Behandling av purulente gynekologiske sykdommer

Klinisk behandling av pasienter med purulent inflammatoriske sykdommer i bekkenorganer er i stor grad bestemt av aktualitet og nøyaktigheten av diagnose prosess, arten, omfanget av dets spredning og den virkelige risikovurdering av utviklingen av septisk komplikasjoner, og dermed er det avgjørende å kliniske tilnærmingen og det endelige målet - rettidig og fullstendig eliminering av denne prosess, og også forebygging av komplikasjoner og tilbakefall.

Derfor er det vanskelig å overvurdere viktigheten av riktig og viktigst, rettidig diagnose hos disse pasientene. Konseptet med purulent lesjondiagnose (klinisk klar og instrumentelt påvist definisjon av stadier av lokalisering av prosessen og stadium av suppuration) skal være grunnlaget for vellykket behandling.

I dette konseptet er det viktigste:

1. Det er viktig å identifisere den eksakte plasseringen av lesjonen, ikke bare hovedkjøttet, men også ekstragenitale foci. Det er nødvendig å avklare om det er fokus på purulent ødeleggelse av cellulære rom, tilstøtende og fjerne organer, og hva er deres dybde og grad av utbredelse.
2. Bestemmelse av graden av skader på indre organer eller organer (for eksempel, det purulent eller piosalpinks salpingitt, endometritt purulent, purulent eller endomyometritis panmetrit), d.v.s. Viktige saker av reversibilitet av prosessen og derfor definisjonen av et tilstrekkelig volum av den enkelte og den optimale operasjonsmetoden (drenering, laparoskopi eller laparotomi), samt prediksjon av kort og lang sikt perspektiver (liv, helse, reproduksjons) for hver enkelt pasient.
3. Opplysning skjema suppurative betennelse (akutt, subakutt, kronisk) og fase kronisk purulent prosess (forverring remisjon) for å velge den optimale tidspunktet for kirurgi og bestemmelse av volumet og arten av den konservative behandling under forberedelse til operasjonen (inkludering av antibiotikabehandling i kompleksfremstillingen, eller svikt i dens anvendelse for eksempel, i pasienter med kronisk betennelse purulent i remisjon trinn av prosessen).
4. Bestemmelse av graden av forgiftning, alvorlighetsgrad og vanlige lidelser siden pasienter med purulente genital sykdom, purulent Fremgangsmåte som angitt i et hvilket som helst annet sted, blir nemlig den grad av toksisitet direkte korrelert til naturen og alvorlighetsgraden av lesjoner. Derfor bare vurdere graden av beruselse og av metabolske forstyrrelser, kan de foreta den nødvendige korrigering (opp til fremgangsmåter for ekstrakorporal avgiftning) og klargjøre pasienten for manipulering og påfølgende intervensjoner.

Dermed skal den behandlende legen svare på hovedspørsmålene: hvor lesjonen befinner seg, hvilke organer og vev er involvert og i hvilken grad er det involvert i det, hva er scenen i den inflammatoriske prosessen og hva er graden av rusmidler.

Valget av instrumentelle, laboratorie- og andre diagnostiske metoder for forskning avhenger selvsagt av legen selv - hans erfaring, kvalifikasjoner og kunnskap. Men han må gjøre alt for å sikre at svarene på de ovennevnte spørsmålene i disse pasientene var uttømmende, fordi utfallet av sykdommen i siste instans er avhengig av dette.

Grunnlaget for et vellykket resultat av behandlingen ligger i kirurgiske og medisinske komponenter, og de bør alltid betraktes som en enkelt helhet. Medisinsk komponenten er prologen kirurgisk behandling (selv i kriseintervensjoner hos pasienter med purulent betennelse krever et kort, men energisk korreksjon volemic og metabolske forstyrrelser), og dessuten, han alltid følger den kirurgiske komponent, som gir umiddelbar og forsinket rehabilitering.

Nødvendig i den kirurgiske delen av behandlingen er følgende:

