Spilleavhengighet, eller spillavhengighet

Den første publiserte vitenskapelige studien om patologisk spilleavhengighet antydet at spilleavhengighet er multifaktoriell. Forfatteren var Gerolamo Cardano (1501–1576). Cardano var den første som reiste spørsmålet om spilleavhengighet var en uhelbredelig sykdom. Han antydet også at spilleavhengighet spilte en aktiv psykologisk rolle, «siden spilling psykologisk hjelper med sorg, melankoli, angst og spenning».

Cardanos verker indikerer direkte at han visste av egen erfaring at en person opplever svært spesifikke sinnstilstander under spillet, som tap av kontroll over seg selv, ønsket om å øke innsatsene, jakt og fiksering på spillets problemstillinger. I tillegg bemerket han at lidenskap for gambling fører til sosiale og juridiske problemer, og alt dette utgjør diagnosen «spilleavhengighet».

ICD-10-kode

• F63 Vane- og driftforstyrrelser.
• F63.0 Patologisk tiltrekning til gambling.

Et kort historisk essay om spilleavhengighet

Gambling har vært kjent siden antikken. Ordet «gambling» kommer fra det arabiske ordet «alzar» – «terninger». De første dokumentariske kildene om gambling ble funnet blant ruinene av det gamle Babylon (3000 f.Kr.). Klassisk litteratur fra mange kulturer nevner tiltrekningen til gambling (Det gamle og nye testamentet, det episke diktet «Mahabharata» på sanskrit, osv.). Terninger var det vanligste spillet i middelalderen. Kortspill dukket opp i Europa under korstogene på 1200-tallet.

Historien om utviklingen av juridiske forhold i samfunnet og fremveksten av negative konsekvenser av gambling indikerer at statens direkte plikt som en institusjon for politisk makt, forvaltning og beskyttelse av interessene til alle samfunnslag siden antikken har vært som følger: gambling skal ikke finne sted offentlig, tiltrekke seg en bred krets av mennesker eller påvirke den materielle velferden til befolkningen generelt.

Det bør bemerkes at det offisielle forbudet mot gambling og ulike epoker i samfunnets utvikling ikke ødela dem, men bare midlertidig reduserte antallet spillesteder og deres lokasjoner. Forbudet mot gambling garanterte aldri at de virkelig ville forsvinne.

I Russland under sovjettiden og Sovjetunionens eksistens fantes det ingen kasinoer eller spillesteder for kortspill eller spilleautomater. Sovjetunionens kollaps og endringen i det russiske politiske systemet førte raskt til opprettelsen av spillbransjen og spillforeninger. Moskva og St. Petersburg ble raskt til en slags parodi på Las Vegas.

På grunn av de negative sosiale konsekvensene knyttet til spillvirksomheten vedtok den russiske regjeringen våren 2007 en resolusjon om fjerning av spillesteder utenfor bygrensene.

Ifølge AK Egorov (2007) og mange andre forskere skyldes relevansen av problemet med spillavhengighet følgende tre årsaker:

• alvorlige sosiale og økonomiske problemer;
• utbredelsen av kriminell aktivitet blant dem (opptil 60 % av spilleavhengige begår kriminalitet);
• høy selvmordsrisiko (13–40 % forsøker selvmord, 42–70 % av pasientene rapporterer selvmordstanker).

Til denne listen bør legges den høye andelen komorbide lidelser (alkoholisme, rusavhengighet, endogen patologi) og uttalt moralsk og etisk forringelse med alle de sosiale konsekvensene som er karakteristiske for denne gruppen mennesker blant spilleavhengige.

For tiden finnes det fire hovedkategorier av gambling.

1. Vanlige lovlige spill – lotterier, videolotterier, veddemål på veddeløp, sportsveddemål, bingo, kasino, spilleautomater.
2. Spill i ulovlige spillesteder og veddemål med ulovlige bookmakere.
3. Ulike pengespill og innsatser mellom bekjente, venner og arbeidskollegaer. Dette kan være absolutt alle spill og innsatser som inntar en betydelig plass i befolkningens kulturliv.
4. Å spille på børsen er ikke en profesjonell plikt, men får karakter av gambling.

Amerikanske psykologer var blant de første som systematisk studerte spilleavhengighet på begynnelsen av 1900-tallet. De mente at ikke bare anatomiske, men også atferdsmessige eller «mentale» personlighetstrekk er arvelige. Basert på disse oppfatningene ble det konkludert med at gjentatt (forsettlig) tilnærming til livstruende situasjoner som fremkaller en ufrivillig overlevelsesreaksjon (selvbevaringsdrift), innebærer et biologisk behov for slike opplevelser. Dette hypotetiske behovet, som også anses som nødvendig for overlevelsesprosessen, støttes av tilstedeværelsen av atferdsstrategier som fører til søken etter risikable situasjoner og overføres til påfølgende generasjoner.

E. Moran (1975) identifiserte, basert på Jellineks klassifisering av alkoholisme i fem typer, fem grupper av patologisk spilleavhengighet: subkulturell, nevrotisk, impulsiv, psykopatisk og symptomatisk. Han så på patologisk spilleavhengighet som et komplekst system av forhold mellom individuell konstitusjon, familie- og sosiale aspekter og press, tilgjengelighet til spilleområder, økonomiske tap og de økonomiske vanskelighetene de medfører, sosial isolasjon og familievansker. I hver type, så vel som i hvert tilfelle av hver type, kan forskjellige faktorer ha større innflytelse enn andre.

Caster (Caster R., 1985) mente at det tar 10–15 år å utvikle spilleavhengighet. Han identifiserte fem hovedstadier i utviklingen av spilleavhengighet. Caster bemerket at spilleavhengighets-"viruset" ikke rammer alle som kommer i kontakt med det. Observasjonene hans tillot ham å identifisere visse trekk, hvis tilstedeværelse hos en potensiell spiller gjør ham mer mottakelig for behandlingsviruset. Slike trekk inkluderer lav selvtillit, intoleranse for avvisning og misbilligelse, impulsivitet, høy angst eller dyp depresjon, lav toleranse for skuffelse og behov for umiddelbar tilfredsstillelse, en følelse av allmakt og en tendens til magisk tenkning, aktivitet, tørst etter aktivitet, spenning, stimulering og risiko.

I de senere årene har det blitt viet betydelig oppmerksomhet til spillsyklusen, som inkluderer en gradvis endring av visse tilstander ("faser") som er karakteristiske for en patologisk spiller. Å forstå dynamikken i syklusen er viktig for dannelse og løsning av psykoterapeutiske og farmakoterapeutiske oppgaver når man jobber med problemspillere. VV Zaitsev og AF Shaidulina (200) ga sin visjon om utviklingen av faser og pasientatferd, som utgjør den såkalte spillsyklusen: avholdenhetsfasen, fasen med "automatiske fantasier", fasen med økende emosjonell spenning, fasen med å ta en beslutning om å spille, fasen med å undertrykke den tatte beslutningen, fasen med å implementere den tatte beslutningen.

Andre forskere (Malygin VL, Tsygankov BD, Khvostikov GS, 2007) har etablert et visst mønster i dannelsen av spillesyklusen:

• perioden med nød umiddelbart etter spill;
• periode med moderate angst-depressive lidelser;
• periode med subdepressive lidelser med overvekt av asteni eller apati;
• en periode med angst og dysforiske lidelser kombinert med subdepresjon;
• en periode med innsnevret bevissthet (spilltrance) rett før et sammenbrudd.

De karakterologiske egenskapene til patologiske spillere bestemmes av forekomsten av hyperthymiske, eksiterbare og demonstrative karaktertrekk, som bare når aksentueringsnivået hos 14,3 %. Analysen av psykologiske forsvarsmekanismer gjenspeiler forekomsten av forsvarsmekanismer som fornektelse, undertrykkelse, projeksjon og regresjon.

