Aksiale tannfrakturer og dislokasjoner i atlanto-aksialleddet

Det normale forholdet mellom atlas og akse i «pivotleddet» kan forstyrres hvis:

• som følge av volden vil det oppstå et brudd i aksitannen, og hodet, atlasen og den ødelagte aksitannen vil forskyve seg fremover eller bakover som en enkelt blokk;
• som følge av volden vil atlasens tverrgående ligament bli revet av og hodet og atlasen vil bli forskjøvet fremover;
• Aksetannen, under kraftens kraft, vil gli ut fra under det tverrgående ligamentet i atlasen og forskyve seg bakover.

Det er kjent at grensen mellom medulla oblongata og ryggmargen ligger i planet som går gjennom midten av den fremre atlasbuen og den øvre kanten av dens bakre bue. På dette nivået er den sagittale diameteren til spinalkanalen 25–30 mm, og den fremre-bakre diameteren til bulbærhalsen er 10–12 mm. Tilstedeværelsen av et ganske massivt og komplekst ligamentapparat i dette området reduserer imidlertid den ekstra plassen mellom hjernen og de benete veggene i spinalkanalen betydelig, så en forskyvning av atlas over aksen på 10 mm er tilstrekkelig for at hjerneskade skal oppstå. Disse dataene karakteriserer uttømmende faren ved de ovennevnte skadene.

Kienbock skiller mellom transdentale, transligamentære og peridentale dislokasjoner av atlasen. Transdentale dislokasjoner av atlasen ifølge Kienbock er egentlig frakturdislokasjoner, siden forskyvningen av hodet, atlasen og odontoidaksen oppstår på grunn av et brudd i odontoidmuskelen. Transligamentære og peridentale dislokasjoner av atlasen ifølge Kienbock er ekte dislokasjoner, siden de oppstår som et resultat av enten en ruptur av det tverrgående ligamentet i atlasen eller glidning av den odontoide aksen under et ikke-rupturert tverrgående ligament.

I løpet av det siste tiåret har det vært en økning i antall pasienter med odontoide frakturer. Dette skyldes en økning i tilfeller av alvorlig transporttraume og forbedringer i røntgendiagnostikk. Ifølge en rekke forfattere (Nachamson; Jahna; Ramadier; Bombart; Gomez-Gonzales, Casasbuenas) står odontoide frakturer for 10–15 % av alle nakkesøyleskader og 1–2 % av alle ryggskader.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Årsaker til aksetannbrudd og forskyvning i atlantoaksialleddområdet

Traumatisk forskyvning av atlas på grunn av et brudd i odontoidaksen kan forekomme både anteriort og posteriort. Anteriore forskyvninger er mye vanligere. Alvorlighetsgraden av denne skaden avhenger av graden av forskyvning av den første nakkevirvelen og følgelig arten av ryggmargsskaden. Skaden oppstår med en indirekte voldsmekanisme, oftest som følge av et fall på hodet. Ved en fleksorskademekanisme oppstår en anteriort forskyvning av atlas, ved en ekstensjonsmekanisme - posterior. Et brudd i odontoidaksen med forskyvning av atlas kan også forekomme med utilstrekkelig vold i tilfeller av utilstrekkelig styrke og økt skjørhet i tannen, som observeres med delvis bevaring av tannens basale bruskplate.

Symptomer på aksetannbrudd og forskyvning i atlantoaksialleddområdet

Symptomene på et brudd i axis odontoid og forskyvning i området rundt den atlantoaksiale artikulasjonen er ganske variable og kan variere fra milde smerter under nakke- og hodebevegelser, smerter ved svelging (anterior forskyvning) til umiddelbar død på ulykkesstedet. Dette avhenger til syvende og sist av graden av forskyvning av atlas over axis. Tre grader av anterior forskyvning av atlas bør skilles ut, som gir opphav til ulike kliniske forløp av denne skaden.

