Fibrose av retroperitoneum

En så sjelden sykdom som retroperitoneal fibrose er preget av overdreven vekst av fibrøst vev bak den bakre ytre overflaten av magen og tarmene - det vil si i det retroperitoneale rommet. Fibrøst vev er grovt, tett, vokser i området mellom ryggsøylen og organer som bukspyttkjertelen, nyrene, urinlederne, etc. Med en sterk vekst utøves press på disse organene, noe som fører til utseendet av sekundære patologier og symptomer.

Fibrose av retroperitonealrommet har et annet navn - Ormonds sykdom. Dette navnet skyldes det faktum at det var urologen Ormond som først beskrev sykdommen i midten av forrige århundre og assosierte den med en uspesifikk inflammatorisk prosess i det retroperitoneale vevet. Det er andre mindre vanlige termer: fibrøs peritonitt, retroperitoneal fibrose, etc. 

Epidemiologi

Retroperitoneal fibrose er oftere diagnostisert hos menn 40-60 år, men kan oppstå i alle andre aldre. Forekomsten av sykdommen avhengig av kjønn er 2:1 (menn og kvinner).

Årsaken til retroperitoneal fibrose kan påvises i bare 15% av tilfellene. Generelt anses sykdommen som relativt sjelden. En finsk studie viste en prevalens på 1,4 per 100 000 innbyggere og en forekomst på 0,1 per 100 000 personår. [1]En annen studie rapporterte imidlertid en høyere forekomst på 1,3 per 100 000.[2]

I barndommen oppstår patologi bare i isolerte tilfeller.

Retroperitoneal fibrose er hovedsakelig bilateral, selv om ensidig involvering også forekommer. Den vanligste lokaliseringen av sykdomsprosessen er sone IV-V av lumbalvirvlene, men patologien kan spre seg til hele området fra den nedre bøyningen av ryggraden til bekken-ureteralregionen.

Ved å nå en stor størrelse av det patologiske fokuset, kan aorta og den nedre vena cava bli påvirket.

Fører til retroperitoneal fibrose

Eksperter kan fortsatt ikke peke på de eksakte årsakene til utseendet av retroperitoneal fibrose. Det antas at sykdommen oppstår på grunnlag av inflammatoriske eller immunreaksjoner. Noen leger forbinder utseendet til patologi med systemiske bindevevsforstyrrelser. Det funnet grunnleggende patogenetiske kriteriet er økt ekspresjon av IgG4-komplekset av plasmaceller.

Retroperitoneal fibrose blir ofte en sekundær patologi på grunn av en rekke mulige årsaker:

• Sykdommer som påvirker nyrene, urinlederne eller andre strukturer som ligger i umiddelbar nærhet til det retroperitoneale vevet.
• Ondartede svulstprosesser, inkludert endetarmskreft, prostatakreft, blærekreft.
• Infeksiøse prosesser (brucellose, tuberkulose, toksoplasmose).
• Bekken-renal refluks, nyreskade med ekstravasering av urin.
• Mageskader, indre blødninger, lymfoproliferative lidelser, lymfadenektomioperasjoner, kolektomi, aorta-intervensjoner.
• Strålebehandling med effekter på organene i bukhulen og det lille bekkenet.
• Langtidsbruk av ergotpreparater, samt Bromkriptin, Hydralazin, Methyldopa, store doser antibiotika og β-blokkere.
• Allergisk intoleranse mot legemidler, tilfeller av overfølsomhetsreaksjoner mot legemidler og kjemikalier.

Rollen til arvelig disposisjon er ikke helt utelukket: spesielt ble noen tilfeller av utvikling av retroperitoneal fibrose assosiert med transport av den humane leukocyttmarkøren HLA-B27. Andre mulige genetiske assosiasjoner blir for tiden undersøkt.

Risikofaktorer

Det er flere faktorer som kan føre til dannelse av retroperitoneal fibrose. Disse inkluderer:

• ondartede svulstprosesser;
• kronisk betennelse i bukspyttkjertelen;
• kronisk hepatitt;
• tuberkulose i ryggraden;
• strålingsskader;
• skader i nedre rygg og bukhule, indre blødninger;
• rus (kjemikalier, medikamenter).

