Diagnostisering av dysfunksjonell blødning fra livmoren

Følgende kriterier for livmorblødning i puberteten skilles ut:

• varighet av vaginal blødning mindre enn 2 dager eller mer enn 7 dager mot bakgrunn av forkortelse (mindre enn 21-24 dager) eller forlengelse (mer enn 35 dager) av menstruasjonssyklusen;
• blodtap på mer enn 80 ml eller subjektivt mer uttalt sammenlignet med normal menstruasjon;
• tilstedeværelsen av intermenstruell eller postcoital blødning;
• fravær av strukturell patologi i endometriumet;
• bekreftelse av anovulatorisk menstruasjonssyklus i perioden med livmorblødning (nivået av progesteron i venøst blod på den 21.-25. dagen i menstruasjonssyklusen er mindre enn 9,5 nmol/l, monofasisk basaltemperatur, fravær av en preovulatorisk follikkel i henhold til ekkografidata).

Diagnosen livmorblødning i puberteten er en eksklusjonsdiagnose:

• spontan avslutning av graviditet (hos seksuelt aktive jenter);
• livmorpatologier (myom, endometriepolypper, endometriitt, arteriovenøse anastomoser, endometriose, tilstedeværelse av en intrauterin prevensjonsanordning, svært sjelden adenokarsinom og sarkom i livmoren);
• patologier i skjeden og livmorhalsen (traumer, fremmedlegeme, neoplastiske prosesser, eksofytiske kondylomer, polypper, vaginitt);
• ovariepatologier (polycystiske eggstokker, for tidlig utmattelse, svulster og svulstlignende formasjoner);
• blodsykdommer (von Willebrands sykdom og mangel på andre plasmahemostasefaktorer, Werlhofs sykdom - idiopatisk trombocytopenisk purpura, Glanzmanns trombosteni, Bernard-Souliers, Gauchers, leukemi, aplastisk anemi, jernmangelanemi);
• endokrine sykdommer (hypotyreose, hypertyreose, Addisons sykdom eller Cushings sykdom, hyperprolaktinemi, postpubertal form for medfødt binyrebarkhyperplasi, binyretumorer, tom sella-syndrom, mosaikkvariant av Turners syndrom):
• systemiske sykdommer (leversykdom, kronisk nyresvikt, hypersplenisme);
• iatrogene årsaker (feil ved bruk av medisiner som inneholder kvinnelige kjønnshormoner og glukokortikoider, langvarig bruk av høye doser NSAIDs, blodplatehemmende midler og antikoagulantia, psykotrope legemidler, antikonvulsiva og warfarin, cellegift).

Det er nødvendig å skille mellom livmorblødning i puberteten og livmorblødningssyndrom hos ungdom. Livmorblødningssyndrom kan være ledsaget av praktisk talt de samme kliniske og parametriske egenskapene som livmorblødning i puberteten. Livmorblødningssyndrom har imidlertid absolutt spesifikke tegn på lidelsen som forårsaket det i sitt patofysiologiske og kliniske innhold, som først og fremst må tas i betraktning når man foreskriver behandling og forebyggende tiltak.

Anamnese

Det er nødvendig å finne ut familiehistorien under en samtale med pasientens slektninger, helst med moren. De evaluerer egenskapene til morens reproduktive funksjon, forløpet av graviditet og fødsel, forløpet av nyfødtperioden, psykomotorisk utvikling og vekstrater, finner ut levekår, ernæringsmessige egenskaper, tidligere sykdommer og operasjoner, data om fysisk og psykisk stress, emosjonelt stress.

Klinisk undersøkelse

En generell undersøkelse utføres, høyde og kroppsvekt måles, fordelingen av subkutant fett bestemmes, og tegn på arvelige syndromer noteres. Overholdelse av pasientens individuelle utvikling med aldersstandarder bestemmes, inkludert seksuell utvikling i henhold til Tanner (med tanke på utviklingen av brystkjertlene, kjønnsbehåring).

