Fremmedlegemer i spiserøret - Behandling

Mål for behandling av fremmedlegemer i spiserøret

Det er mulig å fjerne fremmedlegemet tidligere ved å bruke den mest skånsomme metoden for å forhindre utvikling av komplikasjoner.

Indikasjoner for sykehusinnleggelse

Alle tilfeller av bekreftede fremmedlegemer i spiserøret og mistanke om inntak medfører umiddelbar sykehusinnleggelse.

Ikke-medikamentell behandling av fremmedlegemer i spiserøret

Et skånsomt kosthold etter fjerning av fremmedlegemer, om nødvendig, fysioterapibehandling ved komplikasjoner.

Medikamentell behandling av fremmedlegemer i spiserøret

Gjennomføring av antibakteriell, avgiftende, hyposensibiliserende terapi, ekstrakorporal avgiftning i kompliserte fremmedlegemer i spiserøret.

Kirurgisk behandling av fremmedlegemer i spiserøret

Fjerningsmetoden bestemmes under hensyntagen til fremmedlegemets art, lokalisering og varighet i spiserøret, ledsagende komplikasjoner og tidligere endoskopiske inngrep. Avventende taktikker i håp om spontan frigjøring og utskillelse av fremmedlegemet etter administrering av antispasmodika er uakseptable. Hos barn har fremmedlegemer en tendens til å bli frigjort og er godt festet i de høye folder i nakkesøylen.

Når man fjerner fremmedlegemer, veiledes legene av den gjennomsnittlige størrelsen på spiserøret og avstanden fra tannkanten til den fysiologiske innsnevringen av spiserøret).

Fremmedlegemer som er fiksert i den første fysiologiske innsnevringen fjernes ved hjelp av direkte hypofaryngoskopi.

Fremmedlegemer fjernes fra den andre og tredje fysiologiske stenose i spiserøret ved hjelp av øsofagoskopi med et Brunings-øsofagoskop under generell anestesi med muskelavslapning ved griping og fjerning av store, tunge, amagnetiske, spisse og kompliserte fremmedlegemer, samt under lokalbedøvelse. Øsofagoskopi kan utføres med pasienten i sittende stilling, liggende på ryggen, på siden og i kne-albue-stilling. Hos barn fjernes fremmedlegemer fra spiserøret utelukkende under generell anestesi.

Stiv endoskopi under anestesi beholder sin ledende rolle i barndommen. På grunn av særegenhetene ved spiserørets anatomiske struktur, blir fremmedlegemer i de aller fleste tilfeller hos barn holdt tilbake i den cervikale delen av spiserøret, hvor visualiseringen er spesielt vanskelig på grunn av høye folder i slimhinnen. Den cervikale delen av spiserøret hos barn er ikke bare smalere, men også proporsjonalt lengre. Et stivt endoskop gir god oversikt over spiserøret, fikserer det og lar fremmedlegemet fjernes med minst mulig risiko for barnet.

Når du fjerner et fremmedlegeme fra spiserøret, må følgende regler følges strengt:

1. Ikke bruk teknikker som å fremkalle brekninger, ikke la pasienten svelge brødskorper og andre tette matvarer med det falske målet å presse et fremmedlegeme inn i magen, ikke skyv et fremmedlegeme blindt inn i magen ved hjelp av en mageslange;
2. fjern fremmedlegemet kun på en naturlig måte, og følg regelen - fjern fremmedlegemet på samme måte som det kom inn i spiserøret, dvs. ved hjelp av øsofagoskopi; denne metoden er svært effektiv i ukompliserte enkle tilfeller, der det ikke er noen lokale kontraindikasjoner;
3. Ikke gjenta øsofagoskopi for et nytt forsøk på å fjerne et fremmedlegeme hvis det første forsøket mislykkes, kompliseres av slimhinneødem, submukosal abscess eller infisert hematom, eller i andre tilfeller som gjør øsofagoskopi umulig. I slike tilfeller bør man ty til den kirurgiske metoden med å fjerne fremmedlegemet ved hjelp av ekstern øsofagotomi.

