Gallesteinssykdom - Kirurgisk behandling

Ved asymptomatisk kolelitiasis, så vel som ved en enkelt episode med gallekolikk og sjeldne smertefulle episoder, er en avventende tilnærming mest berettiget. Hvis indisert, kan oral litotripsi utføres i disse tilfellene.

Indikasjoner for kirurgisk behandling av kolecystolitiasis:

• tilstedeværelsen av store og små steiner i galleblæren, som opptar mer enn 1/3 av volumet;
• sykdomsforløpet med hyppige anfall av gallekolikk, uavhengig av steinenes størrelse;
• deaktivert galleblære;
• kolelitiasis komplisert av kolecystitt og/eller kolangitt;
• kombinasjon med koledokolitiasis;
• kolelithiasis komplisert av utviklingen av Mirizzi syndrom;
• kolelithiasis komplisert av dropsy, empyem i galleblæren;
• kolelitiasis komplisert av perforasjon, penetrasjon, fistler;
• kolelitiasis komplisert av biliær pankreatitt;
• kolelithiasis ledsaget av obstruksjon av den felles galleblæren
• gallegang.

Kirurgiske behandlingsmetoder: laparoskopisk eller åpen kolecystektomi, endoskopisk papillosfinkterotomi (indisert for koledokolitiasis), ekstrakorporal sjokkbølgelitotripsi.

Kolecystektomi. Det er ikke indisert for asymptomatiske steinbærere, siden risikoen ved kirurgi overstiger risikoen for å utvikle symptomer eller komplikasjoner. I noen tilfeller anses laparoskopisk kolecystektomi imidlertid som berettiget selv i fravær av kliniske manifestasjoner.

Ved symptomer på gallesteinsykdom, spesielt hyppige symptomer, er kolecystektomi indisert. Laparoskopisk behandling bør foretrekkes i flest mulig tilfeller (mindre alvorlig smertesyndrom, kortere sykehusopphold, mindre traumer, kortere postoperativ periode, bedre kosmetisk resultat).

Spørsmålet om tidspunktet for kolecystektomi ved akutt kolecystitt er fortsatt kontroversielt den dag i dag. Utsatt (6–8 uker) kirurgisk behandling etter konservativ behandling med obligatorisk antibiotika for å lindre akutt betennelse anses som tradisjonelt. Imidlertid er det innhentet data som indikerer at tidlig (innen få dager fra sykdomsdebut) laparoskopisk kolecystektomi er ledsaget av samme komplikasjonsfrekvens, men gir en betydelig reduksjon i behandlingstiden.

Operasjonen fjerner gallestein og faktorene som bidrar til dannelsen av dem. I USA utføres det omtrent 500 000 kolecystektomier hvert år, noe som tilsvarer en millionforretning.

De fleste pasienter gjennomgår endoskopisk kolecystektomi, som ble introdusert på slutten av 1980-tallet og har erstattet «åpen» kirurgi. Tradisjonell kolecystektomi brukes når endoskopisk kirurgi ikke er mulig, så kirurgen må ha tradisjonelle kolecystektomiferdigheter.

Ved planlagt tradisjonell kolecystektomi er dødeligheten hos pasienter under 65 år 0,03 %, hos pasienter over 65 år - 0,5 %. Tradisjonell kolecystektomi er en pålitelig og effektiv metode for behandling av kolelitiasis. Revisjon av gallegangen, høy alder (over 75 år), akuttkirurgi, ofte utført for galleblæreperforasjon og biliær peritonitt, øker risikoen for intervensjon. For å redusere risikoen foreslås taktikken med tidlig planlagt kirurgi for kliniske manifestasjoner av kolelitiasis, spesielt hos eldre pasienter.

Vellykket kolecystektomi krever erfarne assistenter, enkel tilgang, god belysning og muligheten til å utføre intraoperativ kolangiografi. Sistnevnte utføres kun hvis det er kliniske, radiografiske og anatomiske tegn på steiner i gallegangen (koledocholithiasis). Etter åpning av gallegangen anbefales det å utføre koledoskopi, noe som reduserer sannsynligheten for å etterlate steiner.

Sammenlignende egenskaper ved ulike inngrep på galleblæren for kolelithiasis.

