Fremmedlegemer i spiserøret - Diagnose

Diagnose av fremmedlegemer i spiserøret er basert på anamnesedata, kliniske trekk ved ulike nivåer av fiksering av fremmedlegemer i spiserøret, røntgen- og endoskopisk undersøkelse av spiserøret og omkringliggende vev. Betydelige diagnostiske vanskeligheter oppstår hos spedbarn og små barn på grunn av muligheten for asymptomatisk penetrasjon og tilstedeværelse i spiserøret av fremmedlegemer som svelges uten foreldrenes tilstedeværelse, tatt i betraktning utilstrekkelig følsomhet i spiserørets slimhinne, svak radiopacitet i vevet i nakkeområdet, angst hos barn under undersøkelse. Barneleger mener at etiologien til slike symptomer som hikke, oppkast, dysfagi hos et barn er feil i barns ernæring, dyspepsi, helminthisk invasjon.

Diagnostisering av fremmedlegemer i spiserøret starter med å stille spørsmål og undersøke pasienten. En typisk indikasjon på inntak av fremmedlegeme er pasientens utsagn om at det i det øyeblikket man svelger flytende (vanligvis) mat eller en matbolus, oppsto en følelse av "stikkende" smerte og oppblåsthet bak brystbenet. Dette symptomet er imidlertid ikke en pålitelig indikasjon på at fremmedlegemet har stoppet i spiserøret. Hvis smerteintensiteten ikke avtar, men tvert imot spontant øker og forverres med bevegelser i nakken eller overkroppen, kan dette tyde på at et fremmedlegeme er kommet inn. Den tvungne hvileposisjonen til hodet og overkroppen, karakteristiske hodebevegelser under svelgebevegelser, bør øke mistanken om at et fremmedlegeme er kommet inn. Oppstøt av spytt og svelget mat kan også indikere tilstedeværelsen av et fremmedlegeme, men det kan også være forårsaket av en refleksspasme i spiserøret, som oppstår som følge av skade på veggen av et transittfremmedlegeme som har passert inn i magen. Disse og andre fysiske tegn er bare indirekte (sekundære) symptomer som ikke lar oss bekrefte tilstedeværelsen av et fremmedlegeme i spiserøret. Et pålitelig diagnostisk resultat kan oppnås ved røntgenundersøkelse. Selv med denne ganske objektive metoden for å identifisere et fremmedlegeme i spiserøret, er det imidlertid ikke alltid mulig å oppnå et pålitelig resultat. Bare med røntgentette fremmedlegemer med identifiserbar form (for eksempel en sikkerhetsnål, en spiker, en protese), visualisert i spiserørets lumen, kan vi bekrefte tilstedeværelsen av fremmedlegemer.

Anamnesen bestemmer den sannsynlige naturen til fremmedlegemet, varigheten av dets tilstedeværelse i spiserøret, utviklingssekvensen av kliniske data som indikerer muligheten for komplikasjoner, arten og omfanget av tidligere gitt medisinsk behandling eller annen type behandling (foreldre prøver noen ganger å fjerne fremmedlegemet selv, noe som forårsaker betydelig traume i strupehodet med fingrene). Av stor betydning er anamnestiske data om spiserørssykdommer før inntak av fremmedlegemet (medfødt refluks, spiserørsdivertikler, kjemiske etseskader, tidligere kirurgiske inngrep i spiserøret, etc.) for å forhindre komplikasjoner under fjerning av fremmedlegemet.

Fysiologisk undersøkelse

Palpasjon av nakkeområdet, enkel og kontrastrøntgen av spiserøret. Kontrastfremmedlegemer er synlige under vanlig fluoroskopi og røntgen av brystet. Ved mistanke om svelging av et fremmedlegeme uten kontrastmiddel, utføres en undersøkelse med kontrastmiddel (pasienten får en teskje eller dessertskje med tykk bariumsuspensjon, deretter tar han 2-3 slurker vann, vanligvis vasker vannet bort bariumet, men hvis det er et fremmedlegeme, blir en del av kontrastmiddelet beholdt på det - metoden til SV Ivanova-Podobed). Hvis fremmedlegemet er lokalisert i den cervikale spiserøret, utføres lateral røntgen av laryngofarynks i projeksjonen til GM Zemtsov, som også gjør det mulig å diagnostisere samtidige inflammatoriske forandringer i periosofagealregionen. Når fremmedlegemer uten kontrastmiddel er lokalisert i thorax- og diafragmaseksjonene av spiserøret, bestemmes "støpesymptomet" - pendellignende bevegelser av kontrastmiddelsuspensjonen - oppadgående bevegelse ved svelging av kontrastmiddelet festet på fremmedlegemet.

