Forberedelse for endoskopi for gastrointestinal blødning

Forberedelse for fibroendoskopi med gastrointestinal blødning utføres ved gjenopplivningstidspunktet. Anestesi bør utføres avhengig av pasientens tilstand. Lokalbedøvelse brukes hyppigere, men anestesi brukes også (endotracheal og intravenøs). Hos pasienter med tendens til ukuelig oppkast, anbefales det å gjennomføre en undersøkelse under endotracheal anestesi - forebygging av oppkast. Hos pasienter med patologisk frykt før studien og epileptika, gjennomgikk psykiatriske pasienter en IV / anestesi-studie.

Forskning bør utføres på et funksjonsbord. Pasienten er på venstre side av studien. Uenig er spørsmålet om magesekke før endoskopi. Magesvikt er ikke alltid nødvendig: for det første kan en liten krumnings- og antralavdeling bli sett på og med tilstrekkelig mengde blod; For det andre, ca 10% av pasientene med blødende duodenal sår i magen, er ikke funnet, tk. I fravær av episoder med frisk blødning, går blodet fra magen i tarmen ganske raskt; For det tredje er magespyling ikke alltid effektiv, fordi store blodpropper er vanskelige å løsne seg, de går ikke gjennom sonden og tetter den. Videre kan magen akkumulere vann når det skylles, noe som gjør det vanskelig å inspisere, og vaskesonden kan skade slimhinnen, noe som gjør det vanskelig å finne hovedkilden til blødning. Behovet for gastrisk lavage bør bestemmes under endoskopi og det er:

1. hvis det er umulig å utføre en revidering av magen på grunn av en stor mengde flytende blod og dets blodpropper;
2. i tilfelle at undersøkelsen var mislykket på grunn av tilstedeværelsen av et stort antall små blodpropper og skarlet blod på organets vegger;
3. når det oppdager en overflate blødning herd (akutt magesår eller erosjon) og store mengder av blod i kroppen, noe som ikke tillater å undersøke i detalj veggen i magesekken og i tolvfingertarmen, og for å utelukke tilstedeværelsen av andre kilder til blødning;
4. På den minste tvil som en primær undersøkelse.

Ved lokalisering av blødningskilden i spiserøret, drenerer blod i magen og forhindrer undersøkelsen av spiserøret. Hvis det i en luftfortynnet mage halvparten av volumet er blod eller væske, er det vanskelig å foreta en kvalitativ undersøkelse av hele slimhinnen. I disse tilfellene er det nødvendig å tømme magen.

Hvis væskeblod og store blodpropper opptar mindre enn halvparten av den utvidede magen, kan en detaljert undersøkelse gjøres ved å endre pasientens stilling. Ved løfting av foten slutten av tabellen akkumulert i bunnområdet og en stor krumning ikke påvirker innholdet av de revisjons andre deler av magesekken og frigis for inspeksjon proksimale magesekken når den løftes hodeenden av bordet. Små blodpropper på overflaten av slimhinnen kan lett vaskes av med en strøm av vann fra kateteret.

Blodpropper gjør det vanskelig å undersøke duodenum på grunn av sin lille størrelse. Hvis blodproppen har flyttet til tarmen fra magen, kan den lett skylles av slimhinnen med en vannstråle eller flyttes med biopsitang. Hvis du finner minst kanten av en sårdefekt, dekket med en blodpropp, er diagnosen klar, og det er ikke nødvendig å flytte blodproppen.

Magespray gjøres best med isvann (+ 4-6 grader). Om vinteren blir kranvann tilsatt med 1/3 knust is, om sommeren - 2/3 eller 3/4 knust is. Vannet vil være klart om 10 minutter. Dette gir en hypotermisk effekt på de blødende karene. Det anbefales å legge til stoffer som øker hemostasen.

