Diagnostisering av kognitiv svikt

FysiskhetDen første fasen i demensdiagnostikk er å identifisere kognitive svekkelser og vurdere alvorlighetsgraden av dem (syndromdiagnose). Kliniske metoder (innsamling av klager, pasienthistorie) og nevropsykologiske tester brukes til å studere kognitive funksjoner. Ideelt sett bør hver pasient med kognitive plager gjennomgå en detaljert nevropsykologisk undersøkelse, men i praksis er dette neppe mulig. Derfor anbefales nevrologer, psykiatere og leger med andre spesialiteter å uavhengig bruke såkalte demensscreeningsskalaer under en samtale med en pasient, som tar relativt kort tid og er ganske enkle å gjennomføre og tolke. De mest brukte er Mini-Mental Status Examination og Clock Drawing Test.

Mini-mental tilstandsundersøkelse

Funksjonen som studeres	Øvelse	Antall poeng
Orientering i tid	Navngi datoen (dag, måned, år, ukedag, årstid)	0-5
Orientering på stedet	Hvor er vi (land, region, by, klinikk, rom)?	0-5
Persepsjon	Gjenta tre ord: sitron, nøkkel, ball	Oz
Konsentrasjon av oppmerksomhet	Seriell telling (for eksempel, trekk 7 fra 100) - fem ganger	0-5
Hukommelse	Husk tre ord (snakket under persepsjonstesten)	0-3
Navngi objekter	Hva er dette? (Pasienten må navngi gjenstandene som vises ham, for eksempel en penn og en klokke.)	0-2
Gjentakelse	Gjenta setningen: «Ingen hvis, ingen men.»	0-1
Å forstå teamet	Ta et ark med høyre hånd, brett det i to og legg det på bordet	Oz
Lesning	Les høyt det som står skrevet («Lukk øynene») og gjør det	0-1
Brev	Tenk på og skriv en setning	0-1
Tegning	Kopier dette bildet	0-1

Totalpoengsummen er 0–30.

Instruksjoner og tolkning

• Orientering i tid. Be pasienten om å nevne dagens dato, måned, år, ukedag og årstid i sin helhet. For hvert riktig svar gis det 1 poeng. Dermed kan pasienten få fra 0 til 5 poeng.
• Orientering på plass. Spørsmålet stilles: «Hvor er vi?» Pasienten må navngi landet, regionen, byen, institusjonen der undersøkelsen finner sted, romnummer (eller etasje). For hvert riktig svar får pasienten 1 poeng. Dermed kan pasienten også for denne testen få fra 0 til 5 poeng.
• Persepsjon. Pasienten får følgende instruksjoner: «Gjenta og prøv å huske tre ord: sitron, nøkkel, ball.» Ordene må uttales så tydelig som mulig med en hastighet på ett ord per sekund. Riktig repetisjon av hvert ord av pasienten vurderes som 1 poeng. Etter dette spør vi pasienten: «Har du husket ordene? Gjenta dem igjen.» Hvis pasienten har problemer med å gjenta dem, navngir vi ordene på nytt til pasienten husker dem (men ikke mer enn 5 ganger). Kun resultatet av den første repetisjonen vurderes i poeng. I denne testen kan pasienten få fra 0 til 3 poeng.
• Konsentrasjon av oppmerksomhet. Følgende instruksjoner gis: «Vennligst trekk 7 fra 100, trekk 7 fra resultatet igjen, og gjør dette flere ganger.» 5 subtraksjoner brukes (opptil et resultat på 65). For hver riktig subtraksjon gis 1 poeng. Pasienten kan få fra 0 til 5 poeng i denne testen. Ved feil må legen korrigere pasienten ved å foreslå riktig svar. Det gis ikke poeng for en feilaktig handling.
• Hukommelse. Pasienten blir bedt om å huske ordene han lærte under persepsjonstesten. Hvert korrekt navngitt ord vurderes til 1 poeng.
• Navngi gjenstander. Vis pasienten en penn og spør: «Hva er dette?», bruk en klokke på samme måte. Hvert riktig svar teller 1 poeng.
• Fraserepetisjon. Pasienten blir bedt om å gjenta følgende frase: «Ingen hvis, ingen men.» Frasen uttales kun én gang. Korrekt repetisjon vurderes som 1 poeng.

