Frakturer av aksial tann og forspenning i området med atlantoaksial artikulasjon

Normale forhold mellom atlaset og aksen i "kjerne" ledd kan brytes hvis:

• Som følge av volden vil en brudd på akseltanden oppstå, og hodet, atlaset og den ødelagte akse-tannen i form av en enkelt blokk vil bevege seg fremover eller bakover;
• Som et resultat av volden vil det bli et brudd på det atlantiske tverrgående ligamentet, og hodet ditt med atlanten vil skifte seg fremover;
• tann på aksen under påvirkning av vold vil slippe ut fra under atlantens tverrgående ligament og vil skifte til baksiden.

Det er kjent at grensen mellom avlange og ryggmargen ligger i flyet som passerer gjennom midten av atlasens fremre bue og den øvre kanten av den bakre buen. På dette nivået er sagittaldiameteren til vertebralkapalmen 25-30 mm, og den fremre og bakre diameteren av bulbarhalsen er 10-12 mm. Men tilstedeværelsen av en massiv og ganske komplisert ligamentøs apparat i dette området, i stor grad reduserer den ledige plass mellom hjernen og ryggbein veggene drypper, slik at det er tilstrekkelig til å forspenne atlas enn akse 10 mm til hjerneskade inntraff. Disse dataene uttømmende karakteriserer faren for de ovennevnte skader.

Kienbock skiller mellom transdental, transligamentære og peridentale dislokasjoner av atlanten. Transdentalnye forvridning av atlaset på Kienböcks - det faktisk brudd-dislokasjoner, som forskyvningen av hodet, atlas og Axis tann er på grunn av tannbrudd. Transligamentarnye peridentalnye forstuinger og atlas er sanne på Kienböcks dislokasjoner, som resultat av tverrbrudd eller ligament atlas, brann sklir tann Axis etter udetonerte tverrligament.

I det siste tiåret har det vært en økning i antall pasienter med en brukket tannlignende prosess. Det er på grunn av en økning i tilfeller av tung trafikk skader og forbedret røntgendiagnose. I henhold til flere forfattere (Nachamson; Jahna; Ramadier; Bombart , Gomez-Gonzales, Casasbuenas), frakturer i tann-aksen utgjør 10-15% av alle nakkesøylen skader og 1 - 2% av ryggradsskader,

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Årsakene til aksial tannbrudd og forskyvning i området med atlantoaksial artikulasjon

Den traumatiske forskyvningen av atlaset på grunn av brudd på tannen kan forekomme både fremre og bakre. Betydende oftere er det fremoverforskyvninger. Alvorlighetsgraden av denne skaden avhenger av graden av forskyvning av den første livmorhalsen og dermed karakteren av skader på ryggmargen. Skader oppstår med den indirekte voldsmekanismen, oftest som følge av et fall på hodet. Med bøyningsmekanismen for skade oppstår frontlinjen for atlaset, med den utvidelsesvise ene - den bakre. Fracture tannakseforskyvning atlas kan oppstå på grunn av utilstrekkelig volds tilfeller utilstrekkelig styrke og økt skjørhet av tannen, som er observert med delvis bevaring av basalplaten brusk tann.

Symptomer på aksial tannbrudd og forskyvning i området med atlantoaksial artikulasjon

Symptomer på tann brudd akse og forskyvning i den atlanto-aksial ledd er ganske variabel og kan manifestere seg i et område fra mild smerte ved bevegelser av hodet og halsen, smerter ved svelging (forspenning) til øyeblikkelig død av scenen. Dette til slutt er avhengig av graden av forflytning av atlanten over aksen. Vi må skille mellom tre grader av anteversjon av atlaset, som genererer ulike kliniske løpet av denne skaden.

Første grad av forskyvning. Frakt tann er ikke ledsaget av noen forskyvning av det, og følgelig er det ingen forskyvning av atlaset og hodet over aksen. I fravær av alvorlig hjernerystelse, mister offeret ikke bevisstheten. Liten ømhet i bevegelser av hode og nakke, en følelse av ubehag i nakken fortover. Ofret forstår ikke ulykken som har skjedd, og legen kan undervurdere skadeens art. Denne tilsynelatende velstanden er veldig relativ. Bonefusjon i bruddregionen forekommer ofte ikke i det hele tatt eller forekommer ekstremt sakte. En etterfølgende minimal skade kan føre til en uopprettelig katastrofe. I et figurativt uttrykk for Nguyen Quoc Anh, går en slik person "ved siden av døden."

