Diagnostisering av purulente gynekologiske sykdommer

Perifere blodindekser gjenspeiler akutthetsstadiet til den inflammatoriske prosessen og dybden av rusen. Hvis de karakteristiske endringene i stadiet av akutt betennelse er leukocytose (hovedsakelig på grunn av bånd- og unge former for nøytrofiler) og en økning i ESR, er det første som tiltrekker seg oppmerksomhet under remisjon av den inflammatoriske prosessen en reduksjon i antall erytrocytter og hemoglobin, lymfopeni med normale nøytrofilformelindekser og en økning i ESR.

Objektive laboratoriekriterier for alvorlighetsgraden av rusmiddel anses å være en kombinasjon av slike laboratorieindikatorer som leukocytose, ESR, mengden protein i blodet og nivået av mediummolekyler.

Mild rus er typisk for pasienter med kortvarig prosess og ukompliserte former, og alvorlig og moderat rus er typisk for pasienter med såkalte konglomeratsvulster som har et remitterende forløp og krever langvarig konservativ behandling.

Det kliniske forløpet av den purulente prosessen bestemmes i stor grad av immunsystemets tilstand.

Nesten alle forskere mener at akutte inflammatoriske sykdommer i livmorvedhengene er ledsaget av stress på pasientens immunsystem.

Immunreaksjoner er det viktigste leddet i patogenesen til purulent betennelse, og bestemmer i stor grad de individuelle egenskapene til sykdomsforløpet og utfallet. Forfatterne mener at purulent betennelse er ledsaget av en kompleks omstrukturering av immunhomeostasen, som påvirker nesten alle stadier av differensiering og proliferasjon av immunkompetente celler, og 69,2 % av pasientene har absolutt og relativ lymfopeni.

Endringer i antistoffdannelse avhenger av alvorlighetsgraden av betennelsen, dens varighet og etiologi.

Det hevdes at under akutt primær betennelse observeres de mest uttalte endringene i innholdet av Ig M, og under forverring av den kroniske prosessen - Ig G. Et økt nivå av Ig A observeres hos nesten alle pasienter.

Det bemerkes at endringen i innholdet av immunoglobuliner også avhenger av prosessens etiologi: i den septiske prosessen observeres en økning i mengden av alle tre typer immunoglobuliner, mens i gonoréprosessen synker nivået av bare Ig A og Ig G.

Bare i alvorlige former for purulent-septisk infeksjon i de indre kjønnsorganene observeres en reduksjon i konsentrasjonen av Ig G og en økning i nivået av Ig M, og nivået av Ig G endres betydelig i løpet av sykdomsforløpet: under en forverring av betennelse synker det, og under lindring øker det.

Det observeres en mangel på hele immunsystemet, manifestert av avvik fra normen for de fleste faktorer, spesielt en reduksjon i nivået av Ig A og Ig G. I disse tilfellene når de fleste immunitetsindikatorene ikke normen selv etter behandling.

Ved langvarige purulente prosesser ledsaget av alvorlig forgiftning, observerte vi immundepresjon, mens en reduksjon i Ig G var en prognostisk pålitelig ugunstig faktor som indikerte utvikling av komplikasjoner.

Uspesifikke beskyttende faktorer inkluderer:

• fagocytose;
• komplementsystemet;
• lysozym bakteriedrepende system;
• C-reagert protein;
• interferon-systemet.

Ved akutte inflammatoriske sykdommer, uavhengig av type patogen, observeres en kraftig undertrykkelse av den fagocytiske aktiviteten til blodnøytrofiler.

Graden av undertrykkelse avhenger av sykdommens varighet og aktiviteten til den inflammatoriske prosessen.

Ved purulent betennelse i livmorvedhengene øker antallet polymorfonukleære leukocytter og monocytter i perifert blod, men deres fagocytiske aktivitet er betydelig redusert.

Det har blitt foreslått at purulente prosesser endrer differensieringen av immunkompetente celler, noe som resulterer i forekomst i det sirkulerende blodet av en rekke funksjonelt defekte populasjoner som mangler fagocytisk aktivitet.

Hos pasienter med alvorlige former for purulent betennelse hadde fagocyttindeksen høye verdier hos 67,5 % (fra 75 til 100 %), noe som indikerte maksimal mobilisering av kroppens forsvar og ekstrem uttømming av reservekapasiteter, mens fagocytttallet var økt og svingte fra 11 til 43 %, noe som reflekterte ufullstendig fagocytose. Hos 32,5 % av pasientene var monocyttenes fagocytiske aktivitet ekstremt undertrykt (fagocyttindeksen ble redusert fra 46 til 28 %).