• Forstå kommandoen. En kommando gis muntlig, som krever sekvensiell utførelse av 3 handlinger. «Ta et ark med høyre hånd, brett det i to og legg det på bordet.» Hver korrekt utført handling vurderes til 1 poeng.
• Lesing. Pasienten får et ark hvor det står skrevet med store bokstaver: «LUKK ØYNENE». Følgende instruksjoner gis: «Les høyt og gjør det som står skrevet her.» Pasienten får 1 poeng hvis vedkommende, etter å ha lest riktig høyt, faktisk lukker øynene.
• Brev. Pasienten blir bedt om å tenke på og skrive en setning. Pasienten får 1 poeng hvis setningen han tenker på er meningsfull og grammatisk korrekt.
• Tegning. Pasienten får et eksempel (2 kryssende femkanter med like vinkler, en firkant dannes i skjæringspunktet), som han må tegne på nytt på ulinjert papir. Hvis pasienten tegner begge figurene på nytt, som hver inneholder fem vinkler, linjene i femkantene er forbundet, figurene faktisk skjærer hverandre, en firkant dannes i skjæringspunktet, får pasienten 1 poeng. Hvis minst én av betingelsene ikke er oppfylt, gis det ingen poeng.

Det samlede testresultatet oppnås ved å summere resultatene for hvert element. 24 poeng og mindre er typisk for demens.

Klokketegningstest

Be pasienten tegne en rund klokke på ulinjert papir med visere på skiven som angir et bestemt klokkeslett (for eksempel 15 minutter til 2). Pasienten tegner klokken selvstendig (uten oppfordringer), fra minnet (uten å se på en ekte klokke). Resultatet vurderes på en 10-punkts skala.

• 10 poeng - normalt, en sirkel er tegnet, tallene er på riktig sted, pilene viser den angitte tiden.
• 9 poeng - mindre unøyaktigheter i plasseringen av hendene.
• 8 poeng - mer merkbare feil i visernes plassering (en av viserne avviker fra den nødvendige tiden med mer enn en time).
• 7 poeng - begge viserne viser feil tid.
• 6 poeng - viserne utfører ikke funksjonene sine (for eksempel er den nødvendige tiden sirklet inn eller skrevet i numerisk form).
• 5 poeng - feil plassering av tall på skiven (de er i omvendt rekkefølge, dvs. mot klokken, eller avstanden mellom tallene er ikke den samme).
• 4 poeng – klokken er ikke intakt, noen tall mangler eller er plassert utenfor sirkelen.
• 3 poeng - tallene og skiven er ikke relatert til hverandre.
• 2 poeng - pasientens aktivitet viser at han prøver å følge instruksjonene, men uten hell.
• 1 poeng - pasienten gjør ingen forsøk på å følge instruksjonene.

Tolkning: mindre enn 9 poeng er et tegn på alvorlig kognitiv svikt.

Deretter er det også nødvendig å vurdere hvordan kognitiv svikt påvirker pasientens daglige aktiviteter. For å gjøre dette er det nødvendig å innhente informasjon om pasientens yrkesaktiviteter, hobbyer og interesser, graden av uavhengighet i sosial kommunikasjon, huslige oppgaver, bruk av husholdningsapparater og egenomsorg. Det er tilrådelig å bekrefte informasjonen som er innhentet fra pasienten med slektninger, venner eller kolleger, siden dissimulering er svært typisk for de tidlige stadiene av demens: pasienter skjuler defekten sin eller bagatelliserer dens alvorlighetsgrad. Hvis det er reelle vansker i daglige aktiviteter, kan vi snakke om demens i seg selv, ellers bør den syndromiske diagnosen formuleres som følger: "mild kognitiv svikt" eller "moderat kognitiv svikt".

Det andre trinnet i det diagnostiske søket er differensialdiagnosen av demens og tilstander som etterligner demens, som pseudodementum og delirium.

Per definisjon er demens en alvorlig primær kognitiv svikt som ikke er årsakssammenhengende med emosjonelle forstyrrelser eller forstyrrelser i våkenhets- eller bevissthetsnivå.

Depressiv pseudodementum – kognitive og/eller atferdsforstyrrelser sekundært til depresjon. Slike lidelser kan føre til vansker i daglige aktiviteter og imitere demens, men de har ikke noe organisk substrat og går i tilbakegang når humøret normaliseres.