Mange pasienter klarer ikke å finne noen sammenheng med noen faktorer. I slike tilfeller snakker de om den idiopatiske opprinnelsen til retroperitoneal fibrose.

Patogenesen

I de aller fleste tilfeller er utviklingen av retroperitoneal fibrose assosiert med tilstedeværelsen av lymfocytiske plasmaceller som produserer IgG4. Sykdommen er ofte systemisk i naturen, siden fibrotiske forandringer også observeres i lymfeknuter, bukspyttkjertel og hypofysestrukturer. Tumorødem i de berørte organene, fibrøs sklerotisk reaksjon og lymfoplasmatisk infiltrasjon av varierende intensitet er notert. Den fibrøse prosessen fører til kompresjon av urinlederen og vaskulaturen (sirkulatorisk og lymfatisk), samt nyrene.[3]

I noen tilfeller er dannelsen av retroperitoneal fibrose på grunn av utseendet av ondartede svulster. Det er en økning i fibrøst vev på bakgrunn av tilstedeværelsen av ondartede celler i det retroperitoneale rommet, eller i tilfelle lymfom, sarkom, i nærvær av metastaser fra andre organer.[4]

Fibrøst infiltrat er representert av flere lymfocytter, lymfocytiske plasmocytter, makrofager, sjeldnere nøytrofiler. Pro-inflammatoriske strukturer er ispedd kollagenklynger som smelter sammen nær små kar. Sykdommen er klassifisert som assosiert med IgG4 hvis det er et moiré-fibrøst mønster, eosinofil infiltrasjon, flebitis obliterans. Vevsceller i myeloidserien er degranulert, en aktiv inflammatorisk-fibrotisk reaksjon spores.[5]

Symptomer retroperitoneal fibrose

Det kliniske bildet av retroperitoneal fibrose er oftest preget av følgende symptomer:

• vage smerter i magen, siden, korsryggen, lysken;
• periodisk forhøyet temperatur, som deretter normaliserer og stiger igjen, ofte ledsaget av frysninger;
• hevelse i underkroppen;
• venøse lidelser, tromboflebitt;
• noen ganger - økt blodtrykk;
• avmagring;
• diaré, kvalme, fordøyelsesbesvær, økt gassdannelse og andre dyspeptiske fenomener;
• et angrep av nyrekolikk;
• urinveisforstyrrelser (oftere - dysuri, hematuri);
• følelse av tyngde i bena, alvorlig tretthet.

Den primære symptomatologien i utviklingen av retroperitoneal fibrose skyldes en forverring av blodsirkulasjonen i bukhulen. Det første kliniske bildet kan inkludere følgende tegn:

• kjedelig smerte i magen eller ryggen, med manglende evne til å bestemme en klar lokalisering;
• smerter i siden, underekstremiteten;
• hevelse og blekhet i en eller to underekstremiteter.

Med utviklingen av sykdommen blir magesmerter alvorlige, og andre symptomer følger:

• tap av Appetit;
• avmagring;
• temperaturøkning;
• kvalme, dyspepsi;
• mangel på vannlating;
• uklar bevissthet.

I fremtiden kan det være tegn på nyresvikt.[6]

Første tegn

Den vanligste første klagen hos pasienter med retroperitoneal fibrose er vedvarende kjedelige smerter i magen, eller korsryggen, eller høyre og venstre hypokondrium. Smerten stråler ut til lysken, ytre kjønnsorganer, bena. Det tidlige stadiet av patologien kan manifesteres av en moderat økning i temperatur og leukocytose, en økning i ESR. 

