Diagnostisering av infeksiøs endokarditt

Fordi symptomene på infeksiøs endokarditt er uspesifikke, svært variable og kan utvikle seg snikende, kreves det en høy mistanke for diagnose. Endokarditt bør mistenkes hos feberpasienter uten åpenbare smittekilder, spesielt hvis det er en hjertebilyd tilstede. Mistanken for endokarditt bør være svært høy hvis blodkulturer er positive hos en pasient med en historie med klaffesykdom, en nylig invasiv prosedyre eller en intravenøs medisinbruker. Pasienter med dokumentert bakteriemi bør gjennomgå gjentatte, fullstendige undersøkelser for nye klaffebilyd og tegn på emboli.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Bakteriologisk diagnostikk av infeksiøs endokarditt

Ved mistanke om endokarditt tas tre blodkulturer (20 ml for hver kultur) i løpet av 24 timer (ved mistanke om AIE tas to blodkulturer i løpet av de første 1–2 timene). Med mindre studien er innledet med antibiotikabehandling, er alle tre blodkulturene vanligvis positive ved endokarditt fordi bakteriemien er kontinuerlig; minst én kultur er positiv i 99 %. Hvis studien er innledet med antimikrobiell behandling, kan blodkulturen være enten positiv eller negativ.

Bortsett fra positive blodkulturer, finnes det ingen spesifikke laboratoriefunn. Den infeksjonelle prosessen forårsaker ofte normocytisk normokrom anemi, økt antall hvite blodlegemer og ESR, og forhøyede immunglobuliner, sirkulerende immunkomplekser og revmatoid faktor, men disse funnene har ingen diagnostisk verdi. Urinanalyse viser ofte mikrohematuri, av og til avstamning av røde blodlegemer, pyuri eller bakteriuri.

Identifisering av mikroorganismen og bestemmelse av dens følsomhet for antimikrobiell behandling er avgjørende for riktig behandling. Det kan ta 3–4 uker å identifisere visse mikroorganismer med blodkultur. Noen mikroorganismer (f.eks. aspergilli) gir kanskje ikke en positiv kultur. Noen patogener (f.eks. Coxiella burnetii, Bartonellosis sp., Chlamydia psittaci, Brucella) identifiseres ved serodiagnose, mens andre (f.eks. Legionella pneumophila) krever spesielle kulturmedier. Negative blodkulturresultater kan indikere svekkelse av mikroorganismenes biologiske egenskaper på grunn av tidligere antimikrobiell behandling, infeksjon med mikroorganismer som ikke vokser på standard kulturmedier, eller en annen diagnose (f.eks. ikke-infeksiøs endokarditt, atriemyksom med emboli, vaskulitt).

Infeksiøs endokarditt diagnostiseres pålitelig når organismer identifiseres histologisk (eller dyrkes) i endokardvegetasjoner innhentet under hjertekirurgi, embolektomi eller obduksjon. Fordi vegetasjoner sjelden er tilgjengelige for undersøkelse, er det utviklet kliniske kriterier for å stille diagnosen (med sensitivitet og spesifisitet >90 %).

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Instrumentell diagnostikk av infeksiøs endokarditt

Et ekkokardiogram utføres, vanligvis transthorakal (TTE) i stedet for transøsofageal (TEE). Selv om TEE er noe mer nøyaktig, er det invasivt og dyrere. TEE brukes i følgende situasjoner:

• mistanke om endokarditt hos en pasient med klaffproteser;
• en situasjon der TTE ikke har noen diagnostisk verdi;
• Diagnosen infeksiøs endokarditt ble stilt klinisk.

Reviderte Dukes kliniske diagnostiske kriterier for infeksiøs endokarditt

Hovedkriterier for infeksiøs endokarditt

• To positive blodkulturer for organismer typiske for endokarditt.
• Tre positive blodkulturer for organismer forenlige med endokarditt.
• Serologisk påvisning av Coxiella burnetii.
• Ekkokardiografisk bevis på endokardiell affeksjon: en pulserende masse på en hjerteklaff, støttestrukturer, i den regurgitante strømningsbanen eller på implantert materiale uten andre anatomiske forutsetninger.
• Hjerteabscess.
• Nyutviklet/oppdaget proteseklaffspalte.
• Ny ventilregurgitasjon

Mindre kriterier for infeksiøs endokarditt

• Tidligere hjertesykdom.
• Intravenøs administrering av legemidler.
• Feber på 38 °C eller høyere.
• Vaskulære symptomer: arteriell emboli, septisk lungeemboli, mykotisk aneurisme, intrakraniell blødning, konjunktival petechiae eller Janeways tegn.
• Immunologiske forandringer: glomerulonefritt, Osler-knuter, Roth-flekker, revmatoid faktor.
• Mikrobiologiske bevis på infeksjon forenlig med endokarditt, men ikke inkludert i hovedkriteriene.
• Serologisk bevis på infeksjon med en mikroorganisme kompatibel med endokarditt

For å stille en spesifikk klinisk diagnose kreves to hovedkriterier, eller ett hoved- og tre mindre kriterier, eller fem mindre kriterier.

For å stille en mulig klinisk diagnose må ett hovedkriterium og ett eller tre mindre kriterier være til stede. Diagnosen infeksiøs endokarditt er utelukket i følgende tilfeller:

• en troverdig alternativ diagnose er stilt som forklarer undersøkelsesresultatene på samme måte som ved infeksiøs endokarditt;
• bedring av symptomer og tegn etter antimikrobiell behandling innen 4 dager eller mindre; fravær av patologiske tegn på infeksiøs endokarditt i henhold til undersøkelse av materiale innhentet under kirurgi eller obduksjon; fravær av kliniske kriterier for mulig endokarditt.