Forberedelse til endoskopi for gastrointestinal blødning

Forberedelse til fibroendoskopi ved gastrointestinal blødning utføres under gjenopplivning. Anestesi bør utføres avhengig av pasientens tilstand. Lokalbedøvelse brukes oftest, men generell anestesi (endotrakeal og intravenøs) brukes også. Hos pasienter med tendens til ukontrollerbar oppkast anbefales det å utføre undersøkelsen under endotrakeal anestesi - for å forhindre regurgitasjon. Hos pasienter med patologisk frykt for undersøkelsen og epileptikere, psykiske pasienter, utføres undersøkelsen under intravenøs anestesi.

Undersøkelsen bør utføres på et funksjonelt bord. Pasienten ligger på venstre side under undersøkelsen. Spørsmålet om mageskylling før endoskopi er diskutabelt. Mageskylling er ikke alltid nødvendig: for det første kan den lille krumningen og antralseksjonen undersøkes selv med tilstrekkelig mengde blod; for det andre har omtrent 10 % av pasienter med blødende duodenalsår ikke blod i magen, siden blodet passerer fra magen til tarmen ganske raskt i fravær av episoder med fersk blødning; for det tredje er mageskylling ikke alltid effektiv, siden store blodpropper er vanskelige å knuse, de passerer ikke gjennom sonden og tetter den. Dessuten kan vann samle seg i magen under skylling, noe som gjør den vanskelig å undersøke, og skyllesonden kan skade slimhinnen, noe som gjør det vanskelig å finne hovedkilden til blødningen. Behovet for mageskylling bør bestemmes under endoskopi og forekommer:

1. hvis det er umulig å utføre en revisjon av magen på grunn av en stor mengde flytende blod og dets blodpropper;
2. hvis undersøkelsen var usikker på grunn av tilstedeværelsen av et stort antall små blodpropper og skarlagenrødt blod på organets vegger;
3. når én overfladisk blødningskilde oppdages (akutt magesår eller erosjon) og en stor mengde blod i organet ikke tillater en detaljert undersøkelse av magesekkens og tolvfingertarmenes vegger og utelukker tilstedeværelsen av andre blødningskilder;
4. den minste tvil om kvaliteten på den første undersøkelsen.

Når blødningskilden er lokalisert i spiserøret, strømmer blodet inn i magesekken og gjør lite for å hindre at spiserøret blir undersøkt. Hvis halvparten av magesekkens volum er fylt med blod eller væske, er det vanskelig å utføre en undersøkelse av høy kvalitet av hele slimhinnen. I disse tilfellene må magesekken tømmes.

Hvis flytende blod og store blodpropper opptar mindre enn halvparten av volumet av den rettet ut magesekken, kan en detaljert undersøkelse utføres ved å endre pasientens stilling. Når fotenden av bordet heves, forstyrrer ikke innholdet som har samlet seg i området rundt fundus og større krumning inspeksjonen av andre deler av magesekken, og når hodeenden av bordet heves, frigjøres de proksimale delene av magesekken for undersøkelse. Små blodpropper på overflaten av slimhinnen vaskes lett bort med en vannstråle fra kateteret.

Blodpropper gjør undersøkelsen av tolvfingertarmen spesielt vanskelig på grunn av dens lille størrelse. Hvis en blodpropp har beveget seg inn i tolvfingertarmen fra magen, kan den enkelt vaskes av slimhinnen med en vannstråle eller flyttes med en biopsi-tang. Hvis i det minste kanten av sårdefekten er dekket av en propp, er diagnosen klar, og det er ikke nødvendig å flytte proppen.

Det er bedre å skylle magen med isvann (+4-6 grader). Om vinteren, tilsett 1/3 knust is i vann fra springen, om sommeren - 2/3 eller 3/4 knust is. Vannet vil være klart på 10 minutter. Dette gir en hypotermisk effekt på blødende kar. Det anbefales å tilsette stoffer som forbedrer hemostasen.