Nivået av sirkulerende immunkomplekser (CIC) var forhøyet hos nesten alle pasienter (93,6 %) - fra 100 til 420 enheter med en norm på opptil 100, og økningen skjedde på grunn av CIC av middels og liten størrelse, dvs. den mest patogene og indikerer progressiv cellulær ødeleggelse.

En kraftig reduksjon i nivået av CIC er imidlertid en prognostisk ugunstig faktor som pålitelig indikerer utviklingen av farlige komplikasjoner, spesielt dannelsen av kjønnsfistler.

Komplement er et komplekst flerkomponentsystem av blodserumproteiner, som også er en av hovedfaktorene for uspesifikk beskyttelse. Komplementnivået hos friske voksne er en konstant verdi, og endringene avhenger av alvorlighetsgraden av den inflammatoriske prosessen.

I hele organismen skjer komplementaktivering parallelt med økningen i nivået av antimikrobielle enzymer i betennelsesfokuset. Ved akutt infeksiøs salpingitt, på høyden av den ekssudative prosessen, aktiveres komplementsystemet. Denne aktiveringen observeres også i tilfeller av forverring av den inflammatoriske prosessen i purulente tubo-ovarielle formasjoner, selv om det i dette tilfellet noen ganger observeres betydelige svingninger i komplementtiteren på forskjellige stadier av betennelsen.

Komplementnivået er direkte avhengig av prosessens varighet: hos pasienter med et akutt forløp av den inflammatoriske prosessen med en sykdomsvarighet på 1 til 3 måneder, økte komplement og dets komponenter, spesielt C-3, betydelig (fra 100 til 150 enheter). Hos pasienter med en purulent prosessvarighet på 3 til 6 måneder var komplementindikatoren innenfor normalområdet (relativ kompensasjon av prosessen eller overgang fra komplementsystemets aktivitet til dets depresjon).

Hos pasienter med en purulent prosess som varte fra 6 måneder til 5 år, ble det observert en betydelig reduksjon i den komplementære aktiviteten til blodserumet (fra 40 til 20 enheter og under) med en norm på 78 enheter, og indikatoren var lavere jo lenger sykdomsforløpet varte.

De mest alvorlige kroniske adhesive prosessene, spesielt med involvering av naboorganer i den inflammatoriske prosessen, samt tilbakevendende og langvarige purulente prosesser, er preget av insuffisiens i hele immunsystemet, noe som manifesterer seg spesielt i en reduksjon i komplementtiteren. Forskeren mener at korrigering av endringer i uspesifikke reaktivitetsfaktorer hos disse pasientene alltid er vanskelig.

Blant indikatorene på uspesifikk immunitet har lysozym en høyere sensitivitet, noe som har en viktig diagnostisk verdi. Akutt salpingo-ooforitt er ledsaget av en reduksjon i lysozymaktiviteten i blodserumet.

C-reaktivt protein (CRP) finnes ikke i blodserumet hos friske individer og oppdages hos pasienter med akutte inflammatoriske prosesser ledsaget av destruktive vevsendringer,

Det ble funnet at 96,1 % av pasienter med akutte inflammatoriske sykdommer i bekkenorganene har forhøyede nivåer av C-reaktivt protein.

I følge forskningsdata er reaksjonen på CRP alltid positiv ved tubo-ovarieabscesser og kan brukes til differensialdiagnose av inflammatoriske sykdommer i livmorvedhengene, og nøyaktigheten til denne metoden overstiger 98 %.

I følge våre data hadde alle pasienter med purulente inflammatoriske sykdommer i bekkenorganene en positiv reaksjon på C-reaktivt protein, og hos pasienter med ukompliserte former oversteg ikke proteinkonsentrasjonen ++, og når abscesser dannet seg i det akutte stadiet, var den ++, og oftere +++.

Det antas at konsentrasjonen av C-reaktivt protein korrelerer positivt med volumet av inflammatoriske lesjoner bestemt ved ultralyd. Forfatterne anser det som nyttig å bestemme konsentrasjonen av C-reaktivt protein, spesielt når man utfører en differensialdiagnose med ikke-inflammatoriske sykdommer, og anbefaler å gjenta studien minst 3 måneder etter behandling.

