Diagnostisering av hodepine

I følge ICGB-2 avslører ikke anamnese, fysiske og nevrologiske undersøkelser og ytterligere forskningsmetoder en organisk årsak til smerten ved primære former for hodepine, dvs. de utelukker sekundær natur av hodepine. Sekundær hodepine kjennetegnes av tilstedeværelsen av en nær tidsmessig sammenheng mellom debut av hodepine og sykdommens debut, en økning i de kliniske manifestasjonene av hodepine under forverring av sykdommen, og lindring av forløpet av hodepine med en reduksjon i symptomer eller helbredelse av sykdommen. Årsaken til hodepine kan fastslås ved å samle anamnese, fysiske og nevrologiske undersøkelser og ytterligere forskningsmetoder.

Diagnose av primære former for hodepine er utelukkende basert på klager og anamnesedata.

Spørsmål å stille en pasient med hodepine

Hvor mange typer hodepine opplever du? (Du bør spørre om hver enkelt i detalj)

Tidspunkt for forekomst og varighet	Hvorfor dro du til legen nå? Hvor lenge har du hatt hodepine? Hvor ofte forekommer de? Hva slags smerte er det: episodisk eller kronisk (konstant eller nesten konstant)? Hvor lenge varer det?
Karakter	Intensitet. Smertens natur (kvalitet). Lokalisering og distribusjon. Harbingers (prodrom). Tilknyttede symptomer. Tilstanden etter et hodepineanfall (postdrom)
Årsaker	Predisponerende faktorer (smerteutløsere). Faktorer som forverrer og lindrer hodepine. Tidligere tilfeller av lignende hodepine i familien.
Virkningen av hodepine på pasienten og tiltakene som er tatt	Pasientens atferd under et hodepineanfall. Graden av svekkelse av daglige aktiviteter og ytelse under et anfall. Hva tar du mot hodepine, og hvor effektivt er det?
Tilstand mellom angrep	Vedvarer noen symptomer, eller føler du deg bra? Andre tilknyttede (komorbide) lidelser. Emosjonell tilstand.

Fysisk undersøkelse

De aller fleste pasienter med primær hodepine viser ingen nevrologiske symptomer under undersøkelse. Kun et anfall av klyngehodepine er ledsaget av sterke vegetative manifestasjoner: tåreflod, nesehinde, svetting. Alarmerende symptomer hos en pasient under et hodepineanfall er hypertermi og tilstedeværelsen av lokale nevrologiske tegn. Imidlertid, i tilfeller der legen har den minste tvil om den godartede naturen til hodepineanfallene, samt ved tilstedeværelse av symptomer, er det nødvendig å gjennomføre en grundig undersøkelse (CT, MR, EEG, ultralyd Doppler, lumbalpunksjon, nevrooftalmologisk undersøkelse, etc.) for å utelukke en organisk årsak til hodepine.

Faresignaler for hodepine

Signal	Mulig årsak
Plutselig innsettende alvorlig, tordenskralllignende hodepine	Subaraknoidalblødning
Hodepine med atypisk aura (som varer i mer enn 1 time eller med symptomer på svakhet i lemmene)	Forbigående iskemisk anfall eller hjerneslag
Aura uten hodepine hos en pasient uten tidligere migrenehistorie	Forbigående iskemisk anfall eller hjerneslag
Aura som først dukket opp mens man tok hormonelle prevensjonsmidler	Risiko for hjerneslag
Ny hodepine hos en pasient over 50 år	Temporal arteritt
Førstegangs hodepine hos et barn	Intrakraniell svulst
Cephalgia, gradvis økende over flere uker, måneder	Progressiv volumetrisk prosess
Økt hodepine med endringer i hodeposisjon eller belastninger forbundet med økt intrakranielt trykk (fysisk anstrengelse, hoste, pressing, nysing)	Intrakraniell svulst

Ny oppstått hodepine hos en pasient med kreft, HIV-infeksjon eller immunsvikt i sykehistorien

Andre faresignaler: endret bevissthet (stupor, forvirring eller hukommelsestap), tilstedeværelse av fokale nevrologiske tegn eller symptomer på systemisk sykdom (feber, artralgi, muskelsmerter)

Laboratorie- og instrumentelle metoder for hodepinediagnostikk

Ved primær cefalgi er de fleste tradisjonelle forskningsmetodene (EEG, REG, skalle-røntgen, nevroavbildningsmetoder - CT og MR) lite informative, dvs. de avdekker ikke patologi som forklarer årsaken til hodepinen. Ved TCDG og dupleksskanning av hjernekarene viser mange pasienter uspesifikke forandringer: tegn på venøse utstrømningsforstyrrelser, redusert blodstrømningshastighet i bekkenene til noen arterier, spondylogene effekter på blodstrømmen i vertebralarteriene. Røntgen av nakkesøylen avslører ofte dystrofiske og deformasjonsforandringer. Ytterligere undersøkelser, inkludert nevroavbildning og konsultasjoner med spesialister (nevrooftalmolog, vertebronevrolog, nevrokirurg, psykiater), er indisert ved mistanke om symptomatiske former for hodepine.

Det bør bemerkes at en pasient kan ha flere typer hodepine samtidig, derfor kan én pasient få flere diagnoser (hvis flere diagnoser stilles, bør de ordnes etter viktighet for pasienten).