Gradvis vises tegn som indikerer kompresjon av de tubulære retroperitoneale strukturene: arteriell hypertensjon, pyelonefritt og hydronefrose utvikles. Kronisk nyresvikt vises noe senere: over en periode på 4 uker til to år. Delvis eller fullstendig ureterobturasjon forekommer hos omtrent 80 % av pasientene, og oligo eller anuri utvikler seg i 40 % av tilfellene.[7]

Stages

Kliniske symptomer ved retroperitoneal fibrose avhenger av stadiet av den patologiske prosessen. Som regel er sykdommen preget av langsom utvikling, med gradvis progresjon. I løpet av forløpet går sykdommen gjennom følgende stadier:

1. Den første perioden av utviklingen av sykdommen.
2. Den aktive perioden, preget av spredningen av den cellulære og fibrøse prosessen til de retroperitoneale strukturene.
3. Perioden med kompresjon av fibrøse masser av strukturer involvert i den patologiske prosessen.[8]

Skjemaer

Det er vanlig å skille mellom primær (idiopatisk) retroperitoneal fibrose og sekundær lesjon. Spesialister peker på en autoimmun opprinnelse til idiopatisk retroperitoneal fibrose. Sekundær patologi utvikler seg vanligvis som et resultat av andre forskjellige smertefulle tilstander og sykdommer:

• ondartede svulster;
• smittsomme lesjoner;
• kroniske leverpatologier;
• sykdommer i tarmen, bukspyttkjertelen;
• urogenitale patologier;
• tuberkuløse lesjoner i ryggraden;
• ulike forgiftninger (inkludert medisiner).[9]

Primær idiopatisk retroperitoneal fibrose starter oftest fra det retroperitoneale vevet som omgir iliaca-karene, med videre spredning til det sakrale neset og hilum av nyren.[10]

Komplikasjoner og konsekvenser

Hver andre pasient med retroperitoneal fibrose utvikler høyt blodtrykk, kompresjon av urinlederne med videre utvikling av nyresvikt.[11]

Langsiktige komplikasjoner kan være:

• overdreven opphopning av væske i bukhulen (ascites);
• vaskulære lidelser (flebitt, trombose);
• hydrocele hos menn;
• obstruksjon av gallegangene, gulsott;
• tarmobstruksjon;
• kompresjon av ryggraden, kompresjon av spinalnervene, nedsatt blodtilførsel til ryggmargen.

Mange komplikasjoner kan være dødelige. Spesielt patologiske prosesser i urinlederne provoserer utviklingen av pyelonefritt, hydronefrose og kronisk nyresvikt. Omtrent 30% av pasientene har atrofiske forandringer i nyrene, aortaforandringer observeres, noe som til slutt kan føre til utvikling av en aneurisme.

Diagnostikk retroperitoneal fibrose

Retroperitoneal fibrose er vanskelig å diagnostisere. For det første er sykdommen relativt sjelden. For det andre har den ingen spesifikke symptomer og forkledd seg som en rekke andre patologier. Det er ingen spesifisitet i resultatene av laboratorietester. Svært ofte blir pasienter foreskrevet feil, unøyaktig behandling: i stedet for retroperitoneal fibrose, behandles pasienter for urologiske og gastroenterologiske patologier som ikke er relatert til fibrotiske prosesser. I mellomtiden forverres og sprer sykdommen seg, noe som forverrer prognosen.

For å mistenke tilstedeværelsen av retroperitoneal fibrose hos en pasient, må legen følge følgende diagnostiske algoritme:

• Analyser i laboratoriet viser følgende patologiske endringer:
  • økte nivåer av pro-inflammatoriske markører (ESR, C-reaktivt protein);
  • en økning i IgG4 på mer enn 135 mg / dl på bakgrunn av histologiske tegn.
• Obligatoriske studier er nivåene av urea, kreatinin, glomerulær filtrasjonshastighet - for å vurdere nyrefunksjonen.
• Urinalyse kan vise hematuri, proteinuri, lav egenvekt.
• Instrumentell diagnostikk bør inkludere avbildningsteknikker som magnetisk resonansavbildning og datatomografi. Datadiagnostikk gjør det mulig å skille mellom idiopatisk og sekundær fibrøs patologi. Ultralydundersøkelse er nødvendig for å bekrefte det innledende stadiet av utviklingen av sykdomsprosessen, for å oppnå egenskaper ved hydronefrose, for å identifisere endringer i aorta. For å oppnå klarere resultater, brukes kontrast. For å avsløre skjulte smittsomme-inflammatoriske og ondartede sykdommer, er positronemisjonstomografi foreskrevet.
• En biopsi er indisert for å avklare diagnosen. Det tidlige stadiet av utviklingen av den fibrøse prosessen er preget av påvisning av hypervaskulært vev med perivaskulært lymfocytisk infiltrat, samt makrofager med lipidinneslutninger. På et sent stadium i utviklingen av retroperitoneal fibrose påvises en karakteristisk avaskulær masse som ikke har cellulær strukturering.

