Hemoragisk sjokk - Behandling

Behandling av hemoragisk sjokk er en ekstremt viktig oppgave, for løsningen av hvilken en gynekolog må kombinere innsatsen med en anestesilege-gjenopplivningsleder, og om nødvendig involvere en hematolog-koagulolog.

For å sikre at behandlingen lykkes, er det nødvendig å følge følgende regel: behandlingen bør starte så tidlig som mulig, være omfattende og utføres under hensyntagen til årsaken til blødningen og pasientens helsetilstand før den.

Komplekset med behandlingstiltak inkluderer følgende:

1. Gynekologiske operasjoner for å stoppe blødninger.
2. Tilveiebringelse av anestesihjelp.
3. Å bringe pasienten direkte ut av sjokktilstanden.

Alle aktivitetene ovenfor må utføres parallelt, tydelig og raskt.

Operasjoner må utføres raskt med tilstrekkelig smertelindring. Omfanget av det kirurgiske inngrepet må sikre pålitelig hemostase. Hvis det er nødvendig å fjerne livmoren for å stoppe blødning, bør dette gjøres uten forsinkelse. Tanker om muligheten for å bevare menstruasjons- eller reproduktive funksjoner hos unge kvinner bør ikke forsinke legens handlinger. På den annen side, hvis pasientens tilstand er alvorlig, bør ikke omfanget av operasjonen utvides for mye. Hvis pasientens tilstand er truende, utføres det kirurgiske inngrepet i tre trinn:

1. laparotomi, stopping av blødning;
2. gjenopplivningstiltak;
3. fortsettelsen av operasjonen.

Slutten på kirurgisk inngrep med det formål å oppnå lokal hemostase betyr ikke samtidig slutt på anestesi og mekanisk ventilasjon, som er de viktigste komponentene i den pågående komplekse sjokkbehandlingen, som bidrar til å eliminere den blandede formen for acidose.

En av hovedmetodene for behandling av hemoragisk sjokk er infusjons-transfusjonsbehandling, rettet mot:

1. Påfyll av BCC og eliminering av hypovolemi.
2. Økning av blodets oksygenkapasitet.
3. Normalisering av blodets reologiske egenskaper og eliminering av mikrosirkulasjonsforstyrrelser.
4. Biokjemisk og kolloid osmotisk blodkorreksjon.
5. Eliminering av akutte koagulasjonsforstyrrelser.

For vellykket implementering av infusjons-transfusjonsbehandling med sikte på å etterfylle BCC og gjenopprette vevsperfusjon, er det viktig å ta hensyn til det kvantitative forholdet mellom mediene, volumhastigheten og infusjonsvarigheten.

Spørsmålet om mengden infusjonsvæske som kreves for å bringe pasienten ut av hemoragisk sjokk er ikke enkelt. Det avgjøres omtrentlig basert på en vurdering av registrert blodtap og kliniske undersøkelsesdata. Med tanke på avsetning og sekvestrering av blod under sjokk, bør volumet av infundert væske overstige volumet av forventet blodtap: med et blodtap på 1000 ml - 1,5 ganger; med et tap på 1500 ml - 2 ganger; med mer massivt blodtap - 2,5 ganger. Jo tidligere erstatningen av blodtapet begynner, desto mindre væske er det mulig å oppnå stabilisering av tilstanden. Vanligvis er effekten av behandlingen gunstigere hvis omtrent 70 % av det tapte volumet fylles på i løpet av de første 1-2 timene.

En mer nøyaktig vurdering av den nødvendige mengden administrert medium kan gjøres under behandlingen basert på en vurdering av tilstanden til den sentrale og perifere sirkulasjonen. Ganske enkle og informative kriterier er hudens farge og temperatur, puls, arterielt trykk, sjokkindeks, sentralt venetrykk og timebasert diurese.

Valg av infusjonsmedium avhenger av volumet av blodtap og pasientens patofysiologiske reaksjon på det. Sammensetningen inkluderer nødvendigvis kolloidale og krystalloide løsninger samt komponenter av donorblod.

Med tanke på den enorme betydningen av tidsfaktoren for vellykket behandling av hemoragisk sjokk, er det i den innledende fasen av behandlingen nødvendig å bruke kolloidale løsninger med tilstrekkelig høy osmotisk og onkotisk aktivitet, som alltid er tilgjengelige. Polyglucin er et slikt legemiddel. Ved å tiltrekke væske inn i blodomløpet, bidrar disse løsningene til å mobilisere kroppens kompenserende evner og gir dermed tid til å forberede seg på påfølgende blodtransfusjon, som må startes så raskt som mulig, men med obligatorisk overholdelse av alle regler og instruksjoner.

