Hjernehematom og konsekvensene av det

Hjernehematom er en blødning i hjernen, som danner en hulrom (hulrom) fylt med blod. Hjernehematom er en alvorlig sykdom som ofte krever øyeblikkelig hjelp. Hjerneblødning fører til en defekt i nervevevet, forstyrrer blodtilførselen, veksten av hematomet er farlig på grunn av kompresjon av hjernen, og dette er en reell trussel mot livet.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Fører til hjernehematomer

Følgende årsaker til hjernehematom er identifisert:

1. Traumatisk hjerneskade av varierende alvorlighetsgrad (fra fall, ulykke, slag mot hodet).
2. Ulike samtidige sykdommer:
   • neoplasmer i hjernen (svulster),
   • infeksjonssykdommer i hjernen,
   • anomalier i utviklingen av blodårene i hjernen (kan være medfødte og ervervede - aneurismer, misdannelser av arteriovenøse kar i hjernen - er preget av spontan forekomst),
   • kardiovaskulær patologi ledsaget av økt blodtrykk,
   • ulike betennelser i arterier og vener (for eksempel ved sykdommer som lupus erythematosus, periarteritt nodosa),
   • blodsykdommer ledsaget av koagulasjonsforstyrrelser (ved hemofili, leukemi, noen typer anemi, viral hemorragisk feber),
   • alvorlige nevrologiske sykdommer,
   • sepsis (inntreden av smittsomme stoffer i blodet og menneskelig vev, med andre ord blodforgiftning),
   • autoimmune forandringer i kroppen, ledsaget av skade eller ødeleggelse av sunt vev og utvikling av betennelse (for eksempel i hjernen).
3. Behandling med antikoagulerende legemidler, som hemmer blodets koagulasjonsevne og dermed forhindrer dannelse av blodpropper.

[ 4 ], [ 5 ]

Årsaker til hematom i ryggmargen

1. Ryggmargsskade i:
   • slag mot ryggraden, fall, ulykker, skuddsår;
   • fødsel;
   • diagnostisk punktering (lumbal eller lumbal punktering);
   • epidural anestesi;
   • ryggmargsoperasjoner.
2. Vaskulære misdannelser i ryggmargen (aneurismer, misdannelser).
3. Svulster eller fistler (syringomyeli) i ryggmargen.
4. Abscess (purulent betennelse) i ryggmargen og dens membraner.
5. Inflammatorisk myelitt (betennelse i ryggmargen av smittsom eller traumatisk opprinnelse).
6. Blodkoagulasjonsforstyrrelser på grunn av bruk av antikoagulantia eller andre sykdommer.
7. Utmattende fysisk aktivitet som involverer tunge løft.
8. Arteriell hypertensjon.

[ 6 ], [ 7 ]

Symptomer hjernehematomer

Symptomer på et hjernehematom avhenger av størrelsen, plasseringen, varigheten og alvorlighetsgraden av prosessen (dvs. hvor lang tid det tok å dannes). Kliniske manifestasjoner kan oppstå umiddelbart etter traumatisk skade eller etter en viss tid, eller de kan oppstå spontant (uten årsak).

Generelle symptomer på et hjernehematom er preget av varierende alvorlighetsgrad (avhengig av hematomets plassering, størrelse og alvorlighetsgraden av prosessen):

• hodepine,
• svimmelhet,
• kvalme og oppkast,
• endring i koordinasjon av bevegelser,
• taleforstyrrelser (fravær eller langsom tale),
• endring i pupillstørrelse (begge eller én),
• gangforstyrrelser,
• kramper er mulige,
• bevissthetsforstyrrelser av ulik alvorlighetsgrad (fra bevissthetssvekkelse til bevissthetstap).

