Dyp venetrombose og lungeemboli hos kreftpasienter

PE er lukkingen av lumen i hovedstammen eller grenene til lungearterien av en embolus (trombe), noe som fører til en kraftig reduksjon i blodstrømmen i lungene.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Epidemiologi

Postoperativ tromboembolisme hos kreftpasienter utvikler seg 5 ganger oftere enn hos vanlige kirurgiske pasienter.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Årsaker til dyp venetrombose

Kirurgiske inngrep hos kreftpasienter fremkaller dannelsen av en trombe uavhengig av svulstens plassering og operasjonens omfang. Det er nå bevist at det er tilrådelig å forhindre dyp venetrombose hos pasienter som gjennomgår kirurgisk behandling.

Sannsynligheten for venøs trombose avhenger av de nosologiske formene til svulstene. Hos pasienter med lungekreft oppdages trombose i 28 % av tilfellene, ved mage-, tykktarms- og bukspyttkjertelkreft er hyppigheten henholdsvis 17, 16 og 18 %. Ved prostatakreft, livmorkreft og eggstokkreft observeres venøs trombose i 7 % av tilfellene. Postoperativ trombose i de dype venene i underekstremiteter og bekken oppdages hos 60–70 % av opererte pasienter, og i 70 % av tilfellene er trombosen asymptomatisk.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Symptomer på dyp venetrombose og PE

Ved dyp venetrombose, etter operasjon, oppdages økende hevelse i lemmet, tetthet under palpasjon av leggmusklene og smerter langs de berørte venene, men et asymptomatisk forløp er også mulig.

Klinisk bør lungeemboli mistenkes ved plutselig innsettende kortpustethet, brystsmerter, hypoksemi, takykardi og redusert blodtrykk opp til sjokk. lungeemboli karakteriseres som alvorlig ved arteriell hypotensjon eller moderat sjokk (med ultralydtegn på redusert kontraktilitet i høyre ventrikkel) og ikke-alvorlig.

Klassifikasjon

Dyp venetrombose klassifiseres som proksimal (over poplitealfossa) og distal (under poplitealfossa).

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Diagnostikk

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Laboratorieforskning

Bestemmelse av O-dimernivået i blodet. Studier har vist at hos pasienter med lungeemboli øker D-dimerinnholdet med 10–15 ganger sammenlignet med pasienter uten trombotiske komplikasjoner. Den høyeste konsentrasjonen av D-dimer (12–15 μg/ml) observeres hos pasienter med massiv tromboembolisme, hos pasienter med trombose er D-dimernivået 3,8–6,5 μg/ml.

Instrumentell forskning

Røntgen av thorax, EKG og ekkokardiografi er lite nyttige ved PE.

Ultralyddopplerografi av karene i underekstremitetene utføres én gang hver 3.–4. dag etter operasjon hos pasienter med kronisk venøs insuffisiens. Metoden har gjennomsnittlig sensitivitet, spesielt ved distal dyp venetrombose (30–50 %).

Ventilasjon-perfusjons-lungescintigrafi er en ikke-invasiv, ganske informativ (90 %) metode for å diagnostisere lungeemboli.

Ultralyd av venene i nedre ekstremiteter utføres i den preoperative perioden i følgende tilfeller:

• hevelse i leggen eller hele underekstremiteten,
• smerter i leggmuskelen når man går,
• tilstedeværelsen av åreknuter,
• smerte ved palpasjon av vaskulærbunten i underekstremiteten,
• Historie med lungeemboli og dyp venetrombose,
• fedme,
• sirkulasjonssvikt.

Behandling

Ikke-medikamentell behandling

Hvis det oppdages dyp venetrombose, er det indisert å sette inn et cavafilter før operasjonen.

Medikamentell behandling

Antitrombotisk og trombolytisk behandling er indisert som medikamentell behandling.

Antitrombotisk behandling er grunnlaget for patogenetisk farmakoterapi av dyp venetrombose, som reduserer konsekvensene, forhindrer videre progresjon og utvikling av komplikasjoner. Forskrivning av direkte og indirekte antikoagulantia er indisert.

UFH eller LMWH foreskrives som direktevirkende antikoagulantia.

