Dyp venetrombose og lungeemboli hos kreftpasienter

PE - lukning av lumen på hovedstammen eller grenene til pulmonal arterie embolus (trombus), noe som fører til en kraftig reduksjon av blodstrømmen i lungene.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9],

Epidemiologi

Postoperativ tromboembolisme hos kreftpasienter utvikler seg 5 ganger oftere enn hos pasienter med generell kirurgisk profil.

[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17],

Årsaker til dyp venetrombose

Kirurgiske inngrep hos kreftpatienter provoserer forekomsten av trombus uavhengig av plasseringen av svulsten og operasjonsvolumet. For tiden har det vist seg hensiktsmessig å forhindre dyp venetrombose hos pasienter som gjennomgår kirurgisk behandling.

Sannsynligheten for venøs trombose er avhengig av nosologiske former for svulster. Hos pasienter med lungekreft oppdages trombose i 28% av tilfellene, med kreft i mage, tykktarm og bukspyttkjertel, deres frekvens er henholdsvis 17, 16 og 18%. I prostatakreft, livmorhalskreft og eggstokkreft, er venøs trombi notert i 7% av tilfellene. Postoperativ trombose av dype vener i nedre ekstremiteter og bekken avslører hos 60-70% opererte pasienter, og i 70% av tilfellene fortsetter trombose asymptomatisk.

[18], [19], [20], [21], [22], [23],

Symptomer på dyp venetrombose og PE

I dyp venøs trombose etter kirurgi detektert stigende lem hevelse, tettheten av leggen på palpering og ømhet langs den syke vene er imidlertid mulig og asymptomatisk.

Klinisk PE bør mistenkes i den plutselige opptreden av dyspné, brystsmerter, hypoksemi, takykardi og reduksjon av blodtrykket inntil PATE sjokk er karakterisert ved tilstedeværelsen av alvorlig hypotensjon eller moderat sjokk (når ultralyd tegn reduserer kontraktilitet av høyre ventrikkel) og ikke tung.

Klassifisering

Dyp venetrombose er klassifisert i proksimal (over popliteal fossa) og distal (under popliteal fossa).

[24], [25], [26], [27]

Diagnostikk

[28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35], [36],

Laboratorieforskning

Bestemmelse av nivået av O-dimer i blodet. De utførte studier viste at hos pasienter med PE øker innholdet av D-dimer med 10-15 ganger i sammenligning med pasienter uten trombotiske komplikasjoner. Den høyeste konsentrasjonen av D-dimer (12-15 μg / ml) ble observert hos pasienter med massiv tromboembolisme. D-dimer nivået var 3,8-6,5 μg / ml hos pasienter med trombose.

Instrumentell forskning

Bryst røntgen, EKG og EchoCG i PE er lite informativ.

Ultralyddopplerografi av karene i nedre ekstremiteter utføres en gang i 3-4 dager etter operasjon hos pasienter med kronisk venøs insuffisiens. Metoden har en gjennomsnittlig følsomhet, spesielt i den distale dyp venetrombose (30-50%).

Ventilasjon-perfusjon lungescintigrafi er en ikke-invasiv, informativ (90%) metode for diagnostisering av PE.

Ultralyd av vener i nedre ekstremiteter utføres i preoperativ perioden med:

• ødem i underbenet eller hele underbenet,
• smerte i kalvemuskelen når du går,
• forekomst av åreknuter,
• smertefullhet ved palpasjon av den vaskulære bunten i underbenet,
• PE og dyp venetrombose i anamnesen,
• fedme
• sirkulasjonsmangel.

Behandling

Ikke-medisinsk behandling

Hvis det oppdages dyp venetrombose, indikeres innføring av et cava filter før kirurgi.

Medisinering

Som en narkotikabehandling er antitrombotisk og trombolytisk behandling indikert.

Antitrombotisk terapi er grunnlaget for patogenetisk farmakoterapi av dyp venetrombose, noe som reduserer konsekvensene, forhindrer videre progresjon og utvikling av komplikasjoner. Utnevnelsen av antikoagulantia med direkte og indirekte virkning vises.

Som en direkte antikoagulant er NFH eller LMWH foreskrevet.