Symptomer på hematom i ryggmargen

Kliniske symptomer avhenger av størrelsen på hematomet og dets plassering (langs ryggmargen eller på tvers av den). Disse inkluderer:

• smerter i nakken, brystkassen eller korsryggen (avhengig av hematomets plassering),
• nevrologiske lidelser i form av parese eller lammelse av lemmer (delvis eller fullstendig tap av motorisk funksjon),
• Konduktive sensoriske forstyrrelser, på grunn av fullstendig eller delvis forstyrrelse av ryggmargens konduktivitet. De kan være asymmetriske, med paraparese og med vannlatingsforstyrrelser,
• forstyrrelser i temperatur og smertefølsomhet,
• Spinalsjokk er mulig etter en ryggmargsskade, ledsaget av bevissthetstap, blodtrykksfall og undertrykkelse av alle kroppsfunksjoner,
• blødning i nakkeryggmargen på nivå med C8-Th, ledsaget av symptomer som ptose (hengende øyelokk), miose (innsnevring av pupillen), enoftalmos (forskyvning av øyeeplet inn i orbita) - Horners syndrom,
• Hvis hematomet i ryggmargen befinner seg på nivå med det thorakale C4-segmentet, kan pusten bli svekket, til og med til det punktet at den stopper (på grunn av nedsatt innervasjon av diafragmaet),
• Blødning i korsryggen er ledsaget av dysfunksjon i bekkenorganene (nedsatt vannlating, avføring).

Ved hematom i ryggmargen, som oppstår som følge av vaskulær patologi, oppstår smertesyndrom og nevrologiske lidelser samtidig.

Ved et hematom i ryggmargen som oppstår av en annen grunn, observeres ofte en gradvis oppblomstring av smertesyndrom, og over tid utvikles nevrologiske lidelser.

[ 8 ], [ 9 ]

Skjemaer

Det skilles mellom hematomer i hjernen og ryggmargen.

Følgende typer cerebrale hematomer skilles ut.

1. Intraaksillært hematom (intracerebralt) – et hematom som utelukkende befinner seg i hjerneområdet og ikke strekker seg utenfor dets grenser. Intraaksillære hematomer inkluderer:
   • blødning i parenkymet (vevet) i hjernen (intraparenkymatøs),
   • Blødning i hjernens ventrikkelsystem (intraventrikulært hematom). Ofte funnet hos premature babyer.
   • Et intraaksillært hematom er vanskeligere å behandle enn et ekstraaksillært, og er følgelig mer livstruende.
2. Ekstraaksillært hematom er et hematom som ligger inne i skallen, men utenfor hjernen. Følgende undertyper tilhører denne typen blødning:
   • epidural blødning - lokalisert over dura mater,
   • subdural blødning - lokalisert mellom dura mater og arachnoid (arachnoid) membran,
   • subaraknoidalblødning - lokalisert i subaraknoidalmrommet mellom araknoidemembranen og pia mater.
3. Avhengig av størrelsen klassifiseres hjernehematomer som følger:
   • opptil 50 ml – blødning med lite volum,
   • fra 51 til 100 ml - hematom med middels volum,
   • mer enn 100 ml – større blødning.
4. I henhold til sykdomsforløpet er hjernehematomer delt inn i:
   • akutte - kliniske manifestasjoner oppstår innen tre dager,
   • subakutt - kliniske symptomer oppstår fra tre til 21 dager,
   • kronisk – kliniske symptomer oppstår etter mer enn 21 dager.

Hjernehematom

Hjernehematom er en intrakraniell blødning ledsaget av økt trykk i kraniehulen, nedsatt blodsirkulasjon i hjernevevet med påfølgende skade og forskyvning av strukturer i forhold til hverandre. Hjernehematom krever ofte kirurgisk inngrep for å fjerne det (hvis blødningen er stor, komprimerer hjernevevet og truer en persons liv). Ved en liten blødning (opptil 50 ml) er det noen ganger mulig å klare seg uten kirurgi ved bruk av konservative metoder. Intrakranielle hematomer dannes på grunn av et brudd på integriteten til veggene i blodårene i hjernen.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Hematom i ryggmargen

Ryggmargshematom (hematomyeli) – et spinalhematom, der blødning oppstår i ryggmargsvevet, er ganske sjeldent. Slik blødning er også livstruende, da den er ledsaget av kompresjon av ryggmargen og dens røtter, og ofte krever øyeblikkelig hjelp fra en spesialist. I ryggmargens epiduralrom kan blødningen være begrenset eller omfattende, med dannelse av et stort hulrom fylt med blod, som komprimerer de tilstøtende strukturene i nervevevet. Slik kompresjon av nervevevet er ledsaget av en forstyrrelse i de indre organenes funksjon.