Differensiell diagnose

Symptomene på en retroperitoneal abscess har ofte mye til felles med andre patologiske tilstander - spesielt med urologiske patologier:

• bilateral hydronefrose (renal dropsy);
• ureterale strikturer (unormal innsnevring av kanalen);
• akalasi i urinlederne (nevromuskulær dysplasi).

Hovedforskjellen mellom retroperitoneal fibrose og de ovennevnte patologiene er obstruksjonen av urinlederne i området for deres skjæringspunkt med iliaca-karene: en utvidelse av urinlederne er notert over dette skjæringspunktet, og ingen endringer oppdages under det.

Behandling retroperitoneal fibrose

Terapeutiske tiltak for retroperitoneal fibrose avhenger av den nøyaktige plasseringen av patologien, på dens skala, på graden av kompresjon av de indre organene og tilstedeværelsen av en smittsom komponent. Siden sykdommen er sjelden, med en dårlig forstått etiologi, er det i dag ingen enkelt standard for behandlingen. Det er ingen klar definisjon av rollen til konservativ terapi og den optimale metoden for kirurgisk behandling.

Omfanget av medisinske tiltak generelt avhenger av den underliggende årsaken til utviklingen av retroperitoneal fibrose. For eksempel forsvinner rusfibrose etter opphør av virkningen av det giftige middelet. Hvis vi snakker om en ondartet svulstprosess, er behandlingen passende.

Den idiopatiske formen for retroperitoneal fibrose hos mange pasienter kureres ved bruk av immundempende midler og proteolytiske legemidler. I følge indikasjoner tyr de til anti-inflammatorisk, antibakteriell, avgiftning og symptomatisk terapi. Kirurgi kan foreskrives ved utvikling av akutte tilstander eller ved ineffektivitet av medisinske tiltak.

Hvis kronisk pyelonefritt er diagnostisert, er passende terapi for sykdommen foreskrevet.

Kirurgi

Pasienter med den innledende fasen av retroperitoneal fibrose uten klare indikasjoner for kirurgisk behandling er foreskrevet medikamentell behandling med bruk av kortikosteroid og proteolytiske legemidler.

Likevel er det ganske ofte nødvendig å ty til kirurgisk behandling: operasjonen kalles ureterolyse, som innebærer frigjøring av urinlederne fra det omkringliggende fibrøse vevet. Noen pasienter krever reseksjon av urinlederen og ytterligere anastomose, transplantasjon av tynntarmsegmentet eller bruk av proteser.[12], [13]

I det avanserte stadiet, med alvorlig hydronefrose og utvikling av kronisk pyelonefritt, utføres rekonstruktiv plastisk kirurgi samtidig med fjerning av urinkanalen ved metoden pyelo eller nefropyelostomi, punkteringsnefrostomi under ultralydtilsyn. Etter operasjonen foreskrives pasienten langsiktig kortikosteroidstøtte, som er nødvendig for å hemme fibrøs vekst. Det vanligste medikamentet er kortisol 25 mg daglig i 8-12 uker.

