Gjentakelse av akutt lymfoblastisk leukemi

De vinnende punkt i behandlingen av akutt lymfatisk leukemi hos barn kan ikke utføres uten at en betydelig forbedring i resultatene av behandling av anfall. Sammenlignet med resultatene fra behandling av primære pasienter, forblir overlevelsesraten til barn med tilbakefall av akutt lymfatisk leukemi lav 5 års overlevelse for disse pasientene er mindre enn 35-40%. Sjansene for utvinning er direkte avhengige utvikling av nye tilnærminger til kjemoterapi, muligheter for benmargstransplantasjon, og andre. Det er isolert og kombinert, benmarg og ekstramedullær (CNS lesjoner, testikkelkreft, med infiltrasjon av andre organer), veldig tidlig (innen 6 måneder etter etableringen diagnose), tidlig (opptil 18 måneder etter diagnose) og senere (18 måneder etter diagnose) faller tilbake. I motsetning til den primære behandling av akutt lymfatisk leukemi, er svært begrenset erfaring med cellegift tilbakefall. I noen publikasjoner ble grupper på ikke mer enn 50-100 pasienter analysert. Det eneste unntaket er en serie studier av den tyske BFM-gruppen, som begynte i 1983. Innen mars 1997 innenfor rammen av disse studiene analyserte vi resultatene av behandling av mer enn tusen pasienter med første tilbakefall av akutt lymfatisk leukemi. Pasienter ble kun tildelt risikogrupper avhengig av lokalisering av tilbakefall. Kjemoterapi program for behandling av tilbakefall er utviklet tar hensyn til kunnskap i løpet av behandlingen av pasienter med primær akutt lymfatisk leukemi, som en rekke protokoller ALL-BFM, og andre internasjonale protokoller, samt å ta hensyn til verden erfaring med intensiv kjemoterapi i onkologi. Behandlingen ble basert på anvendelse av to forskjellige kombinasjoner av høye cytostatika - terapeutiske elementer (blokker) innfelt med hverandre med et intervall på 2-3 uker fra starten av en før starten på en annen. Hver kjemoterapi inkluderer høy-dose metotreksat (MTX HD) i kombinasjon med andre kjemoterapeutiske 4-5 (såkalte terapeutiske elementer R1 og R2). Studien ALL-REZ-BFM-90 gir en ny terapeutisk element R, (høydose cytarabin). Resultatene av disse studiene er publisert. Nedenfor er de viktigste bestemmelsene.

• De viktigste faktorer som bestemmer den prognose av første tilbakefall av akutt lymfatisk leukemi - tidspunkt for tilbakefall i forhold til en innledende diagnose og ved slutten av vedlikeholdsbehandling (meget tidlig, tidlig og sen tilbakefall), lokalisering (isolert benmarg, ekstrameddulær og kombinert) og immunfenotype av leukemiske celler.
• Avhengig av tidspunktet for forekomsten er en 10 års overlevelsesrate 38% for et sent tilbakefall. Tidlig - 17%, veldig tidlig - 10%.
• Avhengig av lokasjonen er 10 års overlevelsesrate 44% for ekstramedulær tilbakefall og 34% for kombinert tilbakefall. Med isolert benmarg - 15%.
• Ved gjentakelse av T-celle akutt lymfocytisk leukemi er langsiktig overlevelse 9%, med gjentakelse av akutt lymfocytisk leukemi med en hvilken som helst annen immunofenotype - 26%.
• Forskjeller i behandlingsresultater ved bruk av ulike former for anvendelse av høy-dose metotreksat (1 g / m ² i 36 timer og 5 g / m ² i 24 timer) ble funnet.
• Innføringen av det terapeutiske elementet R, (høye doser av cytarabin) i ALL-REZ-BFM-90-studien, forbedret ikke resultatene av behandlingen.
• Forebyggende kranialbestråling med isolerte sena benmargreprepninger øker overlevelsen med 20-25% betydelig.