Tegn på at en pasient har depresjon:

• en deprimert eller nedtrykt tilstand som har vært tilstede mesteparten av tiden den siste måneden eller mer;
• en følelse av håpløshet, uttalt misnøye med livet, mangel på lyst til å leve, hyppige tanker om døden, selvmordstanker;
• vansker med å sovne eller tidlige morgenoppvåkninger som oppstår nesten hver natt;
• kronisk hodepine (>15 dager per måned) eller konstant tyngde i hodet som hindrer konsentrasjon;
• sterk grunnløs angst, spesielt om kveldene, rastløshet, irritabilitet, som fører til hyppige konflikter i familien eller på jobb;
• en markant forverring av appetitten, vekttap i fravær av somatiske årsaker til dette;
• uttrykte bekymring for hukommelsestap til tross for normale eller nesten normale nevropsykologiske testresultater.

Tilstedeværelsen av klinisk signifikant depresjon er grunnlaget for konsultasjon og observasjon av en psykiater og passende behandling. Samtidig bør eldre unngå legemidler med en uttalt antikolinerg effekt, som trisykliske antidepressiva. Legemidler i denne farmakologiske gruppen har en negativ effekt på kognitive funksjoner. Derfor er selektive serotoninreopptakshemmere eller serotonin- og noradrenalinreopptakshemmere mer å foretrekke. Ifølge noen data bidrar disse legemidlene derimot til forbedring av kognitive funksjoner.

Regresjon av kognitive forstyrrelser mot bakgrunn av forskrivning av antidepressiva indikerer sekundær natur av forstyrrelser i høyere hjernefunksjoner i forhold til depresjon. I disse tilfellene er diagnosen pseudodemens riktig. Hvis kognitive forstyrrelser vedvarer til tross for god antidepressiv effekt, snakker vi om en kombinasjon av ekte demens og depresjon, noe som er mulig ved vaskulær og blandet demens, Parkinsons sykdom og andre sykdommer med skade på subkortikale basalganglier med demens, i de tidlige stadiene av Alzheimers sykdom, frontotemporal demens. I disse tilfellene er en gjentatt vurdering av lidelsene, klinisk, laboratorie- og instrumentell undersøkelse nødvendig. Dermed utføres differensialdiagnostikk av pseudodemens og ekte demens i kombinasjon med depresjon ex juvantibus basert på resultatene av passende behandling.

Delirium er en akutt forvirringstilstand med uttalte mnestisk-intellektuelle forstyrrelser. Delirium bør mistenkes i alle tilfeller av akutt eller subakutt utvikling av kognitive forstyrrelser og ved merkbare svingninger i alvorlighetsgraden av lidelsene, for eksempel avhengig av tidspunktet på døgnet. Delirium er vanligvis ledsaget av desorientering i sted og tid, psykomotorisk agitasjon og psykoproduktive symptomer i form av delirium og hallusinasjoner. Disse tegnene er imidlertid ikke alltid tilstede. Tilstedeværelse av uttalte kognitive forstyrrelser assosiert med uklarhet eller bevissthetsforvirring anses som obligatorisk.

De viktigste årsakene til delirium hos eldre er som følger.

• Dysmetabolske forstyrrelser; dehydrering, lever- eller nyresvikt, hypoksi, hypo- eller hyperglykemi, akutt forgiftning.
• Infeksjonssykdommer: lungebetennelse, urinveisinfeksjon, enhver infeksjon med høy feber.
• Traume: traumatisk hjerneskade, inkludert milde brudd i ekstremiteter.
• Kirurgiske inngrep, spesielt de som bruker generell anestesi.
• Dekompensasjon av hjerte- eller respirasjonssvikt.

Når årsaken til delirium er fastslått og dysmetabolske eller andre lidelser korrigeres i tide, gjenopprettes pasientens bevissthetsnivå, noe som ledsages av en betydelig forbedring av kognitive funksjoner. Kognitive evner går imidlertid sjelden tilbake til pre-deliriumstilstanden. Oftere, etter å ha forlatt tilstanden med akutt dekompensasjon, viser pasienter en viss reduksjon i kognitive funksjoner sammenlignet med det opprinnelige nivået.

Det tredje trinnet i diagnostisk søk er å etablere en nosologisk diagnose av demens. For dette formålet utføres klinisk laboratorie- og nevrovisuell undersøkelse av pasientene.