En startdose av prednison 1 mg/kg per dag (maksimal dose 80 mg/dag) gis vanligvis over ca. 4 til 6 uker. I fremtiden kan dosen reduseres gradvis over 1-2 år, avhengig av sykdommens progresjon. Hvis sykdommen ikke responderer godt på steroidbehandling alene, kan immunsuppressiva brukes samtidig med steroider. Midler som har blitt brukt med tilsynelatende suksess i kasusrapporter og kasusserier inkluderer azatioprin, metotreksat, mykofenolatmofetil, cyklofosfamid, cyklosporin. [14]I tillegg brukes medisiner som akselererer resorpsjon (Lidase, Longidase).[15], [16]

Forebygging

Spesifikk forebygging av utviklingen av retroperitoneal fibrose er ikke utviklet, på grunn av tvetydigheten av årsakene til sykdommen. Dette gjelder spesielt idiopatiske former for patologi. Sekundær retroperitoneal fibrose kan i de fleste tilfeller forhindres hvis følgende anbefalinger følges:

• gi opp dårlige vaner, ikke røyk, ikke misbruk alkohol;
• unngå stressende situasjoner, fysisk og følelsesmessig overbelastning;
• ikke overspis, ikke sulte, spis litt flere ganger om dagen;
• gi preferanse til mat av høy kvalitet av plante- og animalsk opprinnelse, nekt halvfabrikata, hurtigmat, fet og salt mat, røkt kjøtt;
• observer hygieneregler, pusser tennene regelmessig, vask hendene før du spiser, så vel som etter å ha besøkt gaten og toalettet;
• oftere å være i frisk luft, for å observere fysisk aktivitet;
• unngå abdominal traume;
• hvis noen symptomer vises, kontakt lege, ikke selvmedisiner;
• etter operasjoner i bukhulen, følg strengt alle resepter og anbefalinger fra legen;
• unngå hypotermi og overoppheting av kroppen;
• drikk nok rent vann daglig;
• mens du spiser, vær oppmerksom på å tygge maten grundig, ikke bli distrahert av samtaler, en datamaskin, etc.

Helsen vår avhenger i stor grad av livsstilen vår. Derfor vil det å følge disse enkle reglene bidra til å opprettholde og bevare den i mange år.

Prognose

Retroperitoneal fibrose er en sjelden og vanskelig diagnostisert sykdom som ofte fører til forsinket behandlingsstart og langvarige ineffektive medisinske tiltak. Ofte blir pasienter feilaktig behandlet for andre lignende patologier, eller terapi er rettet mot å eliminere allerede utviklede komplikasjoner, slik som arteriell hypertensjon, tumorprosesser, kronisk enterokolitt, kolecystopankreatitt, magesår og duodenalsår, pyelonefritt, hydronefrose, kronisk nyresvikt og etc., anuri.

Tidligere initiering av terapeutiske tiltak kan forbedre prognosen for patologi betydelig. Retroperitoneal fibrose i de innledende stadiene av utviklingen reagerer godt på behandling med kortikosteroidmedisiner, men terapi bør foreskrives før utviklingen av irreversible fibrotiske prosesser. Tilbakefallsraten etter seponering av behandlingen varierte fra mindre enn 10-30 %, selv om en serie rapporterte en tilbakefallsrate på over 70 %. [17]Avansert sykdom behandles kun ved kirurgisk inngrep, og dødeligheten avhenger av graden av obstruksjon og komplikasjoner forbundet med den.

En så sjelden sykdom som retroperitoneal fibrose er preget av overdreven vekst av fibrøst vev bak den bakre ytre overflaten av magen og tarmene - det vil si i det retroperitoneale rommet. Fibrøst vev er grovt, tett, vokser i området mellom ryggsøylen og organer som bukspyttkjertelen, nyrene, urinlederne, etc. Med en sterk vekst utøves press på disse organene, noe som fører til utseendet av sekundære patologier og symptomer.

Fibrose av retroperitonealrommet har et annet navn - Ormonds sykdom. Dette navnet skyldes det faktum at det var urologen Ormond som først beskrev sykdommen i midten av forrige århundre og assosierte den med en uspesifikk inflammatorisk prosess i det retroperitoneale vevet. Det er andre mindre vanlige termer: fibrøs peritonitt, retroperitoneal fibrose, etc.[18]