Når det skal injiseres 250-300 ml. Skriv sakte inn med en sprøyte. Evakuering skal utføres nødvendigvis ved tyngdekraften i 1-1,5 minutter etter vannretensjon i en mage i en mage. Aktiv evakuering uten vannretensjon i lumen i magen fremmer økt blødning og utilstrekkelig hypotermiske effekter. Bare et tykt magerør brukes, hvorav små klumper kan unnslippe. Tiden for gastrisk skylning bør være i samsvar med endringen i aktiviteten til vasking av vaskevann. Hvis det ikke er noen tendens til lynnedslag i løpet av 10-15 minutter - vaskestopp - mer radikal hjelp er nødvendig. Med en tendens til avklaring, fortsetter vaskingen til 30-40 minutter. Mengden vann er opptil 10 liter. Eventuell skylling med fortsatt blødning bør kombineres med generell hemostatisk terapi.

Det bør tas i betraktning at endoskopisk bilde av organens slimhinne endrer seg med blødning . Dette skyldes på den ene side, nærværet av et tynt lag av blod og fibrin på veggene i å absorbere en betydelig mengde av lysstråler, på den andre - slimhinnen blekhet som utvikles på grunn av posthemorrhagic anemi. I mangel av anemi ved blødningens høyde, gir et tynt lag med blod som dekker magehinnen i magen og tolvfingertarmen en rosa farge og maskerer defektene. Med en gjennomsnittlig og alvorlig grad av anemi blir slimhinnen tvert imot blek, matt, livløs, og inflammatorisk hyperemi rundt blødningskilden minker og forsvinner helt. Reduksjon og forsvinner kontrasten mellom de "syke" og "sunne" vevene, forårsaker en jevn farging av slimhinnen, noe som gjør det vanskelig å finne blødningskilden og forvrenger det endoskopiske bildet. Dette kan føre til diagnostiske feil enten ikke påviser kilden for blødning (ofte med overfladiske ulcerasjoner - erosjoner, akutt magesår) eller dens feiltolkes (i benigne og maligne sår).

[1], [2], [3], [4], [5]

Spiserør i spiserøret

I de fleste tilfeller bløder ikke pasienter med spiserør i spiserøret fra dem. Men når blødning fra dem forekommer, skjer det vanligvis å være mer alvorlig enn blødning fra noen annen kilde til øvre gastrointestinale kanaler.

Endoskopisk er diagnosen ubestridelig dersom studien avslører blødning av spiserør i spiserøret. En presumptive diagnose av blødning fra disse årer kan leveres i de tilfeller hvor spiserøret åpenbarte åreknuter og ikke viser andre mulige kilder for blødning eller magesekken eller tolvfingertarmen. Spor fra friske rupturer (pigment flekker på overflaten av spredte åreknuter) er ytterligere bevis på nyblødning fra spiserør i spiserøret.

Med fortsatt blødning under endoskopi, oppdages mye væskeblod i spiserøret. For å unngå skade på slimhinnen, utføres inspeksjonen med minimal luftinnufflering, og et kateter brukes til spyling gjennom en biopsikanal eller ved hjelp av sprøyteflush. Med esofagoskopi er det sett en stråle eller slippe av blod fra overflaten av varicose stammen, noe som gjør det vanskelig å studere. Defekt i slimhinnen er vanligvis ikke synlig. Varicose stammen kan være i form av en enkelt langsgående trunk, som strekker seg fra midten av thoracic til cardia, eller i form av 2, 3 eller 4 trunks. Separate varicose knuter til rikelig blødning, som regel, ikke føre. Ved stoppet blødning kan blodårene avta og bli dårlig differensiert (blodutslipp).

Når den øsofageale slimhinnen ikke er feil, og da sett fra magesekken og duodenal ulcus har blitt identifisert, og det er mistanke om åreknuter i spiserøret, kan en prøve bli utført for å fylle venene i spiserøret: magen gikk endoskopi, foldet sin ende ved cardia og forsinket 1.5 -2.0 min og deretter utrettet blir matet ut til endoskopet bunnen av thorax spiserøret og esophageal varicer, se fylling spiserør (hvis det ikke er noen defekter på slimhinnen av øsofagus). Størrelsen av blødning kan måles ved fibrin overlegg på toppen venøse badebukser, til periferien av det defekte område, kan være intramucosal hematom.

