Dannelse av lever og galleveier under embryogenesen

Leveren med gallegangssystem og galleblære utvikles fra leverdivertikkel i den ventrale endodermen i den primære mellomtarmen. Leverutviklingen begynner i den fjerde uken av den intrauterine perioden. De fremtidige gallegangene dannes fra den proksimale delen av divertikkel, og leverbjelkene fra den distale delen.

Raskt multipliserende endodermale celler fra kranialdelen (pars hepatica) føres inn i mesenkymet i abdominalmesenteriet. Etter hvert som leverdivertikkel vokser, danner de mesotermiske lagene i abdominalmesenteriet en bindevevskapsel i leveren med dens mesoteliale deksel og interlobulære bindevev, samt glatt muskulatur og rammeverket til leverkanalene. I den 6. uken blir leverbjelkenes lumen - "gallekapillærer" - synlige. Ved samløpet av kanalene utvider den kaudale delen av den primære utveksten (ductus cystica) seg og danner galleblærens rudiment, som raskt forlenges og tar form av en sekk. Fra den smale proksimale delen av denne grenen av divertikkel utvikler blærekanalen seg, hvor mange leverkanaler munner ut.

Fra området med det primære divertikkel, mellom stedet der levergangene munner ut i tolvfingertarmen, utvikler den felles gallegangen (ductus choledochus). De distale, raskt multipliserende områdene av endoderm forgrener seg langs galle-mesenteriske vener hos tidlige embryoer. Mellomrommene mellom leverbjelkene er fylt med en labyrint av brede og uregelmessige kapillærer - sinusoider, og mengden bindevev er liten.

Et ekstremt utviklet nettverk av kapillærer mellom trådene av leverceller (bjelker) bestemmer strukturen til den utviklende leveren. De distale delene av de forgrenende levercellene omdannes til sekretoriske seksjoner, og de aksiale trådene av celler fungerer som grunnlag for systemet av kanaler gjennom hvilke væske strømmer fra denne lobulen i retning av galleblæren. En dobbel afferent blodtilførsel til leveren utvikles, noe som er viktig for å forstå dens fysiologiske funksjoner og kliniske syndromer som oppstår når blodtilførselen forstyrres.

Prosessen med intrauterin leverutvikling er sterkt påvirket av dannelsen av det allantoiske sirkulasjonssystemet, som er fylogenetisk senere enn eggeplomme-sirkulasjonssystemet, i det 4-6 uker gamle menneskelige embryoet.

Allantoiske eller navlevener, som trenger inn i embryoets kropp, omfavnes av den voksende leveren. De passerende navlevenene og leverens vaskulære nettverk smelter sammen, og blod fra morkaken begynner å strømme gjennom dem. Dette er grunnen til at leveren i løpet av den intrauterine perioden mottar blodet som er rikest på oksygen og næringsstoffer.

Etter regresjonen av plommesekken er de parede plomme-mesenteriske venene forbundet med hverandre med broer, og noen deler blir tomme, noe som fører til dannelsen av portvenen (zygosvenen). De distale kanalene begynner å samle blod fra kapillærene i den utviklende mage-tarmkanalen og lede det gjennom portvenen til leveren.

Et trekk ved blodsirkulasjonen i leveren er at blodet, etter å ha passert gjennom tarmkapillærene, samles opp i portvenen, passerer en gang til gjennom nettverket av sinusformede kapillærer, og først deretter gjennom levervenene, som ligger proksimalt til de delene av eggeplomme-mesenteriske vener der leverbjelkene har vokst inn i dem, går direkte til hjertet.

Dermed er det en nær gjensidig avhengighet og avhengighet mellom kjertelvevet i leveren og blodårene. Sammen med portalsystemet utvikles også det arterielle blodforsyningssystemet, som stammer fra stammen til cøliakiarterien.

Hos både voksne og embryoer (og fostre) kommer næringsstoffer, etter å ha blitt absorbert fra tarmene, først inn i leveren.

Blodvolumet i portal- og morkakesirkulasjonen er betydelig større enn blodvolumet som kommer fra leverarterien.

