såret er ganske lite i størrelse og har klare, jevne konturer, er sårrens og hudtransplantasjon ikke forbudt selv i de første dagene etter skaden, uten å vente på utvikling av symptomer på sekundær betennelse.

Hudtransplantasjon er forbudt hvis det er tegn på betennelse, sårekssudat eller purulent utflod i og rundt såret, noe som mest sannsynlig indikerer tilstedeværelse av infeksjon i såret.

Relative kontraindikasjoner for hudtransplantasjon inkluderer dårlig pasienttilstand ved forberedelse til kirurgi, som sjokk, stort blodtap, utmattelse, anemi og utilfredsstillende blodprøver.

Selv om hudtransplantasjon ikke er en veldig kompleks operasjon og bare tar omtrent 15–60 minutter, er det nødvendig å ta hensyn til den betydelige smerten ved slik manipulasjon, som et resultat av at den utføres under lokal eller generell anestesi. Intoleranse mot legemidler som brukes i anestesi er også en relativ kontraindikasjon for hudtransplantasjonskirurgi etter en brannskade.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Komplikasjoner etter prosedyren

Riktig tidspunkt for operasjonen, nøye og effektiv forberedelse til hudtransplantasjon etter et brannsår, og riktig stell av den transplanterte huden er hovedbetingelsene for en vellykket operasjon og bidrar til å forhindre ubehagelige konsekvenser. Likevel, noen ganger ønsker pasientens kropp, av ulike grunner som bare den forstår, ikke å akseptere selv den naturlige huden, da den anser den som et fremmed stoff, og smelter den rett og slett.

Den samme typen komplikasjoner kan forårsakes av feil forberedelse av såret for kirurgi hvis puss og døde hudceller forblir i såret.

Noen ganger forekommer avstøtning av transplantert hud, noe som manifesterer seg som fullstendig eller delvis nekrose. I sistnevnte tilfelle er en andre operasjon indisert etter at den transplanterte og ikke-podede hudlappen er fjernet. Hvis nekrosen er delvis, bør kun døde celler fjernes, og de som har slått rot, skal bli igjen.

Huden slår ikke alltid rot raskt, noen ganger tar denne prosessen et par måneder, selv om det vanligvis tar 7–10 dager. I noen tilfeller begynner postoperative suturer å blø. Hvis det ikke er tilstrekkelig sterilitet under operasjonen eller dårlig preoperativ forberedelse, kan det oppstå ytterligere infeksjon i såret.

I noen tilfeller, etter en vellykket operasjon og helbredelse av den transplanterte huden, kan det oppstå uforklarlige sår på den, eller det kan observeres en fortykkelse av det kirurgiske arret (krysset mellom frisk og donorhud), samt mangel på normal hårvekst og redusert følsomhet i det podede hudområdet.

De uheldige konsekvensene av feil valg av materiale for transplantasjon og utidig kirurgi kan være skade (sprekker) i den transplanterte huden, samt begrenset bevegelighet (kontraksjon) i leddet der hudtransplantasjonen ble utført etter en brannskade.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Ta vare på prosedyren

Restaurering av huden etter hudtransplantasjon etter et brannsår skjer i tre trinn. Fra det øyeblikket hudtransplantasjonsoperasjonen er fullført, tilpasser den kombinerte huden seg innen to dager, hvoretter hudregenereringsprosessen starter, som varer omtrent tre måneder.

I løpet av denne tiden er det nødvendig å beskytte området med den transplanterte huden mot mekanisk og termisk skade. Bandasjen kan fjernes tidligst som legen tillater.

I den første perioden etter at bandasjen er fjernet, anbefales det å ta smertedempende medisiner, om nødvendig, samt smøre den unge huden på transplantatet med spesielle salver som forhindrer at den tørker ut og flasses, og også lindrer hudkløe (kald pasta, lanolinsalve og andre medisiner som sikrer opprettholdelse av tilstrekkelig vevsfuktighet).

Når de regenerative endringene er fullført, starter stabiliseringsprosessen, og da er det ikke nødvendig med spesielle tiltak for pleie av den transplanterte huden. Begynnelsen av stabiliseringsprosessen indikerer med stor sikkerhet at hudtransplantasjonen etter et brannsår var vellykket.

Rehabiliteringsperiode

Etter en hudtransplantasjon etter et brannsår er det nødvendig å sikre god adhesjon av thoraxtransplantatet til sårbunnen. For å gjøre dette, press forsiktig ut det gjenværende blodet slik at det ikke forstyrrer vevets adhesjon.

Noen ganger festes transplantatet med strekksuturer (for eksempel ved perforert lapp). Hvis transplantatet er festet med tråder, forblir kantene uklippet. Våte bomullsdotter plasseres oppå den transplanterte hudlappen, deretter bomullspinner og strammes stramt med de frie endene av tråden.

For å forhindre avstøting av transplanterte flapper, skylles bandasjene med glukokortikosteroidløsninger.

Vanligvis tar det 5–7 dager før transplantasjonen slår rot. I løpet av denne tiden fjernes ikke bandasjen. Etter en uke undersøker legen såret og fjerner kun de øvre lagene av bandasjen. Spørsmålet om den første bandasjen avgjøres individuelt. Alt avhenger av pasientens tilstand etter operasjonen. Hvis bandasjen er tørr, har pasienten ikke feber eller hevelse, kun såret bandasjeres.

Hvis bandasjen er våt, er det ingen grunn til bekymring for tidlig. Dette skjer på grunn av opphopning av sårvæske under transplantatet. Noen ganger er det nok å bare løsne det og feste transplantatet igjen med en bandasje. Hvis det kommer ut blod eller puss under transplantatet, er det stor sannsynlighet for at det ikke vil slå rot.

Om nødvendig foreskrives den første bandasjen, hvor vevet som ikke har festet seg fjernes. Deretter utføres en ny hudtransplantasjonsoperasjon.

Hvis alt går bra, vil transplantatet smelte sammen med huden innen 12–14 dager. Etter at bandasjen er fjernet, vil den se blek og ujevnt farget ut, men etter en stund vil den få en normal rosa fargetone.

Hvis det av en eller annen grunn ikke påføres bandasje etter operasjonen, er det nødvendig å beskytte det transplanterte området mot skade (for eksempel ved hjelp av en ståltrådramme).

[ 21 ]