Blødninger fra spiserør i spiserøret er best stoppet ved endoskopisk skleroserende terapi eller endoskopisk bånddannelse av blødende åreknuter. For skleroserende terapi brukes 5% varicocid løsning, 1% eller 3% trombovar løsning eller 1% natrium tetradecyl sulfat løsning. Årene under visjonskontrollen punkteres under kilden til blødning og 2-3 ml av skleroserende legemiddel injiseres i den. Da er venen punktert over blødningsstedet og injisert i det med samme mengde av legemidlet.

Deretter venepunksjon parti mellom punktene presses for en stund den distale enden av endoskopet, og dermed hindre spredning av medikamentet på de vaskulære anastomoser i den øvre vena cava. Under endoskopisk undersøkelse bør thrombose ikke mer enn to eller tre åreknuter som en komplett opphør av utbetaling av esophageal årer bidrar til en betydelig økning i venetrykk i Cardia av magen, noe som kan føre til kraftige blødninger fra åreknuter i området. Re-herding av de gjenværende esophageal varicer blir utført etter 2-3 dager, og en kurs for behandlingen omfatter 3-4 sesjoner. Kontroll over effektiviteten av behandlingen utføres 10-12 dager senere ved bruk av radiologiske og endoskopiske studier.

Når man utfører skleroserende terapi i ca 20% av tilfellene, er det forskjellige komplikasjoner, som sårdannelse, utvikling av stricture, motoriske forstyrrelser i spiserøret og mediastinitt.

Endoskopisk ligering av blødende åreknuter i spiserøret er også ganske effektiv, og forekomsten av komplikasjoner under gjennomføringen er mye mindre. Begge manipulasjonene, hvis de gjentas 5 ganger eller mer innen 1-2 uker, fører til utslettelse av åreknuter og reduserer sannsynligheten for blødninges gjentakelse.

For å stoppe blødning, brukes også en ballong tamponade av blødende åreknuter i spiserøret. For å gjøre dette, bruk Sengstaken-Blake-mer esophageal-gastric probes eller Minnesota-Linton gastric. Korrekt installerte sondene tillater i de fleste tilfeller å stoppe blødningen. Men når mansjettene åpnes, oppstår det ofte. På grunn av den høye frekvensen av mulige komplikasjoner, bør disse sondene bare brukes av de leger som har tilstrekkelig erfaring i installasjonen.

Mallory-Weiss syndrom

Mallory-Weiss syndrom forekommer oftest hos mennesker som misbruker alkohol i oppkast som følge av ukoordinert abdominalveggkontraksjoner. Blødning utvikler seg fra sprekker i slimhinnen som ligger dypt i furene mellom de langsgående brettene. De er alltid plassert på baksiden av spiserøret og kardiøsofageal krysset. De er forårsaket av forholdet mellom slimhinnen og submukosa. Slimhinneavbrudd har form av langsgående slynger opptil 2-3 og til og med 4-5 cm lange og opptil 1-5 mm brede, av en rødaktig farge, med en lineær form. De fleste pausene er enkle, men de kan være flere. Bunnen av rupturen er fylt med blodpropper hvorfra friskt blod strømmer. Slimhinnen ved sårets kanter er impregnert med blod.

Målrettet vask fører til fjerning av blod og eksponering av slimhinnefeil. Gaps kan gripe slimhinner, submukosale og muskellag, og noen ganger blir det fullført veggbrudd. Laminering av kanter av rupturen er lett å bestemme med en moderat konstant innføring av luft i magen, selv om anvendelsen av denne teknikken er fulle av trusselen om intensivering eller gjenopptakelse av blødning.

Kanten av såret divergerer og dens vegger er utsatt. I sjødybden er det mulig å se enkelte muskelfibre med ødelagte og konserverte strukturer som kastes i form av smale striper mellom veggene.

Blødning er sjelden intens. I ferd med endoskopi er det som regel mulig å stoppe det med scleroterapi, elektro- eller fotokoagulering. Hvis, etter at blødningen har gått ganske mye tid (4-7 dager), så under endoskopien, finnes langsgående bånd av gulaktig hvit farge - mukosale sår dekket med fibrin. De har formen av spor med lave kanter. Når luften injiseres, øker overflaten deres ikke. Dype rupturer i mageveggen helbredes innen 10-14 dager, ofte med dannelse av en langsgående gulaktig rumen og overfladisk - i 7-10 dager, etterlater ingen spor.

