Hemofili: årsaker, symptomer, diagnose, behandling

Hemofili er vanligvis en medfødt lidelse forårsaket av mangel på faktor VIII eller IX. Alvorlighetsgraden av faktormangelen bestemmer sannsynligheten for og alvorlighetsgraden av blødning. Blødning i bløtvev eller ledd oppstår vanligvis innen få timer etter skade. Diagnosen mistenkes hos pasienter med forlenget partiell tromboplastintid, normal protrombintid og normalt blodplatetall, og bekreftes ved å måle individuelle faktorer. Behandlingen består av å erstatte den mangelfulle faktoren hvis akutt blødning mistenkes, bekreftes eller sannsynligvis vil oppstå (f.eks. før kirurgi).

[ 1 ], [ 2 ]

Fører til blødere

Hemofili A (faktor VIII-mangel), som diagnostiseres hos 80 % av pasientene, og hemofili B (faktor IX-mangel) har identiske kliniske manifestasjoner, unormale screeningtester og et X-bundet arvemønster. Bestemmelse av innholdet av individuelle koagulasjonsfaktorer er nødvendig for å differensiere disse sykdommene.

Hemofili er en medfødt lidelse som skyldes mutasjoner, delesjoner eller inversjoner av faktor VIII- eller IX-genet. Fordi disse genene er plassert på X-kromosomet, rammer hemofili hovedsakelig menn. Døtre av menn med hemofili er obligate bærere, men sønner er friske. Hver sønn av en bærer av hemofili-genet har 50 % risiko for å være en hemofili, og hver datter har 50 % risiko for å bli bærer av hemofili-genet.

Mer enn 30 % av faktor VIII og IX er nødvendige for å sikre normal hemostase. De fleste pasienter med hemofili har nivåer av disse faktorene på under 5 %. Bærere har vanligvis faktornivåer på omtrent 50 %; av og til fører tilfeldig inaktivering av det normale X-kromosomet i tidlig embryonal levetid til at en bærer har nivåer av faktor VIII og IX på under 30 %.

Et stort antall hemofilipasienter behandlet med plasmakonsentrater tidlig på 1980-tallet ble smittet med HIV på grunn av viruskontaminering av faktorkonsentratene. Noen pasienter utvikler immun trombocytopeni i forbindelse med HIV-infeksjon, noe som kan øke blødningen.

[ 3 ]

Symptomer blødere

Pasienter med hemofili opplever vevsblødning (f.eks. hemartrose, muskelhematomer, retroperitoneal blødning), og blødningsstart etter skade kan være forsinket. Smerter følger ofte med utviklingen av blødning, noen ganger før manifestasjonen av andre tegn på blødning. Kronisk, tilbakevendende hemartrose kan føre til utvikling av synovitt og artropati. Selv et lite slag mot hodet kan forårsake intrakraniell blødning. Blødning i området rundt tungeroten kan forårsake livstruende kompresjon av luftveiene.

Alvorlig hemofili (faktor VIII- og IX-nivåer mindre enn 1 % av normalen) fører til alvorlig blødning gjennom hele livet, som begynner kort tid etter fødselen (f.eks. hematom i hodebunnen etter fødsel eller alvorlig blødning etter omskjæring). Moderat hemofili (faktornivåer fra 1 til 5 % av normalen) fører vanligvis til blødning etter mindre traumer. Mild hemofili (faktornivåer fra 5 til 25 %) kan føre til alvorlig blødning etter operasjon eller tanntrekking.

[ 4 ], [ 5 ]

Diagnostikk blødere

Hemofili mistenkes hos pasienter med tilbakevendende blødninger, uforklarlig hemartrose eller langvarig PTT. Ved mistanke om hemofili bør blodplatetall og faktor VIII- og IX-nivåer måles. Pasienter med hemofili har langvarig PTT, men normalt PT og blodplatetall. Faktor VIII- og IX-nivåer bestemmer typen og alvorlighetsgraden av hemofili. Fordi faktor VIII-nivåene kan være redusert ved von Willebrands sykdom (VWD), bør von Willebrands faktor (VWF)-aktivitet, VWF-antigen og VWF-multimernivåer måles hos pasienter med nylig diagnostisert hemofili, spesielt hvis sykdommen er mild og det er en familiehistorie med både mannlig og kvinnelig hemofili. Faktor VIII- og IX-nivåer kan noen ganger måles for å avgjøre om en kvinne er en ekte bærer av hemofili A- eller B-genet. PCR-analyse av DNA som inneholder faktor VIII-genet er tilgjengelig på spesialiserte sentre og kan brukes til diagnostisering av hemofili A-bærerskap og til prenatal diagnostikk av hemofili A ved chorionvillusprøvetaking ved 12 uker eller fostervannsprøve ved 16 uker. Risikoen for å få et feilaktig resultat med denne prosedyren er 0,5 til 1 %.