Diagnosen av fremmedlegemer i den stenotiske spiserøret forenkles av: visualisering av den suprastenotiske ekspansjonen av spiserøret med svært svak peristaltikk på grunn av dens atoni; indikasjoner på tidligere operasjoner, brannskader, skader; korreksjon av medfødt atresi, sondering og gjentatt retensjon av fremmedlegemer i spiserøret. Grunnlaget for å stille en foreløpig diagnose av arrstenose i spiserøret er gjentatt retensjon i spiserøret av fremmedlegemer eller gjenstander som vanligvis passerer fritt gjennom spiserøret (små matbiter, små mynter), samt indikasjoner i anamnesen på spiserørsskader. Store fremmedlegemer er ledsaget av matblokkering over deres lokalisering, som har form av en lokal ekspansjon av det prevertebrale bløtvev, et horisontalt væskenivå med luft plassert over det i form av en trekant.

Ved diagnostisering av fremmedlegemer i spiserøret er slike teknikker som å svelge brødskorper for å oppdage en smertereaksjon, en test med en slurk vann (pasienten blir bedt om å drikke et halvt glass vann i én slurk, og hvis det ikke er noen vanskeligheter eller smerter, trekkes en konklusjon om fraværet av fremmedlegemet) og en røntgenundersøkelse med bomullsdotter dynket i en bariumsuspensjon (den såkalte Frankel-testen) uakseptable.

Laboratorieforskning

Vanlig aksepterte kliniske tester for å avklare alvorlighetsgraden av inflammatoriske fenomener.

Instrumentell forskning

Faryngoskopi, speillaryngoskopi, endoskopi (stiv endoskopi og fibroendoskopi).

Når ikke-radiografisk kontrasterende objekter føres inn i spiserøret, kan resultatene av røntgendiagnostikk være tvilsomme, spesielt når små gjenstander, fiskebein og tynne plastplater setter seg fast. Ved røntgendiagnose bør man huske på at de fleste (70–80 %) av slike objekter setter seg fast i laryngofarynx og cervikal spiserør. Større fremmedlegemer fester seg i de midtre delene av spiserøret.

For å oppdage røntgentette fremmedlegemer brukes ulike metoder avhengig av nivået på fremmedlegemene. For å oppdage fremmedlegemer i den cervikale spiserøret gir metoden foreslått av SI Ivanova (1932) ganske pålitelige resultater: pasienten blir bedt om å ta 1-2 slurker av en bariumsulfatsuspensjon med middels tetthet direkte under fluoroskopi (helst i nærvær av en endoskopist). Både svelgingen og bevegelsen av kontrastmiddelet langs spiserøret observeres. Studien utføres i den første og andre skrå projeksjonen. Ved fremmedlegemer observeres en fullstendig eller delvis retensjon av kontrastmiddelet avhengig av størrelsen, formen og plasseringen av fremmedlegemene, mens det røntgentette fremmedlegemet er innhyllet i kontrastmiddelet og blir synlig. Påfølgende slurker med vann vasker lett bort kontrastmiddelet fra spiserørets vegger, mens noe av den blir værende på fremmedlegemet, slik at lokaliseringen av fremmedlegemene kan bestemmes. På denne måten er det mulig å oppdage mer eller mindre store fremmedlegemer med en ujevn overflate som holder på kontrastmidlet, men små og glatte lineære objekter, som nålelignende fiskebein, oppdages vanligvis ikke med denne metoden. I disse tilfellene anbefales det å utføre radiografi av nakken ved hjelp av en metode uten kontrast, der essensen er at røntgenrøret installeres i en avstand på 150 cm fra filmen (13x18 cm), plassert mot nakken på et nivå fra underkanten av underkjeven til skulderhodet i en avstand av skulderbredden. Bildet er tatt med en anodespenning på 80-90 kV og en strøm på 50-60 mA med en eksponering på 0,5-1 s med pusteholding. Ifølge forfatteren kan denne metoden oppdage de minste fiskebeinene og andre fremmedlegemer med lav kontrast i strupehodet, svelget og nakkespiserøret. Forfatteren påpeker at når man tolker røntgenbilder uten kontrastmiddel, bør man ta hensyn til alders- og kjønnskarakteristikker ved strupehodet for ikke å forveksle områder med forkalkning av strupebrusken med fremmedlegemer, noe som vanligvis oppstår etter 40 år hos menn og senere hos kvinner.

