Diagnostisering av kløende hud

Ved differensialdiagnose av kløe bør det tas hensyn til at mastocytose, pemfigoid eller Dührings dermatose herpetiformis i utgangspunktet kan manifestere seg som kløe på klinisk frisk hud, og sebostase hos hudpasienter er neppe mottakelig for objektivisering.

I tilfeller der det er umulig å assosiere kløe med noen dermatologisk sykdom, bør andre årsaker søkes. Generalisert kløe, i fravær av en primær hudsykdom, kan være et viktig tegn på en indre sykdom: uremisk kløe (nyresykdom); kolestatisk kløe (mekanisk gulsott, kolestatisk hepatitt, primær biliær cirrhose); endokrinopatisk kløe (diabetes mellitus, svangerskapskløe); paraneoplastisk kløe (Hodgkins sykdom, visceralt karsinom); nevrogen kløe (nevrologiske sykdommer); psykogen kløe (psykisk lidelse); medikamentindusert kløe (bruk av visse medisiner).

Når man undersøker kroppen til en pasient som klager over kløe, er det nødvendig å skille ytterligere mellom kløe med og uten hudmanifestasjoner. Før man konkluderer med at det ikke er noen hudmanifestasjoner, er det imidlertid nødvendig å gjennomføre en grundig undersøkelse av pasientens kropp, fra føttenes hud til hodebunnen, inkludert nesehulen og den ytre øregangen, anus, pung og vulva, samt neglene og mellomrommene. Og bare når alle disse områdene av kroppen er uendret, snakker vi om kløe uten hudmanifestasjoner. Deretter er det nødvendig å være oppmerksom på om det er forstørrelse av lymfeknuter, milt, eksoftalmus eller tegn på diabetes mellitus og selvfølgelig xerose.

Korrekt vurdering av kløe er den vanskeligste oppgaven, og krever en grundig undersøkelse av pasienten. En detaljert anamnese om tidspunktet for kløens debut, forløp og intensitet er obligatorisk. Det er alltid nødvendig å gjennomføre en undersøkelse om følgende kjennetegn ved kløe: generalisert - lokalisert; kontinuerlig - paroksysmal; progressiv - avtagende; avhengig av temperatur, situasjon, tid på døgnet.

Det er viktig å finne ut om kløen er provosert eller forverret av faktorer som vann, varme, tørrhet eller fuktighet, fysisk anstrengelse eller avkjøling av huden. Det er alltid viktig å spørre om opphold i tropene, kontakt med dyr, medisiner, kostholdsvaner og favorittgodbiter (fargestoffer, tilsetningsstoffer, konserveringsmidler). En grundig anamnese angående atopi, samt yrke, sosial status og til og med seksualliv, bør også inkluderes. Selv uten å undersøke pasientens hud, kan et enkelt spørsmål om andre familiemedlemmer eller partnere lider av kløe allerede indikere en infeksjonsgenese. Kløe som avtar når man sovner, ikke forstyrrer søvnen og øker markant i intensitet når man står opp, indikerer spenning, som kan være psykologisk betinget. Kløe som hindrer pasientene i å sove eller som får dem til å våkne om natten, er mer sannsynlig forårsaket av en systemisk sykdom. Ulike hudsykdommer er preget av kontinuerlig kløe, for eksempel atopisk dermatitt, der bare søvn på grunn av utmattelse "dekker over" kløeanfallene. Nattesvette og lav feber forbundet med kløe er nærmest patognomoniske for Hodgkins sykdom og fremkalles ofte av alkoholforbruk om kvelden. Disse få eksemplene fokuserer legens oppmerksomhet på riktig formulering av spørsmål når man samler inn anamnese fra en pasient med kløe, spesielt uten typiske hudmanifestasjoner.

Sykdomshistorie med kløe i huden

• Innsettende (skarp, gradvis)
• Strøm (kontinuerlig, intermitterende)
• Karakter (gjennomtrengende, brennende)
• Varighet (dager, måneder)
• Tid (syklisk, på dagtid, om natten)
• Grad av lidelse (påvirkning på dagliglivet)
• Lokalisering (generalisert, begrenset)
• Provoserende faktorer (vann, temperatur, friksjon)
• Tar medisiner
• Miljøfaktorer (yrke, hygiene, kjæledyr)
• Psykotraumatiske situasjoner i den senere tid
• Allergier, atopi
• Reisehistorikk (forretningsreiser, ferier)
• Seksuell historie
• Tidligere terapi

Kløe er sjelden kontinuerlig. Noen ganger avhenger det av en temperaturendring, for eksempel når man går inn i et varmt rom etter å ha vært i kald luft. Kløe kan oppstå i kriser i løpet av dagen, men oftest intensiveres den om natten. Ved noen dermatoser (for eksempel enkel subakutt prurigo) klør en begrenset betennelse i huden inntil blodet strømmer, først da stopper kløen. Ofte ved eksem intensiveres kløen ved kløing og avtar når pasienten er utmattet av kløingen. Kløe er kjent for å være fraværende i løpet av dagen og gjenopplives om natten: en typisk historie for skabb.