Når man studerer de psykologiske egenskapene til problemspillere, peker de fleste forskere på spillerens tap av kontroll over sin egen atferd, og dette gjelder alle typer gambling (fra tipping til spilleautomater). Australske forskere identifiserer tre undergrupper av problemspillere:

• med atferdsforstyrrelse;
• følelsesmessig ustabil;
• antisosial, utsatt for impulsiv atferd.

[ 1 ]

Epidemiologi av gambling

Gambling er utbredt over hele verden, og mange land er involvert i gamblingbransjen, noe som gir store fortjenester. Forekomsten av patologisk spilleavhengighet i verdens befolkning varierer fra 1,4 til 5 %.

Omtrent 5 % av vanlige kasinobesøkende lider av patologisk spilleavhengighet. I gjennomsnitt spiller 60 % av befolkningen i utviklede land, og 1–1,5 % av dem kan være utsatt for spilleavhengighet.

Klassifiseringen av forbrytelser registrert ved spillevirksomheter, ifølge et av medlemmene i sikkerhetskomiteen til den russiske foreningen for utvikling av spillevirksomheten (RARIB), er som følger: forbrytelser knyttet til forsøk på salg av falske sedler i valører på 100, 500 og 1000 rubler; tyveri og underslag av midler; hooliganisme. Det er også kjent fra ulike mediekilder at besøkende ved spillevirksomheter begår mer alvorlige forbrytelser (brannstiftelse, ødeleggelse av spilleautomater, skuddvekslinger med sikkerhetsvakter og drap).

I land med en utviklet gamblingvirksomhet har en omfattende løsning på problemene med patologisk gambling blitt brakt til nivået av statlig regulering:

• staten vedtar lover som bestemmer aktivitetene i spillvirksomheten og overvåker implementeringen av dem;
• Staten påtar seg forpliktelser til å studere epidemiologi, gjennomføre omfattende tiltak for å forebygge spilleavhengighet, og behandle og rehabilitere de som lider av spilleavhengighet;
• Staten finansierer forebyggende, terapeutiske og rehabiliterende programmer mot pengespill og optimaliserer aktivitetene til kommersielle strukturer i spillbransjen og offentlige organisasjoner på dette området;
• Spilleavhengighet må vurderes som et alvorlig problem som truer borgernes psykiske helse og fører til personlig og sosial mistilpasning;

Spillbransjen forplikter seg på sin side til å finansiere sosiale beskyttelsesprogrammer for befolkningen mot de negative konsekvensene av sin virksomhet, inkludert forebygging, behandling og rehabilitering av spilleavhengige.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Sosialt portrett av personer med spilleavhengighet

De fleste forfattere bemerker at dette hovedsakelig er mannlige individer, gjennomsnittsalderen er 21–40 år, utdanning - videregående, ufullstendig høyere utdanning, høyere utdanning (fordelingen er omtrent like store med en viss overvekt av videregående utdanning), flertallet på undersøkelsestidspunktet var i arbeid (42–68 %), var gift (37,3–73,0 %). Familieforhold er overveiende konfliktfylte (i gjennomsnitt 69,7 %), komorbiditet med alkoholisme er 42,4 %. Det bør også bemerkes at de fleste forskere bemerker en høy andel alkoholarvelighet hos pasienter med spilleavhengighet, som i gjennomsnitt er 41–52 %. I tillegg utgjør selvmordstendenser blant pasienter 52 %. Ulovlige handlinger - >50 %. Det sosiale portrettet av spillere suppleres av resultatene av en psykologisk undersøkelse, som indikerer deres emosjonelle ustabilitet, redusert evne til selvkontroll og refleksjon, antisosiale holdninger, en tendens til overvurderte ideer og økt aktivitet, som ble kombinert med overvekt av narsissistiske og borderline personlighetstrekk.

Mange utenlandske forfattere gir en stort sett identisk sosial karakteristikk av en typisk spiller (bortsett fra alder) (Caster et al., 1985).

Årsaker til spilleavhengighet

Til tross for det betydelige mangfoldet av meninger om forutsetningene som bidrar til utviklingen av spilleavhengighet, prioriteres biologiske, psykologiske, miljømessige og sosiale faktorer i de fleste tilfeller.

Av alle komponentene som bidrar til utviklingen av spilleavhengighet, er miljøets påvirkning relativt dominerende – 36 %. Innflytelsen fra sosiale faktorer er også stor – 22 %. Det er tydelig at andre predisponerende faktorer, som forsterker hverandre, spiller en like viktig rolle i utviklingen av patologisk spilleavhengighet.

I sammenheng med det ovennevnte bør det bemerkes at pasienter ofte leter etter årsaken og begrunnelsen for sitt «liv i spillet» og dets alvorlige konsekvenser i eksterne «globale» faktorer, hovedsakelig i sosiale og miljømessige faktorer, og ikke i seg selv. Faktisk ønsket de i de aller fleste tilfeller å være suksessrike og økonomisk trygge mennesker.

[ 6 ]

Kliniske symptomer på spilleavhengighet

Avhengighetssyndromet ved spilleavhengighet er representert ved en patologisk (ofte uimotståelig) tiltrekning til pengespill, kombinert med varierende grad av kognitive, atferdsmessige, emosjonelle og somatiske uttrykk. Det kan inkludere noen tegn observert ved avhengighetslidelser som oppstår som følge av rusmisbruk (patologisk tiltrekning, tap av kontroll over pengespill, AS, økt spilletoleranse, langvarig deltakelse i pengespill til tross for åpenbare tegn på skadelige konsekvenser, etc.).

[ 7 ], [ 8 ]

Patologisk spillesyndrom (spillelyst, motivasjonskonsept)

Det manifesteres av et kompromissløst ønske om å delta i spillet, uavhengig av hindringer, det være seg familie, arbeid, sosiale forpliktelser, økonomiske problemer, politisk, profesjonell eller kriminell aktivitet, somatiske sykdommer som krever oppmerksomhet og behandling. I strukturen av den patologiske tiltrekningen til spillet utenfor abstinenssyndromet domineres patologiske spillere av ideasjonsforstyrrelser, inkludert obsessive ideer (fantasi) om spillets funksjoner, muligheter for "obligatorisk" gevinst, kombinasjoner av digitale, kort- eller symbolske serier som bringer "ubetinget" seier og personlig triumf. En følelse av tillit til å vinne og tro på ens spesielle egenskaper, en tilstand av forventning om glede fra det kommende spillet, illusjoner om kontroll over spillsituasjonen oppstår. Fantasi om pengespill ledsages ofte av infantile ideer om obligatorisk materiell suksess, respekten som oppnås ved gevinst fra menneskene rundt deg og spesielt andre viktige personer, når "alle og fremfor alt slektninger vil forstå" at "det ikke var forgjeves at jeg spilte og trodde på suksess." Noen ganger, på bakgrunn av slike fantasier, hører pasienter lyder som er typiske for spillesteder – støyen fra spilleautomater, rulett, musikk osv. Det oppstår en ubevisst fordypning i denne tilstanden, som lar en glemme, distrahere seg fra virkelige hverdagsbekymringer og mange negative problemer skapt både av spilleavhengighet (hovedsakelig) og av selve livet. I tillegg til den primære patologiske tiltrekningen til gambling, som oppstår på bakgrunn av avholdenhet fra gambling og regnes som en "utløsermekanisme" for sammenbrudd og tilbakefall av avhengighet, er den sekundære tiltrekningen til gambling av grunnleggende betydning. Den oppstår under prosessen med å delta i spillet og indikerer en betydelig reduksjon i pasientens evne til å slutte å spille, gå ut av spilltransen og følgelig kontrollere sin atferd, til tross for klare tegn på skadelige konsekvenser av deltakelse i spillet.