Metode	Beskrivelse	Fordeler	Mangler
Kolecystektomi	Fjerning av galleblære og steiner	Fører til fullstendig helbredelse av sykdommen, forhindrer tilbakefall og muligheten for å utvikle galleblærekreft. Metoden er optimal for behandling av akutt kolecystitt.
Endoskopisk papillosfinkterotomi	Tilgang til gallegangene gjennom et endoskop som føres inn gjennom munnen; ved hjelp av spesielle instrumenter utføres sfinkterotomi og steinen fjernes fra den felles gallegangen	Diagnostisk standard for koledokolitiasis; redusert sykehusopphold; kortere rekonvalesensperiode; kan også brukes ved akutt kolangitt
Sjokkbølgelitotripsi	Lokal påføring av høyenergibølger resulterer i knusing av steiner	Ikke-invasiv behandlingsmetode	Komplikasjoner: gallekolikk, akutt kolecystitt, pankreatitt, koledokolitiasis med utvikling av mekanisk gulsott, mikro- og makrohematuri. hematomer i leveren, galleblæren

Det finnes praktisk talt ingen absolutte kontraindikasjoner for laparoskopiske manipulasjoner. Relative kontraindikasjoner inkluderer akutt kolecystitt med en varighet på mer enn 48 timer, peritonitt, akutt kolangitt, obstruktiv gulsott, indre og ytre biliære fistler, levercirrose, koagulopati, uløst akutt pankreatitt, graviditet, patologisk fedme, alvorlig pulmonal hjertesvikt.

Laparoskopisk kolecystektomi

Under generell anestesi, etter å ha pumpet karbondioksid inn i bukhulen, settes et laparoskop og instrumentelle trokarer inn.

Galleblærekanalen og galleblærekarene isoleres og klippes nøye. Elektrokoagulasjon eller laser brukes til hemostase. Galleblæren isoleres fra gallebunnen og fjernes helt. Hvis det er store steiner som gjør det vanskelig å trekke preparatet ut gjennom den fremre bukveggen, knuses de inne i galleblæren.

Effektivitet

Laparoskopisk kolecystektomi er effektiv hos 95 % av pasientene. I andre tilfeller utføres operasjonen på tradisjonell måte. Denne metoden brukes oftest ved akutt kolecystitt (34 %), spesielt hvis den er komplisert av empyem i galleblæren (83 %). Hos slike pasienter anbefales det først å utføre laparoskopi og deretter, om nødvendig, umiddelbart gå videre til laparotomi. Ved akutt kolecystitt kreves en høyt kvalifisert endoskopist.

Resultater

De fleste studier som sammenligner laparoskopisk og «mini»-kolecystektomi har vist en betydelig reduksjon i lengden på sykehusoppholdet, restitusjonstiden og tiden det tar å gå tilbake til normal aktivitet etter laparoskopisk kolecystektomi. De to første indikatorene for laparoskopisk kolecystektomi var henholdsvis 2–3 dager og 2 uker, mens de for tradisjonell kirurgi var 7–14 dager og opptil 2 måneder. I andre studier var imidlertid disse indikatorene for laparoskopisk og «mini»-kolecystektomi omtrent de samme. Kostnaden for den laparoskopiske teknikken er høyere, men på grunn av de nevnte fordelene er den i ferd med å bli den foretrukne metoden. De kliniske resultatene for begge teknikkene er de samme.

Komplikasjoner

Komplikasjoner forekommer i 1,6–8 % av tilfellene av laparoskopisk kolecystektomi, og inkluderer sårinfeksjon, gallegangsskade (0,1–0,9 %, 0,5 % i gjennomsnitt) og steinretensjon. Forekomsten av gallegangsskade avtar med økende kirurgs ferdigheter, selv om denne komplikasjonen kan forekomme selv hos erfarne kirurger. Dødeligheten med laparoskopisk kolecystektomi er mindre enn 0,1 %, noe som er gunstig sammenlignet med den tradisjonelle teknikken.

Sjokkbølgelitotripsi brukes svært begrenset, da den har et ganske smalt spekter av indikasjoner, en rekke kontraindikasjoner og komplikasjoner.

Gallestein kan fragmenteres ved hjelp av elektrohydrauliske, elektromagnetiske eller piezoelektriske ekstrakorporale sjokkbølgegeneratorer, lik de som brukes i urologi. Sjokkbølger fokuseres på ett punkt på forskjellige måter. Den optimale posisjonen til pasienten og enheten, slik at maksimal energi faller på steinen, velges ved hjelp av ultralyd. Bølgene passerer gjennom bløtvev med minimalt energitap, men steinen absorberer energien og brytes opp på grunn av dens tetthet. På grunn av forbedringer i utformingen av litotriptorer er generell anestesi ikke nødvendig for en vellykket prosedyre. Små fragmenter kan passere gjennom gallegangen og gallegangen inn i tarmen, resten kan løses opp av orale gallesyrer. Sjokkbølger forårsaker blødning og ødem i galleblæreveggen, som gjennomgår regresjon over tid.