1. Fullstendig fjerning av fokus for purulent ødeleggelse. Det kan være en "blokk" av organer, et organ, en del av det, fiber, etc. Hovedbetingelsen for å utføre kirurgisk rekonstruktiv organisk lagringsoperasjon er fullstendig fjerning av pus, destruktiv nekrotisk vev, pyogen membran etc. Avhandlingen "bevare reproduktive funksjon for enhver pris" i en rekke pasienter med purulent lesjoner av genital uakseptabelt, dessuten er det farlig for sine liv. Imidlertid eksisterer det og vil alltid eksistere situasjoner og operasjoner, som vi kaller "situasjoner og operasjoner av bevisst risiko". Det er i utgangspunktet en operasjon hos unge pasienter med kompliserte og noen ganger septik former for purulent infeksjon, når alle kanonene av kirurgi er nødvendig for å utføre radikal kirurgi, noe som utvilsomt vil ha en ødeleggende effekt på den fremtidige skjebnen til denne jenta. Men bevisst å begrense omfanget av operasjonen, og gi pasienten en sjanse til å gjennomføre neste menstruasjons og muligens fruktbarhet, på den annen side, legen risikerer progresjon eller til generalisering av purulent prosess, det vil si, alvorlige og noen ganger dødelige komplikasjoner. Å ta på seg alt ansvar for pasientens skjebne, må kirurgen i hvert enkelt tilfelle bestemme hvor begrunnet risikoen er. Utføre operasjoner "som oppfattes som risiko" kan bare spesialist på meget høye kvalifikasjoner, med optimal kirurgisk teknikk, drenering drive dynamisk postoperativ observasjon (ved forverring - betimelig relaparotomy og gjennomføre radikal kirurgi) og intensiv behandling (inkludert de nyeste reserve antibiotika). Det bør understrekes at det i enhver situasjon, selv når du utfører radikal kirurgi, er det nødvendig å kjempe for bevaring av pasientens hormonelle funksjoner når det er mulig, det vil si la i det minste en del av ovarievev (i alle aldre, men menopausal), som kirurgisk kastrering, selv med moderne midler for substitusjonsterapi er ødeleggende interferens.
2. Tilstrekkelig drenering av alle operasjonelle soner av ødeleggelse. Man må huske på at uttrykket "tilstrekkelig" betyr aspirasjon drenering, fast evakuering ikke bare sårsekret, men også kirurgisk substrat - væske og blodpropper, rester av puss, nekrotiske massene. Det er derfor evakuering må være permanent og obligatorisk.
3. Fraskrivelse av lokale (intra-operative) bruk hos pasienter med purulent lesjoner av bekken organer ulike lokale absorbenter, hemostatiske svamper, særlig tamponger, etc., fordi i disse tilfellene grunnleggende forutsetning for et vellykket resultat -. Gratis evakuering av såret - og er en forutsetning for akkumulering av bakterier og toksiner, dvs. Et reelt grunnlag for postoperative komplikasjoner, og spesielt abscessering.
4. Kategoriske avvisning av intraoperativ bruk hos slike pasienter electrocoagulators, koagulasjon skalpeller og andre kirurgiske anordninger for koagulering. Enhver, selv minimale, koagulyatsionnyi nekrose i en purulent betennelse fører til sin forverring (ideelt miljø for anaerobe mikroorganismer mulighet for alvorlig koagulering av vevsskade, selv når det brukes apparater som følge av brudd på vev trofisme og konduktivitets-forandringene - økt hydrofilisitet, vevsinfiltrasjon, endre den romlige korrelasjoner) og kompliserer den allerede seriøse løpet av den postoperative perioden.

Dette konseptuelle rammeverket er ikke ment å utelukke rent individuelle kirurgiske tilnærming i hvert enkelt tilfelle: innen engineering tilnærming og markere hjertet av ødeleggelse, i teknikken hans fjerning og hemostase i funksjoner og varighet av drenering, etc.

Den medisinske komponenten er faktisk en intensiv behandling av en pasient med purulente lesjoner av kjønnsorganene. Omfanget og egenskapene, selvfølgelig, bør alltid være individuelle, men det er nødvendig å følge de følgende prinsippene:

1. Tilstrekkelig analgesi i den postoperative perioden (fra ikke-narkotiske analgetika til langvarig epiduralanestesi). Denne komponenten er ekstremt viktig, da bare i forhold til anestesi, er ikke de reparative prosessene forstyrret.
2. Antimikrobiell terapi, viktigheten, behovet og betydningen av som ikke trenger en forklaring.
3. Avgiftningsterapi. Tilnærmingen til denne type behandling, selvfølgelig, er individuell, men det er viktig å huske på at det er ingen purulent prosessen uten rus, sistnevnte er lagret i lang tid etter fjerning av puss og purulent fokus, ofte det avhenger av graden og alvorlighetsgrad av samtidige extragenital sykdommer.

Selvfølgelig er den medisinske behandlingen av disse pasientene mye bredere, i hvert enkelt tilfelle individuell og involverer ofte bruk av immunmodulatorer, adaptogener, steroidhormoner, heparin, symptomatiske midler, etc.

For pasienter med purulente sykdommer i kjønnsorganene er således en aktiv tilnærming generelt og overholdelse av de grunnleggende konseptuelle konseptene viktige, uten hvilke utfallet av prosessen kan bli utspurt.

For tiden er eksisterende ulike syn på behandlingsmetoder knyttet til mangelen på en enhetlig klassifisering av purulente sykdommer i bekkenorganene og en enkelt terminologi i behandlingen av former for purulent betennelse.

Når det gjelder de eksisterende klassifikasjonene, er det nødvendig å si at utlandet hovedsakelig bruker G.Monif-klassifiseringen, som deler de akutte inflammatoriske prosessene til de indre kjønnsorganene i:

1. akutt endometrit og salpingitt uten tegn på betennelse i bekkenbarken;
2. akutt endometrit og salpingitt med tegn på betennelse i bukhinnen;
3. akutt salpingo-oophoritt med okklusjon av eggleder og utvikling av tubo-ovarieformasjoner;
4. nedbrytning av tubo-ovarian formasjon.