Første grad av forskyvning. Bruddet i aksialtannen er ikke ledsaget av noen forskyvning av den, og derfor er det ingen forskyvning av atlas og hode over aksialtannen. I fravær av en uttalt hjernerystelse mister ikke offeret bevisstheten. Mild smerte når man beveger hodet og nakken, en følelse av ubehag i nakkeområdet, går raskt over. Offeret forstår ikke ulykken som har skjedd, og legen kan undervurdere skadens art. Denne tilsynelatende velværen er svært relativ. Beinfusjon i bruddområdet forekommer ofte ikke i det hele tatt eller skjer ekstremt sakte. Påfølgende minimale traumer kan føre til en uopprettelig katastrofe. I Nguyen Quoc Anhs figurative uttrykk "går en slik person ved siden av døden".

Den andre graden av forskyvning. Med en gjennomsnittlig verdi av traumatisk kraft, som fører til et brudd i aksitannen, holdes atlasen, som er forskjøvet fremover, sammen med den ødelagte aksitannen og hodet, på den nedre delen av leddkanten på den andre nakkevirvelen, dvs. en subluksasjon oppstår. Klinisk manifesteres dette av en besvimelsestilstand av varierende varighet, noen ganger ved bevissthetstap. Når bevisstheten kommer tilbake, klager offeret over smerter når man prøver å rette ut nakken, smerter i bakhodet, i den øvre nakkeregionen. Nevrologiske lidelser manifesterer seg i form av smerter i innervasjonssonen til den større occipitalnerven, langs de underliggende nakkesøttene, monoplegi, diplegi, hemplegi, spastisitet. Når man prøver å heve hodet, oppstår medullært kompresjonssyndrom, som oppstår på grunn av trykk fra den bakre atlasbuen på hjernestammen.

Den resulterende vertikale tyngdekraften, representert av hodets vekt, deles inn i to komponentkrefter: den ene går gjennom bruddplanet og er rettet nedover og bakover, noe som gir nakkesøylen en ekstensjonsposisjon, den andre er rettet fremover og nedover og har en tendens til å løfte bakhodet, og med den den bakre atlasbuen. Dette fører til at så snart offeret prøver å løfte hodet, blir den bulbomedullære delen av hjernen utsatt for kompresjon, noe som fører til forekomsten av syndromet nevnt ovenfor.

Tredje grad av forskyvning. Ved alvorlig vold og forekomst av et brudd i aksitannen, glir hodet og atlasen sammen med den ødelagte tannen langs den fremre skråkanten på leddflatene i den andre nakkevirvelen - en fullstendig forskyvning oppstår. Den bakre buen av atlasen, som beveger seg fremover, komprimerer og skader hjernen ved grensen mellom medulla oblongata og ryggmargen. Døden inntreffer ved umiddelbar "halshugging" av en person.

Hvis det i andre og tredje grad av fraktur-dislokasjon av I-II nakkevirvel, som oppsto som følge av et brudd i den odontoide aksen, er et tilstrekkelig lyst og uttalt klinisk bilde som gir mistanke om denne skaden, kan brudd i den odontoide aksen uten forskyvning, på grunn av mildheten i kliniske manifestasjoner og tilsynelatende velvære, villede legen og forbli uoppdaget i tide. Utilstrekkelig eller feil behandling av disse ofrene skjuler alvorlige, noen ganger uopprettelige konsekvenser.

Diagnose av aksetannbrudd og forskyvning i atlantoaksialleddområdet

Røntgenundersøkelse er uvurderlig for å avklare arten og graden av atlasforskyvning. Den lar en korrekt vurdere skadens art, trekk ved virvelforskyvning, tilstedeværelse eller fravær av samtidig rotasjonssubluksasjon av atlasen, som kan oppstå ved disse skadene. Røntgenmetoden er av avgjørende betydning for å diagnostisere et brudd i aksitannen uten forskyvning. Et korrekt utført profilrøntgenbilde lar en identifisere alle endringene som har oppstått som følge av skaden; i noen tilfeller er tomografi nyttig for større detaljering av de eksisterende endringene. Et transoralt bilde lar en avklare tilstanden til den bakre atlasbuen, tilstedeværelsen eller fraværet av dens rotasjonssubluksasjon. Jo mer uttalt graden av forskyvning av den ødelagte tannen er, desto mer forkortet ser den ut på det bakre transorale røntgenbildet.

