Vaksine mot hepatitt B

Forekomsten av akutt hepatitt B i Russland, som hadde økt frem til begynnelsen av dette århundret, har sunket fra 42 per 100 000 innbyggere i 2001 til 5,26 i 2007. En enda kraftigere nedgang i forekomsten ble observert i barndommen.

Den raske nedgangen i forekomsten er en konsekvens av den høye dekningen av hepatitt B-vaksiner blant nyfødte og ungdom. Den høye forekomsten tidligere vil imidlertid gjøre seg følt i lang tid fremover: antallet nydiagnostiserte tilfeller av kronisk hepatitt er mye høyere enn antallet akutte tilfeller av hepatitt B: i 2004 var det omtrent 75 000 med 15 000 akutte tilfeller, i 2006 var de tilsvarende tallene 20 000 og 10 000. Til dette skal legges 68 000 nydiagnostiserte bærere av hepatitt B-viruset. I 2006 ble det påvist 417 tilfeller av kronisk hepatitt og 1700 HBsAg- bærere blant barn.

Det totale antallet hepatitt B-bærere i Russland overstiger 3 millioner mennesker. Omtrent 90 % av nyfødte fra mødre som er HBeAg-bærere blir smittet under fødsel. Hvis moren kun er HBsAg-bærer, er risikoen for vertikal overføring av viruset til den nyfødte lavere, men de har alle høy risiko for smitte under amming og nær kontakt med moren. Hos nyfødte blir hepatitt B kronisk i 90 % av tilfellene, i 50 % av tilfellene ved smitte i løpet av det første leveåret, og i 5–10 % av tilfellene hos voksne. Derfor er det åpenbart hvor viktig det er å forhindre vertikal overføring av hepatitt B ved å vaksinere barn mot hepatitt B på første levedag. Dette er i tråd med WHOs strategi.

Vaksinasjon mot hepatitt B på første levedag ble innført i 80 % av landene i 2005, inkludert de med lav endemisk HBV-infeksjon (USA, Sveits, Italia, Spania, Portugal). Å stole på resultatene av testing av gravide kvinner for HBsAg og kun vaksinere barn fra mødre som er bærere av sykdommen er upålitelig: som studier utført i Russland har vist, ble omtrent 40 % av bærerne ikke oppdaget ved rutinemessig testing (på nasjonal skala er dette 8–10 000 barn) – og dette med svært høy testkvalitet (kun 0,5 % feil). Derfor er det helt legitimt å opprettholde den første hepatitt B-vaksinasjonen i løpet av de første 12 timene av et barns liv, som fastsatt i den nasjonale kalenderen fra 2007. Det samme tiltaket ble innført i USA i 2006, siden omtrent 2000 barn fødes i USA hvert år fra mødre som er HBsAg-bærere og som ikke ble identifisert i svangerskapsperioden.

Innvendinger mot vaksinasjon på første levedag var knyttet til kompleksiteten i organiseringen, samt til den mulige reduksjonen i dekning med andre vaksiner. Studier har derimot vist at vaksinasjon mot hepatitt B ved fødselen øker andelen rettidig fullføring av både denne vaksinasjonen og andre kalendervaksiner. Interaksjonen mellom BCG og HBV administrert i nyfødtperioden ble ikke bekreftet av størrelsen på Mantoux-testen, størrelsen på vaksinasjonsarret, nivået av antistoffer mot HBsAg eller antall komplikasjoner. Tilfeller av blødning fra administrasjonsstedet for den andre dosen av viral hepatitt B i en av regionene var forårsaket av hemoragisk sykdom hos nyfødte som ikke fikk vitamin K profylaktisk.

Vaksinasjon mot hepatitt B på barnets første levedag øker ikke injeksjonsmengden, siden det i henhold til 0-3-6 måneders skjema er mulig å bruke kombinasjonsvaksiner.