Den andre graden av forskyvning. Når den gjennomsnittlige verdien traumatiske kraft som fører til brudd av tann Axis forskyver anteriort atlas med en brukket tann Axis krav hode holdes på bunnen av ledd avfasede II halsvirvelen, t. E. Subluksasjon inntreffer. Klinisk manifesterer dette sig som en synkope av varierende varighet, noen ganger et bevissthetstap. Når bevisstheten kommer tilbake, klager offeret om smerte når man prøver å unbend halsen, smerten i nakken, i den øvre halshulen. Identifiserte nevrologiske lidelser i form av smerte i området av innervasjon av en stor occipital nerve, i løpet av den underliggende cervikale røtter, monoplegii, diplegia, gempplegii, spastisitet. Når du prøver å heve hodet, er det et syndrom med medulær sammentrekning, som oppstår av trykket på baksiden av atlaset på hjernestammen.

Resultanten av den vertikale påvirkning av tyngdekraften, er representert ved vekten av hodet, er dekomponert i to komponentkreftene som: en av dem passerer gjennom planet av frakturen og er rettet nedover og bakover, slik at nakkesøylen posisjons utvidelser, den andre er rettet forover og nedover, og har en tendens til å løfte baksiden av hodet, og med den Atlanterhavets bakbue. Dette fører til at så snart offeret prøver å løfte hodet, er bulbo-medullary delen av hjernen utsettes for kompresjon, noe som fører til utseendet av syndromet nevnt ovenfor.

Tredje grad av forskyvning. Med grov vold og utseendet på en brudd på akseltanden, hodet og atlaset sammen med den ødelagte tannen glir langs forkantet av leddflatene på den andre livmorhalsen - en fullstendig forvridning oppstår. Den bakre buen på atlanten, som beveger seg fremover, klemmer og ødelegger hjernen ved grensen mellom avlang og ryggmargen. Døden kommer fra den øyeblikkelige "avskjæringen" av mannen.

Hvis den andre og tredje grad brudd-dislokasjon I-II cervikale virvler som følge av brudd av tannen Axis, tillater lys nok og alvorlige kliniske bildet for å mistenke denne skaden, tannakse sprekkene uten forskyvning på grunn av mykheten av kliniske manifestasjoner og tilsynelatende velvære kan gå inn lege forvirrende og forbli i tid ukjent. Utilstrekkelig eller feil behandling av disse ofrene er fulle av alvorlige, noen ganger uopprettelige konsekvenser.

Diagnose av aksialt tannbrudd og forskyvning i området med atlantoaksial artikulasjon

For å klargjøre karakteren og graden av forflytning av atlasen kommer en uvurderlig fordel av en røntgenundersøkelse. Det gir deg mulighet til å korrekt vurdere skadeens karakter, egenskapene til forstyrrelsen av ryggvirvlene, tilstedeværelsen eller fraværet av samtidig roterende subluxasjon av atlanten, som kan oppstå med disse skader. Av avgjørende betydning er røntgenmetoden brukt til å diagnostisere en aksial tannbrudd uten forspenning. Korrekt produsert profilrøntgen gmchmok gjør det mulig å identifisere alle endringene som har oppstått som følge av traumer. I enkelte tilfeller for større detalj av de tilgjengelige endringene er nyttig tomografi. Transoral stillbilde gir deg mulighet til å avklare tilstanden av atlasens bakbue, tilstedeværelsen eller fraværet av rotasjonsunderløpningen. Jo mer uttalt graden av forskyvning av den ødelagte tannen, jo mer synes det mer forkortet på den bakre transorale radiografien.