Ved blinde skuddsår i svelget, strupehodet eller nakkespiserøret, foreslo V.I. Voyachek å innføre et "metallmerke" - en sonde - i sårkanalen for å bestemme lokaliseringen av fremmedlegemer. Ved røntgendiagnostikk av fremmedlegemer i nakkespiserøret, samt skuddprosjektiler i bløtvevet i nakken, bør en rekke faktorer tas i betraktning, hvorav to er av største betydning: overlagringen av fremmedlegemers skygge på spiserørets skygge og forskyvningen av fremmedlegemer og dermed skyggen når man dreier hodet. Med tanke på disse fenomenene foreslo K.L. Khilov (1951), i tillegg til de ovennevnte skrå I- og II-projeksjonene, å ta et tredje bilde med en røntgentett "sonde" innført i sårkanalen i pasientens posisjon der han vil være under operasjonen. Ved hjelp av denne teknikken spesifiseres lokaliseringen av fremmedlegemet i forhold til nakkeorganene - svelget, strupehodet, luftrøret, spiserøret. Denne metoden forenkler bruken av induksjonssonder under operasjoner, som produserer et lydsignal når de føres inn i såret og nærmer seg et metallisk fremmedlegeme. Moderne videokirurgisk teknologi i kombinasjon med intraoperativ fluoroskopi og doppleroskopi gjør det mulig å oppdage og fjerne et fremmedlegeme under visuell kontroll på en TV-skjerm.

For å oppdage ikke-metalliske fremmedlegemer i nærvær av en kommuniserende fistel eller sårkanal, anbefales det å bruke fistulografimetoden, først foreslått i 1897 av A. Graff, som brukte en 10 % jodløsning i glyserin som radiografisk kontrastmiddel - en metode for røntgenundersøkelse av fistelkanaler. Hovedmålet med denne metoden er å identifisere retningen, størrelsen og formen på fistelkanalen, dens grener og å etablere forbindelser og forhold til patologiske fokus - et abscesshulrom, et osteomyelittfokus, et sequestrum komplisert av en purulent prosess, fremmedlegemer, naboorganer. Oljeløsninger av organiske jodforbindelser eller dets vannløselige forbindelser (monokomponentpreparater - Trazograph, Omnipaque, Ultravist-240; kombinerte legemidler - Urografin) brukes vanligvis som kontrastmiddel i fistulografi. Før fistelkanalen fylles med et av de angitte preparatene, utføres en undersøkelsesradiografi av det undersøkte området i minst to projeksjoner.