Det er ikke alltid lett og greit å bekrefte eller avvise tilstedeværelsen av et tannbrudd uten forskyvning, spesielt i nylige tilfeller. Hvis det er umulig å stille en nøyaktig diagnose, bør offeret behandles som en pasient med brudd, og etter 2-3 uker bør røntgenundersøkelsen gjentas. Utseendet til en smal opplysningslinje, spesielt hvis den er forsterket av tilstøtende områder med uregelmessig sklerose, gjør den presumptive diagnosen pålitelig.

[ 8 ], [ 9 ]

Behandling av aksetannbrudd og forskyvning i atlantoaksialleddområdet

Undersøkelse og transport av offeret må utføres med ekstrem forsiktighet og forsiktighet. Ved uforsiktig undersøkelse og transport av en brukket aksistann uten forskyvning kan det oppstå sekundær forskyvning av atlas og hode, noe som kan forårsake kompresjon eller skade på hjernen. Symptomatisk medikamentell behandling utføres i henhold til indikasjoner. Offeret legges i ryggleie. Ved fravær av forskyvning og samtidig alvorlige skader påføres en kraniothorakal gips, som erstattes med et avtakbart korsett etter 6-8-10 måneder. Ekstern immobilisering stoppes kun når det er sikkerhet for at beinfusjonen starter. Ellers er pasienten tvunget til enten å bruke et ortopedisk korsett hele tiden eller gjennomgå occipitospondylodese (occipitocervical arthrodese).

Hvis det er en forskyvning av en brukket tann, er det nødvendig å eliminere den eksisterende subluksasjonen eller dislokasjonen (!) og justere fragmentene av den brukne tannen. Dette oppnås enten ved manuell reduksjon, som kun er tillatt for erfarne hender, eller ved reduksjon ved hjelp av traksjon (skjeletttraksjon av beinene i kranialhvelvet, Glissons sløyfe). I begge tilfeller kreves det at legen har en klar forståelse av skadens art og forskyvningen av fragmentene, evnen til å visualisere de relative posisjonene til de forskjøvne ryggvirvlene og deres forhold til ryggmargen.

Anestesi brukes ikke. Manipulasjoner under reduksjon avhenger av forskyvningens art: ved anterior subluksasjoner utføres lengdestrekk og ekstensjon av hodet, ved posterior forskyvninger - lengdestrekk og fleksjon. Alle manipulasjoner utføres under røntgenkontroll. Manuell reduksjon krever visse ferdigheter fra legen. Ved oppnådd reduksjon manuelt eller ved traksjon påføres en kraniothorakal gipsavstøpning, og påfølgende behandling utføres på samme måte som for frakturer uten forskyvning, hvis det ikke er indikasjoner for mer aktiv intervensjon (revisjon, dekompresjon) fra ryggmargen.

Occipitospondylodesis er en operasjon som innebærer å lage en bakre beinblokk mellom occipitalbenet og den øvre delen av nakkesøylen ved hjelp av beintransplantasjon.

Den første rapporten om en occipitospondylodesis-operasjon i litteraturen som er tilgjengelig for oss, tilhører Forster (1927), som brukte en beinnål fra fibula for å stabilisere den øvre nakkesøylen ved progressiv atlantoaksial dislokasjon etter et brudd i odontoid 2 i nakkevirvelen.

Juvara og Dimitriu (1928) forsøkte denne operasjonen på en pasient med tetraplegi; pasienten døde. Kahn og Iglessia (1935) var de første som brukte et transplantat fra iliacvingekammen for å stabilisere ryggraden hos en pasient med atlantoaksial subluksasjon etter et brudd i axis odontoid og mislykket konservativ behandling. Rand (1944) utførte denne operasjonen på en pasient med spontan subluksasjon av atlas. Spillane, Pallisa og Jones (1957) rapporterte 27 lignende operasjoner utført for ulike indikasjoner. En operasjon utført som en total cervikal spondylodese ble rapportert i 1959 av Perry og Nicel, som utførte den på en pasient med alvorlig lammelse av cervikoccipitalmusklene som følge av poliomyelitt. Vi utførte denne operasjonen i vår egen modifikasjon på en pasient med et brudd i røttene til buene på den andre nakkevirvelen (Ya. L. Tsivyan, 1963). Hamblen (1967) publiserte 7 av sine observasjoner. IM Irger (1968) beskrev sin metode for occipitocervikal artrodese, utført på 3 pasienter.