Det kliniske forløpet av sykdommen og på grunnlag av forskning patomorfologichsskih vår klinikk anser det hensiktsmessig å skille to kliniske former for purulent inflammatoriske sykdommer i kjønnsorganene: ukomplisert og komplisert som til slutt avgjør valg av taktikk. Ved ukomplisert praktisk talt bare består av akutt purulent salpingitt, til kompliserte former - alle innkapslede tumor-inflammatorisk pridatkovye - purulent tubo-ovarie utdannelse.

Akutt purulent salpingitt utvikler som regel som et resultat av en bestemt infeksjon - gonoré. Ved rettidig diagnose og målrettet behandling kan prosessen begrenses til endosalpinx-lesjonen etterfulgt av en regresjon av inflammatoriske endringer og utvinning.

Ved forsinket eller utilstrekkelig terapi av akutt purulent salpingitt komplisert pelvioperitonitom delvis avgrensning purulent eksudat in utero-rektal utsparing (abscess Douglas lommer) blir enten kronisk - piosalpinks eller purulent tubo-ovarie formasjon. I disse tilfellene forandringer av alle lag av fallopianrøret og ovarie stroma er irreversibel, slik det fremgår av morfologiske studier.

Hvis du er en tidlig og tilstrekkelig kompleks behandling av purulent salpingitt mulig full gjenoppretting av pasienter og implementering av reproduktive funksjon, når purulent Tubo-eggstokkreft formasjoner perspektiv på påfølgende fødsel drastisk redusert eller problematisk, og pasienten utvinning kan bare komme etter kirurgisk behandling. Når forsinket kirurgisk inngrep og videre progresjon av prosessen utvikler alvorlig septisk komplikasjoner som truer livet til pasienten.

Videreutvikling av purulent prosess er på vei til å utvikle komplikasjoner: enkle og komplekse genital fistler, til mikro perforering av en abscess i bukhulen danne interintestinal subdiaphragmatic og abscesser, purulent-infiltrerende omentita. Lethaliteten i slike tilfeller, ifølge litteraturen, når 15%. Det endelige resultatet av alvorlige komplikasjoner av den purulente prosessen er peritonitt og sepsis.

Kliniske manifestasjoner av den purulente inflammatoriske prosessen i livmorforbindelsene er forskjellige. De er forårsaket av en rekke faktorer: arten av mikrobiologiske patogener, sykdomsvarighet, trinn inflammatorisk ødeleggende prosess dybde og karakter av en lesjon av organer og systemer, så vel som særegenheter i den foregående medisinsk behandling vil dosen som brukes og arten av antibakterielle legemidler.

Selv om det er mulighet for å bruke de mest moderne metoder for forskning Den viktigste metoden for diagnostisering av faglige kvalifikasjoner og nivået på klinisk tenkning er klinisk. Ifølge våre data, sammentreff av det kliniske (og historie data av generell og gynekologisk studier) og intraoperativ diagnose var 87,2%. Alle purulente sykdommer har spesifikke symptomer, reflektert i subjektive klager eller objektive forskningsdata. Utvikling av komplikasjoner går også de påfølgende stadier og tydelig hos alle pasienter i å samle informasjon om historien av sykdommen (selvfølgelig, hvis legen er klar over hva som kjennetegner sykdommen og angi retning av spørsmål). For eksempel, en episode av en historie med hyppige avføring med slim eller puss kammeret gjennom endetarmen og den derav følgende forbedring i pasientens tilstand med en lang historie med purulent prosess kan indirekte indikere abscess perforering fant sted i endetarmen. Den periodiske gjentagelse av disse symptomene vil høyst sannsynlig indikerer en mulighet til å virke purulent pridatkovo intestinal fistula, for å klargjøre den art som er mulig ved hjelp av ultralyd og kan i tillegg kontrast rektum og invazivngh forskningsmetoder, spesielt eller kolonoskopi, CT fistulografi.

Selv om sykdommen til en viss grad ha en liknende klinisk bilde (f.eks purulent salpingitt, septisk tubo-ovarie dannelse i den akutte fasen), er alltid kliniske tegn (initiering av sykdom, dens varighet, graden av beruselse og så videre., I tillegg til å mikrosimptomatika) som tillater å avgrense et primært klinisk diagnose.

Alle etterfølgende diagnostiske tiltak bør sikte på definisjonen av dybden av purulent ødeleggende lesjoner av uterus og vedheng, bekken vev og ved siden av dem bekken organer (tarmen, urinledere, urinblæren).

Varigheten av preoperativ forberedelse og volumet av det foreslåtte kirurgiske inngrep bør avklares selv før operasjonen.