Tilstedeværelsen av abstinenssyndrom eller abstinenssyndrom ved gambling virker kontroversiell på grunn av manglende opphør av rusmiddelbruk. Selv om denne typen avhengighet også innebærer abstinens/deprivasjon av spill. Samtidig inkluderer abstinenssyndromet en gruppe tegn av varierende alvorlighetsgrad og kombinasjon: emosjonelle, atferdsmessige, søvnløshet, milde vegetative, somatiske lidelser og økende patologisk tiltrekning til spill. Indre tomhet, anger over å tape, selvfordømmelse, noen ganger selvmordstanker, elementer av selvmordsatferd og aggresjon dominerer abstinenssyndromet hos pasienter som har tapt i et hvilket som helst spill dagen før (de aller fleste). Angst, subdepresjon og depresjon, dysfori, økt irritabilitet, emosjonell inkontinens råder i strukturen av affektive lidelser. Som regel er det søvnforstyrrelser i form av søvnløshet, ubehagelige drømmer, scener med spillveiledning, selve spillet, etc. Blant de vegetative lidelsene er økt svette, takypné, rødme i ansiktets hud, samt takykardi, hypertensjon, kardialgi, angina vanligvis notert. Asteni, tap av matlyst, hjerte- og hodepine, redusert ytelse og interesse for arbeid, fremmedgjøring fra familiemedlemmer er ikke uvanlig. Mot denne bakgrunnen, etter hvert som affektive, somatiske og vegetative lidelser avtar, oppstår det med jevne mellomrom et økende obsessivt ønske om å "ta hevn", "vinne tilbake", "bevise", som gradvis erstattes av en uimotståelig lyst til spilling. I den akutte perioden med abstinenssyndrom manifesterer den patologiske tiltrekningen til gambling seg hovedsakelig av den atferdsmessige komponenten (å tenke på et system for å overvinne hindringer som står i veien for å tilfredsstille ens begjær, unngå folk som motsetter seg spillet, tjene penger ved hjelp av et bredt spekter av metoder for bedrag, tyveri, utpressing, etc.). Varigheten av dette syndromet er fra 12 timer til 2 dager. I tilfeller av gevinst er pasientenes tilstand helt annerledes. De sover godt, har hyggelige drømmer. Humøret er hevet, de opplever en følelse av seier, overlegenhet, godhet, er tilbøyelige til å bruke penger, gi gaver, lage urealistiske planer, spesielt om delvis tilbakebetaling av gjeld. De opplever en tiltrekning til gambling, håper å gjenta suksessen, fantaserer rikelig om det kommende spillet og hva de skal gjøre med svært store pengesummer som de garantert vil vinne, legger opp til moderat og forsiktig spilling, og tror på gjentatt spilleflaks. Den illusoriske ideen om evnen til å kontrollere spillsituasjonen og evnen til å snu flaksen i sin favør forsterkes.

Spilltransesyndrom

Oppslukthet i spillet, lidenskap, manglende evne til å stoppe spillet, til tross for betydelig gevinst eller tap. Oftest varer spillet fra 4 til 14 timer, faktisk så lenge det er midler (penger) til å delta i spillet. Hovedmålet til spilleren er å vinne, å erobre. Det forblir det samme selv under en lang spilltranse, men det mister sin opprinnelige lysstyrke og kontrast. Under spillet skifter motivasjonsfokuset fra å vinne til selve spillet, og spillelidenskap og overanstrengelse begynner gradvis å seire, noe som fører til uttalte asteniske og vaskulære lidelser. Hypertensjon, takykardi, hjerteproblemer oppstår, konsentrasjon og hukommelse svekkes, spillytelse og profesjonalitet avtar. Spillere glemmer fullstendig rasjonelle og atferdsmessige holdninger. Bevisstheten innsnevres og tilstrekkelig respons på situasjonen går tapt, evnen til å kontrollere spillets gang og bruke spillferdighetene fullt ut forsvinner. Evnen til å stoppe spillet i tide, reise seg og forlate spillestedet forsvinner. Pasienten er fordypet i en særegen tilstand av "henging" i spillet, der det er umulig å avbryte spillet på egenhånd, og venner eller slektninger ikke er i stand til å trekke spilleren ut av spillestedet med makt på grunn av hans rasende motstand. Med tanke på denne funksjonen er mange spillere redde for en lang spillsyklus og legger stor vekt på det. På kort avstand (2-3 timer), som de tror, bevares evnen til å kontrollere spillets gang og sine handlinger, og derfor er det alltid en høy sannsynlighet for å vinne. På lang avstand (over 3 til 14 timer), etter deres mening, går mange spill- eller "kamp"-kvaliteter tapt, noe som fører til et uunngåelig tap. Ofte oppstår en viss kritisk tilstand på lang spillavstand, der spillets hovedmotiv - å vinne - praktisk talt forsvinner, ønsket om at spillet skal slutte raskt med ethvert resultat, til og med et tap, dominerer, og deretter "kan du rolig gå" og hvile (spillutmattelsessyndrom). Det skal bemerkes at mens de er i en spilltranse, glemmer pasientene alle de personlige og sosiale problemene som er skapt av deres smertefulle avhengighet. De hevder at de «hviler», slapper av og kommer seg etter hardt arbeid, og at de visstnok «har rett til å gjøre det». I virkeligheten er dette en av mytene om gamere, som for øvrig er det viktigste målet for psykoterapeuter.

Vinnersyndrom

En forhøyet, noen ganger euforisk, stemning, en bølge av energi, en følelse av overlegenhet, gleden ved å oppnå et mål. Denne tilstanden er en stor glede ("det er verdt å leve og spille for", som pasientene tror). Å vinne skaper selvtillit, selvtillit og lar en fantasere om de mest attraktive retningene i livet, inkludert ytterligere suksess i spillet og ervervet rikdom. Det fester seg også i minnet, noe som bidrar til sammenbrudd og tilbakefall av sykdommen.

I det første stadiet av dannelsen av avhengighetssyndromet varer seierssyndromet fra flere timer til flere dager. Samtidig er pasientene i eufori, viser ekstravaganse og godmodighet. I stadiet med uttalt spillepatologi overstiger varigheten av seierssyndromet som regel ikke 4–10 timer, og det har, noe som er svært karakteristisk, en betydelig mindre uttalt positiv affektiv komponent.

Tapende syndrom

Det skjer under spillet, umiddelbart etter at det er fullført, eller kan utsettes i én, sjeldnere, to dager. Når pasientene taper under spillet og innser at det er mindre og mindre sjanse til å vinne tilbake, opplever de økende angst, økt irritabilitet, en følelse av sinne, noen ganger angrer de på at de begynte å spille. Ofte vil de slutte med spillet, men de blir stoppet av spenning, konstant håp om en seier, minner om gevinster og betydelige suksesser som fester seg i minnet. Aggresjon dukker opp, et periodisk ønske om å ta hevn, finne og straffe de skyldige. I en slik tilstand ber pasientene i noen tilfeller guddommelige eller djevelske krefter om hjelp, om å synes synd på dem, i andre - de banner og forbanner alt. Ofte krysser de seg, leser bønner, uttaler trylleformler, stryker spilleautomaten eller tvert imot, skader og ødelegger den.

Etter spillets slutt, når pasienten forlater spillestedet, manifesterer tapssyndromet seg i nedtrykthet, mangel på selvkontroll, økt irritabilitet, uhøflighet, noen ganger aggresjon og destruktive handlinger, frustrasjon, selvmordstanker. Søvnen er forstyrret, engstelige drømmer forstyrres, det er ingen appetitt, hodepine og hjertesmerter er hyppige. Den smertefulle tilstanden er ledsaget av selvfordømmelse, selvmordstanker og -tendenser, midlertidig selvkritikk, løfter om "aldri å spille igjen" (ligner på løfter i abstinenstilstanden ved alkoholisme - "aldri å drikke igjen"). Det kan vare fra 12 timer til 2 dager, gradvis falme og erstattes av et stadig økende ønske om å spille.

Toleranse for spillet og dets dynamikk

I prosessen med å bli spilleavhengig øker pasientenes toleranse for langvarig deltakelse i spillet betydelig. Dermed, hvis pasientene i den første fasen av avhengigheten bruker 1,5–3,5 timer i et spillehus, kan de senere, når tegn på dekompensasjon viser seg, bruke 10–24 timer på å spille. Faktisk, så lenge det er penger til rådighet og spillehuset er åpent. Samtidig reduseres spilletoleransen i kategorien pasienter over 50 år, og pasientene er fysisk ute av stand til å delta i spillet i mer enn 4–5 timer på grunn av rask utmattelse.