Nosologisk diagnostikk bør begynne med søket etter såkalt potensielt reversibel demens. Potensielt reversibel demens er en tilstand der rettidig diagnose og riktig behandling kan føre til fullstendig eller nesten fullstendig regresjon av lidelsene. Ifølge statistikk er minst 5 % av demenstypene potensielt reversible. Disse inkluderer følgende typer:

• demens sekundært til systemiske dysmetabolske lidelser (dysmetabolsk encefalopati);
• demens på grunn av hjernesvulster eller andre romopptakende prosesser;
• demens ved normalt trykkhydrocephalus.

De viktigste årsakene til dysmetabolisk encefalopati er:

• hypotyreose;
• vitamin _B12- eller folatmangel;
• leversvikt;
• nyresvikt;
• kronisk hypoksisk tilstand;
• forgiftning med tungmetallsalter;
• alkoholisme og narkotikaavhengighet;
• rusmiddelforgiftninger (antikolinerge legemidler, trisykliske antidepressiva, nevroleptika, benzodiazepiner, etc.).

Minimumsmengden forskning som kreves for å identifisere disse årsakene består av følgende aktiviteter:

• generell analyse av blod og urin;
• biokjemisk blodprøve for å bestemme konsentrasjonen av kreatinin, ureanitrogen, leverenzymaktivitet og, om mulig, innholdet av vitamin B12 _og folsyre, homocystein;
• laboratorieundersøkelse av skjoldbruskfunksjon (innhold av trijodtyronin, tyroksin, tyreoidstimulerende hormon, antistoffer mot tyreoglobulin).

Bruk av nevroavbildningsmetoder muliggjør diagnostisering av potensielt reversible hjerneskader som normalt trykkhydrocephalus og hjernesvulst.

Kliniske og avbildningsmessige trekk ved normalt trykkhydrocephalus

Kognitiv svikt	Nevrologiske lidelser	CT- eller MR-tegn
Forstyrrelser i aktivitetsregulering	Gangforstyrrelser. Urininkontinens.	Signifikant symmetrisk utvidelse av ventrikkelsystemet

Kliniske og avbildningsmessige trekk ved hjernesvulst

Kognitiv svikt	Nevrologiske lidelser	CT- eller MR-tegn
Varierende i alvorlighetsgrad og kvalitative egenskaper (avhengig av svulstens plassering)	Fokale symptomer (avhengig av svulstens plassering). Hodepine, tetthet i fundus, synshemming	Fokal hjernelesjon som akkumulerer kontrastmiddel. Ventrikkelutvidelse (okklusiv hydrocephalus)

Mistanke om normalt trykkhydrocephalus eller hjernesvulst er en grunn til å kontakte en nevrokirurg, som bestemmer indikasjonene for kirurgisk behandling.

Etter å ha utelukket potensielt reversible former for demens, bør de kliniske, psykologiske og instrumentelle trekkene ved tilfellet undersøkes på nytt.

Sammenlignende kjennetegn ved de viktigste nosologiske formene for demens

	Alzheimers sykdom	Vaskulær demens	Demens med Lewy-legemer	Frontotemporal demens
Start	Alltid gradvis, ikke før 40 år, oftere etter 60 år	Akutt eller gradvis, i alle aldre, men oftere etter 60 år	Gradvis, sjelden akutt, vanligvis etter 60 år	Gradvis, vanligvis opptil 60 år
Familiehistorie	Noen ganger	Sjelden	Noen ganger	Ofte
Hovedkognitivt symptom	Hukommelsessvekkelse	Dysregulerende lidelser	Visuelt-spatiale forstyrrelser, fluktuasjoner	Dysregulerende lidelser, taleforstyrrelser
Nevrologiske lidelser	Ingen	Gangforstyrrelser, pseudobulbært syndrom	Parkinsonisme	"Primitive reflekser" (f.eks. griping)
Emosjonelle lidelser	Angst, depresjon ved sykdomsutbrudd	Depresjon, emosjonell labilitet	Depresjon	Likegyldighet, sjelden depresjon
Endringer i MR	Atrofi av cortex, hippocampus	Postinfarktcyster, leukoaraiose	Utvidelse av de bakre hornene i de laterale ventriklene	Lokal atrofi av frontale og fremre temporallappene (ofte asymmetrisk)
Atferdsforstyrrelser	Vrangforestillinger om skade (i stadiet av moderat demens)	Irritabilitet	Visuelle hallusinasjoner	Redusert kritikk, hemningsløshet, apati

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]