Hemoragisk sjokk: behandling

Hemoragisk sjokk behandling er ekstremt krevende oppgave som gynekologen bør gå sammen med anestesilegen, og hvis nødvendig - å trekke en hematologist-koagulering.

For å sikre at suksessen til terapien skal styres av følgende regel: Behandlingen skal begynne så tidlig som mulig, være omfattende, utført under hensyntagen til årsaken som forårsaket blødning og tilstanden til helsen til pasienten som gikk foran ham.

Komplekset av terapeutiske tiltak inkluderer følgende:

1. Gynekologisk operasjon for å stoppe blødning.
2. Forebygging av anestesi.
3. Umiddelbar fjerning av pasienten fra en sjokkstatus.

Alle oppførte aktiviteter skal utføres parallelt, tydelig og raskt.

Utfør operasjonen raskt med tilstrekkelig anestesi. Omfanget av kirurgisk inngrep bør gi pålitelig hemostase. Hvis du trenger å fjerne livmoren for å stoppe blødningen, bør den ikke være mild. Tanker om muligheten for å holde menstruelle eller reproduktive funksjoner hos unge kvinner bør ikke hindre doktors handlinger. På den annen side, når pasienten er i alvorlig tilstand, kan operasjonen ikke unødvendig økes. I pasientens truende tilstand utføres kirurgisk inngrep i tre trinn:

1. abdominal blødning, stoppe blødning;
2. gjenopplivingstiltak;
3. fortsettelse av operasjonen.

Enden av operasjonen i den hensikt å lokal hemostase samtidig betyr ikke slutten av anestesi og ventilasjon, som er vesentlige komponenter i den pågående integrerte sjokkterapi, som bidrar til eliminering av den blandet form av acidose.

En av de viktigste metodene for å behandle hemorragisk sjokk er infusjonstransfusjonsterapi, rettet mot:

1. Replenishment av bcc og eliminering av hypovolemi.
2. Økning i oksygenkapasitet av blod.
3. Normalisering av reologiske egenskaper av blod og eliminering av mikrocirkulasjonsforstyrrelser.
4. Biokjemisk og kolloid osmotisk blodkorreksjon.
5. Eliminering av akutte koagulasjonsforstyrrelser.

For en vellykket implementering av infusjonstransfusjonsterapi for å fylle BCC og gjenopprette vevsp perfusjon er det viktig å ta hensyn til det kvantitative forholdet mellom media, volumetrisk hastighet og infusjonsvarighet.

Spørsmålet om antall infusjonsmedier som er nødvendig for å skille ut en pasient fra en hemorragisk sjokk-tilstand er ikke enkel. Tentativt er det bestemt på grunnlag av et estimat av registrert blodtap og kliniske undersøkelsesdata. Med hensyn til avsetning og sekvestrasjon av blod i sjokk bør volumet av væsker som skal injiseres overstige det estimerte blodtapet: med et blodtap på 1000 ml, 1,5 ganger; med et tap lik 1500 ml, - 2 ganger; med et mer massivt blodtap - 2,5 ganger. Jo tidligere kompensasjonen for blodtap begynner, jo mindre væske kan stabiliseringen av staten oppnås. Vanligvis er effekten av behandlingen gunstigere hvis ca. 70% av det tapte volumet fylles på de første 1-2 timene.

Mer nøyaktig er det mulig å bedømme den nødvendige mengden media som skal administreres under terapien på grunnlag av en vurdering av tilstanden til sentral og perifer blodsirkulasjon. Tilstrekkelig enkle og informative kriterier er hudens farge og temperatur, puls, blodtrykk, støtindeks, CVP og timelengs diurese.

Valget av infusjonsmedium avhenger av volumet av blodtap og den patofysiologiske responsen til pasientens kropp til den. B. Deres sammensetning omfatter nødvendigvis kolloidale, krystalloid-løsninger og komponenter av donorblod.

Med tanke på den enorme betydningen av tidsfaktoren for vellykket behandling av hemoragisk sjokk, er det i begynnelsen av behandlingen nødvendig å benytte alltid tilgjengelige kolloidale løsninger med tilstrekkelig høy osmotisk og onkotisk aktivitet. Et slikt preparat er polyglucin. Tegner væske inn i blodet, og disse løsningene bidrar til å mobilisere kompensasjonsegenskapene i kroppen og dermed gi tid til å forberede seg på etterfølgende blodtransfusjon, som må startes så snart som mulig, men med obligatorisk overholdelse av alle regler og forskrifter.

Hermetisk blod og blodkomponenter (røde celler) forblir vesentlig tilsetningsmediet i behandling av hemoragisk sjokk, ettersom i dag er kun de kan brukes til å gjenopprette nedsatt oksygentransportfunksjonen i kroppen.