Det er ikke alltid enkelt og enkelt å bekrefte eller avvise tilstedeværelse av tannfraktur uten forskyvning, spesielt i friske tilfeller. Hvis det er umulig å etablere diagnosen nøyaktig, bør pasienten behandles som en pasient med brudd, og etter to til tre uker, gjenta røntgenundersøkelsen. Utseendet til en smal linje med opplysning, spesielt hvis den er understreket av de tilstøtende områdene av uregelmessig sklerose, gjør presumptiv diagnose pålitelig.

[8], [9]

Behandling av aksial tannbrudd og forskyvning i området med atlantoaksial artikulasjon

Undersøkelse og transport av offeret må utføres nøye og nøye. I prosessen med uforsiktig undersøkelse og transport med en brudd på akseltanden uten forskyvning, kan en sekundær forskyvning av atlaset og hodet forekomme og forårsake kompresjon eller hjerneskade. Ifølge indikasjonene utføres symptomatisk medisinering. Offeret ligger i sengen på plass, på baksiden. I fravær av forstyrrelser og medfølgende alvorlige skader påføres en craniotoracic gips dressing, som etter 6-8-10 måneder er erstattet med en avtagbar korsett. Ekstern immobilisering stoppes bare dersom det er tillit til oppstart av beinfusion. Ellers blir pasienten tvunget eller permanent å bruke en ortopedisk korsett, eller gjennomgå en operasjon av occipisto-spondylosis (oksipital cervical arthrodesis).

Hvis det er en forskyvning av den ødelagte tannen, er det nødvendig å eliminere den eksisterende subluxasjonen eller dislokasjonen (!) Og sammenligne fragmentene av den ødelagte tannen. Dette oppnås ved manuelt eller reduksjon, noe som er tillatelig bare i erfarne hender, eller reduksjon ved anvendelse av trekkraft (skjelett trekkraft for bein av kraniale hvelvet, Glisson loop). Og i den første og i det andre tilfelle av den behandlende lege krever en klar forståelse av naturen av skade og forskyvning av fragmenter, har evnen til å presentere volum forskyves de relative stillinger av ryggvirvler og deres forhold til ryggmargen.

Anestesi er ikke brukt. Manipulasjon etter Reposisjoner avhenge av arten av skjevhet: fremre subluksasjon produsere strekking i lengden og forlengelse av hodet, med bakre forskyvning - strekker lengden og fleksjon. Alle manipulasjoner utføres under røntgenkontroll. Manuell korreksjon krever legen med kjente ferdigheter. Ved å nå manuelt omplassere eller trekkraft påføres kraniotorakalnuyu av gipsbandasje, og den etterfølgende behandling blir utført på samme måte som i sprekkene uten skift hvis delen av ryggmargen er indikasjoner for mer aktiv intervensjon (revisjon, dekompresjon).

Oksipitosponilodez - en operasjon som består i dannelse av en bakre beinblokk mellom oksepitale bein og den øvre cervikal ryggraden ved hjelp av benplast.

Den første rapporten på driften occipitospondylodesis i den litteratur som er tilgjengelig for oss tilhører Forster (1927), bruk av pinnebein fra fibula for å stabilisere den øvre nakkeslengskader progressiv atlanto-aksial forskyvning etter tann brudd II halsvirvelen.

Juvara og Dimitriu (1928) forsøkte å utføre denne operasjonen hos en pasient med tetraplegi; pasienten døde. Kahn u Iglessia (1935) først påført pode fra hoftekammen hos vingen for å stabilisere ryggraden av en pasient med det atlanto-aksiale subluksasjon etter tann brudd Axis og mislykket konservativ behandling. Rand (1944) utførte denne operasjonen på en pasient med en spontan subluxasjon av atlanten. Spillane, Pallisa og Jones (1957) rapporterte 27 lignende operasjoner, utført i henhold til ulike indikasjoner. En operasjon utført av typen av total nakkesøylen fusjon, i 1959, idet Perry og nicel, gjennomføre den i pasienter med alvorlig paralyse av musklene i nakke, som oppstår som et resultat av poliomyelitt. Vi utførte denne operasjonen i vår egen modifikasjon i pasienten med en knust rot av II cervical vertebrae (Ya. L. Tsivyan, 1963). Hamblen (1967) publiserte 7 av hans observasjoner. IM Irgier (1968) beskrev sin metode for cervical arthrodesis, utført hos 3 pasienter.

