Excimerlaser-korreksjon av brytningsanomalier

Under påvirkning av excimerlaserstråling dannes en linse med en gitt optisk styrke fra hornhinnens eget stoff.

S. Trokel et al. (1983) demonstrerte muligheten for dosert fordampning av hornhinnen med mikronnøyaktighet ved bruk av en excimerlaser.

Prioriteten i utførelse av excimerlaseroperasjoner for å korrigere refraktive feil i Russland tilhører den oftalmologiske skolen til akademiker Svyatoslav Fedorov (1984), og i utlandet - til T. Seiler (Tyskland, 1985) og L'Esperance (USA, 1987).

Laserstråling med en bølgelengde på 193 nm bryter interatomære og intermolekylære bindinger i overflatelagene av hornhinnen med en nøyaktighet på opptil tiendedeler av en mikron. Klinisk manifesterer dette fenomenet seg i lag-for-lag-fordampning av hornhinnen – fotoablasjon.

Operasjonene utføres i henhold til individuelle programmer laget på grunnlag av komplekse matematiske beregninger. Konstruksjonen og implementeringen av programmet for å endre hornhinnens refraksjon utføres ved hjelp av en datamaskin. Operasjonen har ingen negativ innvirkning på andre strukturer i øyet - linsen, glasslegemet eller netthinnen.

Hvert oftalmologisk excimerlasersystem inkluderer en excimerlaser (en kilde til ultrafiolett stråling), et formende optisk system, hvis formål er å transformere strukturen til laserstrålen og levere den til overflaten av hornhinnen; en kontrolldatamaskin, et operasjonsmikroskop, en kirurgstol og et operasjonsbord for pasienten.

Avhengig av typen formingssystem, som bestemmer egenskapene og egenskapene til hornhinnefordampningsteknologien, er alle installasjoner delt inn i homogen (membran og maske), skanning, semi-skanning og romlig. Når man bruker prinsippet om lasermembran, treffer strålingen membranen eller membransystemet i en bred stråle, og åpner eller lukker seg gradvis med hver ny puls. I dette tilfellet fordamper et tykkere vevslag i midten av hornhinnen enn ved kantene, noe som resulterer i at den blir mindre konveks og brytningen avtar. I andre installasjoner treffer strålingen hornhinnen gjennom en spesiell maske med ujevn tykkelse. Gjennom et tynnere lag i midten skjer fordampning raskere enn i periferien.

I skannesystemer behandles overflaten av hornhinnen med en laserstråle med liten diameter – «flygende flekk»-teknologi, og strålen beveger seg langs en slik bane at en linse med en gitt optisk styrke dannes på overflaten av hornhinnen.

«Profil»-systemet utviklet av SN Fedorov er en romlig lasertype. Grunnideen bak den romlige fordelingen av laserenergi i «Profil-500»-systemet er at strålingen treffer hornhinnen med en bred stråle med en gaussisk, dvs. parabolsk, profil av laserenergifordeling. Som et resultat fordamper vevet til en større dybde i samme tidsenhet på steder der energi med større tetthet ble påført, og til en mindre dybde på steder der energitettheten var lavere.

De viktigste refraktive excimerlaseroperasjonene er fotorefraktiv keratektomi (PRK) og laser intrastromal keratomileusis (LASIK).

Indikasjoner for refraktiv excimerlaserkirurgi er primært intoleranse mot kontakt og brillekorreksjon, nærsynthet, hypermetropi og astigmatisme av ulik alvorlighetsgrad, samt de faglige og sosiale behovene til pasienter som er minst 18 år gamle.

Kontraindikasjoner for fotorefraktiv keratektomi inkluderer glaukom, netthinnesykdommer før eller etter løsrivelse, kronisk uveitt, øyesvulster, keratokonus, redusert hornhinnefølsomhet, tørre øyne, diabetisk retinopati, pupilleektopi, alvorlig allergisk status, autoimmune patologier og kollagenose, alvorlige somatiske og psykiske lidelser. Ved katarakt er fotorefraktiv keratektomi upassende, siden øyets refraksjon kan korrigeres ved hjelp av en kunstig linse umiddelbart etter kataraktfjerning.

Fotorefraktiv keratektomi utføres poliklinisk under lokalbedøvelse. Teknikken for å utføre operasjonen på fremmede installasjoner inkluderer to trinn: fjerning av epitel og fordampning av hornhinnestroma. I det første trinnet utføres markberedning av epitelet i hornhinnenes sentrale sone mekanisk, kjemisk eller med laser. Varigheten av denne operasjonsfasen avhenger av lasertypen og kan variere fra 20 sekunder til flere minutter, hvoretter fordampning av hornhinnestroma utføres.

I løpet av den første dagen kan man observere smertesyndrom, tåreflod og fotofobi. Fra den første dagen etter operasjonen foreskrives pasienten drypping av en antibiotikaløsning inntil fullstendig epitelisering av hornhinnen (48–72 timer). Deretter utføres en kortikosteroidbehandling i henhold til skjemaet som varer i 1–2 måneder. For å forhindre steroidhypertensjon brukes betablokkere samtidig 1–2 ganger daglig.

