Diagnostisering av systemisk lupus erythematosus

Diagnosen systemisk lupus erythematosus stilles på grunnlag av en kombinasjon av kliniske, instrumentelle, laboratorie- og morfologiske tegn som er tilstede hos pasienten, noe som krever en omfattende undersøkelse.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Laboratoriediagnostikk av systemisk lupus erythematosus

Klinisk blodprøve. Den aktive perioden med systemisk lupus erythematosus er preget av en økning i ESR, utvikling av leukopeni med lymfopeni, og hemolytisk anemi med en positiv Coombs-reaksjon finnes sjeldnere. Hypokrom anemi kan være en konsekvens av en kronisk inflammatorisk prosess og rus, skjult blødning, etc.

Trombocytopeni (vanligvis moderat) diagnostiseres vanligvis hos pasienter med sekundær APS. I noen tilfeller utvikles autoimmun trombocytopeni, forårsaket av forekomst av antistoffer mot blodplater.

Generell urinanalyse. Proteinuri, hematuri, leukocyturi, sylindruri av varierende alvorlighetsgrad oppdages, noe som korrelerer med typen og aktiviteten til lupusnefritt.

Biokjemisk blodprøve. Endringer i biokjemiske parametere er uspesifikke, studien deres utføres for å vurdere funksjonene til ulike organer og systemer. En økning i nivået av C-reaktivt protein er ikke typisk for systemisk lupus erythematosus, det observeres vanligvis når en sekundær infeksjon oppstår.

Immunologisk diagnostikk av systemisk lupus erythematosus

ANF (antinukleære antistoffer) er en heterogen gruppe antistoffer som reagerer med ulike komponenter i kjernen. Sensitiviteten til denne testen er svært signifikant (95 % av pasienter med systemisk lupus erythematosus), men spesifisiteten er lav (den bestemmes ofte hos pasienter med andre revmatiske og ikke-revmatiske sykdommer).

Antistoffer mot dobbelttrådet DNA er registrert hos 20–70 % av pasienter med systemisk lupus erythematosus. De er svært spesifikke for systemisk lupus erythematosus, og nivået korrelerer vanligvis med sykdomsaktiviteten, spesielt ved lupusnefritt.

Anti-histon-antistoffer er mer karakteristiske for medikamentindusert lupuslignende syndrom; ved systemisk lupus erythematosus er de assosiert med utviklingen av leddgikt.

Antistoffer mot Sm-antigen er svært spesifikke for systemisk lupus erythematosus, men de påvises bare hos 20–30 % av pasientene.

Lave titere av AT til små nukleære ribonukleoproteiner registrert ved systemisk lupus erythematosus er vanligvis assosiert med Raynauds syndrom og leukopeni; høye titere finnes hos pasienter med blandet bindevevssykdom.

Antistoffer mot SS-A/Ro-antigen, SS-B/La-antigen er mindre karakteristiske for systemisk lupus erythematosus, assosiert med lymfopeni, trombocytopeni, fotodermatitt og lungefibrose. De påvises hos 60–80 % av pasienter med Sjögrens syndrom, og disse antigenene er også karakteristiske for subakutt kutan og medikamentindusert lupus.

Anti-kardiolipin-antistoffer (ACL), antistoffer mot S2 glykoprotein 1, lupusantikoagulant påvises hos gjennomsnittlig 60 % av barn med systemisk lupus erythematosus. Disse er markører for sekundær APS.

Revmatoid faktor (IgM-klasse autoantistoffer som reagerer med Fc-fragmentet av IgG) observeres ofte hos barn med systemisk lupus erythematosus som har alvorlig artikulært syndrom.

LE-celler er polymorfonukleære nøytrofiler (sjeldnere eosinofiler eller basofiler) med en fagocytisert cellekjerne eller individuelle fragmenter av den, dannet i nærvær av antistoffer mot DNA-histonkomplekset. Disse cellene finnes i gjennomsnitt hos 70 % av barn med systemisk lupus erythematosus.

En reduksjon i den totale hemolytiske aktiviteten til komplement (CH50) og dets komponenter (C3, C4) korrelerer vanligvis med aktiviteten til lupusnefritt og kan i noen tilfeller være en konsekvens av en genetisk bestemt mangel.

