Diagnose av lymfohistiocytose

Av laboratorieegenskapene til lymfohistiocytose er de viktigste: endringer i mønsteret av perifert blod, noen biokjemiske parametere og moderat pleocytose av lymfocytmonocytisk væske. Den mest oppdagede anemi og trombocytopeni. Anemi er vanligvis normocytisk, med utilstrekkelig retikulocytose, på grunn av den intramedullære ødeleggelsen av røde blodlegemer og den hemmende effekten av TNF. Trombocytopeni er et mer diagnostisk signifikant element, som gjør det mulig å evaluere graden av aktivitet av syndromet og aktiviteten av behandlingen. Antall leukocytter kan være forskjellige, men leukopeni med et neutrofilt nivå på mindre enn 1 000 per μL er oftere funnet. Atypiske lymfocytter med hyperbasofil cytoplasma finnes ofte i leukocytformel.

Perifer blodcytopeni er vanligvis ikke forbundet med hypocellularitet eller benmargedysplasi. I motsetning er beinmarg rik på celleelementer, unntatt de sene stadiene av sykdommen. Ifølge G.Janka viser 2/3 av 65 pasienter ingen endringer i beinmarg eller det er spesifikke forandringer uten forstyrrelser av modning og hypokellularitet. Fenomenet hemofagocytose blir ikke påvist hos alle pasienter, og ofte kan bare gjentatte studier av benmarg og andre berørte organer oppdage hemofagocytiske celler.

Endringer i blodets biokjemiske sammensetning er mer varierte. Den dominerende blant dem er indikatorene som karakteriserer forstyrrelser av fettmetabolismen og leverfunksjonen. Således misbruk lipometabolism avslørt på 90 til 100% av pasienter med hyperlipidemi vist ved økende kamp triglyserider, øket prelipoproteidov meget lav tetthet fraksjon IV eller V-typen og redusert high-density lipoprotein, ved sannsynligvis relatert til hemming av lipoprotein lipase syntese TMF nødvendig for implementeringen av lipidhydrolyse av triglyserider. Forhøyede triglyseridnivåer er et pålitelig mål for sykdomsaktivitet.

Hyppigheten av hypertransaminasemi (5-10 ganger overskudd av normen) og hyperbilirubinemi (opp til 20 normer), øker etter hvert som sykdommen utvikler seg, oppdages hos 30-90% av barn. Ofte er det slike vanlige endringer som er karakteristiske for ulike inflammatoriske prosesser, som økte nivåer av ferritin, laktatdehydrogenase (LDH), hyponagremi og hypoproteinemi / hypoalbuminemi.

Av indikatorene for hemostasesystemet er en reduksjon i nivået av fibrinogen påvist i de tidlige stadiene av sykdommen hos 74-83% av barna diagnostisk signifikant. Formentlig hypofibrinogenemi er assosiert med økt produksjon av plaminogenaktivatorer av makrofager. Samtidig oppdages brudd på parametrene til koagulogrammet, som tillater mistanke om DIC, eller mangel på faktorer av protrombinkomplekset, vanligvis ikke. Hemorragisk syndrom i hemofagocytisk lymfohistiocytose skyldes trombocytopeni og hypofibrinogenemi.

Immunologiske lidelser er representert ved en reduksjon i aktiviteten av cellulær cytotoksisitet, hovedsakelig på grunn av redusert aktivitet av NK-celler. Under remisjon kan funksjonen deres delvis normaliseres, men er fullstendig restaurert først etter TKM. I den aktive fasen av sykdommen bestemmes et økt antall aktiverte lymfocytter (CD25 + HLA-DR +) og cytokiner (IFNy, TNF, oppløselige IL-2-reseptorer, 1L-J, C-6).

Patologiske endringer

Det morfologiske substratet av lymfohistiocytose er diffus lymfohistiocytisk infiltrering med hemofagocytose, hovedsakelig i beinmarg, milt, lymfeknuter, CNS, lever, tymus.

Histiocytter bærer markørene av modne vanlige makrofager og har ikke cytologiske tegn på malignitet og økt mitotisk aktivitet. Hemofagocytose er et stort, men ikke-spesifikt, patologisk morfologisk symptom på hemofagocytisk lymfohistiocytose. Histopatologisk vurdering er vanskelig hos 30-50% av pasientene på grunn av fravær av hemofagocytose i de tidlige stadiene av sykdommen eller dens forsvunnelse under påvirkning av terapi. Noen forfattere forbinder graden av lymfohistiocytisk infiltrering og tilstedeværelsen av hemophagocytose med pasientens vekst og sykdommens varighet.

Som regel, gitt forekomsten av cytopeni og splenomegali, som er obligatoriske tegn på hemofagocytisk lymfohistiocytose, undersøkes benmargen i tide. Under den første undersøkelsen av beinmargen er hemophagocytose kun funnet hos 30-50% av pasientene. Utførelse av trefinebiopsi med negative resultater av beinmargepunktur er obligatorisk, men dens diagnostiske evner er også begrenset. Ved "avanserte" stadier av sykdommen er beinmargcellulariteten markert redusert, som feilaktig kan tolkes til fordel for regenerative blodsykdommer eller tas som en bivirkning av kjemoterapi.

Hemophagocytosis sjelden finnes i lymfeknute, med unntak av de senere stadier av sykdommen. Diagnostiske egenskapene til den morfologiske studier av leveren er meget begrensede: hemophagocytosis detektert sjelden, økning i Kupffer-celler er moderat, men den samlede histologisk ligner kronisk persistent hepatitt, nærværet av andre manifestasjoner av sykdommen, kan være en viktig tilleggskriterium hemophagocytic lymphohistiocytosis. Hemophagocytic aktiviteten er nesten alltid oppdaget jeg milt, men på grunn av tekniske problemer milt biopsi er gjort svært sjelden.