Den beskrevne teknologien muliggjør effektiv og sikker korreksjon av nærsynthet opptil 6,0 D og astigmatisme opptil 2,5–3,0 D. Teknologien for å utføre fotorefraktiv keratektomi med en transepitelial tilnærming (uten foreløpig markbeskadigelse av epitelet) på den innenlandske installasjonen "Profile-500" muliggjør umiddelbar korreksjon av nærsynthet opptil 16,0 D i kombinasjon med kompleks myopisk astigmatisme opptil 5,0 D uten ytterligere inngrep.

Pasienter med hypermetropi og hypermetropisk astigmatisme gjennomgår fotorefraktiv keratektomi sjeldnere, noe som forklares med behovet for deepitelisering av et stort område av hornhinnen og dermed den lange helbredelsestiden (opptil 7–10 dager). Ved hypermetropi større enn 4,0 D utføres vanligvis LASIK-kirurgi.

Endringen i refraksjon avhenger av tykkelsen på den fordampede hornhinnen. Den gjenværende tykkelsen på hornhinnen i tynningssonen bør ikke være mindre enn 250–300 μm for å forhindre postoperativ deformasjon av hornhinnen. Derfor bestemmes grensen for metodens muligheter av hornhinnens initiale tykkelse.

Tidlige postoperative komplikasjoner ved fotorefraktiv keratektomi inkluderer langvarig (mer enn 7 dager) ikke-helende hornhinneerosjon; postoperativ keratitt (dystrofisk, infeksiøs); alvorlig epiteliopati ledsaget av ødem og tilbakevendende erosjoner; grove subepiteliale opasiteter i hele hornhinnefordampningssonen.

Sene postoperative komplikasjoner inkluderer subepitelial hornhinneuklarhet; overkorreksjon; myopisering; uregelmessig astigmatisme; tørre øyne-syndrom.

Dannelsen av subepiteliale opasiteter er vanligvis forbundet med et stort volum av hornhinnefordampning med høy grad av korrigerbare refraksjonsfeil. Som regel er det mulig å oppnå fullstendig forsvinning eller betydelig regresjon av opasiteter på grunn av implementering av resorpsjonsbehandling. Ved utvikling av vedvarende irreversible hornhinneopasiteter kan gjentatt fotorefraktiv keratektomi utføres.

LASIK-operasjonen er en kombinasjon av kirurgisk behandling og laserbehandling. Den består av tre stadier: dannelse av en overfladisk hornhinneklaff (ventil) på en stilk med et mikrokeratom; laserfordampning av de dype lagene i hornhinnen under klaffen; plassering av klaffen tilbake på sin opprinnelige plass.

Milde smerteopplevelser (en "flekk" i øyet) merkes vanligvis i løpet av de første 3–4 timene etter operasjonen. Rivning stopper vanligvis etter 1,5–2 timer. Medikamentell behandling er begrenset til innsprøytning av antibiotika og steroider i 14 dager etter inngrepet.

Ved korrigering av nærsynthet ved hjelp av «LASIK»-operasjonen bestemmes den maksimale refraktive effekten av de anatomiske trekkene til pasientens hornhinne. Gitt at tykkelsen på klaffen vanligvis er 150–160 μm, og den gjenværende tykkelsen på hornhinnen i midten etter laserablasjon ikke bør være mindre enn 250–270 μm, overstiger ikke den maksimale mulige korrigeringen av nærsynthet med «LASIK»-operasjonen i gjennomsnitt 15,0–17,0 dioptrier.

«LASIK» regnes som en operasjon med ganske forutsigbare resultater ved mild til moderat nærsynthet. I mer enn 80 % av tilfellene er det postoperative refraktive resultatet innenfor 0,5 D av det planlagte. Synsskarphet på 1,0 observeres i gjennomsnitt hos 50 % av pasienter med nærsynthet opptil 6,0 D, og synsskarphet på 0,5 og høyere - hos 90 %. Stabilisering av refraktivt resultat skjer som regel 3 måneder etter «LASIK»-operasjonen. Ved høy grad av nærsynthet (mer enn 10,0 D) er det i 10 % av tilfellene behov for gjentatte operasjoner for ytterligere å korrigere gjenværende nærsynthet, som vanligvis utføres innen 3 til 6 måneder. Ved gjentatte operasjoner løftes hornhinneklaffen uten gjentatt kutting med et mikrokeratom.

Ved korrigering av hypermetropi kan et refraktivt resultat innenfor 0,5 D av den planlagte verdien bare oppnås hos 60 % av pasientene. En synsskarphet på 1,0 kan bare oppnås hos 35–37 % av pasientene, og en synsskarphet på 0,5 og høyere er observert hos 80 %. Den oppnådde effekten hos 75 % av pasientene forblir uendret. Forekomsten av komplikasjoner under LASIK-kirurgi varierer fra 1 til 5 %, med komplikasjoner som oftest oppstår i stadiet med dannelse av hornhinneklaff.

Det er ganske åpenbart at tekniske fremskritt i nær fremtid vil føre til fremveksten og utbredt klinisk bruk innen medisin, spesielt oftalmologi, av en ny generasjon lasere, som vil tillate kontaktløs og ikke-åpnende refraktiv kirurgi. Laserenergi, fokusert på ett punkt, kan ødelegge intermolekylære bindinger og fordampe hornhinnevev på en gitt dybde. Dermed gjør bruken av femtosekundsystemer det allerede nå mulig å korrigere formen på hornhinnen uten å skade overflaten. Refraktiv kirurgi med excimerlaser er et av de mest dynamisk utviklende høyteknologiske områdene innen oftalmologi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]