Det bør understrekes at frakturer og fraktur-dislokasjoner av aksitannen er blant de nakkesøyleskadene som er farlige for offeret og vanskelige å behandle. Faren ved disse skadene skyldes muligheten for skade på hjernestammen og øvre del av ryggmargen, alvorlige hjernerystelser og hjernekontusjoner. Selv med primært ukompliserte skader kan sekundær hjerneskade lett oppstå:

Uansett om det er en komplisert eller ukomplisert skade på de to øvre nakkevirvlene, bør resultatet av det kirurgiske inngrepet være pålitelig intern fiksering av den skadede delen. Hvis det, basert på kliniske data eller under det kirurgiske inngrepet, ikke er behov for å revidere innholdet i spinalkanalen, er oppgaven med det kirurgiske inngrepet å reposisjonere de forskjøvede fragmentene og immobilisere dem på en pålitelig måte. Hvis det, basert på kliniske data eller under det kirurgiske inngrepet, er behov for å revidere innholdet i spinalkanalen, suppleres de ovennevnte oppgavene med det ekstra behovet for kirurgisk behandling av de skadede elementene i ryggmargen og eliminering av kompresjonen av den. Pålitelig intern fiksering ved skade på de to øvre nakkevirvlene kan oppnås ved hjelp av occipitospondylodesis.

Indikasjoner: nylige skader på de to øvre nakkevirvlene, ledsaget av ustabilitet i denne delen av ryggraden; progressive atlantoaksiale subluksasjoner etter mislykket konservativ behandling; noen medfødte anomalier i de øvre nakkevirvlene, som fører til ustabilitet i ryggraden; konsekvenser av laminektomi og andre inngrep på de øvre nakkevirvlene, som forårsaker ustabilitet i ryggraden; som en metode for å forhindre ustabilitet i den øvre nakkevirvelregionen i noen svulster og destruktive prosesser i de øvre nakkevirvlene; alvorlig lammelse av nakkemusklene.

Preoperativ forberedelse. Ved ferske skader - raskest og mest mulig grundig klinisk, nevrologisk og radiologisk undersøkelse. Hvis indisert - passende medikamentell behandling. Det er nødvendig å behandle den skadede nakkesøylen forsiktig, immobilisere den på en pålitelig måte; unngå unødvendig forflytning og forskyvning av offeret. Offerets hode skal være glattbarbert.

Offeret legges på ryggen. Assistentens hender trekker hodet langs ryggradens lengdeakse. Assistentens hender fikserer hodet kontinuerlig fra offeret ankommer og til skjelettstraksjon påføres knoklene i kranialhvelvet. Etter intubasjon og anestetisk søvn, med fortsatt skjelettstraksjon langs ryggradens akse og ytterligere immobilisering av hodet, snur assistenten offeret over på magen. Flate puter av oljeduk plasseres under offerets øvre brystkasse og panne.

Anestesi - endotrakeal anestesi med kontrollert pust.

Occipitospondylodese-teknikk. Bløtvevet dissekeres lag for lag ved hjelp av et median lineært snitt fra occipitalprotuberansen til tornutgangen på V-VI nakkevirvler strengt langs midtlinjen. Hvis snittet ikke gjøres strengt langs midtlinjen, men avviker til siden fra nakkeligamentet, er betydelig blødning fra nakkemusklene mulig. Occipitalbenet skjelettiseres subperiostealt fra occipitalprotuberansen til den bakre kanten av foramen magnum og til sidene fra den. Strengt subperiostealt, med maksimal forsiktighet, skjelettiseres den bakre atlasbuen, tornutgangene og buene til det nødvendige antallet underliggende nakkevirvler. Ved skjelettisering av den bakre atlasbuen bør man være spesielt forsiktig så man ikke skader arteria vertebralis. Forsiktighet er også nødvendig fordi medfødt underutvikling av den bakre atlasbuen eller skade på den kan oppstå. Hvis inngrepet utføres på grunn av et brudd i røttene til aksebuene, eller det er samtidige skader på de bakre delene av andre ryggvirvler, bør det utvises dobbelt forsiktighet ved skjelettdannelse av de underliggende ryggvirvlene. Generelt er buene på nakkevirvlene mobile, tynne og krever delikat manipulasjon. Orientering i det bakre paravertebrale vevet kan være vanskelig på grunn av impregnering med gammelt blod som har rant ut. Ved senere inngrep er det vanskelig å separere bløtvev fra buene på grunn av det dannede arrvevet. Rikelig blødning stoppes ved å tamponere såret med gasbind fuktet med varm saltvann. Skadeområdet undersøkes. Avhengig av indikasjoner eller fravær, utføres en revisjon av innholdet i spinalkanalen med en foreløpig laminektomi eller fjerning av den ødelagte buen. I kroniske tilfeller kan det være nødvendig å resektere den bakre kanten av foramen magnum og dissekere dura mater.

