Fibromyalgi - muskelsmerter i ryggen uten triggersoner

Fibromyalgi syndrom er preget av utbredte muskel- og skjelettsmerter og økt ømhet i flere områder kalt «ømhetspunkter». Det har nylig blitt identifisert som en distinkt klinisk enhet og kan diagnostiseres nøyaktig basert på dets karakteristiske trekk.

Forekomsten av fibromyalgisyndrom er ifølge KP White et al. (1999) 3,3 % (4,9 % av den kvinnelige befolkningen og 1,6 % av den mannlige befolkningen). De fleste pasientene er kvinner (85–90 %) i alderen 40 til 60 år. Ifølge FDA rammer fibromyalgisyndrom 3 til 6 millioner mennesker i USA. Blant symptomene, i tillegg til utbredt smerte og en følelse av stivhet, bemerkes følgende:

Symptomer	Forekomstfrekvens (gjennomsnittlig %)
Muskel- og skjelettsystemet:
Smerter mange steder	100
Følelse av stivhet	78
"Sykdom er overalt"	64
Følelse av hevelse i bløtvev	47
Ikke-muskuloskeletal:
Hovedsakelig tretthet på dagtid	86
Morgentretthet	78
Søvnforstyrrelser (søvnløshet)	65
Parestesi	54
Tilknyttede symptomer:
Selvdefinert angst	62
Hodepine	53
Dysmenoré	43
Irritabel tarmsyndrom	40
Restless Legs Syndrome	31
Selvdefinert depresjon	34
Tørre symptomer	15
Raynauds fenomen	13
Kvinnelig uretralsyndrom	12

Smerten beskrives av pasientene som tilstede «overalt», inkludert alle lemmer, ryggraden og brystveggen. Økt tretthet i løpet av dagen er ofte det ledende symptomet hos nesten 90 % av pasientene, det samme antallet klager over morgentretthet, noe som indikerer dårlig søvnkvalitet. Selv om det er en følelse av hevelse og nummenhet, er det ingen objektive tegn på dette.

Symptomene forverres ofte av tretthet, skade, fysisk anstrengelse, kaldt og fuktig vær, søvnmangel og mental utmattelse. Regelmessig trening, varmt og tørt vær, tilstrekkelig søvn, daglige turer og mental avslapning forbedrer imidlertid tilstanden til mange pasienter.

En objektiv undersøkelse avdekker ikke synlig hevelse i leddet eller nevrologiske symptomer. Leddene kan imidlertid være følsomme for palpasjon, og bevegelsene i dem er moderat begrenset på grunn av smerte. Det mest karakteristiske symptomet på fibromyalgi er tilstedeværelsen av følsomme punkter på en bestemt lokalisering.

Palpasjon av sensitive punkter utføres med en kraft på omtrent 4 kg. Det er optimalt å bruke et tensalgimeter til dette formålet. Hvis en slik ikke er tilgjengelig, utøves støtet med den kraften som er nødvendig for å få neglen til å bli hvit (som ved trykk på en hard overflate). Palpasjon utføres med tuppen av en av de tre første fingrene, etter undersøkerens skjønn. Først utøves et mykt støt (trykk) på baksiden av underarmen (slik at pasienten bare føler trykk), deretter produseres et intenst støt i projeksjonen av den laterale epikondylen på humerus inntil smerte oppstår slik at pasienten kan skille mellom trykk og smerte. Kriteriet for å oppdage et sensitivt punkt er moderat eller alvorlig smerte som pasienten opplever på palpasjonsstedet. Selv om palpasjon av 18 punkter kan begrenses til å stille en diagnose, bør man huske at en pasient med fibromyalgi kan være følsom for trykk i mange andre områder, inkludert ledd- og periartikulært vev. Et lite antall pasienter kan ha smerter gjennom hele leddet, selv ved berøring.

Kriteriene fra American College of Rheumatology for diagnostisering av fibromyalgi er basert på tilstedeværelsen av utbredt smerte og tilstedeværelsen av 11 ømme punkter av 18 testede.

Kriteriene til American College of Rheumatology for diagnose av fibromyalgi

Symptomer	Forklaringer
Historie med utbredt smerte	Smerter i venstre og høyre kroppshalvdel, smerter over og under midjen regnes som utbredt. Også aksial smerte (smerter i nakkesøylen eller fremre bryst- eller brystryggsøylen eller korsryggen).
Smerter i minst 11 av 18 ømme punkter ved digital palpasjon	Smerte ved digital palpasjon bør være tilstede i minst 11 av de følgende 18 ømme punktene: Occipital: ved festepunktene til suboccipitalmusklene på hver side Nedre nakkevirvelregion: på den fremre siden av de transversale rommene 5, 6, 7 nakkevirvler på hver side Trapeziusmuskel: midt på den øvre kanten på hver side Supraspinatus-muskelen: ved innsetting, over skulderbladryggen ved medialkanten på hver side Andre ribbein: i området rundt det andre kostokondrale krysset, umiddelbart lateralt til dette krysset på den øvre overflaten på hver side Lateral epikondyle av humerus: 2 cm distalt til epikondylen på hver side Rumpeballe: i den øvre ytre kvadranten i den fremre muskelfolden på hver side Trochanter større: bak trochanterfremspringet på hver side Kne: i området rundt den mediale fettputen, proksimalt for leddlinjen på hver side

Utbredt smerte må ha vært tilstede i minst 3 måneder. Digital palpasjon bør utføres med moderat kraft på omtrent 4 kg. For at et ømt punkt skal anses som «positivt», må pasienten anse palpasjonen som smertefull. Det ømme punktet bør ikke anses som smertefullt.