Studien ALL-REZ-BFM-90 først vist påvirke intensiteten av kjemoterapi, nemlig varigheten av pausene mellom blokkene signifikant (mellom begynnelsen av en og begynnelsen, etterfulgt av en terapeutisk element, i henhold til protokollen bør ikke ta mer enn 21 dager). I 66 pasienter med pause mellom første og andre blokk i mindre enn 21 dager var overlevelsen 40% og hos 65 pasienter med en pause på mer enn 25 dager - 20%. Dermed er intensiteten av kjemoterapi bestemt ikke bare ved modifikasjon av doser, men også av tetthet av terapeutiske elementer.

Multivariat analyse av behandlingsresultater for pasienter over 1000 protokoll ALL-REZ-BFM-83, og ALL-REZ-BFM-90 viste at lagdeling i fare og følgelig bør behandling gjennomgås. En liten gruppe pasienter med god prognose kan identifiseres (gruppe S, i den nye studien ALL-REZ-BFM-95). Dette er pasienter med sent isolerte extramedullary relapses, som ikke representerer mer enn 5-6% av alle pasientene (60 av 1188) med ALS første tilbakefall. Overlevelse i denne gruppen er 77%. Omtrent 15% (175 av 1188) er pasienter i den ugunstige prognosesegmentet med tidlig isolerte benmargreprep (gruppe S ₃ ). Fra disse er det nødvendig å skille mellom gruppe pasienter med dårlig prognose, spesielt: meget tidlig medullær (isolert og kombinert) tilbakefall og tilbakefall av benmarg T-celle leukemi (25% av alle pasienter - 301 av 1188). Dette er gruppe S ₄. Overlevelse i gruppene S ₃ og S ₄ er bare 1-4%. Selv om resultatene av behandlingen er like dårlige i begge grupper, er det signifikante forskjeller i nivået på oppnåelse av remisjon og nivået av terapeutisk forårsaket dødelighet i induksjonsperioden. Hvis i gruppe S ₃ remisjon når 80% av pasientene, så i gruppe S ₄ - bare i 50%. I tillegg til en høy frekvens av tilbakefall og ildfaste tilfeller mange pasienter i gruppen S ₄, i motsetning til gruppen S ₃, blir drept av den toksiske effekten av terapeutiske midler. På samme tid i gruppe S er lav overlevelse forbundet med høyt nivå av gjentatte tilbakefall og kort varighet av en annen remisjon sjelden over 8 måneder. Den mest tallrike gruppen er representert av pasienter med mellomprognose (gruppe S ₂ ). Dette er pasienter med fremskreden medullær isolert og kombinert med tilbakefall ekstramedullære med tidlig anfall og gjentagelse ekstramedullært T-celle leukemi (652 til 1188, eller 55% av alle pasienter). Overlevelse i denne gruppen er i gjennomsnitt 36% (fra 30 til 50%).

Denne stratifiseringen i risikogruppene ligger under protokollen ALL-REZ-BFM-95. Den viktigste terapeutiske ideen til denne studien for pasienter i gruppe S ₃ og S ₄ er en mer intensiv timing av kjemoterapi i induksjonsperioden og en reduksjon i toksisitet på grunn av en reduksjon i total dose masse cytotoksiske legemidler. For dette formål, erstatning av de første to behandlingselementene R ₁ og R ₂ på mindre intense blokker F1 og F2 "terapeutisk element R3er utelukket. Behandlingen av pasienter med en særlig ugunstig prognose (gruppe S ₄ ) ble også endret. Dens essens er et forsøk på å overvinne rusmiddelresistens av tumorceller ved hjelp av nye testkombinasjoner av cytostatika. Inkludert idarubicin og thiotepu. Høydose-intensiv kjemoterapi hos disse pasientene er helt utelukket. Beslutningen om å fortsette kjemoterapi etter hvert terapeutisk element tas individuelt i hvert enkelt tilfelle.

Nye tilnærminger til behandling av tilbakefall av akutt lymfoblastisk leukemi (beinmergstransplantasjon, immunterapi, etc.) utvikles. Studier av BFM-gruppen viste at den optimale metoden for behandling av barn med sent tilbakefall er polykemoterapi. Benmargstransplantasjon gjøres best med tidlig (tidlig) eller tilbakefall igjen, forutsatt at følsomheten av tumorer overfor terapi, ettersom gode resultater for behandling av anfall sen ved hjelp av kjemoterapi har en fordel over air-conditioning modi toksisitet transplantasjon kosgnogo hjernen.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9],