Diagnose av purulente gynekologiske sykdommer

Perifere blodtellinger reflektere scenen og alvorlighetsgraden av den inflammatoriske prosessen dybde rus. Dermed, hvis i trinn akutt inflammasjon karakteristiske forandringer er leukocytose (hovedsakelig på grunn av for å stikke og unge former for neutrofiler) og økt ESR, da den remisjon av inflammasjon er bemerkelsesverdig i den første reduksjon i antall erytrocytter og hemoglobin, lymfopeni under normale parametere nøytrofil formel og en økning i ESR.

Objektive laboratoriekriterier for alvorlig forgiftning er kombinasjonen av laboratorieindikatorer som leukocytose, ESR, mengden protein i blodet, nivået av mellomstore molekyler.

Mild toksisitet karakteristisk for pasienter med en kort ukomplisert prosess og danner et tungt og middels grad - for pasienter med såkalt konglomerat tumorer som har remittent kurs og krever langvarig medisinsk behandling.

Det kliniske løpet av den purulente prosessen bestemmes i stor grad av immunsystemets tilstand.

Nesten alle forskere mener at akutte inflammatoriske sykdommer i livmorforbindelsene er ledsaget av en belastning av immunsystemet til pasientens kropp.

Immunreaksjon - det viktigste ledd i patogenesen av purulent inflammasjon, i stor grad bestemmer de individuelle egenskaper av kurs og utfallet av sykdom. Forfatterne mener at når det er purulent betennelse i komplekse restrukturering av immun homeostase, påvirker nesten alle stadier dafferentsirovki og spredning av immunceller, og i 69,2% av pasientene har den absolutte og relative lymfopeni.

Endringer i antistoffdannelse avhenger av alvorlighetsgraden av betennelsen, dens resept og etiologi.

Det er hevdet at med akutt primær betennelse er de mest markante endringene i IgM-innhold notert, med forverring av kronisk prosess Ig Ig. Forhøyede IgA-nivåer observeres hos nesten alle pasienter.

Bemerk at innholdet av immunoglobulinet er også avhengig av etiologien av fremgangsmåten: i septik prosessen er markert økning i antall av alle tre typer av immunoglobuliner, med gonorrheal prosessen bare reduserer nivået av Ig-A og Ig G.

Bare under kraftig purulent septisk Interne genital infeksjon nedsatt konsentrasjon av Ig G og bevissthet Ig M, Ig G og nivået varierer betydelig i løpet av sykdommen: det reduserer i forverring av inflammasjon og økt i lindre.

Merket svikt av hele immunsystemet, noe som gjør seg mest unormale forhold, slik som å redusere nivået av Ig-A og Ig G. I slike tilfeller vil ikke de fleste av de immunindikatorer ikke nå standardene selv etter behandling.

Med langsiktige, pågående purulente prosesser ledsaget av alvorlig rusforgiftning, opplevde vi immunosuppresjon, mens en prognostisk signifikant negativ faktor som indikerte utviklingen av komplikasjoner, var en reduksjon i Ig G.

Faktorer av ikke-spesifikk beskyttelse inkluderer:

• fagocytose;
• system komplement;
• bakteriedrepende system av lysozym;
• C-reaktantprotein;
• interferonsystemet.

Ved akutte inflammatoriske sykdommer, uavhengig av type patogen, er det en skarp inhibering av den fagocytiske aktiviteten til blodneutrofiler.

Graden av deres undertrykkelse avhenger av varigheten av sykdommen og aktiviteten til den inflammatoriske prosessen.

Med purulent betennelse i livmorforbindelsene øker antall polymorfonukleære leukocytter og monocytter i det perifere blodet, men deres fagocytiske aktivitet blir betydelig redusert.

Det har blitt antydet at purulente prosesser endrer differensieringen av immunokompetente celler, hvilket resulterer i at mange funksjonsmessige dårligere populasjoner opptrer i det sirkulerende blod, uten phagocytisk aktivitet.

Pasienter med alvorlige former av purulent betennelse fagocytisk indeks på 67,5% hadde de høyeste tallene (som strekker seg 75 til 100%), noe som indikerer at den maksimale mobilisering av kroppens forsvar og ekstreme utmattelse av reservekapasitet, mens fagocytisk antall ble økt, og varierte fra 11 til 43%, noe som gjenspeilte ufrivilligheten av fagocytose. Hos 32,5% av pasientene var phagocytisk aktivitet av monocytter ekstremt hemmet (fagocytisk indeks redusert fra 46 til 28%).