Når du fjerner et fremmedlegeme fra spiserøret, må følgende prinsipper overholdes:

• fjerning av et fremmedlegeme fra spiserøret utføres kun under visuell kontroll;
• Før et fremmedlegeme trekkes ut, må det uten særlig anstrengelse frigjøres fra det omkringliggende vevet (hoven slimhinne) og plasseres slik at det kan gripes sikkert og fjernes uten å skade slimhinnen;
• Før et fremmedlegeme fjernes, må rommet over det ryddes slik at gripeinstrumentet enkelt kan bringes til det;
• Tangen som velges for å fjerne et fremmedlegeme må ha samme form for å oppnå et sikkert grep og en atraumatisk ekstraksjon;
• Hvis et fremmedlegeme plasseres i rørets lumen, fjernes det gjennom sistnevnte, og først etter det fjernes selve røret;
• Hvis fremmedlegemet ikke passerer inn i røret, presses det tett mot øsofagoskopets nebb og fjernes sammen med sistnevnte;
• Før øsofagoskopi og fjerning av fremmedlegeme utføres premedikasjon - 1 time før manipulasjonen administreres atropin, promedol, difenhydramin; 10 minutter før utføres påføring eller aerosolbedøvelse av svelget og laryngofarynksen med en løsning av kokain eller dikain.

Øsofagoskopi kan være vanskelig ved tykk, kort og stiv nakke, øvre prognatisme, uttalt cervikal lordose og høy følsomhet i faryngerefleksen. I dette tilfellet er bruk av intratrakeal anestesi med muskelavslapning og kunstig ventilasjon ikke utelukket. I de senere år er det sistnevnte type anestesi som har blitt stadig mer utbredt ved fjerning av fremmedlegemer fra spiserøret, fordi den skaper de gunstigste forholdene for øsofagoskopi - sammentrekning av nakke- og spiserørsmusklene utelukkes, svelgerefleksen elimineres, muskelveggen i spiserøret, utsatt for den avslappende effekten av muskelavslappende midler (Alloferin, Tracrium, Norcuron, Listenon, etc.), blir avslappet og smidig for passasjen av øsofagoskoprøret, den eksisterende spasmen i spiserøret, som kan maskere fremmedlegemet, passerer, slik at det lett kan fjernes.

Teknikken for å fjerne et fremmedlegeme fra spiserøret avhenger av dets konsistens (tetthet), form (sfærisk, oval, spiss, flat osv.) og overflatens natur (glatt, ru, taggete osv.). Myke og elastiske fremmedlegemer, vanligvis inneholdt i matbolusen (kjøttstykker, brusk) eller i den svelgede delen av flytende mat (bein), hvis størrelse overstiger diameteren på øsofagoskoprøret, gripes med pinneformede tang, hvis pigger trenger inn i det myke fremmedlegemet eller griper tett rundt beinet, føres til røret og fjernes ved direkte kontakt med sistnevnte sammen med øsofagoskopet. Noen ganger fjernes et slikt fremmedlegeme ved å bite (fragmentere), hvor de bitte delene trekkes ut gjennom røret. For dette brukes skjeformede tang med skarpe kjever.

Harde, flate fremmedlegemer (knapper, mynter, binders og nåler, fiskebein) er vanskelige å oppdage på grunn av reaktivt slimhinneødem. Det anbefales å fjerne dem med en spesiell tang som kan gripe tett rundt kanten av et slikt fremmedlegeme, eller med en tang som lar fremmedlegemet få en rotasjonsbevegelse, noe som betydelig letter frigjøringen av fremmedlegemet fra den ødematøse slimhinnen eller spiserørsspasmen.

Sfæriske og ovale legemer (perler, fruktsteiner) fjernes med en skjeformet eller ringformet tang eller tang med sfæriske tenner. Faste legemer med uregelmessig form med en atraumatisk overflate fjernes med en tang, hvis spredningsstørrelse og form gir et sikkert grep om et slikt fremmedlegeme. Faste legemer med en traumatisk overflate (glassfragmenter, skarpe metallgjenstander, beinbiter med skarpe sylformede kanter) fjernes svært forsiktig, etter å ha gitt dem en posisjon der fjerningen ikke forårsaker skade på slimhinnen. Spisse legemer (nåler, spiker, pinner, tynne kyllingbein osv.) er svært farlige, siden det er under innføringen at perforeringer av spiserøret oftest oppstår. Hvis den skarpe enden av et slikt fremmedlegeme er rettet mot magen, byr ikke fjerningen på noen spesielle vanskeligheter. Det er bare viktig at når du søker og griper den butte enden, ikke skyver den nedover eller forårsaker skade på spiserørsveggen. Hvis den skarpe enden av et slikt fremmedlegeme (for eksempel en nål) er rettet oppover, kreves det spesielle Tucker-tang for å fjerne den, og ved hjelp av denne gripes den skarpe enden av disse tangene, plasseres langs instrumentets akse og settes inn i øsofagoskoprøret.