Etter dette smøres kantene på fistelåpningen med en 5-10 % alkoholløsning av jod, og det patologiske innholdet i den suges opp fra fistelkanalen. Kontrastmiddelet administreres rett før undersøkelsen i røntgenrommet med pasienten i horisontal stilling. Kontrastmiddelet forvarmes til 37 °C og injiseres sakte, uten kraft, i fistelkanalen. Dette sikrer at sprøytestempelet beveger seg jevnt uten ekstra kraft, noe som indikerer at kontrastmiddelet kun kommer inn i de patologiske hulrommene, uten å danne en falsk kanalen. Hvis det oppstår betydelig smerte under administrering av kontrastmiddelet, bør fistulografiprosedyren utføres under lokalbedøvelse. For å gjøre dette injiseres 1-2 ml av en 2 % løsning av novokain eller 1 ml ultrakain i fistelkanalen i 10 minutter, hvoretter restene av bedøvelsesmiddelet suges opp og kontrastmiddelet administreres. For å hermetisk forsegle fistelåpningen med en sprøytekannyle (nål brukes ikke), er det nødvendig å sette en spesiell spiss av SD Ternovsky på den eller øke diameteren ved å vikle en stripe med teip. Etter å ha oppnådd tett fylling av fistelkanalen, bør åpningen lukkes med teip. Hvis det i det øyeblikket fistlen er tett fylt, plutselig blir lettere å introdusere kontrastmiddel, kan dette bety enten en bristning av fistelkanalens vegg med penetrering av kontrastmiddelet inn i de interstitielle rommene, eller at kontrastmiddelet har nådd det patologiske hulrommet og har begynt å trenge inn i det. Under moderne forhold kan fistulografimetoden brukes i CT og MR.

Ved hjelp av radiografi er det mulig å diagnostisere komplikasjoner av øsofagusperforasjoner som periesofagitt og flegmone i periesofagealvevet.

Etter diagnostisk fluoroskopi, som fungerer som et indikativt diagnostisk verktøy for fremmedlegemer i spiserøret, utføres øsofagoskopi, som brukes til å fjerne fremmedlegemer hvis de oppdages. Derfor er det nødvendig å ha et komplett sett med instrumenter for denne operasjonen når man forbereder seg til øsofagoskopi.

Øsofagoskopi for fremmedlegemer i spiserøret er kun kontraindisert ved pålitelige tegn på perforasjon eller ruptur av spiserørsveggen. Ved mistanke om fremmedlegemer utføres øsofagoskopi med stor forsiktighet av en lege med tilstrekkelig erfaring med å fjerne fremmedlegemer fra spiserøret. Yngre leger anbefales å få opplæring i denne komplekse og ansvarlige prosedyren på spesielle dukker før de begynner å utføre øsofagoskopi. Ved utførelse av øsofagoskopi bør muligheten for fire hovedfeil tas i betraktning:

1. manglende gjenkjenning av et eksisterende fremmedlegeme;
2. feilaktig «deteksjon» av et fremmedlegeme, som ofte anses å være fragmenter av skadet slimhinne;
3. Feilaktig identifisering av et fremmedlegeme i spiserøret som et fremmedlegeme i luftrøret; årsaken til denne feilen er at et fremmedlegeme med betydelig volum kan komprimere luftrøret og forårsake symptomer som er karakteristiske for et fremmedlegeme i luftrøret (pustevansker);
4. Manglende gjenkjenning av øsofagusperforasjon; denne feilen kan unngås med en grundig klinisk og radiologisk undersøkelse av pasienten, som avslører subkutant og mediastinalt emfysem.

Avføringsmidler er strengt forbudt for pasienter som mistenkes for å ha fremmedlegemeprolaps i magen. Slike pasienter er underlagt observasjon på sykehus. For å lette passasjen av fremmedlegemet gjennom mage-tarmkanalen anbefales et kosthold med et høyt innhold av plantefiber. Passasje av metalliske fremmedlegemer gjennom mage-tarmkanalen overvåkes ved hjelp av flere påfølgende røntgenundersøkelser til forskjellige tider. Det er også nødvendig å undersøke pasientens avføring for å sikre at fremmedlegemet har kommet ut.

Differensialdiagnostikk

Det utføres med medfødte misdannelser i spiserøret og posttraumatiske deformasjoner av lumen, neoplasmer i spiserøret og tilstøtende organer.

Indikasjoner for konsultasjon med andre spesialister

Ved periosofageale komplikasjoner, ved vanskelig fjerning av fremmedlegemer under rigid endoskopi eller fibroendoskopi, og spesielt ved behov for å fjerne et fremmedlegeme ved øsofagotomi, er det nødvendig med en konsultasjon med en thoraxkirurg. Ved alvorlige komplikasjoner avtales arten og omfanget av avgiftningsbehandlingen med en resuscitator.

Hvis pasienten har tilhørende sykdommer i indre organer og systemer, bestemmes typen bedøvelse etter samråd med en terapeut og anestesilege.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]