[ 1 ], [ 2 ]

Målene med vaksinasjonsprogrammer mot hepatitt B

WHOs europeiske hepatitt B-kontors mål om «90 % dekning av hepatitt B-vaksiner i målpopulasjonene innen 2005 eller tidligere» er oppnådd i Russland. Reduksjonen i forekomst gjennom massevaksinasjon er imponerende. Erfaringene fra Taiwan og Sør-Korea viser at massevaksinasjon av nyfødte dramatisk reduserer forekomsten av leverkreft hos barn. Massevaksinasjon av alle personer opptil 55 år vil skape forutsetninger for å stoppe overføringen av infeksjonen, som er reservoaret til et stort antall HBsAg-bærere og pasienter med kronisk hepatitt B.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Hepatitt B-vaksinasjon: Vaksinepreparater

Genmodifiserte vaksiner er inaktiverte og inneholder kun vaksineprotein. De er sorbert på aluminiumhydroksid, konserveringsmidlet timerosal brukes ikke i en rekke vaksiner, og nyfødte bør vaksineres med dem. Kombinasjonsvaksiner HBV+DPT er å foretrekke i alderen 3 og 6 måneder. HBV+ADS-M-vaksinen hos voksne vil tillate å kombinere vaksinasjon mot hepatitt B og rutinemessig revaksinasjon mot difteri. Vaksiner oppbevares ved 2–8 °C.

Hepatitt B-vaksiner er svært immunogene, med beskyttende titerantistoffer dannet hos 95–99 % av de vaksinerte, med en beskyttelse som varer i 8 år eller mer. Premature spedbarn som veier mindre enn 2 kg kan ha en svekket immunrespons, og vaksineres fra 2 måneders alder. Hvis moren er bærer av viruset, administreres vaksinen den første levedagen, med samtidig administrering av 100 IE spesifikt immunglobulin. Immunglobulin brukes også til posteksponeringsprofylakse. Serokonversjon mot hepatitt A-viruset med Twinrix når 89 % 1 måned etter den første dosen og 100 % etter den andre, og mot hepatitt B-viruset - 93,4 % etter 2 måneder og 97,7 % etter 6 måneder.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Hepatitt B-vaksinasjonsmetoder og -tider

Alle vaksiner er beregnet på både barn og voksne, inkludert risikogrupper, og administreres i aldersrelaterte doser intramuskulært. Alle vaksiner er utskiftbare. Siden 2008 har 1-åringer blitt vaksinert i henhold til 0-3-6 måneders skjema, mens barn i risikogruppen har blitt vaksinert i henhold til 0-1-2-12 måneders skjema. Uvaksinerte barn, ungdommer og voksne vaksineres i henhold til 0-1-6-skjema. Nødvaksinasjon (for eksempel før kirurgi med massiv blodoverføring) med Engerix B utføres i henhold til 0-7-21 dagers skjema med revaksinasjon etter 12 måneder. Intervallet før den andre dosen kan forlenges til 8-12 uker, men i risikogrupper er det bedre å begrense det til 4-6 uker. Tidspunktet for den tredje dosen kan variere enda mer - opptil 12-18 måneder etter den første dosen. Ved bruk av kombinasjonsvaksiner er 0-2-6 måneders skjemaer berettiget. 0-3-6 måneders skjemaer brukes i Spania, USA og Kasakhstan.

Hepatitt B monovalente vaksiner registrert i Russland

Vaksine	Innhold, konserveringsmiddel	Dosering
Rekombinant gjær ZAO Combiotech, Russland	20 mcg i 1 ml. Tilgjengelig med eller uten timerosal.	Personer over 18 år får 20 mcg (1 ml), under 18 år - 10 mcg (0,5 ml). Personer i hemodialyse får dobbel voksendose - 2,0 ml.
Regevak, ZAO MTX, Russland	20 mcg per 1 ml, konserveringsmiddel - mertiolat 0,005 %.
Biovac-V, Wockhard Ltd.,	20 mcg per 1 ml, konserveringsmiddel - mertiolat 0,025 mg
Eberbiovac NV, Senter for genteknologi, Cuba	20 mcg i 1 ml, inneholder 0,005 % timerosal
"Engerix V" Russland; SmithKline Beecham-Biomed,	Partikler (20 nm) belagt med en lipidmatrise - 20	Det samme, men fra 16 år
Hep B-vaksine rekombinant (rDNA) Serum Institute Ltd, India	20 mcg per 1 ml, konserveringsmiddel - mertiolat	Det gis til personer over 10 år med 20 mcg (1 ml), under 10 år - 10 mcg (0,5 ml)
Shanvak-V, Shanta Biotechnics PTV Ltd, India	20 mcg per 1 ml, konserveringsmiddel - mertiolat 0,005 %
Euvax B, LG Life Sciences, Sør-Korea under kontroll av Sanofi Pasteur	20 mcg i 1,0 ml, timerosal ikke mer enn 0,0046 %	For personer over 16 år gis 20 mcg (1,0 ml), barnedosen er 10 mcg (0,5 ml).
NB-Wax® II, Merck Sharp Dome, Nederland	5 mcg i 0,5 ml, 10 mcg/ml - 1 og 3 ml, 40 mcg/ml - 1,0 ml (for personer i hemodialyse). Uten konserveringsmidler.	Voksne 10 mcg, ungdom 11–19 år – 5 mcg, barn under 10 år – 2,5 mcg. Barn av mødre som er bærere av barnet – 5 mcg