Når massive blødning (hematokrit rate - 0.2 L / L; hemoglobin - 80 g / l) blir kraftig redusert globular blodvolum som må etterfylles, fortrinnsvis ved anvendelse av pakkede røde blodceller eller erytrocyttsuspensjonen. Det er tillatt å transfisere fersk hermetisk blod (opptil 3 dager lagring), oppvarmet til 37 ° C.

For tiden anbefaler de å fylle 60% av blodtapet med blodgiveren. Ved kontinuerlig behandling bør det ikke helles mer enn 3000 ml blod på grunn av muligheten for å utvikle et syndrom med massiv transfusjon eller homologt blod.

For å overholde skjemaet for hemodilusjon, skal hemotransfusjon kombineres med innføring av kolloidale og krystalloid-løsninger i et forhold på 1: 1 eller 1: 2. For hemodilusjonsformål kan eventuelle løsninger som er tilgjengelige for legen brukes, ved hjelp av deres kvalitative egenskaper i ønsket retning. De blodsubstitusjonsløsninger forbedrer blodets reologiske egenskaper, reduserer aggregeringen av de dannede elementene og derved returnerer det avsatte blodet til den aktive sirkulasjonen, forbedrer perifer sirkulasjon. Lignende egenskaper er hovedsakelig besatt av preparater laget på basis av dextraner: polyglucin og reopolyglucin. Overflødig væske fjernes ved å tvinge diuresis.

Tilstrekkelig behandling av hemorragisk sjokk krever ikke bare et stort antall infusjonsmedier, men også en betydelig grad av innføring, den såkalte volumetriske infusjonshastigheten. Ved alvorlig hemoragisk sjokk bør voluminfusjonshastigheten tilsvare 250-500 ml / min. II-stadium av støt krever infusjon med en hastighet på 100-200 ml / min. Denne hastigheten kan oppnås enten ved å jetting løsninger i flere perifere årer, eller ved kateterisering av de sentrale årene. Rasjonelt, for å få tid, begynner infusjonen ved å punktere ulnar venen og umiddelbart fortsette å kateterisere en stor blodåre, en skål subklavisk. Tilstedeværelsen av et kateter i en stor vene gjør det mulig å utføre infusjons-transfusjonsterapi i lang tid.

Væske infusjon tempo utvalg forholdet mellom administrert blodkomponenter og blodprodukter, bør eliminering av overskytende væske være under konstant overvåkning av den generelle tilstanden til pasienten (fargen og huden temperatur, puls, blodtrykk, hver time diurese), henviser til en vurdering av hematokrit, sentralt venetrykk , CBS, EKG. Varigheten av infusjonsbehandlingen bør være strengt individualisert.

Ved stabilisering av pasientens tilstand, uttrykt i forsvinningen av cyanose, alvorlig svette og blekhet på huden, vosstavovlenii blodtrykket (systolisk ikke under 11,79 kPa eller 90 mm Hg. V.) og normalisering puls fylling forsvinning åndenød, og nådde verdier time diurese minst 30--50 ml uten å tvinge det, økende hematokrit opp til 30% (0,3 l / l), kan vi fortsette å dryppe røde blodceller og væske i forholdet 2: 1, 3: 1. Droppadministrasjon av løsninger bør fortsette en dag eller mer til fullstendig stabilisering av alle parametere for hemodynamikk.

Metabolsk acidose medfølgende hemoragisk sjokk, vanligvis korrelert drypp intravenøs administrering av 150 til 200 ml av 4-5% natrium-bikarbonat-oppløsning, i alvorlige tilfeller - infusjon av 500 ml 3,6% (Tris-buffer) -løsning trigidrooksimetil-aminometan.

For å forbedre de redoks prosessene vist administrering til 200-300 ml av en 10% glukoseoppløsning med tilstrekkelige mengder av insulin (4 g av en ren substans fra insulin 1 U glukose), 100 mg cocarboxylase, vitamin B og C.

Etter eliminering av hypervolemi på baksiden av forbedrede reologiske egenskaper for blod en viktig komponent i normalisering av mikrosirkulasjonen er bruken av medikamenter, fjerning av perifer vasokonstriksjon. En god effekt er introduksjonen av en 0,5% løsning av novokain i en mengde på 150-200 ml med 20% glukoseoppløsning eller andre infusjonsmedier i forholdet 1: 1 eller 2: 1. Konstriksjon av perifere kar kan elimineres ved å innføre krampeløsende medikamenter: papaverin-hydroklorid (2% løsning - 2 ml) shpy (2% oppløsning - 2,4 ml), aminofyllin (2,4% løsning - 5,10 ml) DST typen ganglioblokatorov pentamin (0,5-I ml 0,5% oppløsning med isotonisk natriumkloridoppløsning) og benzohexonium (1 ml 2,5% løsningsdråpe).