Resultater

For tiden finnes det mange observasjoner av biliær sjokkbølge-litotripsi, hvis resultater varierer avhengig av litotriptermodellen, klinikken og studiens organisering. Ifølge rapporter oppfylte bare 20–25 % av pasientene utvalgskriteriene, som inkluderer tilstedeværelse av ikke mer enn tre radiolucente gallesteiner med en total diameter på opptil 30 mm, en fungerende galleblære (ifølge kolecystografi), karakteristiske symptomer og fravær av samtidige sykdommer. Litotripteren rettes mot steinene ved hjelp av en ultralydskanner. Lungevev og beinstrukturer skal ikke være i sjokkbølgenes vei.

I de fleste tilfeller lykkes sjokkbølger med å bryte opp steiner, selv om noen apparater, spesielt piezoelektriske apparater, kan kreve flere økter. Litotripsi ved bruk av en piezoelektrisk apparat tolereres imidlertid bedre av pasienter og kan brukes poliklinisk. Med ytterligere oral administrering av gallesyrer (ursodeoksykolsyre i en dose på 10–12 mg/kg per dag) økte behandlingseffektiviteten etter 6 måneder fra 9 til 21 %. I andre studier ble adjuvant behandling med ursodeoksykolsyre eller en kombinasjon av de to syrene startet flere uker før prosedyren og avsluttet 3 måneder etter evakuering av alle fragmenter.

6 og 12 måneder etter prosedyren ble destruksjon og fullstendig evakuering av steiner oppnådd i henholdsvis 40–60 og 70–90 % av tilfellene. Dette tallet var enda høyere for enkeltstein opptil 20 mm i diameter, høyenergi-litotripsi og ytterligere medikamentell behandling. Normal sammentrekning av galleblæren etter måltider (ejeksjonsfraksjon over 60 %) ble også ledsaget av bedre behandlingsresultater. I likhet med kolecystektomi eliminerer ikke biliær sjokkbølge-litotripsi dyspeptiske lidelser (flatulens, kvalme). Innen 5 år etter avsluttet gallesyrebehandling dukket steinene opp igjen i 30 % av tilfellene, og i 70 % av tilfellene var tilbakefall klinisk tydelige. Tilbakefall av kolelitiasis er assosiert med ufullstendig tømming av galleblæren og en uforholdsmessig høy andel deoksykolsyre i gallesyrebassenget.

I noen klinikker anses ikke en kant av forkalkning på røntgenbilder som en kontraindikasjon for litotripsi, men prosedyrens effektivitet i slike tilfeller er lavere.

Komplikasjoner

Komplikasjoner av biliær sjokkbølgelitotripsi inkluderer leverkolikk (30–60 %), hudpetekkier, hematuri og pankreatitt (2 %) assosiert med obstruksjon av gallegangen av steinfragmenter.

Ekstrakorporal sjokkbølgelitotripsi brukes i følgende tilfeller:

• Tilstedeværelsen av ikke mer enn tre steiner i galleblæren med en total diameter på mindre enn 30 mm.
• Tilstedeværelsen av steiner som «flyter opp» under oral kolecystografi (et karakteristisk tegn på kolesterolstein).
• Fungerende galleblære vist ved oral kolecystografi.
• Galleblærekontraksjon på 50 % ifølge scintigrafi.

Det bør tas i betraktning at uten ytterligere behandling med ursodeoksykolsyre når hyppigheten av tilbakefall av steindannelse 50 %. I tillegg forhindrer ikke metoden muligheten for å utvikle galleblærekreft i fremtiden.

Perkutan kolecystolitotomi

Metoden ble utviklet analogt med perkutan nefrolitotomi. Oral kolecystografi utføres rett før manipulasjonen. Under generell anestesi og under fluoroskopi og ultralydkontroll kateteriseres galleblæren transperitonealt. Etter utvidelse av gallekanalen settes et stivt kirurgisk cystoskop inn, og steinene fjernes, om nødvendig, og ødelegges ved hjelp av kontaktelektrohydraulisk eller laserlitotripsi. Metoden tillater fjerning av steiner fra en ikke-fungerende galleblæren etter kateterisering under ultralydkontroll. Etter fjerning av steinene blir et kateter med en ballong igjen i galleblæren, som blåses opp. Dette sikrer drenering med minimal risiko for gallelekkasje inn i bukhulen. Kateteret fjernes etter 10 dager.

Resultater

Metoden var effektiv hos 90 % av 113 pasienter. Komplikasjoner forekom hos 13 %, det var ingen dødelige utfall. Med en gjennomsnittlig observasjonsperiode på 26 måneder, kom steinene tilbake hos 31 % av pasientene.

Endoskopisk papillosfinkterotomi er primært indisert for koledokolitiasis.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]