HEP-A+B-in-VAC brukes til samtidig vaksinasjon mot hepatitt A og B for barn over 3 år og voksne i henhold til 0-1-6 måneders skjema, Twinrix - fra 1 års alder i henhold til samme skjema eller øyeblikkelig (0-7-21 dager + kvart dose etter 1 år).

I en rekke land anbefales det at barn født av HBsAg-positive mødre får (på et annet sted) et spesifikt immunglobulin i en dose på 100 IE samtidig med vaksinasjon, noe som øker effektiviteten med 1–2 %; denne ordningen bør huskes for barn hvis mødre har HBeAg i tillegg til HBsAg.

Revaksinering. Etter vaksinering kan antistoffer vedvare i opptil 20 år, og beskyttelse gis også av immunologisk hukommelse, selv i fravær av antistoffer. WHO anbefaler derfor ikke revaksinering, i hvert fall ikke i 10–15 år. Det er kun indisert for helsearbeidere (hvert 7. år) og personer i faresonen (hemodialyse, immunsvikt).

Serologisk screening før vaksinasjon er ikke nødvendig, siden det ikke er farlig å introdusere vaksinen til HBsAg-bærere, og for personer med antistoffer mot hepatitt B-viruset kan vaksinasjon fungere som en booster. Testing for tilstedeværelse av antistoffer er berettiget i risikogrupper (immunsvikt, barn fra mødre som er bærere) 1 og 3 måneder etter siste dose. Hvis anti-HBs-nivået er under 10 mIU/ml, administreres en ny dose av vaksinen.

Kombinasjonsvaksiner registrert i Russland

Vaksine	Innhold, konserveringsmiddel	Dosering
Bubo-M - difteri-tetanus-hepatitt B, ZAO Kombiotekh, Russland	I 1 dose (0,5 ml) 10 mcg HBsAg, 5 LF difteri- og 5 EU tetanustoksoider, konserveringsmiddel - 2-fenoksyetanol, 0,005 % timerosal	Brukes til vaksinasjon av personer over 6 år
Bubo-Kok - kikhoste-difteri-tetanus-hepatitt B, ZAO Kombiotekh, Russland	I 1 dose (0,5 ml) 5 mcg HBsAg, 10 milliarder kikhostemikrober, 15 LF difteri- og 5 EU tetanustoksoider, konserveringsmiddel - mertiolat 50 mcg	Brukes hos barn under 5 år
Twinrix - Hepatitt A- og B-vaksine, Gpaxo SmithKline, England	20 mcg HBsAg +720 UHV Ag i 1,0 ml (vaksine for voksne) konserveringsmiddel - 2-fenoksyetanol, formaldehyd mindre enn 0,015 %	Personer over 16 år får en voksendose (1,0 ml), og barn fra 1 til 15 år får en barnedose (0,5 ml) av vaksinen.
Hep-A+B-in-VAC - hepatitt A+B divaksin, Russland	1 ml inneholder 80 enheter ELISA AG HAV og 20 μg HesAg (i registreringsfasen)	1,0 ml gis til personer over 17 år, 0,5 ml til barn i alderen 3–17 år

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Vaksinasjonsreaksjoner og komplikasjoner

Hepatitt B-vaksiner er lavreaktogene, noen vaksinerte personer (opptil 17 %) kan utvikle hyperemi og indurasjon på injeksjonsstedet, kortvarig forverring av helsen; en økning i temperatur observeres hos 1-6 %. Ingen forskjeller i hyppigheten av reaksjoner, interkurrent sykelighet og fysisk utvikling ble funnet når DPT + OPV + HBV og kun DPT + OPV ble administrert i det første leveåret.