Med en ganske lyse og hyppige nevrologiske symptomer, er dens morfologiske grunnlag vanligvis representert ved lymfohistiocytisk infiltrering av meningene og hjernestoffet. I seg selv er den uten noen spesifikke tegn. Hemofagocytose er ikke alltid uttalt, i alvorlige tilfeller finnes flere foci av nekrose av hjernesubstansen uten uttalt vaskulær okklusjon.

I andre organer er bildet av hemofagocytose sjelden oppdaget.

[1], [2], [3], [4]

Diagnostikk

Som vist ovenfor, er det ekstremt vanskelig å objektivere den påståtte diagnosen hemophagocytisk lymfohistiocytose. Problemet med diagnose er knyttet til et underskudd av spesifikke kliniske og laboratorie symptomer. Etablering av diagnose krever en grundig, omfattende vurdering av alle anamnese-, kliniske, laboratorie- og morfologiske data.

Gitt fraværet av patognomoniske tegn på sykdommen, foreslo International Society for Study of Histiocytic Diseases følgende diagnostiske kriterier (1991).

Diagnostiske kriterier for hemofagocytisk lymfohistiocytose, 1991.

Kliniske kriterier:

1. Feber over 7 dager over> 38,5 grader.
2. Splenomegali 3 og mer, se fra kanten av costalbuen.

Laboratoriekriterier:

1. 1. De perifert blod cytopenier med lesjoner i minst to i fravær av bakterier eller gipokletochnosti myelodysplastiske forandringer i benmargen: (hemoglobin mindre enn 90 g / l, blodplater mindre enn 100 x 10 ⁹ / L, neutrofiler mindre enn 1,0 x 10 ⁹ / l).
2. 2. Hypertriglebiremi og / eller hypofibrinogenemi (triglyseridemi> 2,0 mmol / l, fibrinogen <1,5 g / l).

Histopatologiske kriterier:

1. Hemofagocytose i beinmarg, milt eller lymfeknuter.
2. Ingen tegn på malignitet.

Merk: Diagnosen av familiær hemofagocytisk lymfohistiocytose er kun etablert med en familiehistorie eller med beslektede ekteskap.

Kommentarer: øvrige krav kan anvendes i nærvær av pleocytose i CSF mononukleær natur, histologiske bilde i leveren ved den type kronisk persistent hepatitt og nedsatt aktivitet av naturlige dreperceller. Andre kliniske og laboratoriemessige tegn, som sammen med resten av symptomene kan indikere diagnose av hemophagocytic lymphohistiocytosis følgende: nevrologiske symptomer på Meningoencefalitt type, lymfadenopati, gulsott, utslett, forhøyede leverenzymer, giperferritinemiya, hypoproteinemia, hyponatremi. Hvis ikke funnet manifestasjoner hemophagocytosis må fortsette jakten på morfologiske bekreftelse. Erfaring har vist at dersom punktering og / eller benmarg trepanobiolsiya diagnosticity ikke trenger å bruke en punktering biopsi av et annet organ (milt eller lymfeknute), samt for å bekrefte diagnosen begrunnes ny undersøkelse av benmargen.

I samsvar med disse diagnostiske kriterier for primærdiagnose hemophagocytic lymphohistiocytosis må ha en 5 kriterier: feber, cytopeni (2-m av 3 linjer), splenomegali, hypertriglyseridemi, og / eller gipofibrinogenemia og hemophagocytosis. For å bekrefte sykdommens familiære form, er det nødvendig med en positiv familiehistorie eller et beslektet ekteskap.

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]

Differensial diagnostikk

Utvalget av sykdommer differensiert med hemofagocytisk lymfohistiocytose er ganske stor. Dette er virusinfeksjoner, bakterielle infeksjoner, leishmaniasis; blodsykdommer - hemolytisk og aplastisk anemi, myelodysplastisk syndrom, kombinert immunodefekt. Hemofagocytisk lymfohistiocytose kan også forekomme under dekning av alvorlige CNS-lesjoner.

Differensialdiagnose med andre gistiotsitozaii kpassov mest bemerkelsesverdige alternativ histiocytose av Langerhans celler som flyter med multi engasjement. Som med hemophagocytic lymphohistiocytosis, og i en Multi versjon hemophagocytic lymphohistiocytosis syke barn spedbarn og unge iozrasta men hemophagocytic lymphohistiocytosis alltid otsutsvuet familiens historie. Fra kliniske forskjeller er mest karakteristiske bein lesjoner med hemophagocytic lymphohistiocytosis, som aldri forekommer i hemophagocytic lymphohistiocytosis og et karakteristisk utslett {type seborrhea), som heller ikke skje når lymphohistiocytosis. CNS-sykdom, som forekommer i 80% av tilfellene med hemophagocytic lymphohistiocytosis, er ekstremt sjeldent med hemophagocytic lymphohistiocytosis. En av de mest signifikante forskjellene i PGLG og GCR er morfologiske og immunohistokjemiske egenskaper. Infiltratet ved hemophagocytic lymphohistiocytosis tilgjengelige monoklonale spredning av TC, ingen forurensnings lymfocytter og histiocytter, så vel som tegn på atrofi og lymfoid hemophagocytosis. Celler inneholder CDla antigen, S-100 protein, Bnrbek granuler.

[14], [15],