Etter hyppig faktor VIII-substitusjonsbehandling utvikler 15–35 % av pasienter med hemofili A isoantistoffer (alloantistoffer) mot faktor VIII, som hemmer aktiviteten til ytterligere faktor VIII-infusjoner. Pasienter bør screenes for tilstedeværelse av isoantistoffer (f.eks. ved å bestemme graden av forkorting av ART umiddelbart etter blanding av like volumer av pasientens plasma og normalt plasma, og deretter gjenta testen etter 1 times inkubasjon av blandingen), spesielt før prosedyrer som krever substitusjonsbehandling. Hvis isoantistoffer er tilstede, bør titeren bestemmes ved å måle graden av hemming av faktor VIII i seriefortynninger av pasientens plasma.

[ 6 ], [ 7 ]

Behandling blødere

Hvis det er blødningssymptomer, bør behandlingen startes umiddelbart, selv før diagnostiske tester er fullført. Hvis en person for eksempel har hodepine, som kan tyde på intrakraniell blødning, bør behandlingen startes før en CT-skanning utføres.

Erstatning av den mangelfulle faktoren er hoveddelen av behandlingen. Ved hemofili A bør faktor VIII-nivået økes til 30 % for å forhindre blødning under tanntrekking eller for å stoppe begynnende intraartikulær blødning; til 50 % hvis det er tegn på blødning i et stort ledd eller intramuskulær blødning; og til 100 % før større kirurgiske inngrep eller ved intrakraniell, intrakardial eller livstruende blødning.

Gjentatte transfusjoner på 50 % av startdosen bør gis med 8 til 12 timers mellomrom for å opprettholde faktornivåer over 50 % i 7 til 10 dager etter større operasjoner eller livstruende blødninger. Hver enhet/kg faktor VIII som gis øker blodnivået av faktor VIII med omtrent 2 %. Dermed må omtrent 25 enheter/kg faktor VIII gis for å øke nivået fra 0 til 50 %.

Faktor VIII kan administreres som et renset faktor VIII-konsentrat, som fremstilles fra blodet til mange donorer. Preparatet gjennomgår virusinaktivering, men eliminerer kanskje ikke parvovirus eller hepatitt A-virus. Rekombinant faktor VIII er virusfri, men den er dyr og har en økt tendens til å indusere dannelse av isoantistoffer. Det foretrekkes vanligvis inntil pasienten er seropositiv for HIV- eller hepatitt B- eller C-virus.

Ved hemofili B kan faktor IX gis som et renset eller rekombinant virusinaktivert produkt hver 24. time. De nødvendige initial- og vedlikeholdsnivåene er de samme som ved hemofili A. For å oppnå de samme nivåene må imidlertid dosen av faktor IX være høyere enn ved hemofili A fordi faktor IX er mindre enn faktor VIII, og i motsetning til faktor VIII har den omfattende ekstravaskulær distribusjon.

Ferskfrossen plasma inneholder faktor VIII og IX. Med mindre plasmautskiftning er nødvendig, gis imidlertid ikke helplasma rutinemessig til pasienter med alvorlig hemofili for å øke faktor VIII- og IX-nivåene for å kontrollere blødning. Ferskfrossen plasma bør gis når umiddelbar erstatningsbehandling er nødvendig, når konsentrert faktor ikke er tilgjengelig, eller når årsaken til koagulopatien er usikker.

Hvis det utvikles en faktor VIII-hemmer, er det bedre å bruke rekombinant faktor VIII til behandling ved påfølgende administreringer (90 mcg/kg).

Desmopressin eller antifibrinolytiske legemidler kan brukes til behandling. Som beskrevet for von Willebrands sykdom, kan desmopressin midlertidig øke faktor VIII-nivåene. For terapeutisk bruk bør pasientens respons på desmopressin vurderes før bruk. Legemidlet brukes etter mindre traumer eller før visse typer tannbehandling når erstatningsterapi kan unngås. Desmopressin bør kun brukes hos pasienter med hemofili A (baseline faktor VIII > 5 %) som har hatt god respons på legemidlet.

Antifibrinolytiske legemidler (e-aminokapronsyre 2,5 til 4 g oralt 4 ganger daglig i 1 uke eller traneksaminsyre 1,0 til 1,5 g 3 eller 4 ganger daglig i 1 uke) foreskrives for å forhindre blødning etter tanntrekking eller traume på slimhinnen i orofaryngealsonen (for eksempel en sprukket tunge).

Forebygging

Pasienter med hemofili bør unngå aspirin og ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler som hemmer blodplatefunksjonen i en kortere periode enn aspirin. De nyere COX-2-hemmerne har liten blodplatehemmende aktivitet og forårsaker mindre gastrointestinal erosjon enn aspirin og andre ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler, og kan brukes med forsiktighet ved hemofili. Regelmessige tannundersøkelser er nødvendige, siden det er ønskelig å unngå tanntrekking og andre tannkirurgiske inngrep. Medisiner bør administreres oralt eller intravenøst, siden intramuskulære injeksjoner kan forårsake hematomer. Pasienter med hemofili bør vaksineres mot hepatitt B.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]