Personlighetsendringssyndrom

Svært raskt (6-12 måneder) under utviklingen av spilleavhengighet, dukker det opp tegn på negative personlighetsforstyrrelser, atferdsmessige, emosjonelle og intellektuell-mnestiske lidelser mot bakgrunn av spilleavhengighetssyndrom med varierende alvorlighetsgrad. Disse er løgn, uansvarlighet, konflikt, brudd på arbeidsdisiplin, midlertidig eller vedvarende likegyldighet til arbeid (hyppige jobbskifter) i familien, redusert ytelse, kriminalitet (tyveri, svindel, forfalskning osv.) og ensomhet. I tillegg til emosjonell forgroving, noteres en betydelig reduksjon i nøyaktighet overfor utseende, personlig hygiene, rot osv. Affektive lidelser manifesteres av konstant angst, subdepresjon, depresjon, dysfori. Selvmordstanker og -tendenser er karakteristiske. Interessespekteret innsnevres, langvarige forbindelser med venner går tapt. Hukommelse, ytelse, samt evnen til kreativ aktivitet forringes gradvis.

Mennesker som lider av spilleavhengighet blir følsomme, hissige, frekke, "kjedelige", seksuelt svake, egoistiske, stiller urimelige krav, vil ikke kjøpe ting og mat som er nødvendig for familien, sparer på alt for å spare penger til spillet.

Personlig forfall og sosial mistilpasning hindret ikke bare pasienter i å delta i pengespill, men bidro også til sykdommens progresjon og stabilisering.

Spillavhengighet og relatert patologi

Spillavhengige har tre ganger større sannsynlighet for å ha symptomer på depresjon, schizofreni og alkoholisme. De har seks ganger større sannsynlighet enn ikke-spillere for å ha symptomer på antisosial personlighetsforstyrrelse. I ICD-10 klassifiseres antisosial personlighetsforstyrrelse som antisosial personlighetsforstyrrelse. Ved begge diagnoser oppstår antisosial personlighetsforstyrrelse tidligere, i gjennomsnitt 11,4 år. Alkoholisme går i de fleste tilfeller forut for spilleavhengighet med gjennomsnittlig 2 år, rusavhengighet - med 1–1,5 år. En studie av 4499 tvillingpar viste også en direkte sammenheng mellom ulike lidelser i barndommen, den påfølgende debuten av antisosial personlighetsforstyrrelse og debuten av spilleavhengighet. Det ble funnet at genetisk predisposisjon, i det minste delvis, bestemmer den beskrevne komorbiditeten. En arvelig byrde av alkoholisme ble funnet hos 41,4 % av pasienter med spilleavhengighet, rusavhengighet - hos 2,7 %, psykisk lidelse - hos 37,4 %. Ifølge forskningsdata hadde 36 % av de undersøkte pasientene med spilleavhengighet alkoholproblemer, de ble behandlet for alkoholisme, og mer enn halvparten av pasientene (53,6 %) hadde en arvelig byrde av alkoholisme.

Hos pasienter med schizofreni er de kliniske manifestasjonene av syndromet med patologisk tiltrekning betydelig modifisert. Ifølge O.Zh. Buzik (2007) manifesterer syndromet med patologisk tiltrekning til gambling seg med mindre intensitet hos pasienter med schizofreni kombinert med patologisk spilleavhengighet enn hos pasienter med spilleavhengighet alene og hos pasienter med spilleavhengighet kombinert med alkohol- eller narkotikaavhengighet. De ideologiske, affektive og atferdsmessige komponentene i syndromet med patologisk tiltrekning var også "mindre levende og uttalte".

Patologiske spillere kan lide av overspising og er tilbøyelige til å bruke ulike stoffer og rusmidler i store doser, 30 % har tvangsmessige seksuelle lidelser, 25 % har en avhengighet av shopping. Obsessiv-kopulsive lidelser diagnostiseres hos minst 50 % av spillere, depresjon diagnostiseres hos 43 %, bipolare affektive lidelser - hos 7 %, schizofreni - hos 5 %. Denne statistikken indikerer at obsessiv-kompulsive og emosjonelle lidelser (depresjon, affektiv patologi) spiller en viktig rolle i dannelsen av patologisk spilleavhengighet.

Stadier av spilleavhengighet

Utviklingen av kliniske manifestasjoner av spilleavhengighet går gjennom tre sammenhengende stadier: kompensasjon, subkompensasjon, dekompensasjon. De skiller seg fra hverandre i alvorlighetsgraden av kvalitative manifestasjoner av syndromiske lidelser, samt alvorlighetsgraden av manifestasjonen deres. Naturligvis er alvorlige lidelser tydelig synlige i andre og tredje stadium av sykdommen, når "spill"-nedbrytning oppstår, inkludert personlige og sosiale komponenter.

Kompensasjonsfase

I kompensasjonsstadiet dannes et syndrom av patologisk tiltrekning til gambling, i hvis struktur den ideologiske komponenten i utgangspunktet råder, krystalliserer "gale og lidenskapelige tanker" og "fornemmelser" om uunngåelig gevinst. Som F. Dostojevskij skrev, oppstår "selvforgiftning med egen fantasi", som, gjentatt mange ganger, pålitelig festes i bevisstheten, blir til et verdensbildekonsept, noen ganger til en "søt" kreativ aktivitet, og følgelig produserer en stadig økende "risikotørst". Gambling og tap er bare en slags betaling for fordypning i en verden av kreative fantasier og imaginære gevinster, for illusjonen av et helhetlig "jeg", en beskyttet følelse av ensomhet, skyld, skam, frykt, midlertidig eller noen ganger total fiasko, for en utgang fra en tilstand av deprivasjon og fortvilelse under spillet og spilltransen. For alt dette er avhengige pasienter klare til å betale "stort" og betale med penger, dyr eiendom, biler, sommerhus, leiligheter, sosial stabilitet og familiens velvære, og sine egne liv.

På dette stadiet av spilleavhengighet øker spilltoleransen, en gledesfylt følelse av selve spillet registreres, spillattributter fetisjeres, spillmyte dannes, og de første tegnene på personlige avvik fra det moralske og etiske spekteret dukker opp. På kompensasjonsstadiet beholder pasientene jobbene sine, familiene sine, tror at «alt vil ordne seg på en eller annen måte», til tross for gjeld og problemer som har dukket opp. Evnen til spontan remisjon bevares. Sosiale tap begynner å skape alvorlige problemer og forårsake angst. Rask inntreden i sykdomsdannelsesstadiet skyldes biologisk og mental predisposisjon for spillavhengighet. Den gjennomsnittlige varigheten er fra 6 måneder til 2 år.

[ 9 ]

Underkompensasjonsfase

I subkompensasjonsstadiet (sykdomsstabilisering) dannes slike syndromer som abstinenser, spilletranse, gevinst og tap, personlig forringelse og sosial feiltilpasning. Komponentene i abstinenssyndromet – psykiske, vegetative, somatiske lidelser – manifesteres av karakteristiske og lett gjenkjennelige symptomer. Toleransen for gambling er høy og stabil. Pasientene kan spille i 5–20 timer om dagen. Sekundær tiltrekning til gambling er sterkt uttrykt. Spontane remisjoner, der pasientene fører en ordnet livsstil og jobber, observeres sjelden. Disse "lyse intervallene" erstatter lett lange episoder med gambling. Å vinne gir en følelse av selvtillit, styrke og allmakt. Pasientene overvurderer kognitive evner og intuitive egenskaper, evnen til å "forutse" resultatet. Holdningen til konstante feil er useriøs og ukritisk. De gjør desperate forsøk på å få tilbake pengene de har tapt, og plasserer ofte store innsatser. Systematiske feil i spillet fører til en betydelig endring i atferd, som er ledsaget av stadig hyppigere tilfeller av bedrag av slektninger, venner og arbeidsgivere. I en spilletranse finner pasienter frelse fra skuffelser og dårlig humør. Søvnen blir forstyrret, de fleste drømmer blir forstyrrende og ubehagelige. Familieforhold er på randen av kollaps eller har allerede blitt brutt. Pasienter søker en vei ut i store gevinster og stor flaks. Til slutt kommer dagen da alle mulige lovlige økonomiske ressurser er oppbrukt og en "systemfeil" oppstår. Det er på dette stadiet at selvmordstanker og ønsket om å gjemme seg for alle (fra familie, venner, kreditorer) først dukker opp. Noen spillere går inn i en fase der de gir opp kampen om en stor gevinst, spilletoleransen avtar, og skuffelsen setter inn. Det er i denne tilstanden at spillerne, under press fra nære slektninger, samtykker i behandling. Varigheten av denne fasen er 3–6 år.