250–300 ml skal administreres én gang. Det skal administreres sakte med en Janet-sprøyte. Evakuering skal utføres ved hjelp av tyngdekraften 1–1,5 minutter etter at væskeansamlingen har oppstått i mageslumen. Aktiv evakuering uten væskeansamling i mageslumen fremmer økt blødning og utilstrekkelig hypotermisk effekt. Kun en tykk mageslange brukes, hvor små klumper kan tømmes ut. Tidspunktet for mageskylling bør være i samsvar med endringen i fargeaktiviteten til skyllevannet. Hvis det ikke er noen tendens til lysning innen 10–15 minutter, stoppes skyllingen – mer radikal hjelp er nødvendig. Hvis det er en tendens til lysning, fortsetter skyllingen i opptil 30–40 minutter. Vannmengden er opptil 10 liter. Enhver skylling med pågående blødning bør kombineres med generell hemostatisk behandling.

Det er nødvendig å ta hensyn til at det endoskopiske bildet av organenes slimhinne endrer seg under blødning. Dette skyldes på den ene siden tilstedeværelsen av et tynt lag med blod og fibrin på veggene, som absorberer en betydelig mengde lysstråler, og på den andre siden blekheten i slimhinnen på grunn av utviklet posthemorragisk anemi. I fravær av anemi på blødningspunktet gir et tynt lag med blod, som dekker slimhinnen i magesekken og tolvfingertarmen, den en rosa farge og maskerer defekter. Ved moderat og alvorlig anemi blir slimhinnen derimot blek, matt, livløs, inflammatorisk hyperemi rundt blødningskilden avtar og forsvinner fullstendig. Reduksjonen og forsvinningen av kontrasten mellom det "syke" og "sunne" vevet forårsaker en jevn farge på slimhinnen, noe som kompliserer søket etter blødningskilden og forvrenger det endoskopiske bildet. Dette kan føre til diagnostiske feil: enten kan ikke blødningskilden oppdages (oftere ved overfladiske sår - erosjoner, akutte sår), eller den tolkes feil (ved godartede og ondartede sår).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Åreknuter i spiserøret

I de fleste tilfeller blør aldri pasienter med spiserørsvarices fra dem. Men når de blør, er det vanligvis mer alvorlig enn blødning fra andre kilder i øvre mage-tarmkanal.

Endoskopisk er diagnosen ikke tvilsom dersom blødende åreknuter i spiserøret oppdages under undersøkelsen. En presumptiv diagnose på blødning fra slike vener kan stilles i tilfeller der åreknuter oppdages i spiserøret og ingen andre mulige blødningskilder finnes i verken magesekken eller tolvfingertarmen. Spor av ferske rupturer (pigmentflekker på overflaten av åreknuter) er ytterligere bevis på nylig blødning fra åreknuter i spiserøret.

Ved pågående blødning finner man en stor mengde flytende blod i spiserøret under en endoskopisk undersøkelse. For å ikke bidra til traume på slimhinnen, utføres undersøkelsen med minimal luftinsufflasjon, og et kateter føres inn gjennom biopsikanalen eller en sprøytevask brukes til skylling. Øsofagoskopi viser en stråle- eller dråpestrøm av blod fra overflaten av åreknuten, noe som kompliserer undersøkelsen. Defekten i slimhinnen er vanligvis ikke synlig. Åreknuten kan være i form av en enkelt langsgående stamme som går fra midten av brystregionen til kardia, eller i form av 2, 3 eller 4 stammer. Individuelle åreknuter fører som regel ikke til kraftig blødning. Når blødningen har stoppet, kan venene kollapse og være dårlig differensiert (blodutskillelse).

Når det ikke er noen defekter på spiserørets slimhinne, og undersøkelse av magesekken og tolvfingertarmen ikke avdekker noen patologi og det er mistanke om åreknuter i spiserøret, kan en test for fylling av spiserørets vener utføres: et endoskop settes inn i magesekken, enden bøyes mot kardia og holdes i 1,5-2,0 minutter, deretter rettes enden ut, endoskopet føres ut til den nedre delen av brystspiserøret og spiserørets vener, fylling av spiserørets vener observeres (kun hvis det ikke er noen defekter på spiserørets slimhinne). Mengden blødning kan bedømmes ved å påføre fibrin på toppen av venestammene; i defektsonen i periferien kan det være intramukosale hematomer.