Nivået av sirkulerende immunkomplekser (CIC) i nesten alle pasienter (93,6%) ble økt - fra 100 til 420 enheter med en hastighet på opp til 100, var økningen på grunn av CEC mellomstore og små størrelser, dvs. Mest patogen og bevis på progressiv celle ødeleggelse.

De prognostisk ugunstige faktorene som på en pålitelig måte indikerer utviklingen av farlige komplikasjoner, spesielt dannelsen av kjønnsfistler, er imidlertid en kraftig nedgang i nivået på CEC.

Komplement er et komplekst multikomponent-system av serumproteiner - det er også en av hovedfaktorene for uspesifikk beskyttelse. Nivået på komplement hos friske voksne er konstant, endringene avhenger av alvorlighetsgraden av den inflammatoriske prosessen.

I en helhetlig organisme fortsetter komplementaktiveringen parallelt med en økning i nivået av antimikrobielle enzymer i det inflammatoriske fokuset. Ved akutt smittsom salpingitt midt i den eksudative prosessen aktiveres komplementærsystemet. Denne aktiveringen observeres også i tilfeller av forverring av den inflammatoriske prosessen i purulente tubo-ovarieformasjoner, men i dette tilfelle er det noen ganger signifikante fluktuasjoner i komplement-titeren ved forskjellige stadier av betennelse.

Komplement nivå er direkte avhengig av varigheten av prosessen, for eksempel i pasienter med akutte inflammatoriske prosesser i løpet av sykdomsvarighet av fra 1 til 3 måneder og dets komplementkomponenter, særlig P-3, var betydelig høyere (fra 100 til 150 enheter.). Hos pasienter med resept av purulent prosess fra 3 til 6 måneder med komplementkomponent var innenfor normalområdet (relativ kompensasjonsprosess eller overgangen fra aktiviteten av komplementsystemet til sin depresjon).

Hos pasienter med purulent prosess varighet på 6 måneder til 5 år, viste en signifikant reduksjon i serumkomplementaktivitet (40 til 20 enheter. Eller mindre) med en hastighet på 78 enheter., Og forholdet var lavere enn det var mer forlenget forløpet av sykdommen.

For de mest alvorlige kroniske klebeprosesser, spesielt som involverer inflammasjon i tilstøtende organer, samt lang og tilbakevendende purulent prosess strømkarakteristikk for hele svikt i immunsystemet, som er manifestert spesielt i reduksjon av titer av komplement. Forskeren mener at korrigering av endringer i faktorer for uspesifikk reaktivitet hos disse pasientene alltid er vanskelig.

Av indeksene med uspesifikk immunitet har lysozym en høyere følsomhet, som har en viktig diagnostisk verdi. Akutt salpingo-oophoritt ledsages av en reduksjon i lysozymaktiviteten til serum.

C-reaktivt protein (CRP) er fraværende i serum hos raske individer og oppdages hos pasienter med akutte inflammatoriske prosesser ledsaget av ødeleggende forandringer i vev,

Fant at 96,1% av pasientene med akutte inflammatoriske sykdommer i bekkenorganene har økt innhold av C-reaktivt protein.

Ifølge studier er responsen på CRP alltid positiv for tubo-ovarieabser og kan brukes til differensial diagnose av inflammatoriske sykdommer i livmorforbindelsene, med nøyaktigheten av denne metoden over 98%.

Så vidt vi vet, er alle pasienter med suppurative inflammatoriske sykdommer i bekkenorganer viste en positiv reaksjon på C-reaktivt protein, og i pasienter med ukompliserte former av proteinkonsentrasjonen ikke overstiger ++, og dannelsen av abscesser i den akutte fasen, det var ++, og mer +++.

Det antas at konsentrasjonen av C-reaktivt protein korrelerer positivt med volumene av inflammatoriske formasjoner bestemt ved ultrasonografi. Forfatterne anser det for nyttig å bestemme konsentrasjonen av C-reaktivt protein, spesielt når det utføres en differensialdiagnose med ikke-inflammatoriske sykdommer, og anbefaler en gjentakelse av studien minst 3 måneder etter behandlingen.

