Gonokokkinfeksjon hos ungdom og voksne

I USA anslås det at det er 600 000 nye tilfeller av N. gonorrhoeae-infeksjon per år. De fleste menn får symptomer, noe som får dem til å søke behandling raskt nok til å forhindre alvorlige komplikasjoner, men ikke raskt nok til å forhindre overføring. Kvinner er vanligvis asymptomatiske inntil komplikasjoner som PID utvikler seg. PID, med eller uten symptomer, kan føre til tubal obstruksjon, noe som kan føre til infertilitet eller ektopisk graviditet. Fordi gonokokkinfeksjon ofte er asymptomatisk hos kvinner, er det primære tiltaket for gonorékontroll i USA screening av kvinner med høy risiko.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Ukomplisert gonokokkinfeksjon

Anbefalte ordninger

• Cefixim 400 mg oralt, enkeltdose,
• eller Ceftriaxone 125 mg intramuskulært én gang,
• eller Ciprofloksacin 500 mg oralt én gang,
• eller Ofloxacin 400 mg oralt én gang,
• pluss azitromycin 1 g oralt én gang
• eller doksycyklin 100 mg oralt 2 ganger daglig i 7 dager.

Det antimikrobielle virkningsspekteret til cefixim ligner på ceftriakson, men en oral dose på 400 mg cefixim gir ikke et så konstant og høyt bakteriedrepende nivå av legemidlet i blodet som 125 mg ceftriakson. Publiserte data fra kliniske studier har vist at en dose på 400 mg kurerer 97,1 % av ukompliserte urogenitale og anorektale infeksjoner. En fordel med cefixim er at det kan brukes oralt.

En enkelt dose ceftriakson på 125 mg gir et konstant høyt bakteriedrepende nivå av legemidlet i blodet. Omfattende klinisk erfaring viser at det er trygt og effektivt for behandling av ukomplisert gonoré og kurerer 99,1 % av tilfellene av ukomplisert urogenital og anorektal infeksjon i henhold til kliniske studier.

Ciprofloksacin er svært aktivt mot de fleste stammer av N. gonorrhoeae, og i en dose på 500 mg gir det et konstant bakteriedrepende nivå i blodet, noe som kurerer 99,8 % av ukompliserte urogenitale og anorektale infeksjoner i publiserte kliniske studier. Ciprofloksacin er trygt, relativt billig og kan administreres oralt.

Ofloksacin er også svært aktivt mot de fleste stammer av N. gonorrhoeae og har gunstig farmakokinetikk. En oral dose på 400 mg kurerer effektivt ukompliserte urogenitale og anorektale infeksjoner i 98,4 % av tilfellene.

Ukomplisert gonokokkinfeksjon i strupehodet

Gonokokkinfeksjon i strupehodet er mye vanskeligere å kurere enn infeksjon i urogenitale og anogenitale områder. Flere anbefalte behandlingsregimer er effektive i mer enn 90 % av tilfellene.

Anbefalte ordninger

• Ceftriakson 125 mg intramuskulært én gang,
• eller Ciprofloksacin 500 mg oralt én gang,
• eller Ofloxacin 400 mg oralt én gang,
• pluss azitromycin 1 g oralt én gang
• eller doksycyklin 100 mg oralt 2 ganger daglig i 7 dager.

Gonokokk-konjunktivitt

I de senere årene har det kun blitt publisert én studie om behandling av gonokokkkonjunktivitt hos voksne, utført i Nord-Amerika. Denne studien viste gode resultater med ceftriakson 1 g intramuskulært hos 12 av 12 pasienter.

Behandling

En enkelt dose på 1 g ceftriakson bør administreres intramuskulært; i tillegg vaskes det berørte øyet én gang med saltvannsløsning.

Håndtering av seksuelle partnere

Pasienter bør instrueres til å varsle seksualpartnere om behovet for testing og behandling (se Ukomplisert gonokokkinfeksjon, Behandling av seksualpartnere).

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Disseminert gonokokkinfeksjon

Disseminert gonokokkinfeksjon (DGI) skyldes gonokokkbakteriemi, som ofte manifesterer seg som petechiale eller pustulære lesjoner, asymmetrisk artralgi, tenosynovitt eller septisk artritt. Av og til kompliseres infeksjonen av perihepatitt og i sjeldne tilfeller endokarditt eller hjernehinnebetennelse. Stammer av N. gonorrhoeae som forårsaker spredt gonokokkinfeksjon har en tendens til å produsere mild betennelse i kjønnsområdet. Slike stammer har sjelden blitt isolert i USA det siste tiåret.

Det har ikke vært noen nylig publiserte data om behandling av spredt gonokokkinfeksjon i Nord-Amerika.