Instrumentelle metoder for diagnostikk av lupus erythematosus

Muskel- og skjelettsystemet: Røntgen av bein og ledd, ultralyd av ledd og bløtvev, MR (hvis indisert), densitometri.

Luftveier: røntgen av thorax (minst én gang i året), CT av thorax (hvis indisert), ekkokardiografi (for å påvise pulmonal hypertensjon).

Kardiovaskulært system: EKG, ekkokardiografi, Holter-EKG-monitorering (hvis indisert).

Mage-tarmkanalen: ultralyd av bukorganer, øsofagogastroduodenoskopi, CT og MR (hvis indisert).

Nervesystemet: hvis indisert - elektroencefalografi, CT, MR.

Klassifiseringskriteriene til American Rheumatology Association er mest brukt for å stille diagnosen systemisk lupus erythematosus.

Kriterier for diagnose av systemisk lupus erythematosus fra American Rheumatology Association (1997)

Kriterier	Definisjon
Utslett i zygomatisk region	Fast erytem, flatt eller hevet, på zygomatiske buer med tendens til å strekke seg til nasolabialfoldene
Discoid utslett	Erytematøse hevede plakk med keratotiske lesjoner og follikulære plugger; eldre lesjoner kan ha atrofiske arr
Fotosensibilisering	Hudutslett som følge av en uvanlig reaksjon på soleksponering, basert på sykehistorie eller observasjoner
Munnsår	Sår i munnen eller nesesvelget, vanligvis smertefrie, observert av en lege
Leddgikt	Ikke-erosiv artritt i 2 eller flere perifere ledd karakterisert ved smerte, hevelse eller effusjon
Serositt	A) Pleuritt (historie med pleuralsmerter, pleural friksjon og gnidning ved auskultasjon, pleuraeffusjon); B) perikarditt (perikardiell friksjonsgnissing, perikardiell effusjon, EKG-tegn)
Nyreskade	A) Vedvarende proteinuri >0,5 g/dag; B) sylindruri (erytrocytter, hemoglobin, granulære, blandede sylindere)
Nevrologiske lidelser	Anfall eller psykose som ikke er relatert til medisiner eller metabolske forstyrrelser på grunn av uremi, ketoacidose, elektrolyttforstyrrelser
Hematologiske lidelser	A) Hemolytisk anemi med retikulocytose; B) leukopeni (<4x109 / l) med 2 eller flere bestemmelser; B) lymfopeni (<1,5x109 / l) i 2 eller flere studier; D) trombocytopeni (<100x10 9 /l) ikke assosiert med legemiddelinntak
Immunforstyrrelser	A) Antistoffer mot naturlig DNA i forhøyede titere; B) tilstedeværelsen av antistoffer mot Sm-antigenet; B) tilstedeværelsen av AFA: Forhøyet titer av lupusantikoagulant (IgM eller IgG); påvisning av lupusantikoagulant ved standardmetode; falsk positiv Wasserman-reaksjon i minst 6 måneder i fravær av syfilis, bekreftet ved immobiliseringsreaksjon av blekt treponem eller i absorpsjonstesten av fluorescerende antitreponemale antistoffer
ANF (antinukleære antistoffer)	Økt ANF-titer i en immunofluorescenstest eller annen lignende test, ikke assosiert med bruk av legemidler som kan forårsake medikamentindusert lupus

Hvis pasienten har 4 eller flere tegn i en hvilken som helst kombinasjon, anses diagnosen som pålitelig; hvis det er 3 tegn, anses diagnosen som sannsynlig.

Sensitiviteten til disse kriteriene er 78–96 %, og spesifisiteten er 89–96 %.

Aktivitetsstadier av systemisk lupus erythematosus

Aktiviteten til systemisk lupus erythematosus bestemmes ut fra alvorlighetsgraden av pasientens tilstand, under hensyntagen til helheten og alvorlighetsgraden av de eksisterende kliniske og laboratorietegnene på sykdommen.

Det er 3 aktivitetsgrader av systemisk lupus erythematosus:

Ved høy aktivitet (grad III) observeres høy feber, uttalte forandringer i indre organer (nefritt med nefrotisk syndrom, endomyokarditt, perikarditt med effusjon og/eller ekssudativ pleuritt), alvorlig skade på sentralnervesystemet, huden (dermatitt), muskel- og skjelettsystemet (akutt polyartritt og/eller polymyositt) og andre, ledsaget av uttalte endringer i laboratorieparametere, inkludert en betydelig økning i ESR (mer enn 45 mm/t) og immunologiske parametere (økte titere av ANF og antistoffer mot DNA, en betydelig reduksjon i den totale hemolytiske aktiviteten til komplement og dets komponenter C3, C4).