Levermasse avhengig av utviklingsperioden til det menneskelige fosteret (ifølge VG Vlasova og KA Dret, 1970)

Alder, uker	Antall studier	Rå levervekt, g
5-6	11	0,058
7-8	16	0,156
9–11	15	0,37
12–14	17	1,52
15–16	15	5.10
17–18	15	11,90
19–20	8	18:30
21–23	10	23,90
24-25	10	30,40
26–28	10	39,60
29–31	16	48,80
31–32	16	72,10
40	4	262,00

Økningen i levermasse er spesielt intens i første halvdel av menneskets svangerskapsutvikling. Fosterets levermasse dobles eller tredobles hver 2.–3. uke. I løpet av 5–18 uker med intrauterin utvikling øker levermassen 205 ganger, i løpet av andre halvdel av denne perioden (18–40 uker) øker den bare 22 ganger.

I løpet av den embryonale utviklingsperioden er leverens masse i gjennomsnitt omtrent 596 av kroppsvekten. I de tidlige periodene (5-15 uker) er leverens masse 5,1 %, midt i den intrauterine utviklingen (17-25 uker) - 4,9 %, og i andre halvdel (25-33 uker) - 4,7 %.

Ved fødselen er leveren et av de største organene. Den opptar 1/3-1/2 av bukhulens volum, og massen er 4,4 % av den nyfødtes kroppsvekt. Venstre leverlapp er svært massiv ved fødselen, noe som forklares med særegenhetene ved blodtilførselen. Ved 18 måneders postnatal utvikling reduseres venstre leverlapp. Hos nyfødte er leverlappene ikke tydelig avgrenset. Den fibrinøse kapselen er tynn, den inneholder delikate kollagenfibre og tynne elastinfibre. Ved ontogenese henger økningsraten i levermasse etter kroppsmassen. Dermed dobles levermassen med 10–11 måneder (kroppsmassen tredobles), tredobles med 2–3 år, øker 5 ganger med 7–8 år, 10 ganger med 16–17 år og 13 ganger med 20–30 år (kroppsmassen øker 20 ganger).

Levervekt (g) avhengig av alder (ingen E. Boyd)

Alder	Gutter		Jenter
	N	X	N	X
Nyfødte	122	134,3	93	136,5
0–3 måneder	93	142,7	83	133,3
3–6 måneder	101	184,7	102	178,2
6–9 MCC	106	237,8	87	238,1
9–12 måneder	69	293,1	88	267,2
1–2 år	186	342,5	164	322,1
2–3 år	114	458,8	105	428,9
3–4 år	78	530,6	68	490,7
4–5 år	62	566,6	32	559,0
5–6 år	36	591,8	36	59 U
6–7 år	22	660,7	29	603,5
7–8 år	29	691,3	20	682,5
8–9 år gammel	20	808,0	13	732,5
9–10 år	21	804.2	16	862,5
10–11 år	27	931,4	11	904,6
11–12 år gammel	17	901,8	8	840,4
12–13 år gammel	12	986,6	9	1048.1
13–14 år gammel	15	1103	15	997,7
14–15 år gammel	16	1L66	13	1209

Den diafragmatiske overflaten av leveren til en nyfødt er konveks, venstre leverlapp er lik i størrelse som høyre eller større. Leverens nedre kant er konveks, under venstre lapp er den synkende tykktarmen. Leverens øvre kant langs høyre midclavicularlinje er på nivå med det 5. ribbeinet, og langs venstre - på nivå med det 6. ribbeinet. Venstre leverlapp krysser costalbuen langs venstre midclavicularlinje. Hos et barn på 3-4 måneder er skjæringspunktet mellom costalbuen og venstre leverlapp, på grunn av en reduksjon i størrelse, allerede på den parasternale linjen. Hos nyfødte stikker leverens nedre kant langs høyre midclavicularlinje ut under costalbuen med 2,5-4,0 cm, og langs den fremre midtlinjen - 3,5-4,0 cm under xiphoid-prosessen. Noen ganger når leverens nedre kant vingen av høyre ilium. Hos barn i alderen 3–7 år er leverens nedre kant plassert under ribbebuen med 1,5–2,0 cm (langs midtklavikulærlinjen). Etter 7 år stikker ikke leverens nedre kant ut under ribbebuen. Bare magen er plassert under leveren: fra dette tidspunktet av er skjelettutformingen nesten ikke forskjellig fra skjelettutformingen hos en voksen. Hos barn er leveren svært mobil, og dens posisjon endres lett når kroppsstillingen endres.