Behandling

Sykehusinnleggelse anbefales for initial behandling, spesielt når det er usikkerhet om pasienten vil fullføre hele behandlingsforløpet, eller når diagnosen er uklar eller det er purulent leddeffusjon eller andre komplikasjoner. Pasienter bør utredes for endokarditt og meningitt. Pasienter som behandles for spredt gonokokkinfeksjon bør også behandles profylaktisk for klamydialinfeksjon.

Anbefalt startordning

Ceftriakson 1 g IM eller IV hver 24. time.

Alternative innledende ordninger

Ceftriakson 1 g intravenøst hver 8. time,

Eller ceftizoksim 1 g intravenøst hver 8. time,

Eller for personer med allergier mot beta-laktam-legemidler:

Ciprofloksacin 500 mg intravenøst hver 12. time

Eller Ofloxacin 400 mg intravenøst hver 12. time

Eller Spectinomycin 2 g IM hver 12. time.

Behandling i henhold til alle disse regimene bør fortsette i 24–48 timer etter at forbedringen har inntruffet; deretter kan behandlingen utføres i henhold til ett av følgende regimer (total behandlingsvarighet er 1 uke):

Cefixim 400 mg oralt to ganger daglig,

Eller ciprofloksacin 500 mg oralt 2 ganger daglig.

Eller Ofloxacin 400 mg oralt 2 ganger daglig

Håndtering av seksuelle partnere

Gonokokkinfeksjon hos sexpartnere til personer med spredt gonokokkinfeksjon er ofte asymptomatisk. Som ved ukomplisert infeksjon bør pasienter instrueres til å varsle sexpartnere og henvise dem til evaluering og behandling (se Ukomplisert gonokokkinfeksjon, Behandling av sexpartnere).

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Gonokokkmeningitt og endokarditt

Anbefalt startordning

Ceftriakson 1–2 g intravenøst hver 12. time.

Behandling av hjernehinnebetennelse bør fortsette i 10–14 dager, og endokarditt i minst 4 uker. Behandling av komplisert dysfunksjon i hjernen bør utføres med deltakelse fra eksperter.

Håndtering av seksuelle partnere

Som ved ukomplisert infeksjon, bør pasienter instrueres til å varsle seksualpartnere og ta dem med til evaluering og behandling.

Samtidig behandling av gonoré og klamydial infeksjon

Fordi C. trachomatis ofte finnes hos personer infisert med N. gonorrhoeae, bør pasienter som behandles for gonoré også behandles med legemidler som er effektive mot ukomplisert genital klamydialinfeksjon. I populasjoner der klamydialinfeksjon er samtidig med gonokokkinfeksjon i 20 % til 40 % av tilfellene, kan det være fordelaktig å gi behandling mot begge patogenene uten forutgående klamydialtesting fordi behandling for klamydia er betydelig billigere ($ 0,50 til $ 1,50 for doksycyklin) enn testing. Noen eksperter mener at rutinemessig bruk av slik behandling vil redusere forekomsten av klamydialinfeksjon betydelig. Fordi de fleste gonokokkstammer i USA er mottakelige for doksycyklin og azitromycin, kan samtidig bruk av disse forhindre utvikling av antimikrobiell resistens hos N. gonorrhoeae.

Siden innføringen av dobbeltbehandling har forekomsten av klamydialinfeksjon sunket i noen populasjoner, og klamydialtesting har blitt mer sensitiv og mer utbredt. Der forekomsten av koinfeksjon er lav, kan noen klinikere velge å teste for klamydia i stedet for å administrere kombinasjonsbehandling. Denne behandlingen er imidlertid indisert for pasienter som kanskje ikke kommer tilbake for testresultater.

Resistens hos N. gonorrhoeae mot kinoloner

Kinolonresistent gonoré har forekommet sporadisk i mange deler av verden, inkludert Nord-Amerika, og er i ferd med å bli utbredt i asiatiske regioner. I februar 1997 var kinolonresistente gonokokker fortsatt sjeldne i USA. Mindre enn 0,05 % av 4639 isolater samlet inn av Gonococcal Strain Surveillance Program (GISP) i 1996 hadde en minimum hemmende konsentrasjon (MIC) for ciprofloksacin > 1,0 mg/ml. Isolatene ble innhentet fra 26 byer og representerte omtrent 1,3 % av alle isolater fra menn diagnostisert med gonokokkinfeksjon i USA. Fordi kinolonresistente stammer utgjør mindre enn 1 % av alle N. gonorrhoeae-stammer isolert i hver av de 26 byene, kan fluorokinoloner anbefales for bruk. Imidlertid vil gonokokkersistens mot kinoloner sannsynligvis øke.