• UFH foreskrives for behandling av venøs trombose med en initial dose på 5000 U intravenøst eller subkutant, påfølgende administreringer utføres intravenøst ved drypp opptil 30 000 U per dag, og dosen av legemidlet kontrolleres hovedsakelig ved å bestemme APTT. Ved ukomplisert venøs trombose fortsettes UFH-behandling i 5 dager. Bruk av legemidlet i 10–14 dager hos pasienter med DVT og PE har blitt vanlig i klinisk praksis i USA. I europeiske land er varigheten av natriumheparinbehandling kortere og er 4–5 dager. I Russland anbefales det å administrere natriumheparin i minst 7 dager i henhold til følgende skjema: UFH intravenøst som en bolus på 3000–5000 U, deretter subkutant med 250 U/kg, 2 ganger daglig, i totalt 5–7 dager. Dosen av legemidlet velges som følger: UFH intravenøst som en bolus på 80 U/kg, deretter intravenøst som infusjon på 18 U/kg (t), men ikke mindre enn 1250 U/t, i 5-7 dager. Legemidlet må doseres slik at APTT er 1,5-2,5 ganger høyere enn normalverdien for laboratoriet ved en gitt medisinsk institusjon. I løpet av dosevalgperioden bestemmes APTT hver 6. time, med stabile terapeutiske verdier av indikatoren - én gang daglig. Det bør tas i betraktning at behovet for heparin er høyere de første dagene etter at trombosen har oppstått.
• Bruk av LMWH krever ikke laboratorieovervåking, men ved behandling av alvorlig PE bør man foretrekke uferret hepatitt (UFH), siden effekten av LMWH ikke er fullt ut studert. LMWH-legemidler dalteparinnatrium, nadroparinkalsium, enoksaparinnatrium. Dalteparinnatrium administreres subkutant i magen med 200 anti-Xa IE/kg, maksimalt 18 000 anti-Xa IE én gang daglig, med økt blødningsrisiko ved 100 anti-Xa IE/kg 2 ganger daglig, 5-7 dager. Nadroparinkalsium subkutant i abdomen med 86 anti-Xa IE/kg 2 ganger daglig eller 171 anti-Xa IE/kg, maksimalt 17 100 anti-Xa IE én gang daglig, 5–7 dager Enoksaparinnatrium subkutant i abdomen med 150 anti-Xa IE/kg (1,5 mg/kg, maksimalt 180 mg) 1 gang daglig eller 100 anti-Xa IE/kg (1 mg/kg) 2 ganger daglig, 5–7 dager
• Indirekte antikoagulantia er mye brukt i behandling av dyp venetrombose og lungeemboli. Som regel foreskrives legemidlene etter stabilisering av prosessen med hepariner og samtidig med oppstart av heparinbehandling eller i de kommende dagene, dosen velges basert på INR-nivået, hvis målverdier er 2,0-3,0. Indirekte antikoagulantia av kumarinserien (warfarin, acenokumarol) foretrekkes på grunn av deres bedre farmakokinetiske egenskaper og mer forutsigbar antikoagulerende effekt. Acenokumarol foreskrives oralt med 2-4 mg per dag (startdose), og vedlikeholdsdosen velges individuelt under kontroll av INR. Warfarin tas oralt med 2,5-5,0 mg / dag (startdose), vedlikeholdsdosen velges på lignende måte. Hepariner seponeres tidligst 4 dager etter oppstart av indirekte antikoagulantia og kun hvis terapeutiske INR-verdier opprettholdes i to påfølgende dager. Bruksvarigheten av indirekte antikoagulantia er minst 3–6 måneder.

Trombolytisk behandling

For tiden finnes det ingen klare bevis for fordelen med trombolytisk behandling fremfor natriumheparin. Trombolytisk behandling for dyp venetrombose er praktisk talt umulig på grunn av den ekstremt høye risikoen for hemorragiske komplikasjoner i den umiddelbare postoperative perioden. En slik risiko er kun berettiget i tilfeller av en trussel mot pasientens liv på grunn av massiv lungeemboli. Trombolytiske legemidler er indisert for pasienter med alvorlig lungeemboli og arteriell hypotensjon, sjokk, refraktær hypoksemi eller høyre ventrikkelsvikt. Trombolytisk behandling akselererer prosessen med å gjenopprette åpenheten til den okkluderte lungearterien, noe som reduserer alvorlighetsgraden av pulmonal hypertensjon og etterbelastning på høyre ventrikkel sammenlignet med effekten av natriumheparin. Det finnes imidlertid ingen overbevisende bevis for at rask forbedring av hemodynamiske parametere forbedrer kliniske utfall ved alvorlig lungeemboli. Det er fortsatt uklart om den høyere risikoen for hemorragiske komplikasjoner er berettiget. Perioden med effektiv bruk av trombolytisk behandling er 14 sekunder etter at symptomene har meldt seg. Streptokinase og urokinase brukes som monoterapi. Alteplase administreres i kombinasjon med natriumheparin og kan administreres (eller gjenopptas) etter at trombolysen er fullført og protrombintiden eller APTT er mindre enn dobbelt så høy som normalverdien. Ett av følgende legemidler administreres:

• alteplase intravenøst ved infusjon med 100 mg i 2 timer,
• streptokinase intravenøst ved infusjon med 250 000 U i 30 minutter, deretter med en hastighet på 100 000 U/t i 24 timer,
• urokinase intravenøst ved infusjon med 4400 IE/kg time over 10 minutter, deretter med en hastighet på 4400 IE/kg time i 12–24 timer.

Kirurgisk behandling

Ved spesialiserte karkirurgiske avdelinger utføres trombektomi ved segmental trombose i vena femoralis, vena iliaca og vena cava inferior. Den radikale inngrepet i hovedvenene eliminerer risikoen for massiv lungeemboli og forbedrer langtidsprognosen for venøs trombose.