• UFH foreskrevet for behandling av venøs trombose i en startdose på 5,000 IU / eller i n / k påfølgende administrering blir utført i / dryppe til 30 000 enheter per dag, dosen av medikamentet blir styrt primært APTT-bestemmelse. Ved ukomplisert venøs trombose fortsetter UFH-behandlingen i 5 dager. Bruk av stoffet i 10-14 dager hos pasienter med DVT og PE har blitt vanlig i klinisk praksis i USA. I europeiske land er varigheten av behandling med heparinnatrium kortere og er 4-5 dager. På russisk anbefale natrium-heparin administreres minst 7 dager i henhold til skjemaet: UFH / v bolus 3000-5000 IU, deretter n / a 250 U / kg, 2 ganger om dagen, bare 5-7 dager. Dosen er valgt som følger UFH / v bolus på 80 U / kg, etterfulgt av på / i infusjon av 18 IU / kghch), men ikke mindre enn 1250 U / h, 5-7 dager. Dosering av legemidlet er nødvendig på en slik måte at APTT er 1,5-2,5 ganger høyere enn dets normale verdi for laboratoriet til denne medisinske institusjonen. Under valget av dosen bestemmes APTT hver 6. Time, med stabile terapeutiske verdier av indikatoren - 1 gang per dag. Det skal bemerkes at behovet for heparin er høyere de første dagene etter tromboseutbrudd.
• Bruken av LMWH krever ikke laboratorieovervåkning, men i behandlingen av alvorlig PE, bør man foretrekke UFH, siden LMWHs effektivitet ikke er fullstendig forstått. Preparater av LMW dalteparin natrium, supraparinkalsium, enoksaparin natrium. Dalteparin natrium injiseres under bukhuden med 200 anti-Xa IU / kg, maksimalt 18 000 anti-Xa-IE en gang per dag, med en økt risiko for blødning, 100 anti-Xa IU / kg to ganger daglig, 5-7 dager. Nadroparin-kalsium buk under huden av 86 anti-Xa IU / kg to ganger per dag eller 171 anti-Xa IU / kg, maksimalt 17 100 anti-Xa-ME ganger om dagen, 5-7 døgn enoksaparin under bukhuden 150 anti-Xa- IE / kg (1,5 mg / kg, maksimalt 180 mg) en gang daglig eller 100 anti-Ha IE / kg (1 mg / kg) to ganger daglig, 5-7 dager.
• Antikoagulanter av indirekte virkninger er mye brukt i behandling av dyp venetrombose og PE. Generelt er medikamenter administrert etter stabiliseringsprosessen ved hjelp av heparin og heparin samtidig med begynnelsen av eller i løpet av de neste par dager, er det dosenivå som er valgt av INR, som målretter verdier er 2,0-3,0. Preferanse gis til indirekte antikoagulanter kumarin (warfarin, acenokoumarol) på grunn av bedre farmakokinetiske egenskaper, og mer forutsigbar antikoagulerende effekt. Aceokokamarol administreres internt til 2-4 mg per dag (initial dose), og vedlikeholdsdosen velges individuelt under kontroll av INR. Warfarin tas oralt 2,5-5,0 mg / dag (opprinnelig dose), vedlikeholdsdosen er valgt på samme måte. Hepariner avbryte tidligst fire dager etter begynnelsen av mottaket av indirekte antikoagulantia og bare samtidig opprettholde terapeutisk INR-verdier i to påfølgende dager. Varighet av påføring av antikoagulanter av indirekte virkning ikke mindre enn 3-6 måneder.

Trombolytisk terapi

For tiden er det ikke klart bevis på fordelene med trombolytisk terapi før bruk av natrium heparin. Trombolytisk behandling for DVT er nesten umulig på grunn av ekstremt høy risiko for blødningskomplikasjoner i den umiddelbare postoperative perioden. En slik risiko er bare berettiget i tilfeller av trussel mot livet til en pasient med massiv PE. Trombolytiske legemidler er indisert hos pasienter med alvorlig PE og arteriell hypotensjon, sjokk, ildfast hypoksemi eller rettsviktfeil. Trombolytisk terapi akselerer gjenopprettelsen av åpenheten til det okkluderte lungearterien, redusere alvorligheten av pulmonal hypertensjon og høyre ventrikulær etterbelastning, sammenlignet med effekten av tilførsel av heparin-natrium. Imidlertid er det ingen overbevisende tegn på at rask forbedring av hemodynamiske parametere forbedrer kliniske resultater i alvorlig PE. Det er fortsatt uklart om en høyere risiko for å utvikle hemorragiske komplikasjoner er berettiget. Perioden med effektiv bruk av trombolytisk terapi er 14 sekunder etter at symptomene er oppstått. Streptokinase og urokinase brukes som monoterapi. Innføring alteplase kombinere med natriumheparin, er det mulig å tildele (administrering eller gjenoppta) etter trombolyse da protrombintid APTT eller blir mindre enn to ganger den normale verdi. Tilordne ett av følgende:

• alteplase intravenøs infusjon 100 mg i 2 timer,
• streptokinase IV infusjon av 250 000 enheter i 30 minutter, deretter med en hastighet på 100 000 U / t i 24 timer,
• urokinase IV infusjon ved 4400 IE / kghh) i 10 minutter, deretter med en hastighet på 4400 IE / kghh) i 12-24 timer.

Kirurgisk behandling

I spesialiserte angioskirurgiske enheter utfører trombektomi i tilfeller av segmentalt trombose av lårbenet, iliac og inferior vena cava. Den radikale karakteren av intervensjonen på hovedårene eliminerer risikoen for massiv PE og forbedrer den langsiktige prognosen for venøs trombose.