Occipitospondylodesis kan faktisk utføres i to varianter. Den første varianten er begrenset til påføring av trådsutur og er kun indisert for ferske skader. Den andre varianten kombinerer påføring av trådsutur og beintransplantasjon.

Alternativ 1. 1 cm til venstre og høyre for midten av fortykkelsen av nakkebeinet, dannet av den nedre nakkelinjen, bores to parallelle kanaler på 1-1,5 cm vertikalt i tykkelsen av nakkebeinet med et bor med 2 mm diameter. Disse kanalene føres i tykkelsen av det svampaktige beinet mellom den ytre kompakte platen og glasslegemeplaten på nakkebeinet. Et drypp med samme diameter bores på tvers av bunnen av tornutløpet i den andre eller tredje nakkevirvelen. En rustfri ståltråd med en diameter på 1,5-2 mm føres gjennom kanalene i nakkebeinet i form av en U-formet sutur. Den ene enden av den førte tråden er lengre enn den andre. Den lange enden av trådsuturen føres gjennom den tverrgående kanalen ved bunnen av tornutløpet i den andre eller tredje nakkevirvelen. Den nødvendige posisjoneringen av hodet utføres under visuell kontroll. Trådsuturen strammes og bindes fast i form av et åttetall. Hemostase utføres. Sårene sys lagvis. Antibiotika administreres. En aseptisk bandasje påføres. Ekstern immobilisering utføres med skjelettstraksjon i 6–8 dager, etterfulgt av påføring av en kraniothorakal bandasje. Den påførte trådsuturen eliminerer muligheten for å løfte bakhodet og beskytter dermed ryggmargen mot sekundær kompresjon.

Denne varianten av occipitospondylodesis gjør det mulig å raskt fullføre det kirurgiske inngrepet. Den oppnår tilstrekkelig pålitelig stabilitet i området der den skadede delen av ryggraden er skadet. Den brukes når det kirurgiske inngrepet ikke kan utsettes på grunn av omstendighetene som har oppstått, når det er ekstremt uønsket å forårsake ytterligere kirurgisk traume for pasienten, når skadens art tillater å begrense oss til slik fiksering. Ulempene med denne operasjonsvarianten inkluderer muligheten for trådbrudd og sutursvikt. Når offeret er tatt ut av den truede tilstanden, er det mulig å supplere inngrepet med osteoplastisk fiksering i andre trinn, hvis det foreligger passende indikasjoner.