Å bestemme kløe av ukjent opprinnelse er et stort problem ved differensialdiagnose. Det er i senere alder at man bør tenke på samtidig tilstedeværelse av flere sykdommer som kan forårsake kløe (aldersrelatert sebostase i kombinasjon med hormonelle forstyrrelser, ernæringsmangel eller ondartede svulster). I praksis er det tilrådelig å gjennomføre en lokal prøvebehandling med likegyldige salver på fettbasis. Noen ganger er det vanskelig å skille sekundære effekter av kløe på huden fra primære dermatoser. Effekten av langvarig kløe på pasientens psyke, som forårsaker langvarig søvnløshet eller nevrasteni, bør ikke føre til en feilaktig diagnose av en psykiatrisk sykdom. Det er viktig å fastslå om pasienten har lymfadenopati eller hepatosplenomegali, siden lymfomer kan være ledsaget av kløe. Kløe uten hudutslett fungerer noen ganger som en indikator på HIV-infeksjon, ofte ledsaget av oral candidiasis og lymfadenopati. Noen ganger, når man undersøker huden, blir utslett feilaktig ansett som årsaken til kløe, selv om de faktisk er resultatet.

Følgende hjelpemidler kan bidra til å stille en diagnose av kløende hud: et forstørrelsesglass (muligens et mikroskop), en linjal av glass, en liten pinsett, et sløvt instrument (spatel), en sonde, små anatomiske pinsetter. I tillegg til en visuell undersøkelse, vil legen trenge pasientens følesans (palpasjon, generell undersøkelse), og i noen tilfeller neglen. Før den kliniske undersøkelsen bør pasientens sykehistorie tas så grundig som mulig. For selve undersøkelsen blir pasienten bedt om å kle av seg helt. Ved kløende tilstander er det viktig å undersøke hver centimeter av pasientens hud, selv om pasienten benekter å ha synlige hudlesjoner.

I tillegg til sykehistorie og fysisk undersøkelse bør et målrettet individualisert evalueringsprogram utføres, da kløe kan komme forut for manifestasjon av systemisk sykdom. Pasientene bør deretter overvåkes nøye.

Minimumslaboratorieprogrammet for å bestemme mulige årsaker til kløe i fravær av typiske manifestasjoner av enhver dermatose bør inkludere, i tillegg til å bestemme parametrene for betennelse (ESR og C-reaktivt protein), en differensialblodprøve med telling av antall eosinofiler og blodplater, transaminaser med alkalisk fosfatase og bilirubin, samt transferrin og jern, urea og kreatinin, urinsyre og sukker, kalsium og fosfat. Programmet avsluttes med å studere hormoner, skjoldbruskkjertel og biskjoldbruskkjertler, og bestemme det totale nivået av IgE i forbindelse med tegn på intestinal parasitose.

Undersøkelsesplan for en pasient med kløende hud

• Generell undersøkelse (temperatur, svette, tretthet, vekttap)
• Hud (pigmentering, tørrhet, ikterus, spor av ekskoriasjoner)
• Negler (misfarging, dystrofi, onykolyse)
• Øyne (eksoftalmos, endring i senehinnefarge)
• Det endokrine systemet (tremor, termoreguleringsforstyrrelse, polydipsi, polyuri)
• Blodsystemet (anemi, blødning, lymfadenopati)
• Mage-tarmkanalen (kvalme, oppkast, avføring, drypp og fargeinkontinens)
• Urinveiene (urinfarge, urininkontinens, menstruasjon, graviditet)
• Nervesystemet (hodepine, parestesi, synsforstyrrelser)
• Mental tilstand (humør, søvnforstyrrelser, hallusinasjoner, delirium)

Undersøkelsesplan for en pasient med kløe i huden

• Fullstendig blodtelling
• Blodbiokjemi (alkalisk fosfatase, bilirubin, urea, kreatinin)
• T4 (tyroksin), TSH (tyroksinbindende globulin)
• Blodprøve for jern, ferritin
• Blodprøve for totalt protein og proteinfraksjoner (a1, a2, beta, gamma)
• HIV-serologi (HIV ELISA)
• Fekal okkult blodprøve
• Analyse av avføring for helminter egg
• Urinanalyse (5-hydroksyindoleddiksyre, 17-ketosteroider)
• Hudbiopsi (histologi, immunofluorescens, elektronmikroskopi)
• Røntgen- og ultralydundersøkelse
• Endoskopi (fibroøsofagogastroduodenoskopi, rektoskopi, koloskopi, laparoskopi)

Ved mistanke om kløe assosiert med paraneoplasi, bør det utføres passende undersøkelser med tumormarkører og minimalt invasive studier som røntgen av thorax og ultralyd.

Noen ganger er det nyttig å bestemme nivået av histamin, serotonin og tryptase (diffus mastocytose, nefropati, hepatopati). Ved lichenoide lesjoner vil biopsi gjøre det mulig å utelukke granulomatøse dermatoser. Studier assosiert med infeksjoner bør alltid utføres målrettet.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]