Forstyrrelser av slimhinnen kan ikke bare være i Mallory-Weiss syndromet, men også i traumatisk opprinnelse.

[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12],

Blødning fra en svulst

Blødning fra svulsten kan være massiv, men er sjelden lengre, fordi i svulsten er det ingen hovedfartøy. Utseende av svulster er ikke vanskelig, men noen ganger kan de være helt dekket av blodpropper og ikke synlige på grunn av deres store krumning. Over godartede svulster er slimhinnen mobil. Det er ikke alltid tilrådelig å ta en biopsi, men hvis du tar den, så fra de områdene der det ikke er forfall.

[13], [14], [15], [16], [17]

Blødning fra et sår

Effekten av endoskopisk diagnose av akutt sårdannelse er høyere, jo mindre tid har gått siden blødningens begynnelse og den mindre utprøvde posthemoragiske anemi. Nedgangen i den diagnostiske verdien av endoskopi over tid forklares ved rask healing av overfladisk sårdannelse, forsvunnelse av inflammatorisk hyperemi rundt defekten og fravær av tegn på blødning ved undersøkelsestidspunktet. Akutt erosjon kan epiteliseres innen 2-5 dager. Diagnose av kroniske sår som årsak til gastroduodenal blødning er i de fleste tilfeller enkel i lys av de typiske endoskopiske egenskapene for dem. Spesiell oppmerksomhet bør gis til gjenkjenning av tromboserte kar på bunnen av defekter, noe som gjør det mulig å bestemme trusselen om tilbakefall av blødning. Egenheten ved det endoskopiske bildet av kroniske sår med blødning fra dem ligger i det faktum at dybden av sår og kantens høyde reduseres, er arrene dårlig synlige. Disse endringene er årsaken til diagnostiske feil: Kroniske sår anses å være akutte. Blødende sår kan dekkes med en løs blodig blodpropp eller hemolysert blod, noe som gjør det vanskelig å gjenkjenne det. Når du ser minst kanten av magesåret - diagnosen er utvilsomt. Ved blødning fra ulcusen i tolvfingertarmen, blir blodstrømmen fra pæren gjennom gatekeeper inn i magen, noe som ikke er tilfelle med blødning fra magesår. Med kraftig blødning er sår ikke synlige.

Å bestemme taktikken for behandling for et blødende kronisk sår endoskopisk magesår. Blødningens manifestasjoner er delt inn i typer ifølge Forrest:

• IA - jet arteriell blødning fra et sår,
• I - blodsuging fra ulcerøs defekt,
• IC - blod kommer fra under en tett stikk,
• IIA - et sår med et trombosert kar i bunnen,
• IIB - Tilstedeværelse av en fast blodpropp,
• IIC - i sårene små tromboserte kar,
• III - tegn på blødning er fraværende (defekt under fibrin).

Et endoskopisk bilde av typen Forrest IA viser en nødoperasjon. Når IB kan forsøke endoskopisk hemostase (electrocoagulation, obkalyvanie), men mislykkede forsøk endoscopist må bare gjøre plass til kirurgen operative stoppe blødninger.

Det skal bemerkes at denne tilnærmingen er noe forenklet, fordi Den mulige utviklingen av blødende gjentakelse og valget av egnet behandlingstaktikk kan vurderes ved den type kronisk sår i endoskopisk undersøkelse. Hvis det er et sår med en ren hvittbunn, er sannsynligheten for å bli igjen mindre enn 5%, og hvis såret har flate pigmenterte kanter - ca 10%. Hvis det er festet en propp, som ikke kan skylles fra bunnen av sår, er risikoen for ny blødning er 20%, og hvis en stor blodpropp detekteres over et godt synlig kar ny blødning sannsynligheten øker til 40%.

Dersom det under en endoskopi avdekket kontinuerlig arteriell blødning, og pasientens generelle tilstand er stabil, i tilfeller hvor endoskopisk hemostase ikke er utført, vil sannsynligheten for fortsettelse eller tilbakevendende blødning er 80%. Samtidig øker risikoen for å utvikle etterfølgende blødningsrelaterte tilstedeværelser i nærvær av hvert av de ovennevnte endoskopiske tegn ca. 2 ganger. Således er de beskrevne endoskopiske karakteristika for et kronisk sår veldig praktiske morfologiske egenskaper for å vurdere sannsynligheten for å utvikle en blødende tilbakevending.

