Gastroøsofageal reflukssykdom (GERD): Konservativ behandling

Suksessen med terapi er ikke bare i tilstrekkelig utført narkotikakorreksjon, men også i endring av livsstil og diettvaner hos pasienten.

Anbefalinger for en pasient av en bestemt livsstil:

• endringer i kroppens stilling under søvn;
• forandringer i ernæring;
• avstå fra røyking;
• abstaining fra alkoholmisbruk;
• om nødvendig, vekttap
• nektelse av medisiner som induserer GERDs utbrudd;
• eksklusjons belastningen øker intra-abdominalt trykk, slitasje korsetter, bandasjer og stramme belter, vektløfting mer enn 8-10 kg på begge hender, arbeid, kombinert med en skråstilling av kroppen fremover, fysisk trening forbundet med overanstrengelse av abdominal-musklene.

For å gjenopprette muskeltonen i diafragma anbefales det spesielle øvelser som ikke er relatert til bagasjerens torso.

Utelukkelse av en strengt horisontal stilling under søvnen kan redusere antall refluksepisoder og deres varighet, ettersom esophageal rensing øker på grunn av tyngdekraften. Pasienten anbefales å løfte hodeenden av sengen på15 centimeter.

Følgende endringer i kostholdet anbefales:

• det er nødvendig å utelukke overeating, "snacking" om natten;
• legger seg ned etter å ha spist
• Etter å ha spist, unngå å vende fremover og horisontal posisjon;
• matvarer rike på fett (helmelk, fløte, fet fisk, gås, and, svinekjøtt, fettstoffer biff, lam, kaker), drikker som inneholder koffein (kaffe, sterk te eller cola), sjokolade produkter som inneholder peppermynte og pepper (de alle reduserer tonen i den nedre esophageal sphincter);
• sitrus og tomater, stekt, løk og hvitløk, da de har en direkte irriterende effekt på den følsomme esophageal mucosa;
• Begrenset forbruk av smør, margarin;
• Det anbefales 3-4 måltider om dagen, en diett med høyt proteininnhold, da proteinmat øker tonen i den nedre esophageal sphincter;
• Det siste måltidet - minst 3 timer før sengetid, etter måltider går det 30 minutters gange.
• å sove med den hevede hodeenden av sengen; eliminere stress, øke intra-abdominal trykk: ikke tettsittende klær og stramme belter, korsetter, ikke løfte vekter mer enn 8-10 kg på begge hender, unngå fysisk anstrengelse forbundet med overanstrengelse Mage; nekte å røyke opprettholde normal kroppsvekt;

Med et profylaktisk mål er det nødvendig i 2-3 uker å utnevne cocktailer, foreslått av G.V. Dibizhevoy: Krem eller fermentert melk 0,5 liter + pisket hvit hvit + 75 ml. 3% tannin. Påfør 8-10 ganger om dagen for noen søppel gjennom halmen før og etter å ha spist.

Unngå å ta medisiner reduserende lavere øsofageal sfinkter tone (antikolinergika, trisykliske antidepressiva, sedativer, angstdempende midler, kalsiumkanalblokkere, beta-agonister, medikamenter inneholdende L-dopamin, medikamenter, prostaglandin, progesteron, teofyllin).

Behandling i de fleste tilfeller bør utføres på ambulant basis. Behandling bør omfatte generelle inngrep og spesifikk medisinering.

Indikasjoner for sykehusinnleggelse

Antirefluxbehandling i tilfelle komplisert sykdomssykdom, samt ved ineffektivitet av tilstrekkelig medisinering. Gjennomføring av endoskopisk eller kirurgisk inngrep (fundoplikasjon) ved ineffektivitet av medisinering, i nærvær av komplikasjoner av esophagitt: stricture av Barretts spiserør, blødning.

Narkotika terapi

Inkluderer utnevnelse av prokinetikk, antisekretoriske midler og antacida.