Blødning fra øsofagusvaricer stoppes best ved endoskopisk skleroterapi eller endoskopisk ligering av blødende varicer. For skleroterapi brukes 5 % varicocidløsning, 1 % eller 3 % trombovareløsninger eller 1 % natriumtetradecylsulfatløsning. Venen punkteres under visuell kontroll under blødningskilden, og 2–3 ml av det skleroserende middelet injiseres i den. Deretter punkteres venen over blødningsstedet, og samme mengde av middelet injiseres i den.

Etter dette presses veneseksjonen mellom stikkpunktene en stund med den distale enden av endoskopet, og forhindrer dermed spredning av legemidlet langs de vaskulære anastomosene inn i den øvre hulvene. Under den endoskopiske undersøkelsen bør ikke mer enn to eller tre åreknuter tromboseres, siden fullstendig opphør av utstrømning gjennom spiserørets vener bidrar til en betydelig økning i venetrykket i hjerteregionen i magen, noe som kan føre til kraftig blødning fra åreknuter i dette området. Gjentatt skleroterapi av de gjenværende åreknutene i spiserøret utføres etter 2-3 dager, og behandlingsforløpet inkluderer 3-4 økter. Overvåking av behandlingens effektivitet utføres etter 10-12 dager ved hjelp av røntgen og endoskopiske undersøkelser.

Ved utførelse av skleroterapi oppstår det i omtrent 20 % av tilfellene ulike komplikasjoner, som sårdannelse, utvikling av striktur, motoriske forstyrrelser i spiserøret og mediastinitt.

Endoskopisk ligering av blødende øsofagusvaricer er også ganske effektiv, og forekomsten av komplikasjoner er betydelig lavere. Begge manipulasjonene, hvis de gjentas 5 ganger eller mer i løpet av 1-2 uker, fører til utslettelse av åreknuter og reduserer sannsynligheten for tilbakevendende blødninger.

Ballonttamponade av blødende øsofagusvaricer brukes også til å stoppe blødning. Sengstaken-Blakemore øsofagogastriske sonde eller Minnesota-Linton magesond brukes til dette formålet. Korrekt installerte sonder tillater å stoppe blødning i de fleste tilfeller. Men når mansjettene slippes, kommer den ofte tilbake. På grunn av den høye hyppigheten av mulige komplikasjoner, bør disse sondene kun brukes av leger som har tilstrekkelig erfaring med installasjon.

Mallory-Weiss syndrom

Mallory-Weiss syndrom forekommer oftest hos personer som misbruker alkohol med oppkastbevegelser som følge av ukoordinerte sammentrekninger av mageveggene. Blødning utvikler seg fra sprekker i slimhinnen som ligger dypt i sporene mellom de langsgående foldene. De er alltid plassert langs bakveggen i spiserøret og kardioøsofageal overgang, siden de er forårsaket av slimhinnens forhold til det submukosale laget. Rupturer i slimhinnen ser ut som langsgående, lacererte sår opptil 2-3 og til og med 4-5 cm lange og opptil 1-5 mm brede, rødlige i fargen, lineære i formen. Oftest er rupturene enkle, men kan være flere. Bunnen av rupturene er fylt med blodpropper, hvorfra friskt blod lekker ut. Slimhinnen i kantene av sårene er mettet med blod.

Målrettet lavage fjerner blod og eksponerer slimhinnedefekten. Rupturer kan involvere slimhinnen, submukosale og muskulære lag, noen ganger observeres fullstendige rupturer av veggen. Lagdelingen av rupturkantene bestemmes lett ved moderat konstant tilførsel av luft i magesekken, selv om bruk av denne teknikken medfører risiko for å øke eller gjenoppta blødningen.

Kantene på såret divergerer, og veggene blir synlige. I sårets dyp er det mulig å se individuelle muskelfibre med skadede og bevarte strukturer, som er spredt i form av smale strimler mellom veggene.

Blødning er sjelden intens. Under en endoskopisk undersøkelse er det vanligvis mulig å stoppe den pålitelig ved hjelp av skleroterapi, elektro- eller fotokoagulasjon. Hvis det har gått tilstrekkelig lang tid siden blødningen (4-7 dager), oppdages langsgående gulhvite striper under endoskopi - sår på slimhinnen dekket med fibrin. De ser ut som spor med lave kanter. Når luft pumpes inn, øker ikke overflaten deres. Dype rupturer i mageveggen leges innen 10-14 dager, ofte med dannelse av et langsgående gulaktig arr, og overfladiske - innen 7-10 dager, uten å etterlate spor.