Pasienter med magesår sykdom som har en kronisk magesår eller duodenalsår med en ren grunnhvitaktig eller flate pigment kantene av krateret, det er ingen spesielle medisinske tiltak er nødvendig. Mange studier har vist den høye effekten av endoskopiske behandlinger for pasienter med et fartøy som er synlig i bunnen av magesåret eller ved fortsatt blødning. I de fleste tilfeller av endoskopiske terapier anvendt for injeksjon av adrenalin kant magesår i en 1:10 fortynning etterfulgt av 000 elektrotermokoagulyatsiey mono- eller bipolar elektrode. I dette tilfellet bør koagulering være vevet (bunnen og kanten av såret), plassert ved siden av fartøyet. I dette tilfellet sprer sonen av termisk nekrose til karet, forårsaker blodpropp i det og stopper blødningen. Coagulere direkte kan ikke fartøyet. Den dannede scab "er sveiset" til den elektrotermoprobe og sammen med den løsner fra fartøyet, noe som fører til blødning. Etter slik behandling forekommer tilbakefall av blødning hos ca 20% av pasientene. Det er også mulig å påføre elektrotermokoagulasjon dersom en trombosert beholder detekteres for å øke lengden på tromben og redusere risikoen for blødningsfare. I dette tilfellet er det også nødvendig å koagulere vevet nær fartøyet.

Med et tilbakefall av blødning hos pasienter med høy risiko for kirurgisk behandling, kan et annet forsøk på endoskopisk hemostase gjennomføres. De resterende pasientene er vist kirurgisk behandling.

[18], [19], [20], [21], [22], [23]

Blødning fra erosjon

Det kan være massivt hvis erosjonen ligger over de store fartøyene. Erosjoner ser ut som overfladiske defekter av slimete runde eller ovale. Infiltrering av slimhinnen som i sår er ikke observert.

[24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31]

Hemoragisk gastritt

Det utvikler seg ofte i den proksimale delen av magen. Slimete er dekket av blod, som lett vaskes av med vann, men umiddelbart er det blodtrykk, som helt dekker slimhinnen. Defekter på slimhinnen er ikke kjent. Etter tidligere synlig blødning punkt intramucosal blødninger, noen ganger, sammenslåing i felt danner intramucosal hematom, men deres bakgrunn punkt hemoragisk flekker blir sett.

Blødning i mesenterisk trombose

I motsetning til sår med mesenterisk trombose, er det ingen blodpropper i magen, selv om det er blodtilførsel. Den har utseende på "kjøttbunker" og suges fritt. Feil på duodenal slimhinne skjer vanligvis ikke. Endoskopet må tas inn i den nedadgående delen av tolvfingertarmen, aspirert blod og observere hvor det kommer fra: hvis fra de distale delene - blødning som følge av mesenterisk trombose.

[32], [33], [34], [35], [36], [37]

Rundu-Weber-Osler sykdom

I perioden med stoppet blødning er intralesive blåmerker av den mest bisarre formen eller hemorragiske stråler fra periferien til hovedsonen synlige. Dimensjoner fra 2-3 til 5-6 mm. Intraluklease hematomer er lokalisert ikke bare på mageslimhinnen, men også på slimhinnen i tolvfingertarm, spiserør og munnhule.

Blødning fra leveren

I form av hemobiologi blir det sjelden ledsaget av en dråpe blod i magen, vanligvis i tolvfingertarmen. Kliniske manifestasjoner i form av melena. Hvis det ikke er noen åpenbar årsak til blødninger, spesielt hos pasienter med trauma, er det tilrådelig å nøye kontrollere slim BDS og prøve å provosere utstøting av blod fra det (be pasienten til aktivt å hoste - økt mage trykk). Inspisert med endoskop med sideoptikk. Med hemobiologi vises blod og hemorragiske koagulasjoner på nivået med OBD.

[38], [39], [40], [41], [42], [43], [44]