Det bør understrekes at frakturer og brudd-dislokasjon av akseltanden er blant de farlige for de skadede og vanskelige for behandling av livmorhalsskader. Faren for disse skader er på grunn av muligheten for skade på hjernestammen og øvre del av ryggmargen, alvorlige hjernerystelse og hjerneforstyrrelser. Selv med ukompliserte lesjoner kan sekundær hjerneskade enkelt oppstå:

Uansett om det er en komplisert eller ukomplisert skade på de to øvre livmorhalskroppene, bør resultatet av operativ inngrep være en pålitelig intern fiksering av den skadede avdelingen. Hvis, basert på kliniske data brann under operasjonen ikke behov for revisjon av spinalkanalen innhold objekt er reduksjon kirurgi har flyttet fragmenter og deres pålitelige immobilisering. Hvis pa basert på kliniske data eller under operasjonen avdekket behov for revisjon av spinalkanalen innhold, deretter til problemene som er nevnt ovenfor, legges til behovet for kirurgisk behandling av skadede ryggmargs celler og fjerning av komprimering. En pålitelig intern fiksering ved skade på de to øvre livmorhvirvelene kan oppnås ved hjelp av en occipitospondylodease.

Indikasjoner: Friske skader på de to øvre livmorhalskroppene, ledsaget av ustabilitet i denne delen av ryggraden; progressive atlantoaksiale subluxasjoner etter mislykket konservativ behandling; noen medfødte anomalier i den øvre livmorhvirvelen som fører til ustabilitet i ryggraden; effekten av laminektomi og andre inngrep på den øvre livmorhalsen som forårsaker spinal ustabilitet; som en metode for å forhindre utbruddet av ustabilitet i den øvre cervical ryggraden med noen svulster og destruktive prosesser i den øvre livmorhalsen; alvorlig lammelse av livmorhalsmuskulaturen.

Preoperativ forberedelse. Med friske skader - maksimal mulig rask og nøye klinisk, nevrologisk og radiologisk undersøkelse. Med indikasjonene - riktig medisinsk behandling. Forsiktig holdning til den skadede cervical ryggraden er nødvendig, pålitelig immobilisering av den; Utelukkelsen av unødvendig overføring og skifte av offeret. Offrets hode skal være renskåret.

Slaget er lagt på ryggen. Forleng hodet ved ryggens lange akse ved hjelp av en assistent. Feste av hodet ved hjelp av assistenten utføres kontinuerlig fra tidspunktet for mottak av offeret til påføring av skjelettdreining utenfor knottene i kranialhvelvet. Etter intubasjon og utbrudd av bedøvelse søvn med fortsatt skjelettdrift langs ryggens akse med ytterligere immobilisering av hodet, vender assistenten offeret til magen. Under den øvre delen av brystet og pannen til de skadde låte flatete puter.

Anestesi er endotracheal anestesi med kontrollert pust.

Teknologi oktsipitosponilodeza. Median lineær snitt fra nakkepinnen til den roterende prosessen til V-VI livmorhvirvelen skjæres kraftig gjennom midtlinjen av mykt vev. Hvis snittet ikke utføres strengt langs medianlinjen, men avviker vekk fra ligamentlig leddbånd, er det mulig å få betydelig blødning fra nakkemuskulaturen. Den øseøse bein er subakastant skeletonisert fra nakkepinnen til bakre kanten av de store occipital foramen og til sidene av den. Strengt subperiosteal. Med det ytterste forsiktighetsskjelettet, atlasets bakre bue, de spinøse prosesser og buer av det nødvendige antall underliggende livmorhvirveler. Når skeletoniseringen av atlasenes bakre bue, bør du være spesielt forsiktig så du ikke ødelegger vertebralarterien. Det kreves også omsorg fordi det kan være en innfødt underutvikling av atlasens bakre bue eller skade på den. Hvis produsere interferens på røttene av aksebrudd buer eller er Collateral Damage bakre divisjoner av andre ryggvirvlene, bør det være dobbelt forsiktig når skeleting underliggende ryggvirvler. Generelt er buene i livmorhvirvelene mobile, tynne og krever delikate manipulasjoner. Orientering i bakre parvertebrale vev kan være vanskelig på grunn av impregnering av utstrømmende gammelt blod. Ved senere inngrep, blir separasjonen av bløtvev fra buen forstyrret av arrvevdannelse. Svært blødning stoppes med en tamponade av såret med gasbind servietter fuktet med varm fysiologisk oppløsning. Kontroller skadeområdet. Avhengig av tilstedeværelsen eller fraværet av indikasjoner, utføres en revisjon av innholdet i vertebralkanalen med en foreløpig laminektomi eller fjerning av den ødelagte buen. I gamle tilfeller kan det være nødvendig å resektere den bakre kanten av de store oksipitalforamen og dissekere dura materen.