Det finnes en annen måte å fjerne nålen på: nebbet på røret føres til enden av nålen som har trengt inn i slimhinnen, presses mot spiserørets vegg slik at enden er dypere enn nålens ende, deretter flyttes røret i denne posisjonen fremover slik at enden av nålen er i rørets lumen bak nebbkanten, i den siste fasen føres koppformede tang til enden av nålen, gripes og fjernes.

Et fremmedlegeme i form av bøyde spiker (V-, U- eller L-formet) fjernes sammen med et øsofagoskop. For å gjøre dette settes den skarpe enden inn i røret, og den butte enden forblir i spiserørets lumen. Når et slikt fremmedlegeme fjernes, glir den butte enden langs spiserørets vegg uten å skade den. Dette prinsippet brukes når man fjerner en sikkerhetsnål som er satt inn i åpen tilstand med enden opp.

Hvis den skarpe enden av pinnen er rettet mot korianderen, gripes den med en entannet tang av fjærringen og settes inn i rørets lumen. Situasjonen er mye mer komplisert når pinnen er rettet med enden opp. Forsøk på å vri den med enden ned fører til skade på spiserørets vegg og ofte til perforering. Derfor er slike forsøk strengt forbudt. For å trekke ut en pinne i denne posisjonen, finner man først den skarpe enden som er innebygd i slimhinnen og løsner den. Deretter gripes den med en Tucker-tang og settes inn i røret. Uttrekkingen utføres sammen med et øsofagoskop, mens den glatte, avrundede overflaten på pinneholderen glir langs slimhinnen og skyver spiserørets vegg utover uten å skade den.

Det finnes andre metoder for å fjerne en åpen sikkerhetsnål fra spiserøret, som, selv om de ikke har noen fordeler i forhold til de ovennevnte, medfører risiko for å perforere spiserørsveggen eller miste gjenstanden som skal fjernes. Dermed krever metoden med foreløpig lukking av nålen et spesielt instrument for implementering, og under denne prosedyren er det risiko for at nålen glir ut av gripedelen av instrumentet og settes dypere inn i spiserørsveggen, helt opp til perforeringen. Metoden med å fragmentere nålen og fjerne den i deler gjennom røret krever også spesielle "knipetang", og i tillegg kan man ikke utelukke tap av den delen av nålen som forblir ufjernet en stund eller skade på spiserørsveggen når man biter gjennom det sterke stålet som nålen er laget av.

For å fjerne et glassfragment hvis overflate, dekket av slim, blir spesielt glatt, bruk en pinsett med brede kjever, hvorpå biter av gummislanger plasseres eller pakkes inn med teip for å forhindre at fremmedlegemet glir av.

Hvis det er umulig å fjerne et fremmedlegeme ved øsofagoskopi, fjernes det kirurgisk. Indikasjonene er delt inn i absolutte og relative. Absolutte indikasjoner inkluderer umuligheten av å fjerne et dypt forankret fremmedlegeme ved øsofagoskopi uten å forårsake alvorlig skade på spiserøret; øsofagusperforasjon med åpenbare tegn på sekundær infeksjon; tilstedeværelse av periesofageal emfysem, truende blødning eller en øsofageal-trakeal fistel. Relative indikasjoner for kirurgisk fjerning av et fremmedlegeme fra spiserøret inkluderer omfattende skade på slimhinnen; fravær av en erfaren øsofagoskopist ved den gitte medisinske institusjonen, og pasienten, av objektive grunner, vil ikke bli levert til riktig medisinske institusjon innen 24 timer, hvor fjerning kan utføres ved øsofagoskopi.

Av de kirurgiske inngrepene som brukes for å fjerne et fremmedlegeme med tilsvarende lokalisering, brukes cervikal øsofagotomi, som muliggjør blottlegging av det cervikale segmentet av spiserøret, digital eller endoskopisk undersøkelse av lumen etter øsofagotomi, og, hvis et fremmedlegeme oppdages, ekstraksjon av det uten spesielle vanskeligheter. Til dette formålet brukes cervikal mediastinotomi, som også brukes til å drenere abscesser i periøsofagealrommet. Purulente prosesser som oppstår som komplikasjoner av et fremmedlegeme i spiserøret i rommene mellom spiserøret, luftrøret og prevertebral fascia, stammer ofte fra retrofaryngeale lymfeknuter, hvor infeksjonen kommer inn gjennom lymfebanene fra skadeområdet til spiserøret av et fremmedlegeme, og forårsaker et alvorlig klinisk bilde. Perforering av spiserørsveggen av et fremmedlegeme, samt ruptur av et instrument under øsofagoskopi, fører til rask utvikling av flegmone i nakken, som sprer seg nedover uten hindring.