Kort beskrivelse av legemidler som brukes til behandling av gastroøsofageal reflukssykdom:

1. Antacida preparater

Virkningsmekanisme nøytralisert med saltsyre, pepsin inaktiverte, adsorberer gallesyre og lizolitsetin stimulere sekresjon av bikarbonat, har en cytobeskyttende virkning, forbedrer rensingen øsofagal og gastrisk alkalisering, for derved å øke den tone av den nedre esophageal sphincter.

For behandling av gastroøsofageal reflukssykdom er bedre å bruke flytende former av syrenøytraliserende midler. Bedre utnyttelse konvensjonelt uløselige (ikke-systemiske) antacider slik som de som inneholder ikke-absorberbare aluminium og magnesium antacida (maalox, Fosfalyugel, Gastal, Rennie), så vel som antacider, som inneholder stoffer som fjerner si mptomy gassdannelse (Protab, Daydzhin, Gestid).

Av mylderet av antacida en av de mest effektive er Maalox. Den er kjennetegnet ved en rekke forskjellige former, de mest høy syrenøytraliserende kapasitet, så vel som tilstedeværelse av cytoprotektiv virkning ved å binde gallesyrer, cytotoksiner, lysolecitin og aktivering av prostaglandin syntese og glykoproteiner, stimulering av sekresjon av bikarbonater og beskyttende Mukopolysakkarid slim nesten totale fravær av bivirkninger og behagelig smak.

Preferanse bør gis til antacida preparater av tredje generasjon som Topalcan, Gaviscon. De inkluderer: kolloidaluminiumoksyd, magnesiumhydrogenkarbonat, hydrert syreanhydritt og alginsyre. Når oppløst Topalkan danner skummende syrenøytraliserende suspensjon som ikke bare adsorberer HCl, men akkumulerende lag over maten og væsken som kommer inn i saken og gastroøsofageal refluks i spiserøret, har en terapeutisk effekt, og hindrer esophageal mucosa fra de aggressive mageinnhold. Topalcane utnevne 2 tabletter 3 ganger daglig 40 minutter etter måltider og om natten.

2. Prokinetikk

Den farmakologiske virkningen av disse stoffene er å forbedre antropiloricheskoy motilitet, som fører til en akselerert evakuering av mageinnhold og økende nedre øsofageale lukkemuskel tone, reduksjon i mengden av gastroøsofagealt tilbakeløp og kontakttiden med den gastriske slimhinne i spiserøret, esophageal forbedre rensingen og eliminering av forsinket gastrisk tømming.

En av de første stoffene i denne gruppen er blokkeren av de sentrale dopaminreseptorene Metoclopramide (Cerukal, Reglan). Det forbedrer frigjøringen av acetylcholin i mage-tarmkanalen (stimulerer motiliteten av magen, tynntarmen eller esophagus), blokkering av sentrale dopaminreseptorer (virkning på det emetiske sentrum og sentrum for regulering av gastrointestinal motilitet). Metoclopramide øker tonus av den nedre esophageal sphincter, akselererer gastrisk tømming, har en positiv virkning på spiserøret klaring, og reduserer gastro-øsofageal refluks.

Ulempen med metoklopramid er dets uønskede sentrale effekt (hodepine, søvnløshet, svakhet, impotens, gynekomasti, forverring av ekstrapyramidale lidelser). Derfor kan den ikke brukes i lang tid.

Et mer vellykket stoff fra denne gruppen er Motilium (Domperidone), som er en antagonist av perifere dopaminreseptorer. Effektiviteten av Motilium som et prokinetisk middel overstiger ikke Metoclopramid, men stoffet trenger ikke inn i blodhjernebarrieren og har nesten ingen bivirkninger. Motilium er foreskrevet 1 tablett (10 mg) 3 ganger daglig i 15-20 minutter før måltider. Som en monoterapi kan den brukes til pasienter med klasse I-II GERD. Det er viktig å merke seg at bruk av Motilium ikke kan kombineres i tide med bruk av antacida, da det krever et surt medium for dets absorpsjon, og med antikolinerge legemidler som nøytraliserer effekten av Motilium. Den mest effektive behandlingen av GERD er Prepulsid (Cisapride, Coordix, Peristil). Det er en gastrointestinal prokinetic, uten antidopaminerge egenskaper. I hjertet av dets virkemekanisme er en indirekte kolinerg virkning på det nevro-muskulære apparatet i mage-tarmkanalen. Prepulsed øker tonen i NPS, øker amplituden av spiserøret og akselererer evakueringen av innholdet i magen. Samtidig påvirker stoffet ikke gastrisk sekresjon, derfor er det bedre å kombinere Prepulcide med refluksøsofagitt med antisekretoriske legemidler.