Faktisk kan ocipitospondilodez utføres i to versjoner. Det første alternativet er bare begrenset til påføring av en trådsøm og er kun indikert for friske skader. Det andre alternativet kombinerer applikasjonen av en trådsøm og benplast.

Det første alternativet. 1 cm til høyre og venstre fra midten av nakkeknøl jevning, som dannes av den nederste nuchal linje, bore diameter på 2 mm i tykkelse vertikalt occipital ben er boret to parallelt forløpende kanal lengde 1-1,5 cm. Disse kanaler strekker seg i tykkelsen av det svampaktige ben mellom den ytre kompakte plate og en glassplaten av occipitalbenet. Den samme diameter dryppingen bores i tverrretningen gjennom basen av den spinous prosessen med II eller III cervikal vertebra. Gjennom kanaler i occipital ben i form av en U-formet søm utføres rustfri ståltråd med en diameter på 1,5-2 mm. Den ene enden av ledningen er lengre enn den andre. Den lange enden av tråden føres gjennom sømmen tverrgående kanal i bunnen av ryggtappen II eller III i det halsvirvelen. Under visuell kontroll utføres nødvendig hodeplanlegging. Trådsømmen er strammet og fast bundet i form av en åtte-åtte. Utfør hemostase. På sårene er lagdelte suturer. Angi antibiotika. Påfør en aseptisk bandasje. Ekstern immobilisering skjelett trekkraft blir utført i 6-8 dager, etterfulgt av påføring kraniotorakalnoy dressing. Cash ledning søm gjør det umulig å løfte baksiden av hodet og således beskytter ryggmargen fra muligheten for komprimering av den sekundære.

Denne varianten av Ocipitospondylodeza lar deg raskt fullføre kirurgisk inngrep. De oppnår ganske pålitelig stabilitet i det skadede ryggsegmentet. Bruk det når forholdene i kraften ikke kan forsinkes kirurgisk inngrep, når det er svært uønsket å forårsake ekstra operasjonell skade på pasienten, når naturen av skaden tillater oss å begrense denne fikseringen. Ulempene ved denne varianten av operasjonen inkluderer muligheten for ledningsbrudd og svekkelse av sveisen. Når offeret trekkes tilbake fra den truede staten, er det mulig at det andre trinnet kan suppleres med benfasert fiksering hvis det er hensiktsmessige indikasjoner.

Det andre alternativet, i tillegg til å innføre en ledning søm gir øyeblikkelig fiksering ekstra osteoplastic nakkeknøl og skadet spinal segment. Avhengig av indikasjoner, omtrent som produserer interferens i tillegg til manipulasjoner som utføres i den første utførelsesform, ytterligere skeletonizing bue og spinous prosesser underliggende halsvirvler. Med spinous prosesser og poluduzhek forsiktig fjerne kompakt ben for å eksponere underlagt cancelløst ben. På bart poluduzhek porøst ben på begge sider av spinous prosesser basene stables kompakt to-svampaktig ben pode tatt fra tibia eller hoftekam ben. Diameter benimplantater 0,75-1 cm, deres lengde bør tilsvare lengden av den delen av ryggraden som skal festes fra den ytre overflate av nakkeknølen pluss 0,75-1 cm. Det kan anvendes som den auto- og homografts, som skal monteres på en slik måte at deres svampete overflate tiltrådte til naken spongiosis av halvbuene og spinous prosessene. De proksimale ender av beintransplantasjon ligger an occipital benet nær den bakre kant av foramen magnum. På kontaktstedene med occipital benimplantater ved hjelp av kuttere eller små huljern spor utformet trenge inn i svampaktige sjikttykkelse på occipital ben. De proksimale ender av benimplantatet er satt inn i sporene i occipital ben, og resten blir mere distal del av transplantatene ved hjelp av nylonsuturer eller tynn tråd som er festet til buen av halsvirvler. En beinbro form, som sprer seg fra oksepitalbenet til livmorhalsen. Bensår utføres i tillegg. Knust stein. Hvis en laminektomi ble utført, blir ikke benmarg stablet på området uten buer. Såret er lag for lag lukket. Angi antibiotika. Påfør en aseptisk bandasje.