Kirurgisk fjerning av fremmedlegeme fra cervikal spiserør og behandling av sekundære komplikasjoner ved øsofagusperforasjoner utføres i henhold til generelle regler. Et snitt på halsen gjøres avhengig av fremmedlegemets eller flegmonens plassering. Flegmoner og abscesser i vaskulærfissur åpnes langs den fremre eller bakre kanten av sternocleidomastoideus. Penetrasjon til abscessen eller spiserøret etter disseksjon av den overfladiske fascien (langs den rillede sonden) utføres med stumpe midler. Innføring av stive dren i det åpnede purulente hulrommet er uakseptabelt, da dette truer med å forårsake et trykksår på karveggen. Kirurgisk fjerning av fremmedlegeme fra cervikal spiserør og kirurgisk behandling av deres purulente komplikasjoner kombineres med forskrivning av bredspektrede antibiotika. Ved alvorlig svekket respirasjonsfunksjon utføres en trakeostomi. Etter kirurgisk fjerning av fremmedlegemet fra både cervikal og thorakal spiserør, mates pasienten gjennom en tynn elastisk mageslange; i sjeldne tilfeller påføres en midlertidig gastrostomi.

Hvis det er umulig å bruke den øsofagoskopiske metoden, fjernes et fremmedlegeme i henholdsvis thorax- og abdominale delene av spiserøret ved hjelp av thoraxmediastotomi og laparotomi med åpning av spiserøret på det nivået der fremmedlegemet ble oppdaget under en forundersøkelse av pasienten.

Indikasjoner for fibroendoskopi for fremmedlegemer i spiserøret:

• store fremmedlegemer som tetter tett til spiserørets lumen og på grunn av størrelsen er utilgjengelige for fangst og ekstraksjon med tang under stiv endoskopi (i disse tilfellene er det mulig å bruke en polypektomiløkke eller en gripekurv, plassert under den distale delen av fremmedlegemet);
• små og spesielt skarpe fremmedlegemer som har trengt inn i spiserørets vegg og er utilgjengelige for visualisering og fjerning under stiv endoskopi;
• fremmedlegemer i den patologisk endrede stenotiske spiserøret (høy risiko for perforasjon av spiserørsveggen under rigid endoskopi); den kontrollerte distale enden av fibroskopet tillot at det ble ført gjennom den stenotiske seksjonen for å bestemme tilstanden til spiserørsveggen i området der fremmedlegemet var lokalisert eller etter fjerning av et fremmedlegeme med skarpe kanter; evnen til å føre et fibroøsofagoskop gjennom den stenotiske åpningen i spiserøret på grunn av den kontrollerte distale enden av enheten er av stor betydning for å bestemme alvorlighetsgraden, lengden og det lavere nivået av stenose, noe som er av avgjørende betydning i valget av påfølgende rekonstruktiv kirurgisk eller konservativ behandling, bougienage;
• ugunstige konstitusjonelle forhold som ikke tillater innsetting av et stivt endoskop (kort nakke, lange tenner, stivhet i nakkesøylen, etc.);
• kontrollendoskopisk undersøkelse etter fjerning av kompliserte fremmedlegemer fra spiserøret for å identifisere skade på spiserørsveggen etter fjerning av skarpe fremmedlegemer som har vært i spiserøret i lang tid;
• fremmedlegemer som har sunket ned i magen under øsofagoskopi, forblir i magen i lang tid, eller utgjør en fare under sin påfølgende bevegelse gjennom mage-tarmkanalen.

Kontraindikasjoner for fibroøsofagoskopi:

• ekstremt alvorlig tilstand hos pasientene;
• hemofili, leukemi;
• blødning i spiserøret;
• tegn på perforering av spiserørsveggen;
• uttalte inflammatoriske forandringer i slimhinnen rundt fremmedlegemet.