Dekompensasjonsstadiet

Dette stadiet tilsvarer andre og tredje stadie av spilleavhengighetssyndromet. Den ideologiske komponenten av tiltrekningssyndromet og følelsen av "tillit" til ens gevinster svekkes. Kritikk av åpenbare tegn på farlige konsekvenser av spilleavhengighet avtar betydelig. I pasientenes resonnement er det en liten liste over virkelig tungtveiende motiver for avholdenhet, som som regel ikke hindrer dem i å delta i pengespill. Pasienter bemerker en betydelig moralsk og etisk nedgang og emosjonell forgroving. Selvmordstendenser realiseres ofte. Affektive lidelser med en overvekt av depresjon uttrykkes. Seksuell interesse og seksuell lyst avtar. Familier ødelegges, problemer med arbeid (oftest går arbeid tapt) og politimyndigheter oppstår. Den somatiske tilstanden er preget av en forverring av hjerte- og karsykdommer (arteriell hypertensjon, angina pectoris, etc.), sykdommer i fordøyelsessystemet, etc.

Dannelsestiden for dette stadiet er fra 7 til 15 år.

Diagnose av patologisk spilleavhengighet

Patologisk spilleavhengighet er omtalt i kapittelet om voksen personlighets- og atferdsforstyrrelser under overskriften F6O–F69 Vane- og impulsforstyrrelser i ICD-10. Patologisk spilleavhengighet (F63.0) består av hyppige, gjentatte episoder med spilleavhengighet som dominerer personens liv og fører til en nedgang i sosiale, profesjonelle, materielle og familiære verdier. Pasienter kan risikere jobbene sine, låne store summer og bryte loven for å få tak i penger eller unngå å betale tilbake gjeld. De beskriver en sterk trang til å spille, som er vanskelig å kontrollere, samt tvangstanker og bilder av spillehandlingen og omstendighetene som følger med den. Disse tvangstankene og bildene forsterkes vanligvis i tider når det er stress i livene deres. Denne lidelsen kalles også tvangsmessig spilleavhengighet, men dette begrepet er kontroversielt siden atferden ikke er tvangsmessig av natur eller på grunn av assosiasjonen mellom disse lidelsene og tvangsmessig nevrose.

[ 10 ], [ 11 ]

Diagnostiske retningslinjer

Hovedsymptomet er en stadig gjentatt involvering i gambling, som fortsetter og ofte forverres til tross for sosiale konsekvenser som fattigdom, forstyrrelser i familieforhold og ødeleggelse av privatlivet.

[ 12 ]

Differensialdiagnostikk

Patologisk spilleavhengighet bør skilles fra:

• tendenser til gambling og tipping (Z72.6):
• hyppig gambling for fornøyelsens skyld eller penger; slike personer begrenser vanligvis lysten når de står overfor store tap eller andre negative konsekvenser av gambling;
• overdreven gambling hos maniske pasienter (F30); gambling hos sosiopatiske personligheter (F60.2*); disse menneskene viser en mer utbredt og vedvarende forstyrrelse av sosial atferd, manifestert i aggressiv atferd, der de viser sin likegyldighet overfor andres velvære og følelser.

Patologisk spilleavhengighet inkluderer også:

• obsessiv tiltrekning til gambling;
• Spilleavhengighet. Stadier av spilleavhengighet og rehabiliteringspotensial ved patologisk spilleavhengighet.

Grunnlaget for spilleavhengighet (patologisk spilleavhengighet, ludomani) er en patologisk tiltrekning til pengespill, som tilhører sfæren av mental patologi. Derfor, i likhet med andre psykiske lidelser, er spilleavhengighet preget av en rekkefølge av kliniske syndromer i sykdommen, deres dynamikk og stadieinndeling, som sammen gjenspeiler den evolusjonære utviklingen av patologien. Alvorlighetsgraden av nederlaget for spilleavhengighet bestemmes av styrken og dynamikken i tiltrekningen til spillet, tap av kontroll, toleranse, alvorlighetsgraden av abstinenssyndromet, graden av personlig og sosial forringelse. Det er forskjellene i alvorlighetsgrad og stabilitet i syndromene i spilleavhengighet som utgjør essensen av de enkelte stadiene av sykdommen, som igjen i stor grad bestemmer nivået av rehabiliteringspotensialet til pasienter med spilleavhengighet.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Rehabiliteringspotensial for patologisk spilleavhengighet

I de senere år har det blitt viet betydelig oppmerksomhet til det personlige potensialet til pasienter med avhengighetslidelser, og spesielt til rehabiliteringspotensialet, som bestemmer egenskapene ved dannelse av avhengighet og tilfriskning fra den. Diagnostikk av rehabiliteringspotensialet er basert på forholdet mellom objektive data om arv, predisposisjon, helsetilstand, type, alvorlighetsgrad og konsekvenser av sykdommen, kjennetegn ved personlig (åndelig) utvikling og pasientenes sosiale status. Nivåene av rehabiliteringspotensialet til pasienter med spilleavhengighet er etablert (konseptet TN Dudko). Pasienter med middels og lavt nivå av rehabiliteringspotensial søker hovedsakelig medisinsk hjelp, andelen pasienter med et høyt nivå av rehabiliteringspotensial er ikke mer enn 10 %. Hovedkomponentene i nivåene av rehabiliteringspotensialet til pasienter med spilleavhengighet har naturligvis sin egen visse relativitet. Det er bemerket betydelige svingninger i diagnostiske trekk som ligger i hver av de fire blokkene som karakteriserer høyt, middels eller lavt nivå av rehabiliteringspotensial.

Ved monogami (i fravær av komorbiditet) har hvert nivå av rehabiliteringspotensial oftest følgende trekk:

Høyt potensial for rehabilitering

Predisposisjon. Lav andel arvelig byrde av psykiske og rusrelaterte sykdommer (opptil 10–15 %). Mental og fysisk utvikling er stort sett innenfor normale grenser, oppvekstmiljøet er gunstig.

Klinisk bilde. Kompensasjonsstadium og forekomst av de første tegnene på subkompensasjon; initial (første) stadium av spilleavhengighetssyndrom, høy toleranse for gambling og til og med dens vekst; lav intensitet av spilleabstinenssyndrom. Avstander mellom spilleepisoder, spesielt etter et nytt tap, kan nå flere måneder. Et høyt nivå av rehabiliteringspotensial er preget av obligatorisk tilstedeværelse av spontane remisjoner, inkludert langsiktige remisjoner etter tap og til og med seier. Fetisjisering av spilleattributter, illusjonen av kontroll over spillesituasjonen krystalliseres. Sekundær tiltrekning til gambling øker. Gradvis involvert i studiet av "spillteori". Avholdenhet fra alkoholmisbruk råder. Varigheten av avhengighetssyndromet er 1-3 år.

Personlighetsendringer. Moralske og etiske avvik i form av «små» løgner, brudd på forpliktelser, ansvar, episoder med å låne penger til gambling, tilbakebetaling av penger, men ikke alltid i tide. De første episodene med tyveri i familien. Noe reduksjon i kritikk, useriøs holdning til fakta om konsekvensene av avhengighet, engstelige tanker om endret atferd. Etter jobb er det ikke noe ønske om å reise hjem på grunn av den «kjedelige atmosfæren i familielivet». Tegn på affektive lidelser av den nevrotiske typen vises i form av inkontinens, konflikt, moderat uttrykte angst-depressive lidelser.