Samtidig gjør alvorlighetsgraden av pasientens tilstand, betinget av arten og omfanget av primær kirurgisk inngrep og samtidige sykdommer, det mulig å benytte seg av denne prosedyren i et svært begrenset antall tilfeller. Derfor forårsaker forekomsten av trombi i lårbenet, iliac eller inferior vena cava, i tillegg til antikoagulant terapi, å ty til delvis okklusjon av den dårligere vena cava. Valgmetoden i postoperativ kontingent av pasienter er implantasjonen av et cava filter. Hvis denne intervensjonen ikke kan utføres hos pasienter som gjennomgår abdominal kirurgi, kan den påbegynnes ved plaging av den dårligere vena cava ved mekanisk sutur.

Forebygging

For å bestemme indikasjonene på bruk av forebyggende tiltak, er kirurgiske pasienter delt inn i risikogrupper. Ifølge materialene fra den 6. Forlikskonferanse om Antitrombotisk Behandling av American College of Thoracic Surgeons (2001), har kreftpasienter den høyeste risikoen for å utvikle tromboemboliske komplikasjoner. I fravær av profylakse av trombose etter operasjoner utvikles i 40-50% av cancerpasienter, hvorav 10 til 20% ble observert proksimale trombose, som i 4-10% av tilfellene komplisert av lungeemboli, fatale i 0,2 til 5% av tilfellene. Forebygging av trombotiske komplikasjoner er nødvendig i alle stadier av kirurgisk behandling.

For å forhindre postoperativ dyp venetrombose (DVT), brukes ulike fysiske (mekaniske) og farmakologiske midler:

• Mekaniske midler akselererer den venøse blodstrømmen, som forhindrer stagnasjon av blod i venene i underdelene og trombosen, de inkluderer en "fotpedal", elastisk og intermitterende kompresjon.
• Elastisk komprimering av nedre ekstremiteter med spesielle elastiske golfer eller strømper.
• Intermittent pneumokompresjon av bena med en spesiell kompressor og mansjetter.
• "Foot pedal" gir en passiv reduksjon av gastrocnemius muskler under og etter operasjonen.
• Farmakologiske midler støtter APTT mellom injeksjoner på et nivå som overstiger APTT-verdien for laboratoriet på dette sykehuset med 1,5 ganger. For forebygging av operativ trombose, antikoagulantia, antibiotika og legemidler som virker på blodplatehemostasen, vises.

Antikoagulanter direct administreres før kirurgi og fortsetter administrering i den umiddelbare postoperative perioden (7-14 dager), men i komplisert kan kreve en lang farmakoterapi (i minst en måned). Natriumheparin ikke administreres i preoperative og tidlige postoperative perioder ved kirurgi for øsofageal kreft, tumorer hepatopancreatoduodenal sone og ekstirpasjon av endetarmen med preoperative bestråling og m. S. Profylaktisk behandling med heparin før kirurgi er ikke brukt i pasienter med mistanke om massivt blodtap under kirurgisk inngrep eller omfattende Den kirurgiske overflaten og rikelig sekresjon fra skadede vev. Bruken av natriumheparin ved lave doser å redusere risikoen for postoperative dyp venetrombose med ca 2/3, og PE - 2 ganger.

• Heparinnatrium s / c til 5000 enheter i 2 timer før operasjonen, deretter 2-3 ganger daglig, i den postoperative perioden, justeres dosen avhengig av APTT.
• Dalteparin natrium-p / 2500 anti-Xa-internasjonale enheter (IU) i 12 timer før kirurgi og hver 12 timer deretter, eller 5.000 anti-Xa-IE 12 timer før, og deretter 5,000 anti-Xa IE en gang per dag.
• Nadroparin kalsium sc i 38 anti-Ha IE i 12 timer før operasjonen, 12 timer etter det og deretter 57 anti-Ha IE en gang om dagen.
• Enoxaparinnatrium n / c 4000 anti-Ha IU 40 mg i 12 timer før kirurgi, deretter 1 gang per dag.
• Acetylsalisylsyre - ingen stoffet for forhindring av dyp venetrombose, men det finnes gode bevis for at anvendelsen av narkotika i 2 uker etter operasjonen reduserer forekomsten av DVT 34-25%.
• Dextran er en glukosepolymer som reduserer blodviskositeten og har en antiplateleteffekt.
• Reopoliglyukina infusjon på 400 ml daglig med pentoksifyllin i 5-7 dager etter kirurgi eller andre midler for å påvirke blodplate hemostase (clopidogrel, dipyridamol, etc.), disse pasientene nosologisk gruppene er effektive i kombinasjon med mekaniske midler.

Med en forverring av trombose av overfladiske åreknuter før operasjonen, er det angitt en antibakteriell og antikoagulant terapi.

Outlook

Ubehandlet dødelighet fra PE når 25-30%, for administrering av antikoagulerende midler er redusert til 8%, er risikoen for gjeninntreden av tromboembolisme høyest i de første 4-6 ukene av PE kan føre til sjokk og død på grunn av alvorlig respiratorisk svikt. Langsiktige konsekvenser er kronisk lungehøyt blodtrykk og respiratorisk svikt.

[37], [38]