Subduralt hematom i hjernen

Subduralt hematom i hjernen oppstår mellom dura mater og arachnoid mater, på grunn av en endring i integriteten til blodårene, vanligvis brovenene (deres ruptur).

Avhengig av hvor raskt kliniske symptomer oppstår, skilles følgende former for subdural blødning:

• akutt form – symptomene oppstår innen tre dager etter traumatisk skade,
• subakutt form - symptomene oppstår over en periode på fire dager til to uker,
• kronisk – kliniske symptomer oppstår et par uker eller måneder etter traumatisk skade.

Ved subdural blødning observeres en gradvis økende hodepine, med kvalme og oppkast over tid. Etter hvert som hematomet vokser, er kramper, epileptiske anfall og bevissthetstap mulig.

• En computertomografi-skanning avdekket et halvmåneformet hematom.
• Ved akutte og subakutte former for subdural hematom utføres kirurgisk inngrep - hematomutvinning

På en eller annen måte avhenger valget av behandlingstaktikk for et hematom av volumet, alvorlighetsgraden av prosessen og alvorlighetsgraden av kliniske symptomer.

Epidural hematom i hjernen

Epidural hematom i hjernen - når blødningen oppstår mellom dura mater og hodeskallen. Blødninger på dette stedet er hovedsakelig forbundet med skade (ruptur) av den midtre meningealarterien. Epidural hematom er svært farlig, siden blødning fra arteriesystemet oppstår under høyt trykk, noe som resulterer i at det intrakranielle trykket øker betydelig på kort tid (minutter, timer).

• De kliniske symptomene på epidural hematom er preget av utviklingen av et tydelig intervall som oppstår etter forrige bevissthetstap. Det tydelige intervallet varer fra et par minutter til timer. Deretter skjer en kraftig forverring av allmenntilstanden, alvorlig hodepine utvikler seg, oppkast oppstår, nevromotorisk eksitasjon går over i parese og lammelse, og deretter til bevissthetstap.
• Ved undersøkelse observeres vanligvis en utvidet pupill på siden av blødningen (tre ganger større enn på motsatt side).
• Når man utfører en computertomografisk skanning av det epidurale hematomet, noteres dets bikonkave form.
• Ved epidural hematom er det nødvendig med øyeblikkelig kirurgisk inngrep, siden et slikt hematom komprimerer hjernevevet sterkt, noe som forårsaker irreversibel skade på det.

Dødeligheten for epiduralblødning er ganske høy.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Subaraknoidalt hematom i hjernen

Subaraknoidal hematom i hjernen - blødning oppstår i subaraknoidalrommet, som ligger mellom araknoidemembranen og den myke hjernen. Subaraknoidal hematom er nummer tre i strukturen for hjerneslag.

• Den klassiske manifestasjonen av subaraknoidalblødning er en kraftig hodepine, som minner om et kraftig slag mot hodet. Kvalme, gjentatt oppkast, psykomotorisk agitasjon, nedsatt bevissthet opp til koma observeres, forekomst og økning av meningeale symptomer observeres - stivhet i occipitale muskler, frykt for lys og høye lyder, etc. (på grunn av irritasjon av hjernemembranene).
• Når man utfører computertomografi, oppdages blod i sporene som fyller arachnoid-sisternene.

Subaraknoidalblødning krever ofte kirurgisk inngrep.

Kronisk cerebralt hematom

Kronisk hematom i hjernen er en blødning karakterisert ved tilstedeværelsen av en restriktiv kapsel. Subdurale kroniske hematomer skilles ut.

Kronisk subdural blødning forekommer i 6 % av tilfellene blant romopptakende lesjoner i hjernen. Hematomkapselen begynner å fungere flere uker etter subdural blødning. Varigheten av denne perioden brukes til å skille kroniske hematomer fra akutte og subakutte former.

• Prosessen med kapseldannelse er ganske lang og kan vare fra flere måneder til flere år.
• Den subdurale blødningskapselen består av bindevevsfibre og nydannede kar.
• Volumet av et slikt hematom kan øke med forekomsten av nye skader. I gjennomsnitt er det omtrent 100 ml.