Slimhinnerupturer kan forekomme ikke bare ved Mallory-Weiss syndrom, men også av traumatisk opprinnelse.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Blødning fra en svulst

Blødning fra en svulst kan være massiv, men er sjelden langvarig, fordi det ikke er noen hovedkar i svulsten. Utseendet til svulster er ikke vanskelig, men noen ganger kan de være fullstendig dekket av blodpropper langs den store krumningen og er ikke synlige. Slimhinnen er mobil over godartede svulster. Det er ikke alltid tilrådelig å ta en biopsi, men hvis du tar en, så fra de områdene der det ikke er noen forråtnelse.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Blødning fra et magesår

Effektiviteten av endoskopisk diagnostikk av akutte sår er høyere, jo kortere tid det har gått siden blødningen startet og jo mindre uttalt posthemorragisk anemi er. Nedgangen i diagnostisk verdi av endoskopi over tid forklares av rask helbredelse av overfladiske sår, forsvinningen av inflammatorisk hyperemi rundt defekten og fraværet av tegn på blødning ved undersøkelsestidspunktet. Akutte erosjoner kan epiteliseres innen 2–5 dager. Diagnostikk av kroniske sår som årsaker til gastroduodenal blødning er i de fleste tilfeller ikke vanskelig på grunn av deres typiske endoskopiske tegn. Spesiell oppmerksomhet bør rettes mot deteksjon av tromboserte kar i bunnen av defektene, noe som lar oss bestemme risikoen for tilbakevendende blødninger. Det særegne ved det endoskopiske bildet av kroniske sår med blødning fra dem er at sårenes dybde og høyde på kantene avtar, arrene er dårlig synlige. Disse endringene er årsaken til diagnostiske feil: kroniske sår vurderes som akutte. Et blødende sår kan være dekket av en løs blodpropp eller hemolysert blod, noe som gjør det vanskelig å gjenkjenne. Når i det minste kanten av såret er synlig, er diagnosen uten tvil. Ved blødning fra et sår i tolvfingertarmen strømmer blodet fra bulben gjennom pylorus og inn i magen, noe som ikke skjer ved blødning fra magesår. Ved kraftig blødning er ikke såret synlig.

For å bestemme behandlingstaktikken for blødende kroniske magesår, endoskopiske magesår, er manifestasjoner av blødning delt inn i typer i henhold til Forrest:

• IA - jet arteriell blødning fra et magesår,
• IB - blodutslett fra sårdefekten,
• IC - blod kommer fra under en tett festet blodpropp,
• IIA - magesår med et trombosert kar i bunnen,
• IIB - tilstedeværelse av en fast blodpropp,
• IIC - små tromboserte kar i magesåret,
• III - ingen tegn til blødning (defekt under fibrin).

Ved endoskopisk bilde av Forrest IA er akuttkirurgi indisert. Ved IB er forsøk på endoskopisk blødningskontroll (elektrokoagulasjon, injeksjon) mulig. Dersom forsøkene mislykkes, bør endoskopisten vike for kirurgen i tide til kirurgisk blødningskontroll.

Det skal bemerkes at denne tilnærmingen er noe forenklet, siden mulig utvikling av tilbakevendende blødninger og valg av passende behandlingstaktikk kan bedømmes ut fra selve det kroniske sårets utseende under endoskopisk undersøkelse. Ved et sår med en ren hvitaktig base er sannsynligheten for tilbakevendende blødninger mindre enn 5 %, og hvis sårkrateret har flate pigmenterte kanter - omtrent 10 %. Ved en fast blodpropp som ikke kan vaskes av fra sårbunnen, er risikoen for tilbakevendende blødninger 20 %, og hvis en stor blodpropp oppdages over et tydelig synlig kar, øker sannsynligheten for tilbakevendende blødninger til 40 %.