Ledningen som brukes til sømmen, skal være laget av tilstrekkelig elastisk rustfritt stål. Som allerede nevnt, tas bentransplantater enten fra tibia eller fra kammen til iliumfløyen. Preferanser bør gis til autografer, men kan brukes og kaldt bevarte gomotransplantater. Intervensjon er ledsaget av intravenøs blodtransfusjon. Det skal være rettidig og fullt ut kompensere for blodtap og opprettholde tilstrekkelig pust.

For tidlig utstødning av pasienten er farlig. Bare med full tillit til gjenoppretting av spontan pust kan du fjerne røret fra luftrøret. I den postoperative menigheten skal være klar til umiddelbar bruk: et sett med rør for intubasjon, et apparat for kunstig åndedrett, et sett med verktøy for trakeostomi, et system for intra arteriell blodpåvirkning.

Etter operasjonen legges offeret i seng med et treskjold. Legg inn en myk elastisk perle under nakken, slik at lederen til den skadde beholder en forhåndsbestemt posisjon. Kabelen fra stiftet blir trukket over knivene på kranialhvelvet gjennom en blokk som er festet til hodet på sengen. Stopp lasten på 4-6 kg.

Påfør symptomatisk medisinsk behandling av aksial tannbrudd og forskyvning i området med atlantoaksial artikulasjon. Angi antibiotika. Ifølge indikasjonene - et kurs for dehydreringsterapi. På den sjette og åttende dagen, fjern stingene, fjern stiften for å strekke seg. Påfør en craniotoracisk bandasje i 4-6 måneder, og fjern den deretter. På grunnlag av røntgenstudie er spørsmålet om nødvendigheten av å fortsette ekstern immobilisering løst. Spørsmålet om arbeidskapasitet er avgjort avhengig av arten av konsekvensene av det tidligere traumet og offrets yrke.

Occipital cervical arthrodesis ifølge IM Irger. Hovedforskjellen mellom metoden for hals og nakke arthrodesis i henhold til IM Irgue ligger i teknikken for å påføre en luke sutur. Basert på beregningene som er gitt, anser metodens forfatter denne metoden mer pålitelig og stabil. Essensen av metoden er som følger.

Plassering av offeret på hans side, generell anestesi. Midtlinjesnitt ved hjelp av elektrokirurgi dissekere vev og skeletonizing occipital-ben-regionen, en bakre bue av atlaset, spinous prosesser og bærearmer II og III i det halsvirvler. Med fremre subluxations av atlasen, forfatteren foreslo at atlasens bakre bue blir resected. Spesielt forsiktig er området av den bakre kanten av den store oksipitale åpningen skjelett, for hvilken den atlanto-occipitale membranen dissekeres. Ved hjelp av en bor bores to gjennomhull, som ligger 1,5 cm fra midtlinjen og over den bakre kanten av de store occipital foramen. Gjennom disse åpningene dannes en trådsøm som fører fra forsiden til baksiden langs den fremre overflaten av oksekitalbenet. Endene av den tilbaketrukne suturen blir passert gjennom hullet i den spinous prosessen med II eller III livmorhvirvel og fast bundet. Plasseringen og fikseringen av bentransplantater utføres på samme måte som beskrevet av oss. I. M. Irgger understreker vanskelighetene med å føre en trådsøm.