Lupuskrise diagnostiseres hos pasienter i kritiske tilstander, karakterisert ved utvikling av funksjonell insuffisiens i et hvilket som helst organ mot bakgrunnen av overdreven høy aktivitet i den patologiske prosessen.

Ved moderat aktivitet (grad II)Feberen er vanligvis subfebril, tegn på skade på ulike organer er moderate. Pasienter kan ha polyartralgi eller polyartritt, dermatitt, moderat reaksjon fra serøse membraner, nefritt uten nefrotisk syndrom og nyredysfunksjon, myokarditt, etc. ESR økes innen 25-45 mm/t, en økning i titere av ANF, antistoffer mot DNA, sirkulerende immunkomplekser observeres.

Ved lav aktivitet (I-grad)Pasientenes generelle tilstand er vanligvis ikke forstyrret, laboratorieparametrene er litt endrede, tegn på skade på indre organer bestemmes kun ved kompleks instrumentell undersøkelse. Klinisk observeres milde tegn på hud- og leddsyndromer.

Å vurdere aktivitetsgraden til den patologiske prosessen er av avgjørende betydning for å bestemme pasientens behandlingstaktikk i hvert stadium av sykdommen.

Remisjonstilstanden bestemmes i fravær av kliniske og laboratorietegn på prosessaktivitet hos pasienten.

For en mer nøyaktig vurdering av pasientens tilstand under dynamisk observasjon brukes ulike poengsumindekser.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Vurdering av aktiviteten til systemisk lupus erythematosus i henhold til ECLAM-skalaen (European Consensus Lupus Activity Measurement)

1. Generelle symptomer (enhver av de følgende x 0,5 poeng)

Feber	Morgentemperatur over 37,5 C, ikke assosiert med infeksjon
Utmattelse	Subjektiv følelse av økt tretthet

2. Symptomer på leddskade (en av de følgende x 0,5 poeng)

Leddgikt	Ikke-erosiv artritt som involverer to eller flere perifere ledd (håndledd, distale eller proksimale interfalangealledd, metakarpofalangealledd)
Artralgi	Lokalisert smerte uten objektive symptomer på betennelse i 2 eller flere perifere ledd)

For. Symptomer på aktive hud- og slimhinneskader

Erytematøst utslett i malarregionen	Fast erytem, flatt eller hevet, i malarregionen med tendens til å spre seg til nasolabialregionen
Generalisert utslett	Et makulopapuløst utslett som ikke er forbundet med medisiner. Det kan være hvor som helst på kroppen, uavhengig av soleksponering.
Discoid utslett	Erytematøs eller depigmentert hevet plakk med vedhengende keratisk skala eller follikulærpropp
Kutan vaskulitt	Inkludert digitale sår, purpura, urtikaria, bulløse utslett
Munnsår	Sår i munnen eller nesesvelget, vanligvis smertefrie, som kan oppdages av en lege