For å redusere renal vaskulær motstand og øke blodstrømmen i dem kan kreve mer tidlig og lang-tids administrering av dopamin (dopamin dopmina): 25 mg av medikamentet (5 ml 0,5% løsning) ble fortynnet i 125 mg 5% glukoseoppløsning og infusert intravenøst med en hastighet 5-10 kap / min. Den daglige dosen er 200-400 mg. For å forbedre nyreblodstrømmen er en 10% løsning av mannitol i en mengde på 150-200 ml eller sorbitol i en mengde på 400 ml indisert. For en rask vanndrivende effekt helles mannitoloppløsningen i en hastighet på 80-100 cap / min. Innføringen av alle disse måtene må utføres under obligatorisk kontroll av blodtrykk, CVP og diurese. Om nødvendig utpekes i tillegg til osmodiuretika saluretics - 40-60 mg lasix.

Vi må ikke glemme innføringen av antihistaminer: 2 ml av en 1% oppløsning av difenhydramin, 2,5 ml 2% oppløsning dilrazina (pipolfepa) eller 2 ml av 2% løsning suprastina som ikke bare har en positiv effekt på metabolske prosesser, Uo og bidra til normalisering av mikrosirkulasjonen. En viktig komponent i behandling er introduksjonen av signifikante doser kortikosteroider, noe som forbedrer mykardiumets kontraktile funksjon og utøver en effekt på tonen i perifere kar. En enkelt dose hydrokortison - 125-250 mg, prednisalon - 30-50 mg; daglig dose hydrokortison - 1-1,5 g. Hjertemidler er inkludert i komplekset med sjokkterapi etter tilstrekkelig påfylling av BCC. Oftest anvendes 0,5- 1 ml 0,5% oppløsning av strophanthin eller 1 ml av 0,06% løsning Korglikon med 10-20 ml 40% glukoseløsning.

Brudd på blodkoaguleringssystemet som følger med utviklingen av hemoragisk sjokk bør korrigeres under kontroll av koagulogrammet på grunn av et betydelig utvalg av disse forstyrrelsene. Dermed er det i løpet av I og II stadier av sjokk en økning i blodets koagulasjonsegenskaper. I fase III (noen ganger med II) kan konsum-koagulopati utvikles med en kraftig reduksjon i innholdet av prokoagulanter og med uttalt aktivering av fibrinolyse. Bruken av infusjonsløsninger, uten koagulasjonsfaktorer og blodplater, fører til et økende tap av disse faktorene, hvorav nivået er redusert og som følge av blødning. Således, sammen med forbruket koagulopati, er hemoragisk sjokk komplisert ved mangelkoagulopati.

Med det nevnte gjenopprettelse av blodkoagulering evne bør utføres ved å innføre de manglende prokoagulanter "varm" eller "svezhetsitratnoy" blod, plasma tørt eller naturlig, antihemophilic plasma fibrinogen-preparater eller kriolretsipitata. Hvis det er nødvendig, nøytralisere trombin kan benyttes antikoagulerende heparin direkte handling for å redusere fibrinolyse - antifibrinolytiske midler: contrycal eller gordoks. Behandling av DIC-syndromet utføres under kontroll av et koagulogram.

Som nevnt tidligere er tidsfaktoren i behandlingen av hemoragisk sjokk ofte avgjørende. Jo tidligere behandling begynner, jo mindre innsats og penger er nødvendig for å fjerne pasienten fra en sjokktilstand, desto bedre er den umiddelbare og langsiktige prognosen. Så, for terapi kompensert sjokk er tilstrekkelig til å gjenopprette blodvolumet, for å forhindre akutt nyresvikt (ARF), i noen tilfeller - å normalisere CBS. Ved behandling av dekompensert reversibel sjokk, er det nødvendig å bruke hele arsenalet av terapeutiske tiltak. Med terapien av fase III sjokk, er det maksimale arbeidet hos leger ofte mislykket.

Fjerning av en pasient fra en kritisk tilstand forbundet med hemorragisk sjokk er det første behandlingsstadiet. I de følgende dagene fortsetter behandlingen, med sikte på å eliminere konsekvensene av massiv blødning og forhindre nye komplikasjoner. Medisinske handlinger i denne perioden er rettet for å støtte funksjonene til nyrene, leveren og hjertet, for å normalisere vann-salt og protein metabolisme, øke blodvolumet blod, forhindre og behandle anemi, forhindre infeksjoner.

[1], [2], [3]