Tilstrekkelig informasjon tillater bruk av ikke-invasive og invasive diagnostiske metoder.

I ukompliserte former:

• Fase 1 - klinisk undersøkelse, inkludert bimanual, samt bakteriologiske og laboratorieundersøkelser;
• 2. Trinn - transvaginal ekkografi av bekkenorganene
• Trinn 3 - laparoskopi.

Med kompliserte former:

• Første fase er en klinisk undersøkelse, inkludert bimanual og rectovaginal studier, bakteriologisk og laboratoriediagnostikk;
• 2. Trinn - transabdominal og transvaginal ekkografi av bekkenorganene, bukhulen, nyrer, lever og milt; ekkografi med ytterligere kontrast i endetarm, ifølge indikasjoner - computertomografi (vi har nylig brukt svært sjelden i et begrenset antall pasienter på grunn av det høye informasjonsinnholdet i moderne ekkografi);
• Fase 3 - Ytterligere invasive undersøkelsesmetoder: Cysto- og koloskopi, fistulografi, Røntgenundersøkelse av tarmen og urinveiene.

Prinsipper for behandling

Alvorlighetsgraden av lokale og generelle endringer i pasienter med purulent formasjoner adnexal morfologisk påvist irreversible destruktive endringer, og til slutt, den ekstreme faren for ulike natur og alvorlighetsgrad av komplikasjoner tillate tilsynelatende vurdere alle begrunnelse at bare kirurgisk behandling er for disse pasientene den beste og viktigst, den eneste måten å gjenopprette. Til tross for åpenbarheten av denne sannheten har hittil noen gynekologer vært fortaler for taktikken med konservativ styring av slike pasienter, som består av to manipulasjoner:

1. punktering og evakuering av pus;
2. innføring av antibiotika og andre medisinske stoffer i fokus.

I de senere årene, den innenlandske og utenlandske presse rapporterte de vellykkede resultatene av en medisinsk drenering av purulent betennelses formasjoner av livmor og bekken abscesser kontrollerte transvaginal ultralyd eller computertomografi.

Men enighet om indikasjoner, kontraindikasjoner, komplikasjoner hastighet i forhold til åpen kirurgi eller laparoskopisk tilnærming av noen innenlandsk eller utenlandsk litteratur, nei, det er også en enhetlig oversikt over terminologien.

Ifølge A.N.Strizhakov (1996), "tilhengere av denne metoden si sin sikkerhet, tro at evakueringen av puss og antibiotika midt i sentrum av betennelse kan forbedre behandlingsresultater og i mange tilfeller å unngå traumatisk kirurgi."

Selv om forfatterne mener at de absolutte kontraindikasjoner mot bruk av deres foreslåtte fremgangsmåte er imidlertid ikke tror de uhensiktsmessig dens anvendelse "i nærvær av purulent formasjoner med mange interne hulrom (tubo-ovarie abscess, cystisk fast struktur), så vel som med høy risiko for skade tarmsløyfer og hovedskip ".

I verken av utenlandske forfattere finnes motstridende opplysninger. Så, V.Caspi et al. (1996) drenerte tubo-ovarie abscesser under ultralydskontroll i kombinasjon med innføring av et antibiotika i abscesshulen i 10 pasienter. Den gjennomsnittlige varigheten av sykdommen før drenering var 9,5 uker. Alvorlige komplikasjoner i den umiddelbare postoperative perioden ble ikke observert. Imidlertid ble det observert en gjentagelse av den purulente prosessen senere hos tre pasienter av ti (30%).

Det antas at under kontroll av ultrasonografi kan enda flere abscesser tømmes. Forfatterne vurderer metoden for ultralydstyrt drenering som en metode for å velge behandling av tubo-ovarieabser, som samtidig i en rekke pasienter bør bare være en palliativ foregående laparotomi.

Det er rapporter om komplikasjoner av denne metoden og tilbakefall av sykdommen: for eksempel, T. Perez-Medina et al. (1996) bemerket et tilbakefall av purulent prosess hos 5% av pasientene 4 uker etter uttømming. Ifølge G.Casola et al. (1992), etter drenering tubo-eggstokk abscess i 6 av 16 pasienter (38%) ble observert komplikasjoner (tre av dem sepsis, og en pasient som kreves radikal kirurgi på grunn av utilstrekkelig drenering utvikling og omfattende cellulitt). To pasienter hadde tilbakefall 3 og 4 måneder etter drenering. Sonnenberg et al. (1991) har gitt vaginal tubo-eggstokk abscess drenering i 14 pasienter (halvparten med en nål i den andre - kateteret). Kateteret ble fjernet i gjennomsnitt etter 6-7 dager. To pasienter (14%) ble deretter operert på grunn av utviklingen av en omfattende phlegmon.

Effektiviteten av perkutan drenering av intraperitoneale abscesser var 95%, mens 5% døde av septisk sjokk.