Sosiale konsekvenser. De første tegnene på sosial vantilpasning viser seg, inkludert forverring av familieforhold, mindre konflikter på jobb eller skole på grunn av redusert ansvar; noe innsnevring av interessespekteret; reduksjon av tid til vanlige fritidsaktiviteter (familie, sport, kroppsøving, kunst, turisme).

Hos pasienter med høyt rehabiliteringspotensial observeres alle karakteristiske tegn på spilleavhengighet, inkludert ikke bare forekomsten av klinisk skisserte symptomer på spilleavhengighetslidelser, men også milde moralske og etiske endringer, affektive lidelser og en reduksjon i kritikk av de negative manifestasjonene av spilleavhengighet.

Gjennomsnittlig nivå av rehabiliteringspotensial

Predisposisjon. Gjennomsnittlig andel av arvelig byrde av psykiske og rusavhengige sykdommer (20–25 %); oppvekst i en enslig forsørgerfamilie, ofte med ujevne eller konfliktfylte forhold mellom familiemedlemmer. Ofte avvikende atferd og tilhørende ujevne akademiske prestasjoner på skolen, inkonsekvens av hobbyer. Økt suggestibilitet.

Klinisk bilde. Subkompensasjonsstadium. Midtre (andre) stadium av spilleavhengighetssyndrom; gjennomgående høy toleranse for pengespill; alvorlighetsgrad av spilleavhengighetssyndrom og postabstinensforstyrrelser. Sekundær tiltrekning etter spillstart uttrykkes, pasienten klarer ikke å avbryte spillet når det først er startet. Stabilitet i den dannede ideologien om deltakelse i pengespill, et "sterkt system" for å beskytte ens tro. Illusjon av kontroll over spillet. Useriøs holdning til misbruk av alkohol og andre psykoaktive stoffer. Varigheten av avhengighetssyndromet er minst tre år.

Personlighetsendringer. Konstante konfliktfylte forhold til foreldre og familie; reduksjon i moralske og etiske egenskaper: tyveri av penger ikke bare fra familien, men også fra jobb, svindel, hooliganisme, økende gjeld. Redusert seksuell lyst og potens, unngåelse av møter med ektefellen.

En kraftig nedgang i kritikk av fakta om personlig og sosial kollaps. Periodisk økende ønske om å jobbe intensivt og mye, spesielt når man trues med oppsigelse. Uttrykte affektive lidelser i form av psykogen depresjon, søvnforstyrrelser, selvmordstendenser (hovedsakelig tanker og demonstrative trusler om å begå selvmord).

Sosiale konsekvenser. Familie- og sosial ubalanse. Negativ dynamikk i familieforhold; å forlate familien, trussel om skilsmisse eller skilsmisse. Konflikter på jobb eller skole. Rettsforfølgelse. Hyppige oppsigelser fra jobben. Innsnevring av interessekretsen.

Lavt potensial for rehabilitering

Predisposisjon. Høy andel arvelig byrde av psykiske og rusrelaterte sykdommer (mer enn 30 %). Oppvekst i en enslig forsørgerfamilie, destruktive forhold mellom familiemedlemmer, alkoholmisbruk av ett eller to familiemedlemmer, nevrotisk utvikling, personlighetsavvik, ujevne akademiske prestasjoner på skolen, inkonsekvens av hobbyer, lidenskap for gambling.

Symptomer. Dekompensasjonsstadium. Den andre eller tredje fasen av spilleavhengighetssyndrom; stabil eller litt redusert toleranse for pengespill; alvorlighetsgraden av spilleabstinenssyndrom og post-abstinensforstyrrelser. Spontane remisjoner observeres nesten aldri, de er ofte forårsaket av eksterne motivatorer - sykdom, mangel på penger, fengsling. Deltakelse eller ikke-deltakelse i spillet avhenger av tilstedeværelsen eller fraværet av penger. Noe skuffelse over fetisjiseringen av spillattributter og kontroll over spillsituasjonen observeres. Intensiteten av den euforiske komponenten i spilltransen og vinnersyndromet avtar, tapersyndromet mister i stor grad sin iboende lyse, negativt fargede emosjonalitet og smertefulle anger. Å tape oppfattes som noe vanlig, det er bare et lite håp - "kanskje jeg har flaks neste gang." Ideologien bak deltakelse i pengespill og det "vedvarende systemet" for å beskytte ens tro forblir, men når de presenteres, kan usikkerhet og pessimisme spores. Svært ofte misbruker pasienter alkohol og andre psykoaktive stoffer. Varigheten av avhengighetssyndromet er ikke mindre enn 5 år. Personlighetsendringer. Konfliktfylte forhold til foreldre og familie. En markant nedgang i moralske og etiske egenskaper: tyveri, svindel, hooliganisme, økende gjeld og fravær av ethvert ønske om å returnere den. Redusert seksuell lyst og seksuell potens. En alvorlig nedgang i kritikk av sykdommen, fremmedgjøring av fakta om personlig og sosial kollaps. Likegyldighet overfor familien. Vedvarende affektive lidelser i form av dysfori, depresjon, søvnforstyrrelser, selvmordstendenser. Uttrykk av selvmordstanker og selvmordsforsøk.

Sosiale konsekvenser. Uttalte familiære og sosiale problemer. Kontinuerlig forverring av familieforhold, forlatelse av familien, trussel om skilsmisse eller skilsmisse. Konflikter på jobb eller skole. Rettsforfølgelse. Systematisk arbeidsledighet eller arbeid med lavere kvalifikasjonsnivå. Pasienten er likegyldig til arbeid, hovedsakelig forfølger målet om å "på en eller annen måte tjene penger". Smalt spekter av sosiale interesser.

Å differensiere pasienter etter nivået av rehabiliteringspotensial lar oss forutsi behandlingsutsiktene, lage og implementere de mest optimale programmene for behandling og rehabiliteringsprosess for pasienter og psykokorrigerende programmer for deres pårørende.

Behandling av spilleavhengighet og rehabilitering av pasienter med spilleavhengighet

Observasjoner har vist at samtykke og dermed ekstern og intern motivasjon hos spilleavhengige for behandling og rehabilitering bestemmes av følgende hovedfaktorer:

• betydelig forverring av familie (familiekonflikter, trussel om skilsmisse eller skilsmisse) og sosial status (problemer på jobben, trussel om oppsigelse eller oppsigelse, gjeld), ledsaget av skyldfølelser, følelser av personlig og sosial kollaps;
• psykologisk press fra familiemedlemmer, nærmiljø eller samfunnet på grunn av uløseligheten av langvarige psykotraumatiske problemer og de økende konsekvensene av dårlig tilpasning;
• fremveksten av subjektivt merkbare smertefulle tegn på forverret mental helse - nevrotiske og depressive lidelser, samt selvmordstendenser forårsaket av spilleavhengighet.

Behandling og rehabilitering av patologiske spillere begynner ved den første kontakten mellom pasienten og legen, da grunnlaget legges for den påfølgende etableringen og konsolideringen av relasjoner i form av en avtale og en felles plan for å overvinne avhengighet og tilfriskning.