Mange forfattere anbefaler å bruke CRP for å vurdere effektiviteten av antibiotikabehandling for inflammatoriske sykdommer i kjønnsorganene.

I følge forskningsdataene sank CRP-konsentrasjonen betydelig med vellykket behandling innen 3.-4. dag hos pasienter uten tubo-ovarieabscesser, og innen 6.-8. dag hos pasienter med tubo-ovarieabscesser, og nådde normale verdier i begge gruppene innen 18.-21. dag. Endringer i den kliniske tilstanden samsvarte med endringer i CRP-nivået. Basert på dette ble det konkludert med at bestemmelse av CRP-nivået er mer diagnostisk pålitelig enn å overvåke kroppstemperatur og bestemme nivået av leukocytter og ESR.

Det antas at nivået av C-reaktivt protein hos pasienter med akutte inflammatoriske prosesser med tilstrekkelig antibakteriell behandling begynner å synke innen den tredje behandlingsdagen og synker betydelig innen den sjette dagen, noe som gjenspeiler den kliniske responsen på behandlingen raskere enn andre metoder, noe som kan være nyttig for å oppnå en kortsiktig prognose for behandlingen. Patogenenes persistens og prosessens kroniske karakter ble preget av en initial reduksjon i CRP-nivået på mindre enn 20 % per dag med påfølgende stabilisering av kvantitative CRP-indikatorer.

Den progressive økningen i CRP-nivåene indikerte generalisering av infeksjonen og en reell mulighet for sepsis.

Interferon er et protein som dukker opp i vev flere timer etter infeksjon med et virus og forhindrer reproduksjon av det. Den interferonogene effekten av noen bakterier er også fastslått.

Interferonstatusen hos pasienter med inflammatoriske sykdommer er preget av en kraftig undertrykkelse av den funksjonelle aktiviteten til T-lymfocytter, noe som i noen tilfeller fører til en fullstendig mangel på deres evne til å produsere gammainterferon og til delvis undertrykkelse av alfa-koblingen i interferonsystemet.

Det antas at bakteriefloraen spiller den ledende rollen i utviklingen av mangel på interferonsystemet. Samtidig stimulerer tilstedeværelsen av virus i forbindelse med bakterier og klamydia antagelig kroppens immunrespons i den innledende fasen, og langvarig eksponering for bakteriell infeksjon (uten virus) fører til en mer uttalt reduksjon i interferonnivåene.

Graden av undertrykkelse av alfa- og gammainterferonproduksjon indikerer alvorlighetsgraden av sykdommen og behovet for intensiv behandling.

Det finnes motstridende data i litteraturen om endringer i nivået av Ca-125-markøren ved inflammatoriske sykdommer i bekkenet. Det ble derfor funnet at hos pasienter med akutt salpingitt oversteg nivåene av Ca-125 7,5 enheter, og pasienter med nivåer på mer enn 16 enheter hadde purulent salpingitt.

Det ble påvist en økning i konsentrasjonen av denne markøren, som korrelerte med alvorlighetsgraden av betennelse i livmorvedhengene, og en reduksjon av denne under behandlingen. Andre fant ikke pålitelige endringer i Ca-125 hos pasienter med inflammatoriske sykdommer i det lille bekkenet.

En langvarig purulent prosess er alltid ledsaget av dysfunksjon i nesten alle organer, dvs. multippel organsvikt. Dette gjelder først og fremst parenkymatøse organer.

Oftest lider leverens proteindannende funksjon, og et "isolert urinsyndrom" oppstår, uttrykt i proteinuri, leukocyturi og sylindruri, og er "... debuten til alvorlig nyreskade."

Multippel organsvikt følger med forløpet av alle generaliserte former for infeksjon, og utfallet av prosessen avhenger av alvorlighetsgraden.

Dermed er purulente inflammatoriske sykdommer i bekkenorganene polyetiologiske sykdommer som forårsaker alvorlige forstyrrelser i homeostasesystemet og parenkymale organer og krever, sammen med kirurgisk inngrep, passende patogenetisk terapi.

Den viktigste diagnostiske metoden som brukes hos alle pasienter med purulent betennelse i bekkenorganene er ekkografi.

Metoden er mest effektiv (informasjonsinnhold opptil 90 %) i uttalte prosesser, når det er en ganske stor formasjon, men selv erfarne spesialister tillater underdiagnostisering, og antallet falske positive resultater når 34 %.