Studerte potensialet rekke andre prokinetiske midler: Sandostatin, leuprolid, Botox og legemidler som virker via serotoninreseptorer 5-HT ₃ og 5-HT ₄.

3. Antisekretoriske legemidler

Målet med antisekretorisk terapi av GERD er å redusere skadelig effekt av surt mageinnhold på slimhinnens slimhinne. Ved behandling av GERD benyttes blokkere av histamin H2-reseptorer og protonpumpeinhibitorer.

4. H ₂ -receptor blokkere av histamin

For tiden tilgjengelige Klasse 5 H ₂ p-blokkere: cimetidin (I generasjon), ranitidin (II generasjon), famotidin (III generasjon), nizatidin (aksid) (IV Generation) og roxatidin (V generasjon).

De mest brukte stoffene fra gruppene Ranitidin (Ranisan, Zantak, Ranitin) og Famotidine (Kwamatel, Ulfamid, Famosan, Gastrosidin). Disse stoffene reduserer effektivt basal, natt, mat-indusert og medikament-indusert utskillelse av saltsyre i magen, hemmer sekresjonen av pepsiner. Hvis et valg er mulig, bør Famotidine gis preferanse, som på grunn av sin større selektivitet og lavere dosering virker lengre og ikke har bivirkninger som er forbundet med ranitidin. Famotidin er mer effektivt enn tsimitidin 40 ganger og ranitidin 8 ganger. I en enkeltdose på 40 mg reduserer han nattesekresjon med 94%, basal med 95%. I tillegg stimulerer famotidin de beskyttende egenskapene til slimhinnen, ved å øke blodstrømmen, produksjon av bikarbonater, syntesen av prostaglandiner, forsterkning av epithelial reparasjon. Virkningsvarigheten på 20 mg famotidin er 12 timer, 40 mg er 18 timer. Den anbefalte dosen for behandling av GERD er 40-80 mg per dag.

5. Protonpumpeblokkere

Protonpumpeblokkere anses for tiden å være de sterkeste antisekretoriske legemidlene. Forberedelser av denne gruppen er praktisk talt blottet for bivirkninger, da de i aktiv form eksisterer bare i parietalcellen. Virkningen av disse stoffene er hemming av aktiviteten til Na ⁺ / K ⁺ -ATPase i de parietale celler i magesekken og siste trinnet blokade HCl-sekresjon, og således er det praktisk talt 100% inhibering av produksjonen av saltsyre i magen. For tiden er fire kjemiske arter av denne gruppen av legemidler kjent: omeprazol, pantoprazol, lansoprazol, rabeprazol. Forfederen til protonpumpehemmere er Omeprazole, først registrert som et stoff Losek av selskapet "Astra" (Sverige). En enkelt dose på 40 mg omeprazol blokkerer fullstendig dannelsen av HCI i 24 timer. Pantoprazol og Lansoprazol brukes i en dose på henholdsvis 30 og 40 mg. Legemidlet fra gruppen Rabiprazole Pariet i vårt land er ennå ikke registrert, kliniske forsøk pågår.

Omeprazol (Losek, Losek-CI, Mopral, Zoltum et al.) Ved en dose på 40 mg oppnår helbredende erosjoner i spiserøret i 85-90% av pasientene, inkludert pasienter som ikke responderer på behandling med histamin blokkere av H- ₂ -reseptorer. Spesielt omeprazol er indisert hos pasienter med GERD II-IV stadium. I kontrollstudier ble omeprazol nevnt tidligere stihanie GERD symptomer og helbredelse hyppigere enn tradisjonelle eller dobbelte doser av H- ₂ -blokkere, som er forbundet med en større grad av undertrykkelse av syreproduksjon.