Ved kronisk subduralt hematom husker ikke 25 % av personer skaden som forårsaket den (for det meste eldre). Skaden kan være mild, og etter en tid (uker, måneder) skjer følgende:

• hodepine, hvis natur kan endre seg med endring i kroppsstilling,
• hemming,
• forstyrrelse av bevisstheten,
• personlighetsendring,
• epileptiske anfall.

Hodepine i kombinasjon med progressiv demens tyder på et kronisk subduralt hematom.

Et kronisk cerebralt hematom, som øker i størrelse, kan også simulere en hjernesvulst.

Behandling av slike hematomer er hovedsakelig kirurgisk.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Hjernehematom hos nyfødte

Hematom i hjernen hos nyfødte oppstår på grunn av:

• fødselstraume,
• intrauterin hypoksi (oksygenmangel), hvis konsekvens er alvorlige hemodynamiske forstyrrelser,
• forstyrrelser i blodkoagulasjonssystemet.

Det kliniske bildet av intrakraniell blødning hos nyfødte er forskjellig fra symptomene hos voksne. Hos en nyfødt kan intrakranielt hematom bare manifestere seg som anemi mot bakgrunn av økt intrakranielt trykk.

Tegn på økt intrakranielt trykk hos en nyfødt:

• angst;
• hyppig oppstøt som ikke er forbundet med matinntak;
• spenning av den store fontanellen og dens utbuling;
• endring av gråt.

En plutselig og progressiv forverring av den nyfødtes tilstand eller en stabil alvorlig tilstand, ledsaget av perioder med agitasjon og depresjon, bør være grunn til bekymring for tilstedeværelsen av et intracerebralt hematom. Dette krever en grundig undersøkelse av spesialister (nevrolog, barnelege, nevrokirurg) og en CT-skanning av hjernen. Hvis tilstedeværelsen av et intracerebralt hematom bekreftes, fjernes det.

En annen type hematom hos nyfødte er cefalohematom. Cefalohematom oppstår som følge av traumer på hodeskallebeina under fødsel. Det er en blødning mellom de flate beinene i hodeskallen og periosteum (bindevev). Cefalohematom er hovedsakelig lokalisert i parietalområdene. Det øker gradvis i løpet av de første to til tre dagene av livet. Størrelsen på et cefalohematom kan være fra fem til 140 ml.

• Hvis cephalohematomet er lite, vil det gradvis forsvinne av seg selv (innen to til fire uker).
• Hvis cefalohematomet er stort eller tar lang tid å løse, fjernes det, siden det kan være komplisert av suppuration, forkalkning og anemi.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Komplikasjoner og konsekvenser

Konsekvensene av et hjernehematom er svært varierte, alt avhenger av graden av skade, plasseringen av hematomet, dets størrelse og hvor raskt medisinsk behandling gis. De kan være både svært alvorlige og milde. I milde og moderate tilfeller av hjernehematomer skjer bedring og full gjenoppretting av kroppsfunksjoner.

Under alvorlige forhold kan følgende konsekvenser av et hematom observeres.

1. Kronisk utmattelsessyndrom (asteni), depresjon, søvnforstyrrelser.
2. Kognitive forstyrrelser: hukommelsesproblemer (glemssomhet, vansker med å huske nytt materiale), det kan være en tenkeforstyrrelse, forverring av mental aktivitet, mulig svekkelse av evnen til å tilegne seg og assimilere ny informasjon.
3. Taleforstyrrelser kan være: vansker med å snakke og forstå tale, vansker med å lese, skrive og telle (skade på venstre hjernehalvdel).
4. Det kan være bevegelsesforstyrrelser, svakhet i lemmene, fullstendig eller delvis lammelse og mulig nedsatt koordinasjon av bevegelser.
5. Persepsjonsforstyrrelser, for eksempel når en person med utmerket syn ikke forstår hva han ser, dvs. ikke kan gjengi det han så.
6. Atferd kan endre seg: tårer, fremvekst av umotivert aggresjon eller frykt, irritabilitet, emosjonell labilitet (ustabilitet) – latter kan plutselig endres til gråt og omvendt.
7. Posttraumatiske anfall (epilepsi) er mulige.
8. Forstyrrelser i vannlating og avføring (retensjon eller inkontinens av urin, avføring).
9. Vanskeligheter med å svelge og hyppig kvelning kan forekomme.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Konsekvenser av hematomer hos nyfødte

Konsekvensene av hematomer hos nyfødte kan være gunstige og ende med fullstendig bedring, eller de kan være ugunstige.