Metoden var mindre sensitiv ved endometritt (25 %), samt ved bestemmelse av små mengder purulent væske (mindre enn 20 ml) i rektouterint rom (33,3 %).

Hos pasienter med inflammatoriske sykdommer i bekkenorganene har transvaginal ekkografi fordeler fremfor transabdominal ekkografi. Transvaginale ekkografidata (bestemmelse av volumet av pyosalpinx/pyovarer og mengden fri væske i rektouterinposen) korrelerte positivt med konsentrasjonen av C-reaktivt protein og ESR-verdien. Forskerne anbefaler obligatorisk bruk av metoden 3 måneder etter en akutt episode hos alle pasienter.

Ultralydfølsomheten hos pasienter med akutte inflammatoriske sykdommer i bekkenorganene er svært høy – 94,4 %. Ifølge forskerne er det vanligste funnet utvidelse av egglederen – 72,2 %. Tegn på endosalpingitt ble funnet hos 50 % av pasientene, væske i Douglas-lommen – hos 47,2 %. Forskere mener at nøye ultralydscreening vil forbedre diagnosen av purulente inflammatoriske sykdommer hos pasienter med kliniske tegn på infeksjon.

Resultatene av bruk av fargedoppler-ekkokardiografi beskrives. Det ble observert en reduksjon i pulsatorisk indeks (PI) i livmorarteriene, som korrelerte positivt med konsentrasjonen av C-reaktivt protein. PI-verdiene returnerte til det normale da infeksjonen ble stoppet. Ved kronisk infeksjon forble PI lav og økte ikke, til tross for klinisk remisjon.

Det skal bemerkes at differensialdiagnostikk av inflammatoriske tumorlignende formasjoner og ekte svulster i livmorvedhengene ofte er vanskelig, og nøyaktigheten i å bestemme den nosologiske tilhørigheten til sykdommen er utilstrekkelig selv når man bruker fargedoppler-ultralyd.

En rekke forskere rapporterer likheter i endringer i parametrene for fargedoppler-ultralyd hos pasienter med bekkenbetennelsessykdommer og svulster i livmorvedhengene.

Doppler-ultralyd antas å være en nøyaktig metode for å utelukke ondartede svulster, men i tilfeller der man skal differensiere dem fra inflammatoriske svulster, kan det oppstå noen feil.

For tiden finnes det ingen forskningsmetode innen obstetrikk og gynekologi som er like viktig som ekkografi. For pasienter med kompliserte former for betennelse er ekkografi den mest tilgjengelige, svært informative og ikke-invasive forskningsmetoden. For å bestemme omfanget av spredningen av den purulente prosessen og dybden av vevsdestruksjonen, anbefales det å kombinere transabdominale og transvaginale teknikker og bruke modifikasjoner (kontrastmiddel for endetarmen).

Hos pasienter med kompliserte former for purulent betennelse bør ultralydundersøkelse om mulig utføres på enheter som bruker en sektor- og transvaginal sensor i todimensjonal visualiseringsmodus og med fargedopplerkartlegging, siden følsomheten og nøyaktigheten av diagnosen økes betydelig.

I følge forskningsdata er nøyaktigheten til ekkografimetoden i vurderingen av purulente inflammatoriske sykdommer i de indre kjønnsorganene 92 %, hvis ovennevnte betingelser er oppfylt, preperforeringsforhold - 78 %, purulente fistler - 74 %.

Andre moderne diagnostiske metoder - computertomografi, MR eller MR (magnetisk resonansavbildning) tillater med høy nøyaktighet (90-100%) å differensiere svulster og svulstlignende formasjoner av eggstokkene, men dessverre er disse metodene ikke alltid tilgjengelige.

MR regnes som en ny lovende ikke-invasiv teknikk. Den diagnostiske nøyaktigheten til MR hos pasienter med purulente inflammatoriske sykdommer i de indre kjønnsorganene var 96,4 %, sensitiviteten - 98,8 % og spesifisiteten - 100 %. Ifølge forfatteren er informasjonen fra MR i god overensstemmelse med resultatene fra ultralyd og patomorfologiske studier. Bruken av kvantitative parametere for relativ signalintensitet (IS), relaksasjonstid (T2) og protontetthet (PP) bidrar til å antagelig bestemme sykdommens natur.