Nylig oppstod en ny forbedret form av stoffet "Losek", produsert av selskapet "Astra", "Losek-kart" på markedet for medisiner. Dens fordel ligger i det faktum at det ikke inneholder allergifremkallende stoffer (laktose og gelatin), mindre i størrelse enn kapsel, dekket med et spesielt belegg for å lette å svelge. Dette preparatet kan oppløses i vann og om nødvendig brukes til pasienter med en nasopharyngeal probe.

I dag utvikles en ny klasse antisekretoriske legemidler som ikke hemmer driften av protonpumpen, men påvirker bare bevegelsen av Na ⁺ / K ⁺ -ATPase. Representant for denne nye gruppen medikamenter er ME - 3407.

6. Cytoprotectors.

Misoprostol (Cytotec, Saitotec) er en syntetisk analog av PG E2. Den har en bred beskyttende effekt mot mucosa av mage-tarmkanalen:

• reduserer surheten i magesaften (undertrykker frigjøringen av saltsyre og pepsin, reduserer omvendt diffusjon av hydrogenioner gjennom mageslimhinnen;
• øker frigjøringen av slim og bikarbonat;
• øker de beskyttende egenskapene til slim
• øke blodspenningen i spiserøret.

Misoprostol er foreskrevet 0,2 mg 4 ganger daglig, vanligvis med klasse III gastroøsofageal reflukssykdom.

Venter (sukralfat) er et ammoniumsalt av sulfatert sukrose (disakkarid). Det hastigheter opp helbredelse av erosive-ulcerøs slimhinne esophagogastroduodenal defekter ved dannelsen av et kjemisk kompleks - en beskyttende barriere på overflaten av erosjoner og sår og hemmer virkningen av pepsin og gallesyre. Den har en astringent eiendom. Tilordne 1 g 4 ganger om dagen mellom måltider. Administrasjonen av sukralfat og antacida preparater bør deles i tid.

Når gastroøsofageal reflukssykdom, forårsaket av kastet inn i spiserøret duodenal innhold (alkali, galle tilbakeløp utførelsesform) som vanligvis observeres i gallestein, er en god effekt oppnås når den mottar et ikke-toksisk gallesyrer ursodeoksycholinsyre (Ursofalk) på over natten 250mg, som i dette tilfelle kan bli kombinert med koordinaks. Også det berettiget bruk av kolestyramin (ammonium anionbytterharpiks absorberbar polymer som binder gallesyrer sammen med dem å danne et stabilt kompleks som kan sendes ut fra avføring). Akseptert 12-16 g / dag.

Dynamisk observasjon av avslørte sekretoriske, morfologiske og mikrocirkulatoriske lidelser i GERD bekrefter de foreslåtte ulike regimer for korreksjon av gastroøsofageal reflukssykdom.

De vanligste er (AA Sheptulin):

• en ordning med "faset opp" -behandling, som innebærer utnevnelse på forskjellige stadier av sykdommen av forskjellige styrkemedikamenter og kombinasjoner. Så, i første fase, er hovedstedet i behandling gitt livsstilsendringer og, om nødvendig, antacida. Samtidig opprettholde de kliniske symptomer i det andre trinn er tilordnet prokinetiske behandling eller H ₂ blokkere av histaminreseptorer. Dersom behandlingen ikke er effektiv, så i det tredje trinn av protonpumpeinhibitorer benyttes eller en kombinasjon av H- ₂ -blokkere og prokinetiske (i særlig alvorlige tilfeller - kombinasjonen av protonpumpeinhibitorer og prokinetiske);
• Ordningen med "gradvis avtagende" terapi antar fra begynnelsen utnevnelsen av protonpumpehemmere med den påfølgende overgang etter å ha oppnådd en klinisk effekt på mottak av H _2- blokkere eller prokinetikk. Bruken av en slik ordning er berettiget hos pasienter med alvorlig sykdom og uttalt erosive og ulcerative endringer i slimhinnen i slimhinnen.