Hvis det finnes flere typer hodepine, kan pasienten for å avklare deres natur tilbys å føre en hodepinedagbok, noe som vil hjelpe vedkommende å lære å skille mellom én type hodepine og en annen. En slik dagbok vil gjøre det lettere for legen å stille en diagnose og objektivt vurdere antall smertestillende midler pasienten bruker. Følgende regnes som primære former for hodepine:

• migrene;
• spenningshodepine;
• klyngehodepine og andre trigeminale autonome cefalgier;
• andre primære hodepiner.

I tillegg vil denne delen fokusere på én form for godartet sekundær hodepine – medisinutløst eller overbelastningshodepine, som ofte følger med migrene og spenningshodepine. Forekomsten av overbelastningshodepine har økt betydelig de siste årene.

Undersøkelse for alvorlig hodepine

Optimal behandling av en pasient innlagt på akuttmottaket med alvorlig hodepine kan ikke oppnås uten rask diagnose. Det første trinnet er å avgjøre om pasienten opplever et alvorlig anfall av primær hodepine, eller om smertene er sekundære og relatert til en potensielt farlig sykdom. Visse elementer i sykehistorien og den fysiske undersøkelsen er sentrale for denne differensialdiagnosen.

Anamnestiske data som indikerer en sammenheng mellom hodepine og en «alvorlig» sykdom

1. Hvis pasienten aldri har opplevd lignende hodepine før, øker sannsynligheten for symptomatisk hodepine. Hvis lignende anfall har blitt observert tidligere i mange måneder eller år, indikerer dette snarere en godartet tilstand. Ved fylte over 40 år reduseres sannsynligheten for det første migreneanfallet, og sannsynligheten for en svulst eller annen intrakraniell patologi øker.
2. Hvis hodepinen starter plutselig, når maksimal intensitet i løpet av få minutter og vedvarer i flere timer, er dette alltid en grunn til en grundig undersøkelse. Hodepine forårsaket av subaraknoisk blødning beskrives av pasienter som en følelse «som om noen har slått hodet med en baseballkølle». Ved primære former for hodepine, som migrene eller spenningshodepine, når smerten sitt maksimum i løpet av minst en halvtime eller en time. Selv om følelsene øker raskt ved klyngehodepine, vedvarer de vanligvis ikke lenger enn 3 timer.
3. Hvis det oppstår endringer i bevissthet eller mental status før eller samtidig med hodepine, er ytterligere evaluering nødvendig. Selv om migrenepasienter kan virke trette, spesielt etter langvarig oppkast eller i forbindelse med bruk av store doser smertestillende midler, er forvirring eller tåkete bevissthet ekstremt sjelden ved primær hodepine. Disse symptomene er mer sannsynlig å indikere intrakraniell blødning eller infeksjon i sentralnervesystemet, selv om de også er mulige ved så dårlig definerte og vanskelig diagnostiserbare syndromer som basilar migrene.
4. Nylig eller samtidig infeksjon på ekstrakranielle steder (f.eks. lunger, bihuler, mastoidutløp) øker risikoen for sekundær hodepine. Disse infeksjonsstedene kan tjene som en kilde til senere utvikling av CNS-infeksjon, som hjernehinnebetennelse eller hjerneabscess.
5. Hvis hodepinen oppstår ved intens trening eller anstrengelse, eller kort tid etter hode- og nakketraume, bør subaraknoidalblødning eller halspulsåredisseksjon vurderes. Treningsutløst hodepine og migrene forårsaket av samleie er relativt uvanlig. Rask innsettende hodepine ved intens trening, spesielt ved mildt hode- og nakketraume, bør gi mistanke om halspulsåredisseksjon eller intrakraniell blødning.
6. Spredende smerte under nakken til ryggen er ikke typisk for migrene og kan tyde på irritasjon av hjernehinnene på grunn av infeksjon eller blødning.

Andre sykehistoriedata som kan hjelpe til med diagnosen av alvorlig hodepine

1. Familiehistorie: Migrene går ofte i familier, mens sekundær hodepine vanligvis er sporadisk.
2. Medisiner tatt. Noen medisiner kan forårsake hodepine, og antikoagulantia og orale antibiotika indikerer muligheten for blødning eller ubehandlet CNS-infeksjon.
3. Tidligere nevrologiske lidelser. Tidligere gjenværende nevrologiske symptomer kan komplisere tolkningen av undersøkelsesfunn.
4. Lokalisering av hodepine. Godartede hodepiner har en tendens til å skifte side og plassering, i hvert fall noen ganger.

Diagnostisk viktige undersøkelsesdata

1. Nakkestivhet tyder på hjernehinnebetennelse eller subaraknoidalblødning.
2. Ødem i synsskivene er et tegn på økt intrakranielt trykk, noe som indikerer muligheten for en svulst eller blødning og derfor signaliserer behovet for videre undersøkelse.
3. Enhver forstyrrelse av bevissthet eller orientering av noen art krever øyeblikkelig tilleggsundersøkelse.
4. Eksterne tegn på rus. Feber er ikke typisk for primær hodepine. Selv en liten økning i kroppstemperatur, samt vedvarende takykardi eller bradykardi, bør betraktes som tegn på en mulig infeksjonssykdom.
5. Ethvert tidligere ubemerket nevrologisk symptom.

Nye symptomer, som lett pupillasymmetri, senking av armen med innvendig rotasjon i Barre-testen, patologiske fottegn øker sannsynligheten for å oppdage en alvorlig intrakraniell sykdom. Det er viktig å undersøke pasienten dynamisk med korte intervaller, siden den nevrologiske statusen kan endre seg.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]