3b. Utvikling av symptomer på hud- og slimhinneskade (x 1 poeng hvis de ovennevnte tegnene dukker opp igjen; +1 poeng hvis det observeres en økning i alvorlighetsgraden av tegnene etter siste observasjon)
4. Myositt (x 2 poeng hvis bekreftet av forhøyede CPK-nivåer og/eller EMG eller histologisk undersøkelse)
5. Perikarditt (x 1 poeng hvis bekreftet med EKG eller ekkokardiografi eller ved å lytte til perikardial friksjon og gnidning under auskultasjon)
6. Tegn på tarmlesjoner (en av de følgende x 2 poeng)
Tarmvaskulitt	Tydelige tegn på akutt intestinal vaskulitt
Aseptisk peritonitt	Abdominal effusjon i fravær av infeksjon
7. Symptomer på lungesykdommer (en av de følgende x 1 poeng)
Pleuritt	Adhesiv eller ekssudativ, bekreftet ved auskultasjon eller radiografi)
Lungebetennelse	En eller flere uklarheter på røntgenbilder som gjenspeiler sykdomsaktivitet og ikke er assosiert med infeksjon
Progressiv dyspné	-
8. Symptomer på psykoneurologiske lidelser (en av de følgende x 2 poeng)
Hodepine/migrene	Nylig debut, vedvarende eller gjenstridig, vanskelig å behandle med smertestillende midler og lett å behandle med kortikosteroider
Epilepsi	Mindre eller større anfall og koreokinetisk syndrom som ikke utvikler seg på grunn av bivirkninger eller metabolske forstyrrelser
Slag	-
Encefalopati	Redusert hukommelse, orientering, persepsjon og tallferdigheter
Psykoser	Hvis medisinene ikke virker
9a. Symptomer på nyreskade (en av de følgende x 0,5 poeng)
Proteinuri	Daglig proteinuri >0,5 g/dag
Urinsediment	Erytrocyturi, sylindruri
Hematuri	Makroskopisk eller mikroskopisk
Økte kreatininnivåer eller redusert kreatininclearance	"
9b. Utvikling av symptomer på nyreskade (x 2 poeng hvis noen av tegnene på nyreskade ovenfor gjentas eller forverres sammenlignet med siste observasjon)
10. Tegn på hematologiske lidelser (en av de følgende x 1 poeng)
Ikke-hemolytisk anemi	Coombs-negativ hypokrom eller normokrom anemi uten retikulocytose)
Hemolytisk anemi	Coombs-positiv hemolytisk anemi med retikulocytose
Leukopeni	<3500 eller lymfopeni <1500/µl
Trombocytopeni	<100 000 vmkl
11. ESR	<25 mm/t uten andre årsaker
12. Hypokomplementemi (en av de følgende x 1 poeng)
SZ	Radial diffusjon eller nefelometri
CH50	Standard hemolytisk metode
12b. Utvikling av hypokomplementemi (x 1 poeng med en signifikant reduksjon i komplementnivået (C4) sammenlignet med siste observasjon)

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Sluttresultat

Hvis myositt, symptomer på psykonevrologiske lidelser og nyreskade er de eneste som er registrert blant punktene 1–10, legg til 2 poeng. Hvis beregningen ikke resulterer i et helt tall, skal det rundes nedover hvis verdien er mindre enn 6 og oppover hvis verdien er mer enn 6. Hvis den endelige poengsummen er mer enn 10, skal den rundes opp til 10.

Vurdering av systemisk lupus erythematosus-aktivitet ved bruk av SLEDAI-2K-skalaen