Mange forfattere anbefaler å bruke CRP for å vurdere effektiviteten av antibiotikabehandling for inflammatoriske sykdommer i kjønnsorganene.

Ifølge undersøkelser, hvis vellykket behandling av CRP-konsentrasjonen blir betydelig redusert til 3-4-te dag hos pasienter uten en tubo-ovarie abscess og 6-8-te dag hos pasienter med tubo-ovarie abscess og nådde det normale område i begge grupper i 18-21 dagers . Endringer i klinisk tilstand tilsvarer endringer i nivået av CRP. Basert på dette ble det konkludert med at bestemmelsen av nivået av CRP er diagnostisk mer pålitelig enn å overvåke kroppstemperaturen og bestemme nivået av leukocytter og ESR.

Det antas at nivået av C-reaktivt protein hos pasienter med akutte inflammatoriske prosesser, med tilstrekkelig antibiotisk terapi begynner å avta inntil den tredje dag av behandlingen, og i betydelig grad redusert den sjette dag, noe som reflekterer klinisk respons overfor terapi raskere enn andre metoder som kan være nyttige for kortvarig forutsigelse på den pågående behandlingen. Ved vedvarende patogener og kronisk prosess ble karakterisert ved en innledende reduksjon av CRP-nivå mindre enn 20% per dag med påfølgende stabilisering kvantitativ CRP.

Progressiv økning i CRP-nivåene indikerte generalisering av infeksjon og reell mulighet for sepsis.

Interferon er et protein som vises i vevet noen timer etter infeksjon med viruset og forhindrer reproduksjon. Den interferonogene effekten av enkelte bakterier har også blitt fastslått.

Interferon status av pasienter med inflammatoriske sykdommer som karakteriseres ved en sterk hemming av den funksjonelle aktiviteten av T-lymfocytter, fører i noen tilfeller til en fullstendig mangel på evne til å produsere interferon-gamma og en delvis undertrykkelse av interferon alfa-leddsystem.

Det antas at ledende rolle i utviklingen av mangel på interferonsystemet er spilt av bakteriell flora. Tilstedeværelsen av virus i foreningen av bakterier og klamydia antas innledningsvis stimulerer kroppens immunrespons, og langvarig eksponering for bakteriell infeksjon (virus-fri), hvilket resulterte i en mer uttalt reduksjon i nivået av interferon.

Graden av undertrykkelse av produksjonen av alfa- og gammainterferon indikerer alvorlighetsgraden av sykdommen og behovet for intensivbehandling.

I litteraturen er det motstridende data på nivået av Ca-125 markøren i inflammatoriske bekken sykdommer. Det ble således funnet at hos pasienter med akutt salpingitt overgikk Ca-125 nivåer 7,5 enheter, og pasienter med nivåer på mer enn 16 enheter hadde purulent salpingitt.

En økning i konsentrasjonen av denne markøren ble funnet, som korrelerte med alvorlighetsgraden av betennelse i livmorforbindelsene, og en reduksjon i den under behandlingen. Andre fant ingen signifikante endringer i Ca-125 hos pasienter med bekkenbetennelsessykdom.

Et forlenget forløb av den purulente prosessen er alltid ledsaget av en forstyrrelse av funksjonen til nesten alle organer, dvs. Flere organsvikt. Først og fremst gjelder dette parenkymorganene.

Den proteindannende funksjonen i leveren lider oftest, "isolert urinsyndrom manifesterer seg i proteinuri, leukocyturi og sylindruri, og er" ... Debuten av alvorlig nyreskade ".

Flere organsvikt følger med i alle generaliserte infeksjonsformer og utfallet av prosessen avhenger av graden av uttrykk.

Således purulent inflammatoriske sykdommer i bekkenorganer er polyetiology sykdommer som forårsaker alvorlige forstyrrelser homeostase systemet og parenkymale organer og krever kirurgi, sammen med passende patogenetisk terapi.

Den viktigste metoden for diagnose, brukt i alle pasienter med purulent betennelse i bekkenorganene, er ekkografi.

Metoden er mest effektiv (informativ opptil 90%) med uttalt prosesser, når det er nok volumdannelse, men selv erfarne spesialister innrømmer hypodiagnose, og antallet falske positive resultater når 34%.