Samtidig forekomst av andre revmatologiske sykdommer med fibromyalgi er ikke uvanlig og utelukker det ikke. Fibromyalgi er ikke sekundært til disse sykdommene, ettersom tilfredsstillende behandling av den samtidige sykdommen (som revmatoid artritt eller hypotyreose) ikke endrer symptomene eller antallet ømme punkter som er tilstede ved fibromyalgi signifikant. Noen pasienter har kanskje ikke 11 ømme punkter eller utbredt smerte som et definerende kriterium, men kan ha andre karakteristiske trekk ved fibromyalgi. Disse pasientene bør behandles som om de har fibromyalgi.

Fraværet av muskelpatologi og tegn på global hyperalgesi ved fibromyalgi forklares av patologi i sentrale nociseptive strukturer, inkludert unormal prosessering av sensorisk informasjon.

Det er ikke vanskelig å diagnostisere fibromyalgi ved hjelp av kriteriene fra American College of Rheumatology. Det er viktig å huske at lignende symptomer kan forekomme ved andre sykdommer.

Differensialdiagnose av fibromyalgi

Sykdomsgrupper	Eksempler
Autoimmune/inflammatoriske sykdommer	Temporal arteritt, polymyositt, revmatoid artritt, systemisk lupus erythematosus, tørt syndrom, polymyalgia rheumatica
Sykdommer i muskel- og skjelettsystemet	Skiveprolaps, Arnold-Chiari syndrom, spinalstenose, holdningsforstyrrelser, asymmetri i underekstremiteter, slitasjegikt, myogent smertesyndrom
Psykiatriske lidelser	Situasjonsbestemt stress, angst, depresjon. posttraumatisk stresslidelse
Smittsomme sykdommer	Lyme-sykdom, hepatitt C
Medisinske årsaker	Statiner
Endokrine sykdommer	Hypotyreose, hypoadrenal syndrom, hypofyse, vitamin D-mangel, hyperparatyreose, mitokondrielle sykdommer
Sykdommer i nervesystemet	Multippel sklerose, polynevropati
Søvnforstyrrelser	Ikke-gjenopprettende søvn, spesifikke søvnforstyrrelser inkludert periodiske lembevegelser, søvnapné, narkolepsi

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Taktikker for behandling av pasienter med fibromyalgi

Behandling av pasienter med fibromyalgi er multimodal. De viktigste aspektene er en positiv og sympatisk holdning, som starter med den aller første kontakten med pasienten når han eller hun kommer inn i undersøkelsesrommet; sterk tillit til diagnosen; og pasientopplæring. Pasientopplæringen inkluderer en forståelig forklaring av de kjente fysiologiske mekanismene, diskusjon av forverrende faktorer (f.eks. søvnløshet, mangel på fysisk aktivitet, angst, psykisk stress, arbeidsfaktorer og regelmessig bruk av lemmet i monotont arbeid), og forsikring om at sykdommen ikke er inflammatorisk eller ondartet. Erfaring har vist at bruken av et slikt begrep som «mild sykdom» ofte støter pasienten, som føler alvorlig ubehag og konstant smerte. En forståelsesfull holdning bør utvises.

Det er viktig å huske på psykologiske faktorer, spesielt for pasienter med tvangslidelse, kronisk stress eller depresjon. Bare en liten andel av pasientene trenger å oppsøke en psykiater. Den mest effektive har vært en tverrfaglig tilnærming, som inkluderer kognitiv atferdsterapi, fysioterapi og fysiske treningsøvelser for alle pasienter med ulike symptomer, uavhengig av deres psykologiske tilstand.

Den positive og udiskutable effekten av regelmessig fysisk aktivitet (treningsprogram) er bevist. Det bør huskes at pasienter med sterke smerter eller tretthet må starte sakte med noen få minutter og gradvis øke treningstiden. Spaserturer i frisk luft og, for noen pasienter, svømming er mer passende former for fysisk aktivitet. En studie av 24 pasienter med fibromyalgi og 48 kontrollpersoner viste at fibromyalgi er en risikofaktor for osteoporose.

For pasienter med fibromyalgi er normalisering av søvn viktig, noe som oppnås ved å eliminere alkohol og koffeinholdige produkter før leggetid, ved bruk av trisykliske antidepressiva. Zolpidem i en dose på 5-10 mg før leggetid har en gunstig effekt på søvnen. Clonazepam i en dose på 0,5 mg om kvelden eller før leggetid er mest passende for rastløse bensyndrom.