Varianter av narkotikabehandling med tanke på utviklingsstadiet av GERD (P.Ya Grigoriev):

1. Når gastroøsofageal reflux øsofagitt uten 10 dager skrevet inne Motilium Cisaprid eller 10 mg tre ganger per dag i kombinasjon med antacida til 15 ml etter 1 time etter måltider, tre ganger om dagen og fjerde time før sengetid.
2. Når refluksøsofagitt i-te alvorlighets - stille innvendige H ₂ p-blokkere: 6 uker - Ranitidine 150 mg 2 ganger om dagen eller famotidin 20 mg 2 ganger om dagen (for hvert medikament mottak morgen og kveld med et intervall på 12 timer). Etter 6 uker, hvis det er en remisjon, stoppes behandlingen av stoffet.
3. Ved alvorlig eksponering av esophagitt II - utnevner Ranitidine 300 mg 2 ganger daglig eller famotidin 40 mg 2 ganger daglig eller omeprazol 20 mg etter lunsj (14-15 timer). Etter 6 uker, stopper stoffet behandling hvis det er en remisjon.
4. Når refluksøsofagitt III-th alvorlighetsgrad - 4 uker foreskrevet inne Omeprazol 20 mg to ganger daglig, morgen og kveld, med valgfrie intervaller på 12 timer, og ytterligere ved fravær av symptomer fortsette å motta 20 mg omeprazol per dag, eller i en annen protonpumpeinhibitor 30 mg to ganger daglig i opptil 8 uker, deretter fortsett å motta H ₂ -receptor blokkere for histamin i en vedlikeholdshalv dose i et år.
5. Når refluksøsofagitt IV-th alvorlighetsgrad - 8 uker foreskrevne inne Omeprazol 20 mg to ganger daglig, morgen og kveld, med valgfrie intervaller på 12 timer eller annen protonpumpeinhibitor og 30 mg to ganger om dagen, og på forekomsten av remisjoner passere til et permanent inntak av H _2- blokkere av histamin. Andre terapier ildfaste former av GERD omfatter sukralfat (Venter, Sukratgel) og 1 g 4 ganger om dagen 30 minutter før måltidet i 1 måned.

G. Tytgat anbefalte å følge følgende regler for behandling av gastroøsofageal reflukssykdom:

• svakt uttrykt sykdom (refluksøsofagitt, 0-1 grader) krever en spesiell modus for liv og, om nødvendig, antacida eller H-blokkere ₂ -reseptorer;
• ved middels alvorlighetsgrad (refluksøsofagitt II grad) sammen med konstant overholdelse av spesielt regime av diett og liv krever langvarig bruk av H-blokkere ₂ reseptorer i kombinasjon med et prokinetiske eller en protonpumpehemmer;
• ved alvorlig sykdom (refluksøsofagitt III grad) foreskrevne kombinasjon H blokkere ₂ -reseptorer og protonpumpeinhibitorer eller høydose H blokkere ₂ -reseptorer og prokinetiske;
• Fravær av effekten av konservativ behandling eller kompliserte former for refluksøsofagitt er indikasjoner på kirurgisk behandling.

Gitt at en av de viktigste årsakene til hyppige spontane lavere spiserørlukkemuskelrelaksasjoner er å øke nivået av nevrotisisme hos pasienter med GERD, synes det relevant test for å vurdere personlighetsprofil og korrigering av brudd. For å vurdere personlighetsprofil hos pasienter med påvist ved pH-måling patologisk gastroøsofageal reflukssykdom vi utfører psykologisk testing ved hjelp av data modifikasjoner spørreskjema Eysenck, Shmisheka, den MMPi'er, Spielberger, Luscher fargetest som viser avhengigheten av arten og strengheten av gastroøsofageal refluks av de individuelle karakteristika til personen og, følgelig, med tanke på dette, for å utvikle en effektiv behandlingsregime. Dette gjør det mulig å oppnå ikke bare en reduksjon i behandlingstiden, men også betydelig bedre livskvalitet for pasientene. Sammen med standardbehandling i henhold til den angitte type av angst eller depressive pasienter er tilordnet identitet Eglonil 50 mg 3 ganger daglig eller Grandaxinum 50 mg 2 ganger om dagen, teralen 25 mg to ganger om dagen, noe som forbedrer utviklingen av sykdommen.