FWShuler og CNNewman (1996) evaluerte effekten av perkutan drenering av abscesser i 67% av tilfellene. En tredjedel av pasientene (33%) som kreves for operativ behandling på grunn av utilstrekkelig drenering (22% på grunn av klinisk forverring etter drenering og 11% på grunn av komplikasjoner - perforasjon og abscess dannelse av purulent tarm fistel). Det var tekniske problemer, inkludert bevegelse eller tap av drenering i 16,6% av tilfellene og obstruksjon hos 11,1% av pasientene. Som et resultat, konkluderte forfatterne at metoden uegnet drenering i en tredjedel av tilfellene og umiddelbart tilbudt å tildele en gruppe pasienter som drenering er usannsynlig å være vellykket.

O.Goletti og PVLippolis (1993) brukte perkutan drenering hos 200 pasienter med enkle og flere intra-abdominale abscesser. Andelen vellykkede forsøk var 88,5% (94,7% for "enkle" abscesser og 69% for "komplekse" abscesser). Samtidig ble dødelig utfall observert i 5% tilfeller (1,3% for enkle og 16% for komplekse abscesser). Følgelig, som forfatterne tro, kan være det første dreneringsprosedyren i pasienter med "enkle" abdominal abscesser, mens med multiple abscess drenering er en risikabel manipulasjon.

TRMcLean og K.Simmons (1993) som et alternativ til den kirurgiske metoden som brukes perkutan drenering av postoperative intra-abdominale abscesser. Bare 33% av forsøkene var vellykkede. Forfatterne konkluderte med at metoden bare er nyttig i visse sjeldne situasjoner, mens flertallet viser abdominal snitt.

Dermed utvikler hver tredje pasient i gjennomsnitt tilbakefall eller alvorlige komplikasjoner etter drenering av abscesser, og i 5% av tilfellene dør pasientene fra generalisering av purulent prosess.

Punktmetoden er mulig hos enkelte pasienter med visse indikasjoner som preoperativ forberedelse. Denne behandlingen er kontraindisert i pasienter med kompliserte former av inflammasjon, puss formasjons som er kjennetegnet ved tilstedeværelsen av uterus, vanligvis mange hulrom purulent - fra mikroskopisk til meget store. I denne forbindelse er det umulig å snakke om den fullstendige evakueringen av pus i disse tilfellene. I tillegg reduseres som purulent innhold fra hovedhulen, og flere andre kamre dannes, hvorfra det er umulig å fjerne pusen helt. Endelig skaper irreversible destruktive prosesser, ikke bare i abscessens hulrom, men også i omkringliggende vev, forutsetningene for utvikling av et annet tilbakefall. Gjentatt påføring av punkteringsmetoden kan bidra til dannelsen av en adnexa-vaginal fistel. Lignende data ledet R.Feld (1994), som beskrev komplikasjoner av drenering hos 22% av pasientene, hvorav hyppigst var dannelsen av prikatkovago-vaginale fistler.

Spesiell omtale bør gis av anbefalinger fra en rekke innenlandske og utenlandske forfattere for å introdusere forskjellige antibiotika i det purulente hulrommet.

Må fjernes fra den arsenal av aktuelle antibiotika i purulent prosess (innføring av antibakterielle midler i punktering purulent form ved renner inn i bukhulen, etc.), tatt i betraktning det faktum at lokal bruk preparater resistens dertil utvikler seg raskere enn noen annen Administrasjonsruten. Denne stabiliteten forblir i cellens genetiske apparat. Som et resultat av transmisjonen faktor på resistens mot antibiotika-resistente celler formere seg raskt i den mikrobielle populasjonen og utgjør et flertall, noe som fører til ineffektivitet av etterfølgende behandling.

Lokal anvendelse av antibiotika forårsaker en kraftig økning i multiresistance av stammer. Ved den 5. Dagen av denne behandling praktisk talt forsvinne følsom for dette stoffet forble bare patogener og resistente former, som et resultat av direkte kontinuerlig eksponering overfor antibiotika mikrobiell flora.

I lys av alvoret i de generelle og lokale endringer i pasienter med purulent sykdommer i bekken organer og den ekstreme faren for generalisering av prosessen er viktig, etter vår mening, er følgende prinsipper: behandling kan bare bli integrert med noen form for purulent betennelse, konservativ kirurgi, bestående av:

• patogenetisk rettet preoperativt preparat;
• rettidig og tilstrekkelig volum av kirurgisk inngrep som er rettet mot å fjerne fokus for ødeleggelse;
• rasjonell ledelse, inkludert intensiv behandling, postoperativ periode (jo tidligere ble det utført kirurgisk rensing av fokuset, desto bedre ble resultatet av sykdommen).

I. Taktikk for behandling av pasienter med ukompliserte former for purulent betennelse.

For å behandle pasienter må nærmer seg differensielt, med tanke på formen av purulent betennelse. Som det ble sagt ovenfor, refererer vi purulent salpingitt til ukompliserte former for purulent betennelse.