Det andre alternativet, i tillegg til påføring av trådsutur, sørger umiddelbart for ytterligere osteoplastisk fiksering av occipitalbenet og den skadede delen av ryggraden. Avhengig av indikasjonene som intervensjonen utføres for, i tillegg til manipulasjonene som utføres i det første alternativet, blir tornutgangene og buene på de underliggende nakkevirvlene i tillegg skjelettisert. Kompakt bein fjernes forsiktig fra tornutgangene og halvbuene til det underliggende svampaktige beinet er eksponert. To kompakte svampaktige beintransplantater tatt fra tibia eller toppen av iliacvingen plasseres på det eksponerte svampaktige beinet på halvbuene på begge sider av basene til tornutgangene. Diameteren på beintransplantatene er 0,75-1 cm, lengden deres skal tilsvare lengden på segmentet av ryggraden som skal fikseres fra den ytre overflaten av occipitalbenet pluss 0,75-1 cm. Både auto- og homografts kan brukes, og disse bør plasseres slik at den svampaktige overflaten ligger inntil den eksponerte svampen i halvbuene og tornutløperne. De proksimale endene av beintransplantatene hviler mot occipitalbeinet nær den bakre kanten av foramen magnum. Ved transplantatenes kontaktpunkter med occipitalbeinet dannes det spor ved hjelp av en fres eller små halvsirkelformede meisler, som trenger inn i tykkelsen på det svampaktige laget av occipitalbeinet. De proksimale endene av beintransplantatene settes inn i sporene i occipitalbeinet, og den gjenværende, mer distale delen av transplantatene festes til buene på nakkevirvlene ved hjelp av nylon- eller tynne trådsuturer. Det dannes en slags beinbro som slynges fra occipitalbeinet til nakkevirvlene. Beinsåret fylles i tillegg med beinbiter. Hvis det ble utført en laminektomi, plasseres ikke beinbiter på området uten buer. Såret sys lag for lag. Antibiotika administreres. En aseptisk bandasje påføres.

Tråden som brukes til suturen bør være laget av tilstrekkelig elastisk rustfritt stål. Som allerede nevnt tas beintransplantater enten fra tibia eller fra toppen av iliacvingen. Autotransplantater bør foretrekkes, men kaldkonserverte homografter kan også brukes. Intervensjonen ledsages av intravenøs blodtransfusjon. Blodtapet bør raskt og fullstendig etterfylles, og tilstrekkelig pust bør opprettholdes.

For tidlig ekstubering av pasienten er farlig. Først når det er full tillit til at spontan pusting gjenopprettes, kan slangen fjernes fra luftrøret. Følgende bør være klart til umiddelbar bruk på postoperativ avdeling: et sett med intubasjonsslanger, et kunstig åndedrettsapparat, et sett med trakeostomiinstrumenter og et system for intraarteriell blodpåvirkning.

Etter operasjonen legges offeret i sengen med en treplate. En myk elastisk pute plasseres under nakkeområdet slik at offerets hode opprettholder den angitte posisjonen. Kabelen fra kraniehvelvets trekkfeste kastes over en blokk festet til hodeenden av sengen. En last på 4–6 kg henges opp.

Symptomatisk medikamentell behandling av aksial tannbrudd og forskyvning i atlantoaksialleddområdet brukes. Antibiotika administreres. I henhold til indikasjoner - en dehydreringsbehandling. På 6.-8. dag fjernes stingene, og trekkbøyen fjernes. En kraniothorakal bandasje påføres i 4-6 måneder, deretter fjernes den. Basert på røntgenundersøkelsen tas det en beslutning om behovet for å fortsette ekstern immobilisering. Spørsmålet om arbeidskapasitet avgjøres avhengig av arten av konsekvensene av den tidligere skaden og offerets yrke.

Occipitocervikal artrodese ifølge IM Irger. Hovedforskjellen i metoden for occipitocervikal artrodese ifølge IM Irger ligger i teknikken for å påføre ugresssutur. Basert på de gitte beregningene anser forfatteren av metoden denne metoden for å være mer pålitelig og stabil. Essensen av metoden er som følger.

Offeret legges på siden, og det gis generell anestesi. Et midtlinjesnitt brukes til å dissekere vevet og skjelettisere området rundt squama i occipitalbenet, den bakre atlasbuen, tornutgangene og buene på den andre og tredje nakkevirvelen. Ved fremre subluksasjon av atlas anbefaler forfatteren å resektere den bakre atlasbuen. Området rundt den bakre kanten av foramen magnum skjelettiseres spesielt nøye, og for dette dissekeres atlanto-occipitalmembranen. Ved hjelp av en borer bores to gjennomgående hull, plassert 1,5 cm fra midtlinjen og over den bakre kanten av foramen magnum. En trådsutur settes inn gjennom disse hullene, og går fra forsiden til baksiden langs den fremre overflaten av squama i occipitalbenet. Endene av den innsatte suturen føres gjennom åpningen i tornutgangen på den andre eller tredje nakkevirvelen og bindes sikkert. Plassering og fiksering av beintransplantater utføres på samme måte som beskrevet av oss. IM Irger understreker vanskelighetene med å utføre en trådsutur.