Abscesser i hjerne og ryggmarg - Behandling og prognose

Behandling av hjerne- og ryggmargsabcesser

Behandling av hjerneabscesser kan være konservativ og kirurgisk. Behandlingsmetoden avhenger først og fremst av abscessens utviklingsstadium, størrelse og lokalisering.

Ved dannelsen av encefalittfokus (historiens varighet er opptil 2 uker), samt ved små (<3 cm i diameter) abscesser, er konservativ behandling indikert. Empirisk antibakteriell terapi blir den vanlige taktikken. Noen kirurger foretrekker å utføre stereotaktisk biopsi for endelig verifisering av diagnosen og isolering av patogenet.

Absolutte indikasjoner for kirurgisk inngrep anses å være abscesser som forårsaker økt intrakranielt trykk og hjernedislokasjon, samt de som ligger nær ventrikkelsystemet (et gjennombrudd av puss inn i ventrikkelsystemet blir ofte dødelig). Ved traumatiske abscesser som ligger nær et fremmedlegeme, blir kirurgisk inngrep også den foretrukne metoden, siden en slik inflammatorisk prosess ikke kan behandles konservativt. Soppabscesser anses også som en indikasjon for kirurgi, selv om prognosen i denne situasjonen er ekstremt ugunstig uavhengig av behandlingsmetode.

Ved abscesser lokalisert i vitale og dype strukturer (hjernestamme, thalamus, subkortikale kjerner), er direkte kirurgisk inngrep kontraindisert. I slike tilfeller kan den foretrukne metoden være den stereotaksiske metoden - punktering av abscessen og tømming av den med en enkelt eller gjentatt (gjennom et kateter installert i flere dager) skylling av hulrommet og introduksjon av antibakterielle legemidler.

Alvorlige somatiske sykdommer anses ikke som en absolutt kontraindikasjon for kirurgisk inngrep, siden stereotaktisk kirurgi kan utføres under lokalbedøvelse.

For pasienter i ekstremt alvorlig tilstand (terminal koma) er ethvert kirurgisk inngrep kontraindisert.

Prinsipper for medikamentell behandling av hjerne- og ryggmargsabcesser

Empirisk (før man mottar resultatene av dyrkningen eller hvis det er umulig å identifisere patogenet) antibakteriell behandling bør dekke det størst mulige spekteret av patogener. Derfor brukes følgende algoritme.

• Pasienter uten tidligere traumatisk hjerneskade eller nevrokirurgisk inngrep foreskrives følgende legemidler samtidig:
  • vankomycin (voksne - 1 g 2 ganger daglig intravenøst; barn - 15 mg/kg 3 ganger daglig);
  • tredje generasjons cefalosporin (f.eks. cefotaksim);
  • metronidazol (voksne - 30 mg/kg per dag i 2–4 doser; barn - 10 mg/kg 3 ganger per dag).
• For pasienter med posttraumatiske abscesser erstattes metronidazol med rifampicin i en dose på 9 mg per 1 kg kroppsvekt én gang daglig oralt.
• Hos pasienter med immunsvikt (unntatt HIV) er den mest sannsynlige årsaken til hjerneabscess Cryptococcus neoformans, sjeldnere Aspergillus spp. eller Candida spp. I denne forbindelse foreskrives amfotericin B i en dose på 0,5–1,0 mg/kg per dag intravenøst eller liposomalt amfotericin B – 3 mg/kg per dag intravenøst med en gradvis økning i dosen til 15 mg/kg per dag. Hvis abscessen forsvinner i henhold til nevroavbildningsmetoder, foreskrives flukonazol oralt med 400 mg/dag i opptil 10 uker, og deretter overføres pasientene til en konstant vedlikeholdsdose på 200 mg/dag.
• Hos pasienter med HIV er den mest sannsynlige årsaken til hjerneabscess Toxoplasma gondii, så sulfadiazin med pyrimethamin brukes i empirisk behandling av slike pasienter.

Hvis det tas en patogenkultur, endres behandlingen med tanke på antibiogrammet. Hvis kulturen er steril, fortsettes empirisk antibakteriell behandling.