Preoperativ fremstilling av pasienter med purulent salpingitt bør være rettet mot stoppe akutte manifestasjoner av betennelse og hemming av aggresjon mikrobielt patogen, så medikamentterapi for purulent salpingitt er de grunnleggende terapeutiske forholdsregler, "gullstandard", er det riktig valg av antibiotika.

Mot konservativ behandling i de første 2-3 dagene, er det nødvendig å evakuere purulent exudat (kirurgisk komponent av behandling).

En fremgangsmåte for å "små" kirurgisk inngrep kan varieres, og deres valg er avhengig av flere faktorer: den strengheten av pasientens, tilstedeværelse av komplikasjoner purulent prosess og teknisk utstyr på et sykehus. Den mest enkle og lett metode for fjerning av aktige sekreter blir punktering utero-rektal utsparing gjennom den bakre vaginalhvelvet, hvis formål er å redusere graden av forgiftning som følge av desintegrasjons-produkter av purulent og forebygging generalisering prosess (peritonitt og andre komplikasjoner bekken abscess). Punksjon har større effekt hvis det utføres i de første tre dagene.

Bruken av aspirasjonsdrenering øker effektiviteten av behandlingen. NJWorthen et al. Rapportert perkutan drenering av 35 bekkenabser med purulent salpingitt. Andelen vellykkede forsøk på normal drenering var 77%, mens i sugdrenering økte den til 94%.

Imidlertid bør den mest effektive metoden for kirurgisk behandling av purulent salpingitt på det nåværende tidspunkt å bli betraktet som laparoskopi, som er vist i alle pasienter med purulent salpingitt og visse former for komplisert inflammasjon (piosalpinks, piovar og purulent tubo-ovarie dannelse) med ingen begrensning av sykdommen mer enn 2-3 uker, når det ikke er noen grov kommissurale -infiltrativnogo i bekkenet.

Ved rettidig diagnose av purulent salpingitt og rettidig innlegging av pasienter, er pasientens laparoskopi tilrådelig å utføre innen de neste 3-7 dagene med lindring av akutte tegn på betennelse. I løpet av laparoskopi utført bekken rehabilitering, økonomisk fjernet (hvis det er anordnet tubo-ovarie utdannelse) sykt vev, er en liten kum drenert gjennom en trans kolpotomnuyu sår. Innføringen av avløp gjennom bukveggen er mindre effektiv. De beste resultatene oppnås ved bruk av aktiv aspirasjon av purulent ekssudat. Bruk av laparoskopi er obligatorisk hos unge, spesielt nulliparøse pasienter.

Når purulent salpingitt tilstrekkelig mengde av forstyrrelser er adheranseløsning, børsting og transvaginal (kolpotomnoe gjennomgående hull) drenering bekkenet. I tilfeller purulent salpingoophoritis og pelvioperitonita for å danne innkapslede abscess i recto-uterin posen synes hensiktsmessig verktøy mobilisering av livmoren, i henhold til indikasjoner fjerning av eggledere, tømming abscess, børsting og den aktive suge gjennom dreneringshullet kolpotomnoe. Med den dannede pyosalpinex er det nødvendig å fjerne egglederen eller rørene. Når piovare liten størrelse (opp til 6-8 cm i diameter) og bevaring av intakt ovarievev hensiktsmessig å husking pus dannelse. I nærvær av ovarial abscess gjort dens fjerning. Indikasjonen for fjerning av livmoren er tilstedeværelsen i disse av irreversible nekrotiske endringer. I den postoperative perioden i 2-3 dager etter operasjonen er det tilrådelig å gjennomføre aspirasjon-vask drenering bruke OP-1-enhet.

I den postoperative perioden (opptil 7 dager) fortsetter antibakteriell infusjonsterapi, resorpsjonsbehandling med etterfølgende rehabilitering i 6 måneder.

Rehabilitering av reproduksjonsfunksjonen tilrettelegges ved kontroll laparoskopi for å utføre vedheft etter 3-6 måneder.

II. Klinisk behandling av pasienter med kompliserte former av purulente sykdommer som også består av tre grunnleggende komponenter, men i nærvær av innkapslede purulent formasjonsgrunnkomponenten livmoren, å bestemme resultatet av sykdommen er kirurgi.

Oftest er alle de abscesserte småbjelksabcessene komplikasjoner av en akutt purulent prosess, og representerer faktisk en form for kronisk purulent-produktiv betennelse.

I motsetning til pasienter med akutt purulent betennelse (purulent salpingitt, pelvioperitonit), er bruken av antibiotika i pasienter med magesår innkapslede preoperativt i fravær av en akutt inflammatorisk respons upassende av følgende grunner:

• På grunn av alvorlig brudd eller mangel på blodsirkulasjon i purulent nekrotisk vev, oppstår ikke tilstrekkelig konsentrasjon av stoffer;
• i pasienter med kompliserte former av betennelse i en måneder lange behandlingstiden blir ervervet resistens mot flere legemidler, fordi ved forskjellige trinn i behandlingen de får minst 2-3 kurs av antibiotikaterapi;
• mest smittsomme stoffer er immun mot antibakterielle stoffer uten forverring, mens de utfører samme "provokasjon" hos slike pasienter, er absolutt kontraindisert;
• Bruk av reserveantibiotika som virker på beta-laktamasestammer i den kalde perioden utelukker muligheten for bruk i intra- og postoperative perioder når dette er veldig viktig.