Metoden var mindre følsom i endometritis (25%), og også ved bestemmelse av små mengder purulent væske (mindre enn 20 ml) i rektal-uterine-rommet (33,3%).

Hos pasienter med inflammatoriske sykdommer i bekkenorganene ble fordelene ved transvaginal ultralyd før transabdominal ekkografi avslørt. Disse transvaginal sonografi (volumbestemmelse piosalpinks / piovar og mengden av fri væske i den recto-uterine posen) er positivt korrelert med konsentrasjonen av C-reaktivt protein og senkningsverdi. Forskerne anbefaler obligatorisk bruk av metoden 3 måneder etter den akutte episoden hos alle pasientene.

Sensitiviteten til ekkografi hos pasienter med akutte inflammatoriske sykdommer i bekkenorganene er svært høy - 94,4%. Ofte er det ifølge forskere funnet en utvidelse av fallopierøret - 72,2%. Tegn på endosalpiitt ble funnet hos 50% av pasientene, væske i douglaslommen - i 47,2%. Forskere mener at en grundig ultralydsscreening vil forbedre diagnosen av purulente inflammatoriske sykdommer hos pasienter med kliniske symptomer på infeksjon.

Resultatene av anvendelsen av ekkoskopi med farger Doppler kartlegging er beskrevet. Det var en nedgang i pulsatorindeksen (PI) av livmorarteriene, som var positivt korrelert med konsentrasjonen av det C-reaktive proteinet. Verdiene av pulsatorisk indeks (PI) returnerte til normal når infeksjonen ble stoppet. Ved kronisk infeksjon forblir PI lav og økte ikke, til tross for klinisk remisjon.

Det bør bemerkes at den differensialdiagnose av inflammatoriske og tumor-lignende formasjoner på ekte i uterus er ofte vanskelig, og nøyaktigheten i å bestemme nosology av sykdommen er ikke tilstrekkelig selv ved bruk av fargedoppler.

En rekke forskere rapporterer om likheten av endringer i parametrene for ultralydfargedopplerometri hos pasienter med bekkenbetennelsessykdommer og svulster i livmorforbindelsene.

Det antas at Doppler-ekkografi er en nøyaktig metode for å eliminere ondartede formasjoner, men i tilfeller av differensiering med inflammatoriske formasjoner, kan det oppstå feil.

For tiden er det ingen forskningsmetode i obstetrisk gynekologisk praksis, og betydningen av lik ekkografi. For pasienter med kompliserte former for betennelse er ekkografi den mest tilgjengelige, svært informative, ikke-invasive undersøkelsesmetoden. For å bestemme omfanget av den purulente prosessen og dybden av vevs ødeleggelse, er det tilrådelig å kombinere transabdominale og transvaginale teknikker og bruk modifikasjoner (kontraster i endetarmen).

Hos pasienter med kompliserte former av purulent betennelse av ultralydundersøkelse bør være mulig å utføre i enheter ved hjelp av sektor og transvaginal sonde i en to-dimensjonal avbildning modus og fargedoppler kartlegging, fordi følsomheten og diagnostiske nøyaktighet er sterkt forbedret.

Ifølge studier, underlagt de ovennevnte betingelser, nøyaktigheten av ultralyd metode for evaluering suppurative inflammatoriske sykdommer i de indre genitalia av 92% tilstander predperforatsii - 78%, purulent fistler - 74%.

Andre moderne diagnostiske metoder - datatomografi, NMR og MRI (magnetic resonance imaging) tillate en høy grad av nøyaktighet (90-100%) for å skille mellom tumor og ovarie tumordannelse, men dessverre disse metodene er ikke alltid tilgjengelig.

Det antas at MR er en ny lovende ikke-invasiv teknikk. Diagnostisk nøyaktighet av MR i pasienter med purulente inflammatoriske sykdommer i indre kjønnsorganer var 96,4%, følsomhet - 98,8%, spesifisitet - 100%. Ifølge forfatteren er informasjonen som er innhentet med MR, i god overensstemmelse med resultatene av ultralyd og patomorfologiske studier. Bruken av kvantitative parametere av den relative signalintensiteten (IC) -indeksen, avslappingstiden (T2) og protontetenheten (PP) bidrar til å antagelig bestemme sykdommens art.

