Hjerne og ryggmargs abscesser: behandling og prognose

Behandling av hjerterabber og ryggmarg

Behandling av cerebrale abscesser kan være konservativ og kirurgisk. Behandlingsmetoden avhenger hovedsakelig av utviklingsstadiet av abss, dets størrelse og lokalisering.

I fase av dannelsen av encefalitisk fokus (varigheten av anamnese er opptil 2 uker), samt med små (<3 cm i diameter) abscesser, er konservativ behandling indisert. Den vanlige taktikken er empirisk antibiotikabehandling. Noen kirurger foretrekker stereotaktiske biopsier for den endelige verifikasjonen av diagnosen og isoleringen av patogenet.

Absolutte indikasjoner for kirurgi tror abscesser, forårsaker økt intrakranielt trykk og hjerne forvridning, og ligger i nærheten av ventrikkel system (pause på pus i ventrikkel systemet ofte blir dødelig). I traumatiske abscesser plassert rundt fremmedlegeme, kirurgi er også blitt den foretrukne metode, slik som den inflammatoriske prosessen ikke kan behandles konservativt. Indikasjoner for kirurgi er også svampabcesser, selv om prognosen i denne situasjonen er ekstremt ugunstig uavhengig av behandlingsmetoden.

Med abscesser i vitale og dype strukturer (hjernestamme, visuell hillock, subcortical kjerne), er direkte kirurgisk inngrep kontraindisert. I slike tilfeller er den foretrukne metode kan være stereotaksisk metode - punktering abscess og tømming med enkel eller gjentatt (i løpet av flere dager montert på kateteret) ved vasking av hulrom og innføring av antibakterielle legemidler.

Alvorlige somatiske sykdommer anses ikke som en absolutt kontraindikasjon for kirurgisk inngrep, da en stereotaksisk operasjon kan utføres under lokalbedøvelse.

Pasienter i ekstremt alvorlig tilstand (terminal koma), enhver kirurgisk inngrep er kontraindisert.

Prinsipper for narkotikabehandling av hjernens hjerter og ryggmargen

Empirisk (før resultatet av såing eller når det er umulig å identifisere patogenet), må antibiotikabehandling dekke maksimalt mulig spekter av patogener. Derfor brukes følgende algoritme.

• Pasienter uten kraniocerebralt trauma eller nevrokirurgisk inngrep i historien om å forskrive følgende stoffer samtidig:
  • vankomycin (voksne - 1 g 2 ganger daglig inn / inn, barn - 15 mg / kg 3 ganger daglig);
  • cephalosporin III-generasjon (f.eks. Cefotaxim);
  • metronidazol (voksne - 30 mg / kg daglig for 2-4 injeksjoner, barn - 10 mg / kg 3 ganger daglig).
• Pasienter med posttraumatisk abscesser metronidazol blir erstattet med rifampicin i en dose på 9 mg per 1 kg kroppsvekt 1 gang daglig.
• Hos pasienter med immunsvikt (andre enn HIV), den mest sannsynlige middel som forårsaker den hjerneabscess er Cryptococcus neoformans, mindre Aspergillus spp. eller Candida spp. I denne henseende er de tildelt amfotericin B i en dose på 0,5-1,0 mg / kg per dag intravenøst eller liposomalt amfotericin B - 3 mg / kg per dag intravenøst med gradvis doseøkning til 15 mg / kg per dag. Dette abscess forsvinnings henhold bildediagnostiske teknikker administrert flukonazol 400 mg / dag oralt og 10 uker, og deretter overført til pasienten konstant vedlikeholdsdose på 200 mg / dag.
• Pasienter med HIV mest sannsynlig forårsakende agens for hjerneabscess er med Toxoplasma gondii, derfor, i den empirisk behandling av disse pasientene som brukes sulfadiazin pyrimetamin.

Hvis en kultur av patogenet oppnås, endres behandlingen med hensyn til antibiotikumet. Ved steril såing fortsetter empirisk antibiotikabehandling.