Ikke-farmakologiske modaliteter, inkludert biofeedback, hypnoterapi og elektroakupunktur, er også effektive for fibromyalgi.

Pregabalin er godkjent av FDA for behandling av fibromyalgi. Anbefalingen er basert på resultatene fra en kontrollert, dobbeltblind studie av 1800 pasienter som tok pregabalin i en dose på 300–450 mg per dag. Studiene viste en reduksjon i smerte etter inntak av pregabalin, men mekanismen for denne effekten er ukjent.

Legemidler for behandling av SFM (Podell RN, 2007)

Klasse/legemiddel	Bevisnivå
Trisykliske antidepressiva Amnitriptin Syklobenzapril	EN EN
Serotoninreseptorantagonister subtype 3 (5HT3) Tropisetron Odanseteron	EN I
NMDA-reseptorantagonister Ketamin (til intravenøs administrering) Dekstrometorfan	EN MED
Veksthormonanaloger Injiserbart veksthormon Pyridostigmin	I I
Noradrenalin/serotonin-reopptakshemmere Duloksetin Milnacipran Venflaxin	I I MED
Antikonvulsiva/GABA-agonister Pregabalin Gabapentin Natriumoksybutyrat	I MED I
Opioider Tramadol Narkotiske smertestillende midler	I MED
Bedøvelse Lidokain (intravenøst)	I
Serotoninreopptakshemmere	I
Ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler og COX-2-hemmere	MED
Dopaminagonister Pramipexol Bupropion	I MED
Paracetamol/Paracet	MED
Legemidler for behandling av spastisitet Tizanidin Baclofen	MED MED

Lokal injeksjon av ømme punkter med 1 % lidokain (ca. 0,75 ml) eller en blanding av 1 % lidokain (0,05 ml) og triamcinolondiacetat (0,25 ml) er ofte effektivt som tilleggsbehandling. Et begrenset antall (1 til 4) av de mest symptomatiske områdene injiseres sakte med en 27-gauge nål. Pasienten bes om ikke å legge vekt på de injiserte områdene i 24–48 timer. De anbefales også å bruke is i flere timer for å unngå betennelse etter injeksjonen.

Behandling av pasienter med fibromyalgi er et arbeidskrevende kunstfag og krever en individuell tilnærming. Hvis effekten er utilfredsstillende i løpet av hele behandlingsforløpet, anbefales det å variere dosene av legemidler og kombinasjonene deres med ikke-medikamentelle metoder for å utvikle et individuelt behandlingsregime for hver pasient.

Hud triggerpunkter

Hudtriggersoner har vært kjent lenge og har blitt brukt til segmentdiagnostikk og behandling innen akupunktur. Innen hudtriggersoner forekommer endringer i hudens morfologiske, elektriske og mekaniske egenskaper. Empirisk har mekanoterapimetoder (massasje, trykk), temperatureffekter, akupunktur og destruktive metoder (disseksjon) blitt fastslått som effektive for å eliminere hudtriggersoner. Moderne manuell medisin vier betydelig plass til diagnostikk og behandling av hudtriggersoner, med mekanoterapimetoder (rulling, bøying, strekking) i høysetet.

Resultatene fra studiene våre viste at kutane triggersoner kan ha tegn på primær og sekundær hyperalgesi. Endringer som oppstår i kutane triggersoner forårsaker dysfunksjon i mekanoresepsjonsapparatet, nemlig Pacinske kropper. Dette forklares sannsynligvis av morfologiske endringer som kan bestemmes visuelt i klinikken (endring i turgor, marmorering). Ved primær hyperalgesi er det mer uttalte funksjonelle forstyrrelser i mekanoresepsjonsapparatet.

Behandling av hudutløsersoner er mulig med manuelle medisinske metoder kalt "strekk" og "strekk"-metoder. Disse er godt beskrevet av A. Kobesova og K. Levit (2000). Legen strekker hudens utløsersoner til den første motstandsterskelen og holder dem med denne kraften, mens de venter på at vevet avslapper. Metoden er svært effektiv, men krever en betydelig tidsinvestering på opptil 10 minutter per hudutløsersone og gjentatte økter.

Metoden med vanning med kjølemiddel foreslått av J.Trawell, D.Simons bidrar også til å redusere hudutløsersoner, men den er arbeidskrevende, siden det etter vanning med kjølemiddel er nødvendig å påføre en varm, våt kompress, samt gjennomføre gjentatte behandlingsøkter.

Høy effektiv behandling av hudutløsersoner med minimal tidsbruk kan oppnås ved å bruke et transdermalt terapeutisk system med 5 % lidokain-gel. Den store A.V. Vishnevsky skrev om den positive effekten av lokalbedøvelse (novokain). For tiden er den positive effekten av lokalbedøvelse bekreftet på flere måter.

Manuelle behandlingsmetoder bør anses som svært kostbare med tanke på tidsbruk per pasient. Et alternativ kan være bruk av lokalbedøvelse i form av gel eller salve.