Hos barn i de første 5-7 leveårene kommer den nedre kanten av leveren alltid ut fra under høyre hypokondrium og er lett å palpere. Vanligvis stikker den 2-3 cm ut fra under kanten av ribbebuen langs midtklavikulærlinjen hos et barn i de første 3 leveårene. Fra 7-årsalderen palperes ikke den nedre kanten, og langs midtlinjen skal den ikke gå lenger enn den øvre tredjedelen av avstanden fra navlen til xiphoid-prosessen.

Dannelsen av leverlobuler skjer i den embryonale utviklingsperioden, men den endelige differensieringen er fullført innen utgangen av den første måneden av livet. Hos barn ved fødselen har omtrent 1,5 % av hepatocyttene 2 kjerner, mens hos voksne - 8 %.

Galleblæren hos nyfødte er vanligvis skjult av leveren, noe som gjør den vanskelig å palpere og gjør det radiografiske bildet uklart. Den har en sylindrisk eller pæreformet form, mindre vanlig er en spindelformet eller S-formet form. Sistnevnte skyldes den uvanlige plasseringen av leverarterien. Med alderen øker størrelsen på galleblæren.

Hos barn over 7 år er galleblærens projeksjon plassert i skjæringspunktet mellom den ytre kanten av høyre rectus abdominis-muskel og ribbebuen og lateralt (i ryggleie). Noen ganger, for å bestemme galleblærens posisjon, brukes en linje som forbinder navlen med toppen av høyre aksillærfossa. Skjæringspunktet mellom denne linjen og ribbebuen tilsvarer posisjonen til galleblærens fundus.

Midtplanet på den nyfødte kroppen danner en spiss vinkel med galleblærens plan, mens de hos en voksen ligger parallelle. Lengden på gallegangen hos nyfødte varierer mye, og den er vanligvis lengre enn gallegangen. Gallegangen, som går over i levergangen på nivå med galleblærens hals, danner gallegangen. Lengden på gallegangen er svært variabel selv hos nyfødte (5–18 mm). Med alderen øker den.

Gjennomsnittlig størrelse på galleblæren hos barn (Mazurin AV, Zaprudnov AM, 1981)

Alder	Lengde, cm	Bredde ved basen, cm	Halsbredde, cm	Volum, ml
Nyfødt	3,40	1,08	0,68	-
1–5 MCC	4,00	1,02	0,85	3.20
6–12 måneder	5,05	1,33	1,00	1
1–3 år	5,00	1,60	1,07	8,50
4–6 år	6,90	1,79	1.11	-
7–9 år	7,40	1,90	1,30	33,60
10–12 år	7,70	3,70	1,40
Voksne	-	-	-	1–2 ml per 1 kg kroppsvekt

Galleutskillelsen begynner allerede i den intrauterine utviklingsperioden. I den postnatale perioden, i forbindelse med overgangen til enteral ernæring, gjennomgår mengden galle og dens sammensetning betydelige endringer.

I løpet av første halvdel av året får barnet hovedsakelig et fettholdig kosthold (omtrent 50 % av energiverdien i morsmelk dekkes av fett), steatoré oppdages ganske ofte, noe som, sammen med den begrensede lipaseaktiviteten i bukspyttkjertelen, i stor grad forklares med mangelen på gallesalter dannet av hepatocytter. Aktiviteten til galledannelse er spesielt lav hos premature babyer. Den er omtrent 10–30 % av galledannelsen hos barn ved slutten av det første leveåret. Denne mangelen kompenseres til en viss grad av god emulgering av melkefett. Utvidelsen av utvalget av matvarer etter introduksjon av komplementærmat og deretter ved overgang til et vanlig kosthold stiller økende krav til funksjonen til galledannelse.