Ifølge forskning er den diagnostiske verdien av MR for vurdering av adnexale strukturer 87,5 %. Forfatterne anser denne diagnostiske metoden for å være et andrevalg som erstatning for CT.

Lignende data er gitt av MD'Erme et al. (1996), som mener at den diagnostiske nøyaktigheten til MR hos pasienter med tubo-ovarieformasjoner er 86,9 %.

Effektiviteten av magnetisk resonans hos pasienter med akutte inflammatoriske sykdommer i bekkenorganene: sensitivitet - 95 %, spesifisitet - 89 %, fullstendig nøyaktighet - 93 %. Den diagnostiske verdien av transvaginal ekkografi var henholdsvis 81,78 og 80 %. Forfatterne konkluderte med at MR-avbildning gir differensialdiagnostikk mer nøyaktig enn transvaginal ultralyd, og derfor reduserer denne metoden behovet for diagnostisk laparoskopi.

Computertomografi (CT) er en svært effektiv metode, men på grunn av begrenset tilgjengelighet kan den bare brukes hos et begrenset antall av de mest alvorlige pasientene, eller hvis diagnosen ikke er klar etter en ultralydundersøkelse.

Det antas at kvinner i fødsel med inflammatoriske prosesser som ikke responderer på antibakteriell behandling bør undersøkes med CT. Hos pasienter med postpartum sepsis identifiserte forfatterne derfor tubo-ovarie-abscesser i 50 % av tilfellene, bekkenvenetrombose i 16,7 % og panmetritt i 33,3 %.

Effektiviteten til CT i å oppdage purulente fistler er 95,2 %, og når man utfører fistulografi øker informasjonsinnholdet til 100 %.

Noen forfattere peker på behovet for å søke etter nye metoder for differensialdiagnose av inflammatoriske tubo-ovarieformasjoner.

I de senere årene har endoskopiske diagnostiske metoder blitt mye brukt i gynekologi.

JPGeorge (1994) bemerker at laparoskopi frem til midten av 80-tallet primært var en diagnostisk prosedyre; for tiden tillater denne metoden ulike kirurgiske inngrep innen gynekologi, inkludert hysterektomi.

Laparoskopisk undersøkelse gjør det mulig å bekrefte eller avvise diagnosen betennelsessykdom, og å identifisere samtidig patologi i indre kjønnsorganer. Det finnes rapporter i litteraturen om vellykket behandling av pasienter med akutt purulent betennelse.

Laparoskopi har imidlertid en rekke kontraindikasjoner, spesielt i tilfeller av omfattende adhesjoner og gjentatt laparotomi. JPGeorge (1994) beskriver derfor to tilfeller av laparoskopisk behandling av pasienter med pyosalpinx og tubo-ovariær abscess. I den postoperative perioden utviklet begge pasientene delvis tarmobstruksjon.

Tilgjengeligheten av så informative diagnostiske metoder som ultralyd, CT og MR gjør diagnostisk laparoskopi upassende og til og med risikabelt. Vi bruker denne undersøkelsesmetoden som en del av kirurgisk behandling etter å ha undersøkt en pasient ved akutt purulent betennelse med en sykehistorie på ikke mer enn 3 uker, dvs. med løse sammenvoksninger i det tynne bekkenet.

Laparoskopi er kontraindisert for pasienter med kompliserte former for purulent betennelse, siden undersøkelse i forbindelse med en purulent-infiltrativ prosess ikke gir noen ytterligere informasjon, og forsøk på å separere adhesjoner kan føre til alvorlige intraoperative komplikasjoner (skade på tarm, blære), som krever akutt laparotomi og forverrer pasientenes allerede alvorlige tilstand.

Oppsummert kan vi konkludere med at det for tiden ikke finnes en enkelt forskningsmetode som med stor sikkerhet kan bestemme den inflammatoriske naturen til bekkenlesjonen, og bare en omfattende studie kan ikke bare fastslå faktumet av purulent betennelse, men også bestemme alvorlighetsgraden og omfanget av skade på vevet i kjønnsorganene og tilstøtende organer, samt velge den optimale taktikken for å håndtere en bestemt pasient.

Intraoperativ implementering av den kirurgiske planen etter en omfattende undersøkelse av pasienter ved bruk av moderne ikke-invasive metoder var mulig hos 92,4 % av kvinnene med kompliserte former for purulent betennelse.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]