Konservert blod og dets komponenter (erytrocyttmasse) er fortsatt de viktigste infusjonsmediene i behandlingen av hemorragisk sjokk, siden for tiden bare med deres hjelp kan kroppens svekkede oksygentransportfunksjon gjenopprettes.

Ved massiv blødning (hematokritindeks - 0,2 l/l; hemoglobin - 80 g/l) synker det globulære blodvolumet kraftig og må etterfylles, helst ved bruk av røde blodlegemer eller røde blodlegemers suspensjon. Transfusjon av ferskt konservert blod (opptil 3 dagers lagring), oppvarmet til 37 °C, er akseptabelt.

For tiden anbefales det å erstatte 60 % av blodtapet med donorblod. Under kontinuerlig behandling bør ikke mer enn 3000 ml blod infunderes på grunn av muligheten for å utvikle massivt transfusjonssyndrom eller homologt blod.

For å overholde det kontrollerte hemodilusjonsregimet, må blodtransfusjon kombineres med introduksjon av kolloid- og krystalloidløsninger i forholdet 1:1 eller 1:2. For hemodilusjon kan alle løsninger som er tilgjengelige for legen brukes, og deres kvalitetsegenskaper utnyttes i ønsket retning. Bloderstatningsløsninger forbedrer blodets reologiske egenskaper, reduserer aggregeringen av dannede elementer og returnerer dermed det avsatte blodet til aktiv sirkulasjon, forbedrer perifer sirkulasjon. Slike egenskaper har oftest legemidler laget på basis av dekstraner: polyglucin og rheopolyglucin. Overflødig væske fjernes ved forsert diurese.

Tilstrekkelig behandling av hemoragisk sjokk krever ikke bare en stor mengde infusjonsvæske, men også en betydelig administreringshastighet, den såkalte volumetriske infusjonshastigheten. Ved alvorlig hemoragisk sjokk bør den volumetriske infusjonshastigheten være 250–500 ml/min. Sjokk i stadium II krever infusjon med en hastighet på 100–200 ml/min. Denne hastigheten kan oppnås enten ved jetinjeksjon av løsninger i flere perifere vener eller ved kateterisering av sentrale vener. Det er rasjonelt å starte infusjonen ved punktering av ulnarvenen og umiddelbart gå videre til kateterisering av en stor vene, vanligvis subclavia, for å vinne tid. Tilstedeværelsen av et kateter i en stor vene gjør det mulig å utføre infusjons-transfusjonsbehandling over lengre tid.

Hastigheten for væskeinfusjon, valg av forholdet mellom mengden administrert blod, dets komponenter og bloderstatninger, samt eliminering av overflødig væske bør utføres under konstant overvåking av pasientens generelle tilstand (hudfarge og temperatur, puls, arterielt trykk, timebasert diurese), basert på vurdering av hematokrit, CVP, syre-base-balanse, EKG. Varigheten av infusjonsbehandlingen bør være strengt individualisert.

Når pasientens tilstand stabiliserer seg, noe som uttrykkes i forsvinningen av cyanose, alvorlig blekhet og svetting i huden, gjenoppretting av arterielt trykk (systolisk ikke lavere enn 11,79 kPa, eller 90 mm Hg) og normalisering av pulsfylling, forsvinning av dyspné, oppnåelse av timediureseverdi på ikke mindre enn 30-50 ml uten å tvinge den, en økning i hematokritindeksen til 30% (0,3 l/l), er det mulig å fortsette med drypptilførsel av røde blodlegemer og væske i forholdet 2:1, 3:1. Drypptilførsel av løsninger bør fortsette i en dag eller mer til alle hemodynamiske indekser er fullstendig stabilisert.

Metabolisk acidose som følger med hemoragisk sjokk er vanligvis korrelert med intravenøs dryppadministrasjon av 150–200 ml 4–5 % natriumbikarbonatløsning, i alvorlige tilfeller – infusjon av 500 ml 3,6 % trihydroksymetylaminometan (Trisbuffer)-løsning.

For å forbedre oksidasjons-reduksjonsprosesser anbefales det å administrere 200–300 ml 10 % glukoseoppløsning med tilstrekkelige mengder insulin (1 U insulin per 4 g ren glukose), 100 mg kokarboksylase og vitamin B og C.

Etter at hypovolemi er eliminert mot bakgrunn av forbedrede reologiske egenskaper i blodet, er en viktig komponent i normalisering av mikrosirkulasjonen bruk av legemidler som lindrer perifer vasokonstriksjon. En god effekt oppnås ved å introdusere 0,5 % novokainløsning i en mengde på 150–200 ml med 20 % glukoseløsning eller andre infusjonsmedier i forholdet 1:1 eller 2:1. Perifer vaskulær innsnevring kan elimineres ved å introdusere antispasmodiske legemidler: papaverinhydroklorid (2 % løsning - 2 ml), no-shpa (2 % løsning - 2–4 ml), eufyllin (2,4 % løsning - 5–10 ml) eller ganglionblokkere som pentamin (0,5–1 ml 0,5 % løsning drypp med isotonisk natriumkloridløsning) og benzoheksonium (1 ml 2,5 % løsning drypp).