Etter ethvert kirurgisk inngrep for å fjerne et fremmedlegeme, utføres en kontrollfluoroskopi for å utelukke flere fremmedlegemer, samt en radiokontraststudie med jodolipol eller jodløselig kontrastmiddel for å utelukke perforasjon av spiserøret.

Etter fjerning av fremmedlegemet fra den stenotiske spiserøret, overføres pasienten til thoraxavdelingen for å fortsette behandlingen for å gjenopprette spiserørets lumen.

Fremmedlegemer som har penetrert spiserørsveggen fjernes ved lateral faryngotomi, cervikal øsofagotomi og mediastinotomi. Hvis indisert, åpnes periosofageal flegmone samtidig.

Komplikasjoner ved fjerning av fremmedlegemer fra spiserøret varierer fra mindre skader på munnhulen og spiserørsveggen til livstruende skader på pasienten.

Inflammatoriske postoperative forandringer i spiserøret og perioøsofagealregionen utvikler seg raskt og er alvorlige, ledsaget av sepsis, toksisose og ekssikose.

En alvorlig komplikasjon er øsofagusperforasjon (opptil 4 % av tilfellene) med utvikling av paraøsofageale abscesser (hos 43 %) og purulent mediastinitt (16 %). I denne forbindelse utgjør fremmedlegemer i spiserøret stenotisk med arr den største faren. I disse tilfellene oppstår perforasjon over strikturen i området med den tynne veggen av den suprastenotiske sekken. Det kliniske bildet av perforasjon i de første timene skyldes utviklingen av mediastinalt emfysem, pneumothorax og irritasjon av kraftige refleksogene soner i mediastinum, noe som forårsaker skarp spontan smerte bak brystbenet, som stråler ut til rygg og mage, og øker ved svelging. Bestråling av smerte til magen er karakteristisk for perforasjon av thorax-øsofagus og for små barn, uavhengig av perforasjonsnivå. Mediastinitt utvikler seg raskt allerede i de første 6 timene etter dannelsen av perforasjonen. Blant aldersforskjellene i det kliniske bildet av øsofagusperforasjon rettes oppmerksomhet mot dets faseing hos eldre barn og voksne: sjokk, falsk ro og økning i mediastinittsymptomer; Hos små barn forverres tilstanden plutselig, angst oppstår, som deretter erstattes av sløvhet og likegyldighet, huden får en jordaktig fargetone. Tegn på pustevansker og hjerteaktivitet oppstår, temperaturen stiger.

På et røntgenbilde av øsofagusperforasjon i de første timene etter operasjonen er et lufthulrom synlig, oftest i den nedre tredjedelen av mediastinum, og penetrasjon av kontrastmiddelet inn i periøsofagealt vev, mediastinum og bronkier.

Ved en liten perforasjon i cervikal spiserør uten symptomer på mediastinitt, utføres konservativ behandling: sondeernæring, parenteral ernæring, massiv antibakteriell og avgiftende behandling. Ved en relativt stor perforasjon er ansettelse av gastrostomi, tidlig kirurgisk drenasje av periosofagealrommet og mediastinum ved kolotomi og cervikal mediastinotomi, og om mulig primær suturering av defekten i spiserørsveggen i kombinasjon med lokal og parenteral administrering av antibiotika indisert.

Prognose

Avhenger av aktualiteten i diagnosen av fremmedlegemer i spiserøret og kvalifisert fjerning av disse, muligens på et tidligere stadium, for å forhindre utvikling av komplikasjoner. Svelging av fremmedlegemer hos spedbarn er svært farlig på grunn av utviklingen av alvorlige, livstruende komplikasjoner og de største vanskelighetene med å fjerne disse gjenstandene på grunn av spiserørets lille diameter. Dødeligheten med fremmedlegemer i spiserøret er fortsatt ganske høy og er 2-8 %. Oftere forekommer død på grunn av vaskulære komplikasjoner og sepsis forårsaket av lokale suppurative prosesser, spesielt ved penetrerende og migrerende fremmedlegemer.

Forebygging av fremmedlegemer i spiserøret

Riktig organisering av barns fritid, foreldretilsyn med små barn. Når det gjelder å forebygge komplikasjoner, er rettidig diagnostikk med optimal bruk av moderne undersøkelsesmetoder, fjerning av fremmedlegemer med skånsomme metoder, nøye undersøkelse og observasjon av pasienter etter fjerning av fremmedlegemet av største betydning.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]