Så i de fleste tilfeller er pasienter med kompliserte former for purulent betennelse (kronisk purulent-produktiv prosess) antibiotikabehandling ikke indikert. Imidlertid er det kliniske situasjoner som er et unntak fra denne regelen, nemlig:

• Tilstedeværelse av åpenbare kliniske og laboratorie tegn på aktivering av infeksjon, inkludert tilstedeværelse av kliniske, laboratorie- og instrumentale symptomer på preperforering av abscesser eller generalisering av infeksjon;
• alle generaliserte former for infeksjon (peritonitt, sepsis).

I disse tilfellene foreskrives empirisk antibiotikabehandling umiddelbart, fortsetter intraoperativt (forebygging av bakteriell sjokk og postoperative komplikasjoner) og i postoperativ periode.

Således er avgiftning og avgiftningsterapi (beskrevet i kapittel 4 i denne monografien) av avgjørende betydning for å utføre preoperativ forberedelse.

Effekten av avgiftning og preparering av pasienter for kirurgi øker betydelig når purulent exudat evakueres.

Drenering, herunder laparoskopisk, som en uavhengig metode for behandling kan være en sikker og vellykket bare i tilfelle av purulent salpingitt og pelvioperitonita abscessdannelse rectouterine utsparing, da det i disse tilfeller er det ikke kapseldannelse og fjernelse av eksudat produsert fra bukhulen, på grunn av anatomiske forutsetninger for en brønn-drenerende i en hvilken som helst stilling av pasienten.

I andre tilfeller bør drenering anses som et element i komplisert preoperativ forberedelse, noe som gjør det mulig å utføre operasjonen under betingelsene for remisjon av den inflammatoriske prosessen.

Indikasjoner for drenerende palliative operasjoner (punktering eller kolpotomi) hos pasienter med kompliserte former for purulent betennelse er:

• trussel om perforering av abss i bukhulen eller hul organet (for å forhindre peritonitt eller fisteldannelse);
• Tilstedeværelsen av akutt pelvioperitonitt, mot hvilken kirurgisk behandling er minst gunstig;
• alvorlig forgiftning. Betingelsene for å utføre punkteringen er:
• Tilgang til den nedre polen av absessen gjennom den bakre vaginale fornixen (den nedre polen er myknet, oppsvulmet eller lett oppdaget under undersøkelsen);
• Ved undersøkelse og ytterligere undersøkelser avsløres abscessen, i stedet for plural abscessing (i appendages og ekstragenitalnyh sentrene).

Det er tilrådelig å utføre en kolpotomi bare i de tilfellene når den påfølgende aspirasjonsspyling drenering antas. I den passive utstrømningen drenering puss raskt brytes, betyr en eventuell innføring av den aseptiske væske for vasking abscess ikke garantere fullstendig fjerning av dens spredning og fremmer mikrobiell flora. Det er ikke tillatt å utføre punktering og drenering gjennom skjelettens laterale og fremre hvelv, samt den fremre bukveggen. Gjennomføring av gjentatte punkteringer av bakre fornix og kolpotomier hos en pasient er også uopplagt, da det bidrar til dannelsen av alvorlig patologi - pridatkovo-vaginale fistler.

Varigheten av preoperativ forberedelse bestemmes individuelt. Optimal for operasjonen er scenen for remisjon av den purulente prosessen.

I nærvær av abscess i bekkenet intensiv konservativ behandling bør vare lenger enn 10 dager, og utvikling av perforering mønster av trussel - ikke mer enn 12-24 timer (hvis du ikke kan holde en palliativ intervensjon for å fikse det).

I tilfelle nødindikasjoner for bruk innen 1,5-2 timer utføres preoperativ forberedelse. Det inkluderer kateterisering subklavikulær vene som bærer transfusjonsterapi under styring av CVP i et minimalt volum av 1200 ml væsker (kolloider, krystalloider og proteiner i et forhold på 1: 1: 1).

Indikasjoner for nødintervensjon er:

• perforering av absessen i bukhulen med utvikling av diffus purulent peritonitt;
• perforering av absessen i blæren eller dens trussel;
• septisk sjokk.

Ved utvikling av septisk sjokk bør antibiotikabehandling startes først etter stabilisering av hemodynamiske parametere, i andre tilfeller - umiddelbart etter diagnose.

I ukompliserte former adskiller karakteren til den kirurgiske komponenten også. I disse tilfellene er bare laparotomi indikert.