Alternative ordninger

Spektinomycin 2 g intramuskulært én gang. Spektinomycin er dyrt og må gis ved injeksjon. Det er imidlertid et effektivt legemiddel, og ifølge publiserte kliniske studier kurerer det 2 % av tilfellene av ukompliserte urogenitale og anorektale infeksjoner. Spektinomycin er fortsatt det foretrukne legemidlet for pasienter som er intolerante mot både cefalosporiner og kinoloner.

Enkeltdose cefalosporinregimer som er effektive for ukomplisert genital eller anal gonoré, annet enn ceftriakson (125 mg IM) og cefixim (400 mg oralt), inkluderer (a) ceftizoksim 500 mg IM som en enkeltdose, (b) cefotaksim 500 mg IM som en enkeltdose, (c) cefotetan 1 g IM som en enkeltdose, og (d) cefoksitin 1 g IM som en enkeltdose med probenecid 1 g oralt. Ingen av disse injiserbare cefalosporinene gir noen fordeler fremfor ceftriakson, og det er mindre klinisk erfaring med bruk av dem ved ukomplisert gonoré.

Enkeltdose kinolonbehandlinger inkluderer enoksacin 400 mg oralt, lomefloksacin 400 mg oralt og norfloksacin 800 mg oralt. De har vist seg å være trygge og effektive i behandlingen av ukomplisert gonoré, men gir ingen fordel over ciprofloksacin 500 mg eller ofloksacin 400 mg.

Det finnes mange andre antimikrobielle midler som har aktivitet mot N. gonorrhoeae, men det er utenfor rammen av denne retningslinjen å liste opp alle effektive behandlingsregimer.

Azitromycin, 2 g oralt, er effektivt mot ukomplisert gonokokkinfeksjon, men er dyrt og forårsaker for mye mage- og tarmproblemer til å anbefales for behandling av gonoré. Ved en dose på 1 g oralt er azitromycin ikke særlig effektivt, og kurerer bare 93 % av tilfellene i publiserte studier.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Oppfølgingsobservasjon

Personer med ukomplisert gonoré som behandles med noen av regimene som anbefales i denne retningslinjen trenger ikke overvåking av helbredelse. Hvis symptomene vedvarer etter fullført behandling, bør N. gonorrhoeae-dyrking utføres for å bestemme antimikrobiell resistens hos alle isolerte gonokokkstammer. Infeksjoner som oppdages etter behandling med en av de anbefalte regimene, skyldes vanligvis reinfeksjon snarere enn behandlingssvikt, noe som indikerer behov for forbedret partnervarsling og pasientopplæring. Kronisk uretritt, cervisitt eller proktitt kan også være forårsaket av C. trachomatis eller andre organismer.

[ 21 ], [ 22 ]

Håndtering av seksuelle partnere

Pasienter bør instrueres til å varsle sine seksuelle partnere og involvere dem i testing og behandling. Alle seksuelle partnere til pasienter med gonoré bør testes og behandles for gonoré og klamydia dersom siste seksuelle kontakt skjedde innen 60 dager etter pasientens symptomdebut eller diagnose. Hvis pasientens siste seksuelle kontakt skjedde mer enn 60 dager før pasientens symptomdebut eller diagnose, bør pasientens siste seksuelle partner behandles. Pasienter bør instrueres til å avstå fra seksuell kontakt inntil behandlingen er fullført og pasienten og partner(e) er asymptomatiske.

Spesielle merknader

Allergi, intoleranse eller bivirkninger

Pasienter som er intolerante mot cefalosporiner og kinoloner bør behandles med spectinomycin. Siden spectinomycin har vist seg å være effektivt i behandling av faryngeal infeksjon i bare 52 % av tilfellene, bør pasienter med mistenkt eller kjent faryngeal infeksjon gjennomgå faryngeale dyrkingsprøver 3–5 dager etter behandling for å bekrefte at patogenet er forsvunnet.

[ 23 ], [ 24 ]

Svangerskap

Gravide kvinner bør ikke få kinoloner eller tetracykliner. Gravide kvinner infisert med N. gonorrhoeae bør behandles med cefalosporiner i henhold til anbefalte eller alternative behandlingsregimer. For kvinner som er intolerante mot cefalosporiner, anbefales en enkelt intramuskulær dose på 2 g spectinomycin.

Erytromycin eller amoksicillin er de foretrukne legemidlene hvis det mistenkes eller diagnostiseres klamydialinfeksjon under graviditet (se klamydialinfeksjon).

HIV-infeksjon

Personer med HIV-infeksjon og gonokokkinfeksjon bør få samme behandling som pasienter uten HIV-infeksjon.