Ifølge forskningen er diagnostisk verdi av MR i vurderingen av appendager 87,5%. Forfatterne anser denne metoden for diagnostikk som et middel til andre valg, som erstatter CT.

Lignende opplysninger fører M.D'Erme et al. (1996), som mener at diagnostisk nøyaktighet av MR i pasienter med tubo-thoracale formasjoner er 86,9%.

Effektivitet ved bruk av magnetisk resonans hos pasienter med akutte inflammatoriske sykdommer i bekkenorganene: følsomhet - 95%, spesifisitet - 89%, full nøyaktighet - 93%. Diagnostisk verdi av transvaginal ekkografi var henholdsvis 81,78 og 80%. Forfatterne konkluderte med at bildet med MR mer nøyaktig enn med transvaginal ultralyd, gir differensiell diagnose, og dermed reduserer denne metoden behovet for diagasisk laparoskopi.

Beregnet tomografi (CT) er en svært effektiv metode, men i lys av den lave tilgjengeligheten kan den bare brukes i et begrenset antall av de mest alvorlige pasientene, eller hvis diagnosen ikke er avklart etter en ultralydsundersøkelse.

Det antas at puerpera med inflammatoriske prosesser som ikke reagerer på antibakteriell terapi bør undersøkes med CT. Således, i pasienter med sepsis postpartum ved hjelp av CT i 50% av tilfellene, forfatterne identifisert en tubo-ovarie abscess, 16,7% - trombose av bekken årer og i 33,3% av tilfellene - panmetrit.

Effektiviteten av CT ved detektering av purulent fistel er 95,2%, mens i fistulografi økes informasjonsinnholdet til 100%.

Noen forfattere peker på behovet for å søke etter nye metoder for differensialdiagnosen av inflammatoriske tubo-ovarieformasjoner.

I de siste årene har endoskopiske diagnostiske metoder vært mye brukt i gynekologi.

JPGeorge (1994) bemerker at inntil midten av 80-tallet laparoskopi var først og fremst en diagnostisk prosedyre i nåtid, gir denne metoden du utføre en rekke kirurgiske prosedyrer i gynekologi, inkludert hysterektomi.

Laparoskopisk undersøkelse tillater bekreftelse eller avvisning av diagnosen av en betennelsessykdom, som avslører den samtidige patologien til de indre genitaliene. I litteraturen er det rapporter om vellykket behandling av pasienter med akutt purulent betennelse.

Likevel har laparoskopi en rekke kontraindikasjoner, særlig i tilfeller av omfattende vedheft og gjentatt intubasjon. Således beskriver JPGeorge (1994) to tilfeller av laparoskopisk behandling av pasienter med pyosalpinx og tubo-ovarie abscess. I den postoperative perioden utviklet begge pasientene delvis tarmobstruksjon.

Tilstedeværelsen av slike svært informative diagnostiske metoder som ultralyd, CT, NMR, gjør i dag diagnostisk laparoskopi upassende og til og med risikabelt. Denne undersøkelsesmetoden bruker vi som en del av kirurgisk behandling etter undersøkelse av pasienten i tilfelle akutt purulent betennelse med en reseptperiode på ikke mer enn 3 uker, dvs. Med løs fusjon i det små bekkenet.

Pasienter med kompliserte former av purulent inflammasjon laparoskopi er kontraindisert, ettersom inspeksjon under forhold med purulent-infiltrerende prosess gir ikke noen ytterligere informasjon, og forsøk på å adhesjoner separasjon kan føre til alvorlige intraoperative komplikasjoner (tarmskade, blære), som krever nødsituasjon laparotomi og forverre allerede vanskelig tilstand av pasienter.

Oppsummering kan vi konkludere med at i dag er det ingen enkel metode for undersøkelse, som ville tillate en mye tillit til å bestemme den inflammatoriske arten av tap av en liten kum, og bare en omfattende studie kunne fastslå ikke bare det faktum av purulent betennelse, men også for å bestemme graden og omfanget av skaden vev av kjønnsorganer og tilstøtende organer, samt å velge den optimale taktikken for å utføre en bestemt pasient.

Den intraoperative gjennomføringen av kirurgisk ytelsesplan etter en omfattende undersøkelse av pasienter med moderne, ikke-invasive metoder, var mulig hos 92,4% av kvinner med kompliserte former for purulent betennelse.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]