Behandling av gastroøsofageal reflukssykdom hos gravide kvinner

Det ble funnet at hovedsymptomen på GERD - halsbrann - forekommer hos 30-50% av gravide kvinner. De fleste (52%) av gravide opplever halsbrann i første trimester. Patogenesen av GERD er assosiert med hypotensjon av NPS i basale forhold, økt intra-abdominal trykk og forsinket evakueringsfunksjon i magen. Diagnose av sykdommen er basert på kliniske data. Gjennomføring (hvis nødvendig) endoskopisk undersøkelse anses som trygt. I behandlingen av særlig betydning er endringen i livsstil. I neste trinn tilsettes "ikke-absorberbare" antacida preparater (Maalox, Phosphalugel, Sucralfat, etc.). Gitt at Sucralfate (Venter) kan forårsake forstoppelse, er bruken av Maalox mer berettiget. Dette refraktivitet behandlingen kan anvendes, er H- ₂ -stopper som ranitidin eller famotidin.

Bruken av Nizatidin under graviditet er ikke vist, som i forsøket viste stoffet teratogene egenskaper. På grunn av eksperimentelle data er bruk av omeprazol, metoklopramid og cisaprid også uønsket, selv om det er isolerte rapporter om deres vellykkede bruk under graviditet.

Antiretroviral behandling av gastroøsofageal reflukssykdom

For tiden er det flere alternativer for anti-tilbakefall behandling av GERD (permanent terapi):

• H ₂ p-blokkere hele to ganger-daglig dose (Ranitidin 150 mg 2 ganger om dagen, famotidin 20 mg to ganger om dagen, nizatidin 150 mg to ganger daglig).
• Behandling med protonpumpehemmere: Omeprazol (Losek) 20 mg om morgenen på tom mage.
• Opptakspokinetikk: Cisaprid (Coordix) eller Motilium i en halv dose sammenlignet med dosen som ble brukt i perioden for eksacerbasjon.
• Langvarig behandling med ikke-absorberbare antacida (Maalox, Fosfalugel, etc.).

Det mest effektive antiretrovirale stoffet er omeprazol 20 mg om morgenen på tom mage (88% av pasientene forblir i remisjon i 6 måneders behandling). Ved sammenligning av ranitidin og placebo er denne indikatoren henholdsvis 13 og 11%, noe som tviler på at det er ønskelig med langvarig bruk av Ranitidine for anti-tilbakefall behandling av GERD.

Retrospektiv analyse av langvarig bruk av lave doser av permanent suspensjon maalox, 10 ml 4 ganger om dagen (108 mekv syre-nøytraliserende evne) i 196 pasienter med GERD stadium II viste en tilstrekkelig høy effekt av et anti-modus. Etter 6 måneders permanent terapi, fortsatte remisjon hos 82% av pasientene. Ingen av pasientene hadde noen bivirkninger som førte til at langvarig behandling stoppet. Data om forekomst av fosformangel i kroppen oppnås ikke.

Amerikanske eksperter anslår at en femårig full antirefluxterapi koster pasienter over $ 6000. Samtidig, når du stopper inntaket til selv de mest effektive legemidlene og deres kombinasjoner, er det ingen langsiktig remisjon. Ifølge utenlandske forfattere forekommer tilbakefall av symptomer på GERD hos 50% av pasientene etter 6 måneder, etter avslutning av antirefluksbehandling, og hos 87-90% på 12 måneder. Det er en mening blant kirurger om at tilstrekkelig kirurgisk behandling av GERD er effektiv og økonomisk levedyktig.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8],