Varigheten av intensiv antibiotikabehandling er minst 6 uker, hvoretter det anbefales å foreskrive oral antibakterielle stoffer i ytterligere 6 uker.

Anvendelse av glukokortikoider fører til en reduksjon av alvorligheten og hurtigere tilbakegang av den fibrøse kapsel av abscess som godt med tilstrekkelig antibiotikaterapi, men kan ellers føre til spredning av den inflammatoriske prosessen utover den primære lesjonen. Derfor er utnevnelsen av glukokortikoider bare begrunnet med det økende ødemet og forstyrrelsen av hjernen, i andre tilfeller krever spørsmålet diskusjon.

Kirurgisk behandling av hjerterabber og ryggmarg

Den viktigste metoden for behandling av flertallet av hjernens intracerebrale abscesser er for tiden enkel eller forsyning og utdrenering. Essensen av metoden er å installere et kateter i abscessens hulrom, gjennom hvilket pus blir evakuert og antibakterielle stoffer blir introdusert. Hvis det er mulig, i hulrommet i flere dager, et andre sett av mindre diameter kateter gjennom den utføres for infusjon av skylling oppløsning (typisk bruke 0,9% natriumkloridløsning, effektiviteten av tilsetning til dette av antimikrobielle midler ikke vist). Abscessdrenering innebærer obligatorisk antibiotikabehandling (først empirisk, da - hensyntatt følsomheten til det isolerte patogenet mot antibiotika).

En alternativ metode er den stereotaksiske aspirasjonen av abscessinnholdet uten installering av drenering. Fordelen med metoden er en lavere risiko for sekundær infeksjon og mer lette krav til kvalifisering av medisinsk personell (overvåking av innløps- og utløpsystemets funksjon krever spesiell kunnskap og nøye oppmerksomhet). Når man bruker denne metoden, er det imidlertid nødvendig med gjentatt aspirasjon i ca. 70% av tilfellene.

Med flere abscesser er fokus først og fremst fokus, det viktigste i det kliniske bildet, eller det farligste for komplikasjoner (hjerneforskyvning, pus penetrasjon i ventrikulærsystemet, etc.).

Når subdural abscesser eller empyema-drenering brukes, brukes ikke forsynings- og ekstraktsystemet.

Operasjonen av total abscessfjerning sammen med kapselen, uten å åpne absessen, brukes for tiden ikke på grunn av høye traumatiske forhold. Unntak er sopp og nokardioznye (forårsaket av Nocardia asteroides, mindre ofte Nocardia brasiliensis) abscesser som utvikler seg hos immundefekte pasienter. Radikal fjerning av abscesser i slike situasjoner forbedrer overlevelsen noe.

Kirurgisk behandling av epidural abscesser er den samme som i osteomyelitt.

Outlook

Prognosen for hjernens abscesser avhenger av mange faktorer. Av stor betydning er evnen til å bestemme patogenet og dens følsomhet mot antibakterielle legemidler, som muliggjør retningsrettet patogenetisk terapi. En viktig rolle i utfallet av sykdommen er organismenes reaktivitet, antall abscesser, aktualiteten og tilstrekkigheten av terapeutiske tiltak.

Lethaliteten med hjerneabsess er ca 10%, funksjonshemning er ca 50%. Nesten en tredjedel av de overlevende pasientene utvikler epileptisk syndrom.

Subdural empyema er prognostisk mindre gunstig enn hjerneabser, siden fraværet av de purulente foci-grensene indikerer enten en høy virulens av patogenet eller en ekstremt lav motstand av pasienten. Lethaliteten for subdural empyema er ca 50%. Ved svevende empyema hos immundefekte pasienter nærmer det seg 100%.

Epidurale abscesser og empyema har vanligvis en gunstig prognose. Infeksjon trenger nesten aldri gjennom det intakte, faste medulla, og sanering av osteomyelittfokusene kan eliminere epidural empyema.

[1], [2], [3], [4], [5]