Samtidig tillater alvorlighetsgraden av pasientens tilstand, på grunn av arten og omfanget av det primære kirurgiske inngrepet og samtidige sykdommer, at man i et svært begrenset antall tilfeller kan ty til denne prosedyren. Derfor kan man ved forekomst av tromber i femoral, iliac eller vena cava inferior, i tillegg til antikoagulasjonsbehandling, ty til delvis okklusjon av vena cava inferior. Den foretrukne metoden i den postoperative pasientgruppen er implantasjon av et cavafilter. Hvis dette inngrepet er umulig hos pasienter som skal gjennomgå abdominalkirurgi, kan det startes med en mekanisk sutur av vena cava inferior.

Forebygging

For å bestemme indikasjonene for bruk av forebyggende tiltak, deles kirurgiske pasienter inn i risikogrupper. I følge materialene fra den 6. konsensuskonferansen om antitrombotisk terapi fra American College of Thoracic Surgeons (2001), har kreftpasienter høyest risiko for å utvikle tromboemboliske komplikasjoner. I fravær av profylakse etter operasjon utvikles trombose hos 40–50 % av kreftpasientene, hvorav 10–20 % har proksimal trombose, som i 4–10 % av tilfellene er komplisert av lungeemboli, dødelig i 0,2–5 % av tilfellene. Forebygging av trombotiske komplikasjoner er nødvendig i alle stadier av kirurgisk behandling.

For å forhindre postoperativ dyp venetrombose (DVT) brukes ulike fysiske (mekaniske) og farmakologiske midler:

• Mekaniske midler akselererer venøs blodstrøm, noe som forhindrer blodstagnasjon i venene i underekstremitetene og trombedannelse; disse inkluderer "fotpedal", elastisk og intermitterende kompresjon.
• Elastisk kompresjon av underekstremitetene med spesielle elastiske knestrømper eller strømper.
• Intermitterende pneumatisk kompresjon av bena ved hjelp av en spesiell kompressor og mansjetter.
• «Fotpedalen» gir passiv sammentrekning av leggmusklene under og etter operasjonen.
• Farmakologiske midler opprettholder APTT mellom injeksjoner på et nivå som overstiger APTT-verdien for laboratoriet ved en gitt medisinsk institusjon med 1,5 ganger. Antikoagulantia, antibiotika og legemidler som virker på blodplatebindingen til hemostasen er indisert for å forebygge kirurgisk trombose.

Direkte antikoagulantia foreskrives før operasjon og fortsetter å administreres i den umiddelbare postoperative perioden (7-14 dager). Ved komplisert forløp kan imidlertid lengre farmakoterapi (i minst 1 måned) være nødvendig. Natriumheparin foreskrives ikke i den preoperative og tidlige postoperative perioden ved operasjoner for spiserørskreft, svulster i hepatopankreatoduodenalsonen og rektal ekstirpasjon med preoperativ bestråling, etc. Forebyggende behandling med hepariner før operasjon brukes ikke hos pasienter med forventet massivt blodtap under operasjonen eller en omfattende operasjonsflate og rikelig sekresjon fra skadet vev. Bruk av natriumheparin i lave doser reduserer risikoen for postoperativ dyp venetrombose med omtrent 2/3, og lungeemboli - med 2 ganger.

• Heparinnatrium subkutant 5000 U 2 timer før operasjonen, deretter 2–3 ganger daglig. I den postoperative perioden justeres dosen avhengig av APTT.
• Dalteparinnatrium subkutant med 2500 anti-Xa internasjonale enheter (IE) 12 timer før operasjonen og 12 timer etter den, eller 5000 anti-Xa IE 12 timer før, deretter 5000 anti-Xa IE én gang daglig.
• Nadroparin kalsium subkutant med 38 anti-Xa IE 12 timer før operasjonen, 12 timer etter den, og deretter 57 anti-Xa IE én gang daglig.
• Enoksaparinnatrium subkutant 4000 anti-Xa IE 40 mg 12 timer før operasjonen, deretter én gang daglig.
• Acetylsalisylsyre er ikke det foretrukne legemidlet for forebygging av dyp venetrombose, men det finnes pålitelige data som viser at bruk av legemidlet i 2 uker etter operasjon reduserer forekomsten av DVT fra 34 til 25 %.
• Dekstran er en glukosepolymer som reduserer blodets viskositet og har en blodplatehemmende effekt.
• Infusjoner av reopolyglucin 400 ml daglig med pentoksifyllin i 5-7 dager etter operasjon eller andre midler som påvirker blodplatebindingen til hemostasen (klopidogrel, dipyridamol, etc.) hos pasienter i de angitte nosologiske gruppene er effektive i kombinasjon med mekaniske midler.

Ved forverring av overfladisk åreknuttrombose, er en kur med antibakteriell og antikoagulant behandling indisert før operasjonen.

Prognose

Uten behandling når dødeligheten fra lungeemboli 25–30 %, ved forskrivning av antikoagulantia synker den til 8 %, og risikoen for tilbakevendende tromboembolisme er høyest i de første 4–6 ukene. lungeemboli kan føre til død av sjokk og alvorlig respirasjonssvikt. Fjerne konsekvenser er kronisk pulmonal hypertensjon og respirasjonssvikt.

[ 36 ], [ 37 ]