Siden 1980 har det blitt administrert mer enn 1 milliard doser hepatitt B-vaksiner, med isolerte tilfeller av anafylaktisk sjokk (1:600 000), urtikaria (1:100 000), utslett (1:30 000), leddsmerter, muskelsmerter og erythema nodosum rapportert. En anafylaktoid reaksjon ble av og til observert hos et barn med gjærintoleranse (brødallergi). Et tilfelle av mesangial-proliferativ IgA-glomerulonefritt med HBsAg-avsetning i glomerulus og tubuli, som begynte med hematuri 2 uker etter den andre dosen med HBV, er beskrevet.

Publikasjonene som er publisert om sammenhengen mellom hepatitt B-immunprofylakse og utvikling av multippel sklerose og andre demyeliniserende sykdommer har blitt avvist etter gjentatt nøye testing; mest sannsynlig hypotesen om et sammenfall i tidspunktet for debut av multippel sklerose og vaksinasjon.

Bubo-Kok har en reaktogenisitet som DPT, og Twinrix har også lav reaktogenisitet. Tilførsel av spesifikt immunglobulin kan forårsake rødhet på injeksjonsstedet og en temperatur på opptil 37,5.

Kontraindikasjoner for hepatitt B-vaksinasjon

Økt følsomhet for gjær og andre komponenter i legemidlet, dekompenserte former for hjerte- og karsykdommer og lungesykdommer. Personer med akutte infeksjonssykdommer vaksineres etter bedring.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Posteksponeringsprofylakse av hepatitt B

Hepatitt B-vaksinasjon forebygger smitte når den gis tidlig etter eksponering. Uvaksinerte helsearbeidere og andre personer som har hatt eller kan ha hatt kontakt med blod eller sekreter fra en pasient, bærer eller person med ukjent status (alltid ansett som en HBsAg-bærer) bør vaksineres den første dagen, helst ved samtidig administrering av spesifikt immunglobulin (senest 48 timer) i forskjellige deler av kroppen i en dose på 0,12 ml (minst 6 IE) per 1 kg kroppsvekt. Vaksinasjonsplanen er 0-1-2-6 måneder, helst med overvåking av hepatittmarkører (tidligst 3-4 måneder etter administrering av immunglobulin). Hos en tidligere vaksinert helsearbeider bør antistoffnivået bestemmes umiddelbart ved eksponering; ved titere på 10 mIU/ml og høyere utføres ikke profylakse; hvis ingen, administreres 1 dose av vaksinen og immunglobulin (eller 2 doser immunglobulin med 1 måneds intervall).

Sexpartneren til en pasient med akutt hepatitt B bør, dersom vedkommende ikke har markører for hepatitt, få 1 dose spesifikt immunglobulin (effekten vil sannsynligvis ikke vare mer enn 2 uker) og umiddelbart starte vaksinasjon. Effektiviteten av dette tiltaket er anslått til 75 %.

Delvis vaksinerte spedbarn fra familiekontakter med akutt hepatitt B bør fortsette vaksinasjonsplanen. Uvaksinerte personer bør gis 100 IE spesifikt immunglobulin og vaksinen. De resterende kontaktene vaksineres, men de som har hatt kontakt med pasientens blod anbefales de samme tiltakene som helsearbeidere.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Vaksinasjon mot hepatitt B hos personer med kroniske og onkohematologiske sykdommer

Personer med kroniske sykdommer kan vaksineres i remisjonsperioden; det finnes erfaring med å vaksinere barn med kronisk glomerulonefritt, kroniske bronkopulmonale sykdommer osv. mot hepatitt B. En spesiell indikasjon er kronisk hepatitt C.

Ved onkohematologiske sykdommer som krever gjentatte blodtransfusjoner, forårsaker ikke introduksjon av hepatitt B-vaksinen i den akutte perioden den nødvendige immunresponsen, selv om gjentatt vaksinasjon mot hepatitt B til slutt fører til serokonversjon i mer enn 60 % av tilfellene. Derfor er det nødvendig å starte med passiv beskyttelse med spesifikt immunglobulin, og vaksinere i remisjonsperioden.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]