Poeng	SLEDAI-konto	Symptomer	Definisjon
8	-	Epileptisk anfall	Nylig debut. Metabolske, infeksiøse og medikamentelle årsaker bør utelukkes.
8		Psykose	Nedsatt evne til å utføre normale aktiviteter på grunn av markante endringer i virkelighetsoppfatning, inkludert hallusinasjoner, rastløs tenkning, markert reduserte assosiasjonsevner, utmattelse av tankeprosesser, markert ulogisk tenkning, bisarr uorganisert eller katatonisk atferd. Bør skilles fra lignende tilstander forårsaket av uremi eller medikamenter.
8		Organiske hjernesyndromer	Nedsatt mental funksjon med forstyrrelser i orientering, hukommelse eller andre intellektuelle evner med akutt innsettende og variable kliniske symptomer, inkludert bevissthetssvekkelse med redusert konsentrasjonsevne og manglende evne til å opprettholde oppmerksomheten mot omgivelsene, pluss minst to av følgende: nedsatt persepsjon, usammenhengende tale, søvnløshet eller søvnighet på dagtid, redusert eller økt psykomotorisk aktivitet. Metabolske, infeksiøse og medikamentelle effekter bør utelukkes.
8		Synshemming	Netthinneforandringer (inkludert cellelegemer, blødninger, serøse ekssudater eller blødninger i årehinnen) eller optikusnevritt. Bør skilles fra lidelser forårsaket av hypertensjon, infeksjon, medikamentpåvirkning.
8	-	Dysfunksjon i kranienerver	Nyutviklet sensorisk eller motorisk nevropati i kranialnervene
8	-	Hodepine	Alvorlig vedvarende hodepine som ikke responderer på narkotiske smertestillende midler
8	-	Cerebral sirkulasjonsforstyrrelse	En nylig oppstått cerebrovaskulær hendelse. Bør skilles fra lidelser som oppstår som følge av aterosklerose.
8		Vaskulitt	Sår, koldbrann, smertefulle knuter på fingrene, periunguale infarkter, blødninger eller funn ved biopsi eller angiografi som tyder på vaskulitt
4	-	Leddgikt	>2 smertefulle ledd med tegn på betennelse (hevelse eller effusjon)
4	~	Myositt	Proksimale muskelsmerter/svakhet assosiert med forhøyede CPK/aldolase-nivåer, eller EMG- eller biopsifunn som er forenlige med myositt
4	-	Sylindruria	Granulære eller røde blodlegemer
4		Hematuri	>5 erytrocytter i synsfeltet. Hematuri forårsaket av urolithiasis, infeksjoner og andre årsaker bør utelukkes.
4	-	Proteinuri	>0,5 g/dag
4	-	Leukocyturi	>5 leukocytter i synsfeltet. Muligheten for infeksiøse årsaker til leukocyturi bør utelukkes.
2	-	Hudutslett	Inflammatoriske utslett
2	-	Alopecia	Økt fokalt eller diffust hårtap
2	-	Sår i slimhinnen	Sårdannelse i slimhinnen i munn og nese
2	-	Pleuritt	Brystsmerter med pleural friksjonsgnissing eller pleuraeffusjon eller pleuraeffusjon
2	-	Perikarditt	Perikardsmerter med ett av følgende: perikardiell friksjonsgnissing, elektrokardiografisk eller ekografisk bekreftelse
2	-	Lavt komplement	Et fall i nivået av CH50, C3 eller C4 under den nedre grensen for normen (ifølge testlaboratoriet)
2	-	Forhøyede anti-DNA-nivåer	>25 % Farr-binding eller over testlaboratoriets referanseområde
1	-	Feber	>38 C, bør smittsomme årsaker utelukkes
1	-	Trombocytopeni	< 100x10 7 l, bør faktoren for legemiddeleksponering utelukkes
1	-	Leukopeni	<3x10 9 /l, bør eksponering for legemidler utelukkes

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Total SLEDAI-poengsum

SLEDAI-poengsumkolonnen fylles ut med poeng hvis symptomet er tilstede på undersøkelsestidspunktet eller har oppstått i løpet av de 10 dagene før undersøkelsen. I motsetning til SLEDAT-skalaen, tillater SLEDAI-1K vedvarende aktivitet assosiert med hudutslett, slimhinnesår, alopecia og proteinuri. SLEDAI-skalaen tar kun hensyn til tilbakefall eller primær forekomst av tegn som hudutslett, alopecia, slimhinnesår og proteinuri, mens SLEDAI-2K-skalaen tar hensyn til enhver variant av disse tegnene (nyoppstått, tilbakefall, vedvarende aktivitet).

Differensialdiagnose av lupus erythematosus

Hos de fleste barn (>80 %) utvikles vanligvis et polysyndromisk klinisk bilde med tegn på skade på ulike organer og systemer innen få uker (sjeldnere måneder) fra de første symptomene. Hvis en pasient har en lupus-"sommerfugl", stilles diagnosen vanligvis tidlig fra sykdommens begynnelse. Vanskeligheter med å diagnostisere systemisk lupus erythematosus oppstår i fravær av karakteristiske erytematøse utslett hos barnet. Differensialdiagnostikk i slike tilfeller må utføres ved sykdommer som har et polysyndromisk klinisk bilde:

• revmatiske systemiske former for juvenil revmatoid artritt, juvenil dermatomyositt, akutt revmatisk feber, Henoch-Schönleins sykdom, primært antifosfolipidsyndrom, polyarteritt nodosa, mikroskopisk polyarteritt, etc.;
• hematologiske sykdommer: hemolytisk anemi, ITP;
• lymfoproliferative sykdommer: lymfogranulomatose, lymfom;
• infeksjonssykdommer: borreliose (Lyme-sykdom), hepatitt B og C med ekstrahepatiske manifestasjoner, tuberkulose, syfilis, yersiniose, HIV-infeksjon, etc.;
• inflammatoriske tarmsykdommer: uspesifikk ulcerøs kolitt med systemiske manifestasjoner, Crohns sykdom;
• nyresykdommer: glomerulonefritt, etc.;
• infeksiøs endokarditt;
• medikamentindusert lupus og paraneoplastisk lupuslignende syndrom.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]