Varigheten av intensiv antibakteriell behandling er minst 6 uker, hvoretter det anbefales å foreskrive orale antibakterielle legemidler i ytterligere 6 uker.

Bruk av glukokortikoider fører til en reduksjon i alvorlighetsgraden og raskere reversert utvikling av abscessens fibrøse kapsel, noe som er bra med tilstrekkelig antibakteriell behandling, men ellers kan forårsake spredning av den inflammatoriske prosessen utover det primære fokuset. Derfor er forskrivning av glukokortikoider kun berettiget ved økende ødem og dislokasjon av hjernen; i andre tilfeller krever problemstillingen diskusjon.

Kirurgisk behandling av abscesser i hjernen og ryggmargen

Hovedmetoden for behandling av de fleste intracerebrale hjerneabscesser er for tiden enkel eller inn- og utløpsdrenering. Essensen av metoden er å installere et kateter i abscesshulrommet, hvor puss evakueres og antibakterielle legemidler administreres. Om mulig installeres et andre kateter med mindre diameter i hulrommet i flere dager, hvorved en infusjon av en vaskeløsning utføres (vanligvis brukes 0,9% natriumkloridløsning, effektiviteten av å tilsette antibakterielle legemidler er ikke bevist). Abscessdrenering innebærer obligatorisk antibakteriell behandling (først empirisk, deretter tar man hensyn til det isolerte patogenets følsomhet for antibiotika).

En alternativ metode er stereotaktisk aspirasjon av abscessinnholdet uten å installere drenering. Fordelen med denne metoden er lavere risiko for sekundærinfeksjon og lempeligere krav til kvalifikasjonene til medisinsk personell (kontroll over funksjonen til inn- og utløpssystemet krever spesiell kunnskap og nøye oppmerksomhet). Ved bruk av denne metoden er det imidlertid behov for gjentatte aspirasjoner i omtrent 70 % av tilfellene.

Ved flere abscesser dreneres først det fokuset som er mest signifikant i det kliniske bildet eller farligst med tanke på komplikasjoner (hjerneluksasjon, pussgjennombrudd i ventrikkelsystemet osv.).

Ved subdurale abscesser eller empyem brukes drenasje; innstrømnings-utstrømningssystemet brukes ikke.

Operasjoner med total fjerning av en abscess sammen med kapselen, uten å åpne denne, brukes ikke for tiden på grunn av store traumer. Unntak er sopp- og nokardiose-abscesser (forårsaket av Nocardia asteroides, sjeldnere Nocardia brasiliensis) som utvikler seg hos immunsviktpasienter. Radikal fjerning av abscesser i slike situasjoner forbedrer overlevelsen noe.

Kirurgisk behandling av epiduralabscesser er den samme som for osteomyelitt.

Prognose

Prognosen for hjerneabscesser avhenger av mange faktorer. Av stor betydning er evnen til å bestemme patogenet og dets følsomhet for antibakterielle legemidler, noe som muliggjør målrettet patogenetisk terapi. En viktig rolle i utfallet av sykdommen spilles av kroppens reaktivitet, antall abscesser, aktualiteten og tilstrekkeligheten av behandlingstiltak.

Dødeligheten av hjerneabscesser er omtrent 10 %, uførhet er omtrent 50 %. Nesten en tredjedel av overlevende pasienter utvikler epileptisk syndrom.

Subdurale empyemer er prognostisk mindre gunstige enn hjerneabscesser, siden fravær av purulente fokusgrenser indikerer enten høy virulens av patogenet eller ekstremt lav resistens hos pasienten. Dødeligheten ved subdurale empyemer er omtrent 50 %. Ved sopppempyemer hos immunsviktpasienter nærmer den seg 100 %.

Epidurale abscesser og empyem har vanligvis en gunstig prognose. Infeksjon trenger nesten aldri gjennom den intakte dura mater, og debridement av det osteomyelittiske fokuset gjør at det epidurale empyemet kan elimineres.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]