Bivirkninger av hematom (for det meste er slike barn veldig syke).

• Forsinkelse i mental og fysisk utvikling.
• Utviklingen av motoriske ferdigheter skjer med forsinkelse.
• Hydrocephalus kan utvikle seg.
• Cerebral parese.
• Nedsatt koordinasjon av bevegelser.
• Epeleptiforme anfall.
• Psykiske lidelser.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Diagnostikk hjernehematomer

Diagnosen av hjernehematom er basert på anamnese (sykehistorie), kliniske symptomer og ytterligere undersøkelsesmetoder. Siden hjerneblødninger er livstruende, krever de ofte spesialisert medisinsk behandling.

Derfor, i nærvær av hodeskade ledsaget av bevissthetstap og andre symptomer på blødning, er det nødvendig å kontakte en spesialist (nevrokirurg, nevrolog) umiddelbart. Ved mistanke om hjernehematom, for å bestemme plasseringen, størrelsen og det intrakranielle trykket, utføres følgende:

• Computertomografi (CT) er en tomografisk undersøkelse ved bruk av røntgenstråler;
• Magnetisk resonansavbildning (MR) er en moderne test som bruker et magnetfelt og radiobølger for å lage bilder av vev og organer på en dataskjerm.
• Ekkoencefalografi (EEG) – ultralyd brukes til diagnostikk.
• Cerebral angiografi og angiografi av ryggmargskar.
• Om nødvendig utføres en lumbalpunksjon, spesielt i nærvær av et hematom i ryggmargen.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Behandling hjernehematomer

Behandling av hjernehematom er ofte kirurgisk, sjeldnere konservativ. Konservativ terapi utføres dersom hematomet er lite og ikke truer livet, så vel som etter operasjonen.

Uansett, med et hjernehematom er sengeleie nødvendig. Konservativ terapi for et hjernehematom er rettet mot å bevare og støtte kroppens vitale funksjoner. Symptomatisk terapi utføres.

• Ved alvorlig hodepine foreskrives smertestillende midler (analgin, ketanov).
• Hvis oppkast oppstår, antiemetika - cerucal (metoklopramid).
• Ved alvorlig opphisselse brukes nevroleptika og beroligende midler (fenazepam, diazepam).
• Ved respirasjonsdepresjon utføres kunstig ventilasjon av lungene (ALV).
• Mannitol er foreskrevet for å redusere hjerneødem.
• For å forhindre tilbakevendende blødninger foreskrives antifibrinolytisk behandling - contracal, vikasol, aminokapronsyre.
• For å forhindre vaskulære spasmer foreskrives kalsiumkanalblokkere - fenigidin, vitamin E, kortikosteroider.
• For å forbedre mikrosirkulasjonen og blodets egenskaper administreres heparin og pentoksifyllin.
• I løpet av restitusjonsperioden foreskrives nootropiske legemidler - piracetam, aminolon.
• B-vitaminer og multivitaminer (multitabletter, multifort).

Operasjon

For å avgjøre om kirurgi er nødvendig for et hjernehematom, må du vite:

• årsaker til blødning;
• en persons nevrologiske tilstand;
• utføre den nødvendige undersøkelsen;
• for å vurdere dynamikken i blødning og kliniske symptomer.

1. Ved subdural blødning utføres ofte akuttkirurgi.

Dette kan være en beinplastisk eller reseksjonstrepanasjon. Det lages et trepanasjonshull, hvor hjernens dura mater er synlig, blåaktig i fargen og kan pulsere svakt. Det åpnes forsiktig, blodet og klumpene fjernes ved hjelp av en spatel, isotonisk natriumkloridløsning og våte bomullspinner. Årsaken til blødningen elimineres, hvoretter dura mater sys sammen (en beinlapp plasseres og sys sammen i lag, slik at huden fornyes). For at blod og vevsvæske skal kunne strømme ut av såret, legges det først et dren i 24 timer. Et subduralt hematom kan også fjernes endoskopisk, gjennom et lite hull.