De fleste eksperter mener at når man gir behandling og rehabilitering til pasienter med spilleavhengighet, bør man bruke en systemisk tilnærming, basert på prinsippene om kompleksitet, tverrfaglighet, kontinuitet i perioder og stadier, og langsiktighet. Prinsippet om kompleksitet forutsetter enhetligheten av medisinske, psykologiske, psykoterapeutiske og sosiale metoder for pasientrehabilitering, inkludert undersøkelse, diagnostikk, farmakoterapi, psykoterapi og sosioterapi. Prinsippet om tverrfaglighet er basert på bruk av en teamtilnærming til arbeidet, som kombinerer innsatsen og erfaringen til en psykiater-narkolog, klinisk psykolog, psykoterapeut, sosionom og andre spesialister innen diagnostikk og rehabilitering. Prinsippet om kontinuitet er basert på tre perioder: prerehabilitering, rehabilitering i seg selv og forebyggende. Den første inkluderer bruk av diagnostiske teknologier, behandling av akutte og subakutte tilstander forårsaket av spilleavhengighet (behandling av spilleavhengighet, postabstinensforstyrrelser, undertrykkelse av patologisk spillesug, motivasjon til å delta i rehabiliteringsprogrammer). Varigheten er vanligvis 2–4 uker. Selve rehabiliteringsperioden inkluderer et komplett spekter av medisinske, psykoterapeutiske og sosiale tiltak som tar sikte på å gjenopprette mental helse, undertrykke spillelyst, normalisere familieforhold og sosial status. Vanligvis tar det fra 9 til 12 måneder å løse problemene. Den forebyggende perioden har som mål å forhindre tilbakefall av sykdommen, inkluderer medikamentell og psykoterapeutisk støtte og optimalisering av pasientens sosiale holdninger. Varigheten er ikke mindre enn ett år.

Betingelser for implementering av behandling og rehabilitering: poliklinisk, dagsykehus og sykehus. Valget av spesifikke tilstander bestemmes av nivået av rehabiliteringspotensial, alvorlighetsgraden av patologisk spilleavhengighet, dens komorbiditet med andre psykiske lidelser og pasientenes sosiale status. Oftere utføres behandling og rehabilitering poliklinisk, i noen tilfeller på sykehus.

De viktigste indikasjonene for behandling av pasienter med spilleavhengighet på sykehus inkluderer:

• alvorlige manifestasjoner av spilleabstinenssyndrom, inkludert en ukontrollerbar, ukontrollerbar trang til å spille og objektivt bekreftede daglige eller svært hyppige besøk til spillesteder, ledsaget av alkoholmisbruk;
• uttalt affektiv patologi, inkludert depresjon og dysfori;
• kombinasjon med avhengighet av psykoaktive stoffer og psykopati i dekompensasjonsstadiet;
• kombinasjon med endogene psykiske lidelser i det akutte stadiet;
• uttalt selvmordsrisiko, inkludert selvmordsuttalelser og tendenser til å utføre dem;
• vanskelige familieforhold, manifestert av økende fiendtlighet og truende oppløsning av familien.

Den totale varigheten av behandling og rehabilitering, tatt i betraktning sykdommens progradierende natur, bestemmes av stabiliseringen av terapeutiske remisjoner og pasientenes sosiale tilpasning, men bør være minst 2 år.

Det bør bemerkes at det for øyeblikket ikke finnes noen spesifikk psykofarmakologisk og psykoterapeutisk behandling for spilleavhengighet og relaterte lidelser. Det finnes ingen standarder for medikamentell behandling. Medikamentell behandling bør kombineres med ulike typer psykoterapi. Medisiner velges basert på fellestrekk eller likhet mellom noen psykiske lidelser ved patologisk spilleavhengighet og kjente psykopatologiske tilstander.

Psykoterapi

I sin veiledning for behandling av problemgambling fra Massachusetts Department of Public Health fra 2004 identifiseres fire alternativer for psykoterapeutisk og terapeutisk intervensjon:

• minimere spillets skadelige konsekvensene for spilleren og hans mikrosamfunn (familie, venner, kolleger);
• redusere risiko i situasjoner som er direkte knyttet til penger;
• evnen til å takle angst, depresjon, ensomhet og stress gjennom å mestre nye former for atferd;
• å tilfredsstille behovet for underholdning og kommunikasjon gjennom en mindre destruktiv og mer balansert form for fritid.

Forskere fra Laval University i Quebec (Hnjod et al. 1994; Sylvain et ni. 1997) laget en behandlingsmodell, også basert på kognitiv atferdsterapi, som inkluderer fire komponenter:

• korrigere logiske forvrengninger knyttet til gambling (kognitiv restrukturering);
• valg av løsning (presis definisjon av problemet, innsamling av nødvendig informasjon, forslag til ulike alternativer med en studie av konsekvensene, en liste over fordeler og ulemper ved hvert alternativ, implementering og evaluering av beslutningen som er tatt);
• undervisning i sosiale ferdigheter (kommunikasjon, kvantitativ tenkning), samt å håndtere følelser og lære å avvise; avslapning sammen med fysisk aktivitet og meditasjon; elementer av symboldrama);
• trening i ferdigheter i tilbakefallsforebygging – atferdsterapi, inkludert hyposensibilisering og aversjonsteknikker.

For personer med mild grad av spilleavhengighet brukes psykodynamisk psykoterapi som et «raskt» behandlingsalternativ. Man mener at spilling er en erstatning for et udekket behov som bør identifiseres og realiseres.

Andre psykoterapeutiske teknikker inkluderer desensitivisering av øyebevegelser (Henry, 1996), akupunktur, hypnose, meditasjon, biofeedback, fritidstrening og 12-trinnsprogrammet til Gamblers Anonymous.

12-trinnsprogram

Ifølge en rekke forskere (Stewart, Brown, 1988; Zaitsev VV, Shaidulina AF, 2003) er en av måtene å forbedre seg selv, endre holdninger til gambling og utvikle personlig ansvar for aktiv motstand mot patologisk avhengighet ideologien til en gruppe anonyme spillere med et godt strukturert og nøye utviklet "12-trinns"-program. Den velprøvde troen på at mennesker med lignende problemer kan hjelpe hverandre og være et eksempel for hverandre, er det grunnleggende konseptuelle prinsippet bak programmet for anonyme spillere. Det eneste kravet for medlemskap er ønsket om å slutte å spille og delta i grupper for anonyme spillere. De første foreningene for anonyme spillere ble opprettet i USA i 1957. For tiden opererer de i mange land, inkludert Russland (Moskva, St. Petersburg, etc.).

Det antas at omtrent 70–90 % av medlemmene i Gamblers Anonymous-gruppen slutter tidlig i behandlingen, og bare 10 % blir aktive medlemmer. Av disse opplever bare 10 % remisjon i ett år eller mer (Brown, 1985).

Familiepsykoterapi. Familiepsykoterapi er en obligatorisk del av en helhetlig tilnærming til behandling og rehabilitering av pasienter med spilleavhengighet. AF Shaidulina (2007) beskriver fire stereotypier av familiereaksjoner («fornektelse», «aktive handlinger», «isolasjon», «tilstrekkelig reaksjon»), som man møter i prosessen med å jobbe med pasienter og deres familier. Ved å endre familiemedlemmenes atferd var det mulig å gradvis endre spillerens atferd. Pasientene tilegnet seg nye atferdsferdigheter, og motivene deres for å delta i behandlings- og rehabiliteringsprosessen og endre sine egne liv økte.

Det vitenskapelige og forskningsmessige senteret for narkologi (rehabiliteringsinstituttet) har utviklet et konsept for rehabiliteringspotensial, basert på hvilket strategien og taktikken for behandling og rehabiliteringsarbeid bestemmes (Dudko TN). Avhengig av nivået på rehabiliteringspotensialet brukes ulike alternativer for komplekse tilnærminger, og spørsmålet om varigheten av behandlings- og rehabiliteringsprosessen vurderes også. I alle tilfeller er strategien og taktikken for behandling og rehabiliteringsomsorg basert på en systemisk tilnærming, inkludert bruk av prinsipper og teknologier for bedring av pasienter med avhengighetslidelser.

Medikamentell behandling av spilleavhengighet

Nevroleptika, beroligende midler, antikonvulsiva, antidepressiva, nevrometabolske midler og opiatreseptorblokkere brukes.

