Gallesteinssykdom - Patogenese

Sammensetningen av galle

I galle finnes kolesterol i en fri, ikke-esterifisert form. Konsentrasjonen avhenger ikke av serumkolesterolnivået. Den påvirkes noe av mengden gallesyrer og hastigheten på utskillelsen av dem.

Gallefosfolipiderer uløselige i vann og inneholder lecitin (90 %) og en liten mengde lysolecitin (3 %) og fosfatidyletanolamin (1 %). Fosfolipider hydrolyseres i tarmen og er ikke involvert i enterohepatisk sirkulasjon. Gallesyrer regulerer utskillelsen av dem og stimulerer syntesen. Gallesyrerer trihydroksykolsyre og dihydroksykenodeoksykolsyre. De binder seg til glysin og taurin, og under påvirkning av tarmfloraen dekomponeres de til sekundære gallesyrer - deoksykolsyre og litokolsyre. Kolsyre, kenokolsyre og deoksykolsyre absorberes og gjennomgår enterohepatisk sirkulasjon (opptil 6-10 ganger daglig). Litokolsyre absorberes dårlig, derfor er den tilstede i galle i små mengder. Mengden gallesyrer er normalt 2,5 g, og den daglige produksjonen av kolsyre og kenodeoksykolsyre er i gjennomsnitt henholdsvis omtrent 330 og 280 mg.

Regulering av gallesyresyntese er kompleks og kan skje via en negativ tilbakekoblingsmekanisme med mengden gallesalter og kolesterol som kommer inn i leveren fra tarmen. Gallesyresyntesen undertrykkes av inntaket av saltene deres og forsterkes ved avbrudd i enterohepatisk sirkulasjon.

Faktorer som påvirker dannelsen av kolesterolsteiner:

Dannelsen av kolesterolstein påvirkes av tre hovedfaktorer: overmetning av levergalle med kolesterol, utfelling av kolesterolmonohydrat i form av krystaller og dysfunksjon av galleblæren.

Endringer i sammensetningen av levergalle

Galle består av 85–95 % vann. Kolesterol, som er uløselig i vann og normalt oppløses i galle, skilles ut av den kanalikulære membranen i form av enkeltlags fosfolipidvesikler. I levergalle, som ikke er mettet med kolesterol og inneholder en tilstrekkelig mengde gallesyrer, løses vesiklene opp og danner lipidmiceller med en blandet sammensetning. Sistnevnte har en hydrofil ytre overflate og en hydrofob indre overflate som inneholder kolesterol. Ved å inkludere fosfolipider i micellenes vegger, skjer veksten deres. Disse blandede micellene er i stand til å holde på kolesterol i en termodynamisk stabil tilstand. Denne tilstanden er preget av en lav kolesterolmetningsindeks, som beregnes ut fra molforholdet mellom kolesterol, gallesyrer og fosfolipider.

Ved høy kolesterolmetningsindeks (med overmetning av galle med kolesterol eller en reduksjon i konsentrasjonen av gallesyrer) kan ikke kolesterol transporteres i form av blandede miceller. Overskuddet transporteres i fosfolipidvesikler, som er ustabile og kan aggregere. I dette tilfellet dannes store flerlagsvesikler, hvorfra kolesterolmonohydratkrystaller utfelles.

Prosessen med aggregering og fusjon av bobler og faktorene som påvirker den og kolesterolkrystalliseringen er fortsatt uklar. Viktigheten av disse prosessene understrekes av det faktum at den nødvendige betingelsen for dannelse av gallestein - overmetning av galle med kolesterol - ikke er det eneste leddet i patogenesen. Galle er ofte overmettet med kolesterol selv i fravær av kolesterolsteiner.

I vestlige land har imidlertid nesten alle pasienter med kolelitiasis overmetning av gallekolesterol på grunn av en økning i kolesterol/gallesyre-forholdet. Hos de fleste pasienter er hovedlidelsen en reduksjon i gallesyresekresjon fra leveren, som er forårsaket av en reduksjon i deres totale mengde. Mer intensiv enterohepatisk sirkulasjon av gallesyrer undertrykker syntesen av disse.

Ursodeoksykolsyre reduserer ikke bare metningen av galle med kolesterol, men øker også sedimentasjonstiden, noe som kan brukes til å forhindre tilbakefall av gallesteinsykdom.

Bilirubin ligger i sentrum av kolesterolsteiner, noe som lar oss tenke på muligheten for avsetning av kolesterolkrystaller i galleblæren på protein-pigmentkomplekser.

Utfelling av kolesterol

Utfelling av kolesterolmonohydratkrystaller fra flerlagsvesikler er en nøkkelledd i dannelsen av gallestein. Gallens evne til å aktivere eller undertrykke utfelling spiller en større rolle enn dens overmetning med kolesterol. Tiden som kreves for utfelling (utfellingstid) hos pasienter med gallestein er betydelig kortere enn i fravær av gallestein, og med flere steiner er den kortere enn med enkeltstein. Samspillet mellom faktorer som fører til kolesterolutfelling er komplekst. Litogen galle har en økt proteinkonsentrasjon.

Proteiner som akselererer sedimentering (pronukleatorer) inkluderer galleblæremucin, N-aminopeptidase, surt ot1-glykoprotein, immunoglobulin og fosfolipase C. Aspirin reduserer slimproduksjonen i galleblæren, så det, som andre ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler, hemmer dannelsen av gallestein.

Faktorer som bremser utfelling (hemmere) inkluderer apolipoproteinene AI og A2 og et glykoprotein med en molekylvekt på 120 kDa. Rollen til samspillet mellom pH og kalsiumionkonsentrasjon i steindannelse in vivo gjenstår å fastslå.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]