Hvis subduralhematomet er lite og pasienten føler seg bra, kan kirurgi unngås under kontroll av MR eller CT. Vanligvis forsvinner hematomer av denne størrelsen innen en måned under påvirkning av konservativ behandling.

2. Epidural blødning krever vanligvis også akutt kirurgi. Denne typen blødning er den farligste på grunn av arteriell blødning.

Ved en svært aktiv prosess (økning av kliniske symptomer på hjernekompresjon) lages først et borehull og hematomet fjernes delvis, noe som reduserer kompresjonen av hjernen. Deretter utføres beinplastisk trepanasjon (en beinflik sages ut), noe som gjør at hematomet kan fjernes fullstendig og blødningen stoppes.

Hvis det er et skittent sår og mange små beinfragmenter i området med epidural blødning, utføres reseksjonstrepanasjon.

Fjerning av hjernehematom

Fjerning av et hjernehematom er i utgangspunktet en uunngåelig metode for hematombehandling. Store hjernehematomer som truer pasientens liv fjernes. Et hjernehematom fjernes under generell anestesi av en nevrokirurg. Etter fjerning av et hjernehematom kreves en lang periode med kompleks behandling og rehabilitering. Rettidig fjerning av et hjernehematom øker pasientens sjanser for bedring.

Behandling av hematom i ryggmargen

Behandling av hematom i ryggmargen er kompleks og ofte konservativ.

1. Fullstendig sengeleie.
2. For å stoppe blødning foreskrives følgende: aminokapronsyre, vikasol (koagulantia - øker blodkoagulasjonen).
3. Hvis vannlatingen er svekket (retensjon), er blærekateterisering indisert.
4. I løpet av restitusjonsperioden foreskrives antikolinesterasemedisiner (proserin, galantamin) - de forbedrer og gjenoppretter nevromuskulær overføring.
5. B-vitaminer – forbedrer metabolske prosesser i cellen.
6. Nevrobeskyttere og nootropiske legemidler (piracetam, aminalon, cerebrolysin) er foreskrevet.
7. Antibakterielle midler foreskrives ofte for hematomer i ryggmargen for å forhindre utvikling av sekundære infeksjoner (blærekatarr, pyelonefritt, lungebetennelse) – ceftriakson, sumamed.
8. I restitusjonsperioden – terapeutisk trening, massasje.

Forebygging

Forebygging av hjernehematom består av følgende.

1. Unngå hjerneskader (ikke delta i slåsskamper, unngå traumatisk sport, kjør forsiktig osv.).
2. Ikke misbruk alkohol.
3. Ikke bruk medisiner (f.eks. aspirin) uten tilsyn.
4. Behandle samtidige sykdommer: eliminer høyt blodtrykk, forhindre utvikling av anemi – spis sunt og rasjonelt.
5. Hvis det oppstår en hjerneskade, er det nødvendig å søke hjelp fra en spesialist (nevrolog, nevrokirurg) så snart som mulig.
6. Gjennomgå regelmessige forebyggende undersøkelser og en omfattende undersøkelse av hele kroppen, minst én gang i året.

Forebygging av hjernehematomer hos nyfødte.

• Rettidig identifisering og behandling av patologiske tilstander hos den gravide kvinnen og fosteret.
• Kompetent håndtering av fødsel.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ]

Prognose

Prognosen for et hjernehematom avhenger av mange faktorer. Størrelsen på hematomet og dets plassering, alvorlighetsgraden av prosessen, og hvor raskt det er å søke hjelp og gi den. Akutte tilfeller av epidurale og subdurale hematomer har ofte et ugunstig utfall. Ved små hematomer, blødninger av mild og moderat alvorlighetsgrad, er prognosen vanligvis gunstig. Prosessen med å komme seg og gjenopprette kroppsfunksjoner ved hjernehematomer er ofte lang, noen ganger i årevis.

[ 50 ], [ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ], [ 55 ], [ 56 ]