Galle hos nyfødte (opptil 8 uker) inneholder 75–80 % vann (hos voksne – 65–70 %); mer protein, fett og glykogen enn hos voksne. Innholdet av tette stoffer øker først med alderen. Utskillelsen av hepatocytter er en gyllen væske, isotonisk med blodplasma (pH 7,3–8,0). Den inneholder gallesyrer (hovedsakelig cholsyre, mindre chenodeoksykolsyre), gallepigmenter, kolesterol, uorganiske salter, såper, fettsyrer, nøytrale fettsyrer, lecitin, urea, vitamin A, BC og noen enzymer i små mengder (amylase, fosfatase, protease, katalase, oksidase). pH-verdien i galleblæregalle synker vanligvis til 6,5 mot 7,3–8,0 i levergalle. Den endelige dannelsen av gallesammensetningen fullføres i gallegangene, hvor en spesielt stor mengde (opptil 90 %) vann reabsorberes fra den primære gallen, og Mg-, Cl- og HCO3-ioner reabsorberes også, men i relativt mindre mengder, noe som fører til en økning i konsentrasjonen av mange organiske komponenter i gallen.

Konsentrasjonen av gallesyrer i levergallen hos barn i det første leveåret er høy, deretter synker den innen 10-årsalderen, og hos voksne øker den igjen. Denne endringen i konsentrasjonen av gallesyrer forklarer utviklingen av subhepatisk kolestase (gallefortykkelsessyndrom) hos barn i nyfødtperioden.

I tillegg har nyfødte et endret glysin/taurin-forhold sammenlignet med skolebarn og voksne, der glykocholsyre dominerer. Deoksycholsyre kan ikke alltid påvises i galle hos små barn.

Det høye innholdet av taurocholsyre, som har en uttalt bakteriedrepende egenskap, forklarer den relativt sjeldne utviklingen av bakteriell betennelse i galleveiene hos barn i det første leveåret.

Selv om leveren er relativt stor ved fødselen, er den funksjonelt umoden. Utskillelsen av gallesyrer, som spiller en viktig rolle i fordøyelsesprosessen, er liten, noe som sannsynligvis ofte er årsaken til steatoré (en stor mengde fettsyrer, såpe og nøytralt fett oppdages i koprogrammet) på grunn av utilstrekkelig aktivering av pankreatisk lipase. Med alderen øker dannelsen av gallesyrer med en økning i forholdet mellom glysin og taurin på grunn av sistnevnte; samtidig har leveren til et barn i de første månedene av livet (spesielt opptil 3 måneder) en større "glykogenkapasitet" enn hos voksne.

Innhold av gallesyrer i duodenalinnhold hos barn (Mazurin AV, Zaprudnov AM, 1981)

Alder	Gallesyreinnhold, mg-eq/l		Glysin/taurin-forhold		Forholdet mellom sur kolsyre/kenodeoksykolsyre/desoksykolsyre
	Gjennomsnittlig	Grenser for svingninger	Gjennomsnittlig	Grenser for svingninger
Levergalle
1–4 dager	10.7	4,6–26,7	0,47	0,21–0,86	2,5:1:-
5–7 dager	11.3	2,0–29,2	0,95	0,34–2,30	2,5:1:-
7–12 måneder	8,8	2.2–19.7	2.4	1.4–3.1	1.1:1:-
4–10 år	3.4	2,4–5,2	1.7	1,3–2,4	2,0–1:0,9
20 år	8.1	2,8–20,0	3.1	1,9–5,0	1,2:1:0,6
Galleblære galle
20 år	121	31.5–222	3.0	1,0–6,6	1:1:0,5

Leverens funksjonelle reserver har også uttalte aldersrelaterte endringer. I prenatalperioden dannes de viktigste enzymsystemene. De sørger for tilstrekkelig metabolisme av ulike stoffer. Imidlertid er ikke alle enzymsystemer modne nok ved fødselen. Først i postnatalperioden modnes de, og det er en uttalt heterogenitet i enzymsystemenes aktivitet. Tidspunktet for modningen varierer spesielt. Samtidig er det en klar avhengighet av fôringens art. Den arvelig programmerte mekanismen for modning av enzymsystemer sikrer optimalt forløp av metabolske prosesser under naturlig fôring. Kunstig fôring stimulerer deres tidligere utvikling, og samtidig oppstår mer uttalte misforhold mellom sistnevnte.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]