I prerehabiliteringsperioden (hovedsakelig terapeutisk) for abstinenslidelser hos patologiske spillere brukes psykofarmakaterapi hovedsakelig. En kombinasjon av et av de stimulerende antidepressiva anbefales (Prozac i en dose på opptil 60 mg per dag, Paroxetin (Paxil) i en dose på opptil 40 mg per dag, Wellbutrin i en dose på 225-450 mg per dag, Amineptin (Survector) i en dose på 100-500 mg per dag) med beroligende midler (Amitriptylin i middels doser), samt med nevroleptika (Stelazin, Clozapin, Chlorprothixene). En kombinasjon av Clomipramin med ganske høye doser nevroleptika brukes med hell: Perfenazin (Etaperazin) i en dose på opptil 60 mg, Stelazin i en dose på opptil 30 mg, Clozapin (Leponex) i en dose på opptil 75 mg. Valg av legemidler bestemmes av den depressive affektens natur. Med forekomsten av melankoli er derfor den mest foretrukne kombinasjonen klomipramin (anafranil). Ved angst anbefales det å kombinere amitriptylin med klozapin (leponex) og fenazepam. Av de serotonerge antidepressiva oppnås en positiv effekt ved å foreskrive fluvoksamin (fevarin). I tillegg, ved en tendens til angstfobiske reaksjoner, ble benzodiazepin-beroligende midler brukt. Gitt dataene om den negative effekten av beroligende midler på kognitiv funksjon, er legemidler med minimal muskelavslappende og beroligende effekt mer å foretrekke: tranxen opptil 30 mg, alprazolam (xanax) i en dose på opptil 1,5 mg, lexomil i en dose på opptil 12 mg per dag.

Naltrekson spiller en betydelig rolle i behandlingen av spilleavhengighet. VV Khaikov (2007) mener at den ledende plassen i selvrapporteringen til spilleavhengige som tok naltrekson ble inntatt av:

• en reduksjon i lysstyrken i opplevelsene av spilltransen, opp til en nesten fullstendig utjevning av den emosjonelle komponenten av spillet;
• betydelig svekkelse av fiksering på spillet med evnen til å observere omgivelsene, vurdere situasjonen, svare på anrop, etc.;
• muligheten til å stoppe spillet før et katastrofalt tap;
• forekomsten av «spilltretthet», «tap av interesse», som enten ikke var typisk før eller oppsto mye senere (2 eller flere ganger).

Naltreksonbehandling kan utføres fra og med avholdenhetsperioden, doseringen er 50–100 mg per dag, behandlingsvarigheten er 2–16 uker. Hos pasienter som bruker naltrekson, avtar lysten til å spille og angst ganske raskt, og humøret forbedres. Ved uautorisert dosereduksjon eller seponering av naltrekson øker lysten.

Behandling og rehabilitering av pasienter med høyt rehabiliteringspotensial utføres vanligvis poliklinisk. Av de psykoterapeutiske metodene foretrekkes rasjonell psykoterapi, autogen trening, nevrolingvistisk programmering, kroppsorientert terapi, dagbokføring og lekser. En viktig plass inntas av metoden transaksjonsanalyse, som utføres ikke bare med pasienten, men også med familiemedlemmer. Pasienter med høyt rehabiliteringspotensial nekter ofte gruppetimer, inkludert besøk til anonyme spillergrupper, men samtykker villig til individuelt arbeid og medisinering. Medikamentell behandling er symptomatisk, ikke-intensiv og kortvarig. Behandlingsforløpet med naltrekson er minst tre måneder.

Pasienter med et gjennomsnittlig rehabiliteringspotensial trenger ytterligere og lengre behandling. Dette er for det meste personer med komorbide former for avhengighet. Men selv om dette er pasienter med monoavhengighet, er det først og fremst nødvendig å bruke metoden rasjonell psykoterapi. I tillegg til motivasjon for behandling, inkluderer den en grundig studie av sykdommens hymitomer og syndromer, medisinske og sosiale konsekvenser av spilleavhengighet. Medikamentell behandling foreskrives over lengre tid. Hypnosetimer kan legges til de ovennevnte psykoterapimetodene (etter å ha bestemt graden av hypnotiserbarhet og forberedt pasienten for denne typen psykoterapi). Pasienter anbefales å delta i anonyme spillergrupper. Familieterapi er et must i alle tilfeller. Naltrekson foreskrives i kurer på to til tre måneder med pauser på opptil to uker, hvor det er nødvendig å studere dynamikken i den mentale tilstanden og holdningen til spillet. Ved stabil remisjon fortsettes naltreksonbehandlingen i 6-9 måneder. I den forebyggende rehabiliteringsperioden, ved forverring av cravings, anbefales små doser antikonvulsiva (karbamazepin i en dose på 50-150 mg per dag), ved affektive lidelser - antidepressiva [citalopram i en dose på 35 mg per dag, fluvoksamin i en dose på 200-300 mg per dag, cipramil (i en dose på 20 mg om morgenen), mirtazapin (remeron) i en dose på 15-30 mg om kvelden], små doser beroligende midler (fenazelam, afobazol, diazepam, fenibut).

Effektiviteten av behandling av spilleavhengighet

Spilleavhengighet er en progressiv sykdom. Stabile spontane eller terapeutiske remisjoner observeres hovedsakelig hos pasienter med høyt rehabiliteringspotensial. Vitenskapelige publikasjoner om effektiviteten av behandling og rehabilitering av pasienter med spilleavhengighet inneholder en rekke motstridende synspunkter, noe som i stor grad skyldes kompleksiteten i å organisere behandlings- og rehabiliteringsprosessen og vanskeligheten med å overholde dens grunnleggende prinsipper. Ofte vurderes effektiviteten av kun individuelle metoder eller teknologier: atferdsterapi, psykodynamiske tilnærminger, arbeidet til anonyme spillergrupper, rusbehandling, etc. I følge Bujold (1985) oppnås remisjon hos 10 % av pasientene når man bruker den psykoterapeutiske metoden til anonyme spillerfellesskap. Bare som et resultat av bruk av kombinert terapi, inkludert individuell, kollektiv terapi og obligatorisk deltakelse i anonyme spillergrupper, kan høyere effektivitet oppnås (55 %).

Den gjennomførte oppfølgingsundersøkelsen av spilleavhengige med et gjennomsnittlig nivå av rehabiliteringspotensial tillot oss å identifisere seks måneders remisjoner hos 43,7 % av pasientene og remisjoner som varte i mer enn ett år hos 25 %. Varigheten av remisjonene er direkte proporsjonal med behandlingsvarigheten, dvs. perioden med systematisk medisinsk og psykoterapeutisk arbeid med pasienter og deres pårørende.

Behandling og rehabilitering på sykehus i minst 28 dager tillot å oppnå stabil remisjon i ett år hos 54 % av pasientene. RL Caster oppnådde stabil forbedring i 50 % av tilfellene ved bruk av individuell og gruppepsykoterapi, samt deltakelse av spilleavhengige i grupper av anonyme spillere. VV Zaitsev, AF Shaidulina (2003) bemerker at psykoterapisyklusen på 15–20 økter som de utviklet, tillot å oppnå en terapeutisk effekt hos 55–65 % av pasientene. I alle tilfeller, for å oppnå høy og stabil effektivitet, bør behandlingen være omfattende, konsistent og langsiktig.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Hva er prognosen for spilleavhengighet?

Prognosen for spilleavhengighet bestemmes av mange faktorer.

Tegn på god prognose når pasienter er involvert i et behandlings- og rehabiliteringsprogram:

• et høyt nivå av rehabiliteringspotensial, inkludert gunstig arv, en konstruktiv familie, positiv dynamikk i fysisk og personlig utvikling, en god premorbid, sosial og profesjonell historie;
• sen utvikling av patologisk avhengighet, tilstedeværelse av spontane remisjoner, mild eller moderat grad av sykdommen (kompensasjons- eller subkompensasjonsstadium);
• sterke ekteskapelige forhold, ønske om å bevare familien, tilknytning til familien;
• tilgjengelighet av arbeid og et system for sosial og psykologisk støtte fra familie og viktige personer;
• fravær av gjeld eller reell evne og ønske om å betale ned gjeld (psykisk ubehag i nærvær av pengegjeld);
• stabil motivasjon for behandling, evnen til å være i et dannet motivasjonsfelt og bruke opplevelsen av latente positive motiver til å nekte å delta i pengespill;
• langsiktig deltakelse i behandlings- og rehabiliteringsprogrammer, deltakelse i anonyme spillegrupper.