Volumet av kirurgisk inngrep hos pasienter med purulente bekkenorganer er individuelt og avhenger av følgende hovedpunkter: prosessens art, den samtidige patologien til kjønnsorganene og pasientens alder.

Representasjoner om omfanget av operasjonen må utvikles før den, etter å ha mottatt undersøkelsesdataene og bestemme graden av livmor involvering, vedlegg, deteksjon av komplikasjoner og ekstragenitale foci.

Indikasjonene for rekonstruktiv kirurgi med bevaring av livmoren er primært: ingen purulent eller panmetrita endomyometritis, multippel extragenital septisk tema i bekkenet og underlivet, så vel som andre samtidig alvorlig genital patologi (adenomyose, fibroider). I nærvær av bilaterale purulent tubo-ovarie abscess, kompliseres av genital fistler uttrykt omfattende purulent ødeleggende prosess i bekkenet med flere abscesser og infiltrerer bekkenet og parametrial vev, bekreftelse eller purulent endomyometritis panmetrita bør utføres hysterektomi med bevaring av muligheten for i det minste noen av uforandret eggstokk.

Med omfattende purulente prosesser i bekkenet, både komplisert og ukomplisert fisteldannelse, er det upraktisk å fremstille supravaginal livmor ablasjon, ettersom progresjonen av betennelse i livmorhalsen stump skaper en reell trussel tilbakefall purulent prosess etter kirurgi og danner deri abscess med utviklingen av dens svikt, og dannelsen av fistler , spesielt i tilfeller for bruk av reaktivt suturmateriale som silke og nylon. I tillegg, når du utfører supravaginal hysterektomi vanskelig å skape forutsetninger for transvaginal drenering.

For å forhindre bakteriell toksisk sjokk for alle pasienter under operasjonen, vises en-trinns administrasjon av antibiotika med viderebehandling av antibakteriell terapi i postoperativ perioden.

Hovedprinsippet for drenering er etablering av avløp i hovedstedene for væskemigrasjon i bukhulen og småbjelken, dvs. Hoveddelen av dreneringen skal ligge i sidekanalene og den fremre plass, som sikrer fullstendig fjerning av det patologiske substratet. Vi bruker følgende måter å introdusere dreneringsrør på:

• transvaginal gjennom en åpen kuppel av skjeden etter utrulling av livmoren (avløp 11 mm i diameter);
• gjennom bakre kolpotomi med bevaret livmor (det anbefales å bruke en enkelt drenering 11 mm i diameter eller to avløp med en diameter på 8 mm);
• i tillegg til å transvaginal administrasjon Transabdominal avløp gjennom counteropening i meso- eller magesekken i nærvær av obstruktive eller interintestinal abscesser (avløp diameter 8 mm). Den optimale løsningsmåten i apparatet for drenering av bukhulen er 30-40 cm vann. Gjennomsnittlig varighet av drenering hos pasienter med peritonitt er 3 dager. Kriteriene for opphør av drenering er forbedring av pasientens tilstand, restaurering av tarmfunksjon, lindring av inflammatorisk prosess i bukhulen, tendensen til å normalisere den kliniske analysen av blod og kroppstemperatur. Avløp kan stoppes når vaskevannet blir helt klart, lett og ikke har sediment.

Prinsipper for intensiv behandling med sikte på å korrigere multiple organforstyrrelser (antibiotika, bruk av adekvat anestesi, infusjonsterapi, stimulering av tarmen, bruk av proteasehemmere, heparin, glukokortikoidterapi, formålet med ikke-steroide anti-inflammatoriske midler, medikamenter, akselererende reparasjonsprosesser, anvendelse av utenomkropps avgiftning metoder) er detaljert beskrevet i i kapittel 4 i denne boken.

I avsluttende dette kapittelet ønsker vi å understreke at purulent gynekologi - en spesiell disiplin, signifikant forskjellig fra purulent kirurgi på grunn av funksjoner som er tilgjengelige i etiologi, patogenese og progresjon av prosesser og deres resultater. I tillegg til generell kirurgi og gynekologi for utfallene som peritonitt, sepsis, multippel organsvikt, dødelig, til sistnevnte karakteristiske og spesifikke abnormaliteter i den kvinnelige kroppen, spesielt reproduksjons. Jo lengre løpet av den purulente prosessen, jo mindre sjanse for å opprettholde muligheten for reproduksjon. Det er derfor vi er imot langvarig konservativ behandling av pasienter med både ukompliserte og kompliserte former for purulent betennelse, og vi tror at behandlingen kan bare være konservativ kirurgi, gir en mer oppmuntrende resultater.

Valg av metode for tilgang og volum av kirurgisk inngrep er alltid individuelle, men i alle fall hovedprinsipp - den radikale fjerning av foci av ødeleggelse som mulig invasiv intervensjon, tilstrekkelig sanitærforhold og drenering av bukhulen og bekkenhulen, rett type intensiv behandling og påfølgende rehabilitering.