For å redusere motstanden i nyrekarene og øke blodstrømmen i dem, er det nødvendig å administrere dopamin (dopamin, dopmin) så tidlig og så lenge som mulig: 25 mg av legemidlet (5 ml av 0,5 % løsning) fortynnes i 125 mg av 5 % glukoseløsning og infunderes intravenøst med en hastighet på 5–10 dråper/min. Den daglige dosen er 200–400 mg. For å forbedre nyreblodstrømmen er det indisert å administrere en 10 % mannitolløsning i en mengde på 150–200 ml eller sorbitol i en mengde på 400 ml. For en rask vanndrivende effekt infunderes mannitolløsningen med en hastighet på 80–100 dråper/min. Administrering av alle disse midlene må utføres under obligatorisk overvåking av arterielt trykk, sentralt venetrykk og diurese. Om nødvendig, i tillegg til osmotiske diuretika, foreskrives saluretika – 40–60 mg lasix.

Man bør ikke glemme administrering av antihistaminer: 2 ml 1 % difenhydraminløsning, 2 ml 2,5 % dilrazin (pipolfep)-løsning eller 2 ml 2 % suprastinløsning, som ikke bare har en positiv effekt på metabolske prosesser, men også bidrar til normalisering av mikrosirkulasjonen. En viktig komponent i terapeutiske tiltak er administrering av betydelige doser kortikosteroider, som forbedrer myokardiets kontraktile funksjon og påvirker tonen i perifere kar. En enkeltdose hydrokortison er 125–250 mg, prednisolon – 30–50 mg; den daglige dosen hydrokortison er 1–1,5 g. Hjertemedisiner er inkludert i sjokkterapikomplekset etter tilstrekkelig påfylling av basalkarsøylen. Oftest brukes 0,5–1 ml av en 0,5 % løsning av strofantin eller 1 ml av en 0,06 % løsning av korglykon med 10–20 ml av en 40 % glukoseløsning.

Blodkoagulasjonsforstyrrelser som følger med utviklingen av hemoragisk sjokk må korrigeres under kontroll av et koagulogram på grunn av det betydelige mangfoldet av disse lidelsene. Dermed observeres en økning i blodets koagulasjonsegenskaper i sjokkstadium I og II. I stadium III (noen ganger i stadium II) kan forbrukskoagulopati utvikle seg med en kraftig reduksjon i innholdet av prokoagulantia og med uttalt aktivering av fibrinolyse. Bruk av infusjonsløsninger uten koagulasjonsfaktorer og blodplater fører til et økende tap av disse faktorene, hvis nivå reduseres som følge av blødning. Sammen med forbrukskoagulopati er dermed hemoragisk sjokk komplisert av mangelkoagulopati.

Med tanke på det ovennevnte er det nødvendig å gjenopprette blodkoagulasjonskapasiteten ved å introdusere manglende prokoagulantia med "varmt" eller "ferskt sitrert" blod, tørt eller naturlig plasma, antihemofilt plasma, fibrinogen eller kryolresipitatpreparater. Hvis det er nødvendig å nøytralisere trombin, kan det direktevirkende antikoagulerende heparin brukes, og for å redusere fibrinolyse, antifibrinolytiske legemidler: contracal eller gordox. Behandling av DIC-syndrom utføres under kontroll av et koagulogram.

Som nevnt tidligere, er tidsfaktoren i behandlingen av hemoragisk sjokk ofte avgjørende. Jo tidligere behandlingen starter, desto mindre innsats og ressurser kreves det for å bringe pasienten ut av sjokk, desto bedre er den umiddelbare og fjernprognosen. For behandling av kompensert sjokk er det derfor tilstrekkelig å gjenopprette blodvolumet, forhindre akutt nyresvikt (ARF), og i noen tilfeller normalisere syre-base-balansen. Ved behandling av dekompensert reversibelt sjokk er det nødvendig å bruke hele arsenalet av terapeutiske tiltak. Ved behandling av sjokk i stadium III er legers maksimale innsats ofte mislykket.

Å fjerne pasienten fra en kritisk tilstand assosiert med hemoragisk sjokk er første behandlingsfase. I de påfølgende dagene fortsetter terapien med sikte på å eliminere konsekvensene av massiv blødning og forhindre nye komplikasjoner. Medisinske tiltak i denne perioden er rettet mot å støtte nyrenes, leverens og hjertets funksjoner, normalisere vann-salt- og proteinmetabolismen, øke det globulære blodvolumet, forebygge og behandle anemi og forhindre infeksjoner.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]