Hvis det oppdages pågående arteriell blødning under endoskopi og pasientens allmenntilstand forblir stabil, er sannsynligheten for fortsatt eller tilbakefall av blødning 80 %. I tilfeller der endoskopisk hemostase ikke utføres, øker risikoen for påfølgende tilbakefall av blødning omtrent dobbelt så mye som ved tilstedeværelse av hvert av de ovennevnte endoskopiske tegnene. Dermed er de beskrevne endoskopiske egenskapene til et kronisk sår svært praktiske morfologiske tegn for å vurdere sannsynligheten for tilbakefall av blødning.

Pasienter med magesår som har kronisk magesår eller tolvfingertarmsår med en klar hvitaktig base eller med flate pigmenterte kraterkanter trenger ingen spesiell behandling. Mange studier har vist den høye effektiviteten til endoskopiske behandlingsmetoder for pasienter med et synlig kar i sårbunnen eller pågående blødning. De vanligste endoskopiske behandlingsmetodene er injeksjoner av adrenalin fortynnet 1:10 000 i sårkantene, etterfulgt av elektrotermokoagulasjon med en mono- eller bipolar elektrode. I dette tilfellet bør vevet (sårbunn og kant) som ligger nær karet koaguleres. I dette tilfellet sprer sonen med termisk nekrose seg til karet, noe som forårsaker trombedannelse i det og stopper blødningen. Det er umulig å koagulere karet direkte, siden den resulterende skorpen er "sveiset" til elektrotermoproben og sammen med den rives av fra karet, noe som fører til blødning. Etter slik behandling forekommer tilbakevendende blødninger hos omtrent 20 % av pasientene. Elektrotermokoagulasjon kan også brukes når det oppdages en trombosert kar for å øke lengden på tromben og redusere risikoen for tilbakevendende blødninger. I dette tilfellet er det også nødvendig å koagulere vevet rundt karet.

Ved tilbakevendende blødning hos pasienter med høy risiko for kirurgisk behandling, kan et nytt forsøk med endoskopisk hemostase gjøres. De resterende pasientene er indisert for kirurgisk behandling.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Blødning fra erosjoner

Det kan være massivt hvis erosjonene er plassert over store kar. Erosjoner ser ut som overfladiske slimhinnedefekter med rund eller oval form. Infiltrasjon av slimhinnen som i sår observeres ikke.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Hemoragisk gastritt

Det utvikler seg oftest i de proksimale delene av magen. Slimhinnen er dekket av blod, som lett vaskes av med vann, men umiddelbart dukker det opp "duggdråper" av blod, som dekker slimhinnen fullstendig. Det er ingen defekter på slimhinnen. Etter den forrige blødningen er det synlige punktformede intramukosale blødninger, som noen ganger, når de smelter sammen til felt, danner intramukosale hematomer, men mot deres bakgrunn er punktformede hemorragiske inneslutninger synlige.

Blødning ved mesenterisk trombose

I motsetning til et magesår, er det ved mesenterisk trombose ingen blodpropper i magen, selv om det er blodstrøm. Den ser ut som "kjøttslam" og er lett å aspirere. Det er vanligvis ingen defekter i slimhinnen i tolvfingertarmen. Endoskopet skal settes inn i den nedadgående delen av tolvfingertarmen, blodet skal aspireres og observeres fra der det kommer: hvis fra de distale delene - blødning som følge av mesenterisk trombose.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Rendu-Weber-Oslers sykdom

I perioden med stoppet blødning er intramukosale hematomer av den mest bisarre formen eller hemorragiske stråler som strekker seg fra periferien til hovedsonen synlige. Størrelser fra 2-3 til 5-6 mm. Intramukosale hematomer er lokalisert ikke bare på mageslimhinnen, men også på slimhinnen i tolvfingertarmen, spiserøret og munnhulen.

Blødning fra leveren

I form av hemobili, sjelden ledsaget av blodrefluks i magen, vanligvis i tolvfingertarmen. Kliniske manifestasjoner i form av melena. I mangel av synlige årsaker til blødning, spesielt hos pasienter med traumer, anbefales det å undersøke slimhinnen i tolvfingertarmen nøye og forsøke å provosere frem blodutløsning fra den (be pasienten om å hoste aktivt - intraabdominalt trykk øker). Undersøk med et endoskop med lateral optikk. Ved hemobili observeres blod og hemoragiske klumper i tolvfingertarmen.

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]