Hos de fleste pasienter med livmorblødning i puberteten er det en klar akselerasjon i høyde og kroppsvekt, men ifølge Bray-indeksen (kg/m2 ⁾ er det en relativ utilstrekkelig kroppsvekt i forhold til høyden (med unntak av 11- og 18-åringer).

Overdreven akselerasjon av den biologiske modningshastigheten i begynnelsen av puberteten erstattes av en nedgang i utviklingen i eldre aldersgrupper,

Under undersøkelse kan symptomer på akutt eller kronisk anemi oppdages (blekhet i huden og synlige slimhinner).

Hirsutisme, galaktoré og forstørrelse av skjoldbruskkjertelen er tegn på endokrin patologi. Tilstedeværelsen av betydelige avvik i det endokrine systemet, så vel som i immunstatusen hos pasienter med livmorblødning i puberteten, kan indikere et generelt brudd på selvreguleringen av homeostase, men i tilfeller av funksjonelle forstyrrelser i ungdommens reproduksjonssystem, bør disse tegnene varsle legen og indikere behovet for differensialdiagnostikk.

Evaluering av menstruasjonskalenderen (menocyklogram)

Basert på dataene fra menstruasjonssyklusdiagrammet er det mulig å bedømme utviklingen av menstruasjonsfunksjonen, menstruasjonssyklusens natur før den første blødningen, og intensiteten og varigheten av blødningen.

Sykdomsdebut med menark observeres oftere i den yngre aldersgruppen (opptil 10 år), i aldersgruppen 11-12 år etter menark før livmorblødning observeres uregelmessig menstruasjon oftere, og hos jenter over 13 år observeres regelmessige menstruasjonssykluser oftest. Tidlig menark øker sannsynligheten for livmorblødning i puberteten. Det kliniske bildet av livmorblødning i puberteten er ekstremt typisk med atresi og vedvarende follikler. Med vedvarende follikler oppstår menstruasjonslignende eller litt rikere enn menstruasjonsblodig utflod etter en forsinkelse av neste menstruasjon på 1-3 uker, mens ved atresi av follikler er forsinkelsen fra 2 til 6 måneder, og blødningen er sparsom og langvarig. Samtidig kan ulike gynekologiske sykdommer manifestere seg med blødning av identisk art og samme type menstruasjonsforstyrrelser. Blodflekker fra kjønnsorganene like før og umiddelbart etter menstruasjon kan være et symptom på endometriose, endometriepolypper, kronisk endometriitt eller endometriehyperplasi.

Avklaring av pasientens psykologiske egenskaper

Pasientens psykologiske kjennetegn avklares ved hjelp av psykologisk testing og konsultasjon med en psykoterapeut. Det er bevist at i det kliniske bildet av typiske former for livmorblødning i puberteten spiller tegn på depressive lidelser og sosial dysfunksjon en viktig rolle, som forverres av subjektive opplevelser, og forholdet mellom stress og hormonell metabolisme hos pasienter bør i hvert enkelt tilfelle reise spørsmålet om den sannsynlige forrangen til lidelser i den nevropsykiske sfæren.

Gynekologisk undersøkelse

Ved undersøkelse av de ytre kjønnsorganene vurderes følgende: linjer for kjønnshårvekst, form og størrelse på klitoris, labia majora og minora, urinrørets ytre åpning, hymenens trekk, fargen på slimhinnene i vaginal vestibulen og arten av utflod fra kjønnsorganene. Vaginoskopi lar deg vurdere tilstanden til vaginalslimhinnen, østrogenmetning og utelukke tilstedeværelsen av et fremmedlegeme i skjeden, kondylomer, lichen planus, svulster i skjeden og livmorhalsen.

Tegn på hyperøstrogenemi: uttalt folding av vaginalslimhinnen, saftig hymen, sylindrisk livmorhals, positivt "pupill"-symptom, rikelig med slimstriper i blodig utflod.

Tegn på hypoøstrogenemi: Vaginalslimhinnen er blekrosa, foldene er svakt uttrykt, hymen er tynn, livmorhalsen er subkonisk eller konisk i form, blodig utflod uten slim.

Laboratoriediagnostikk

• En fullstendig blodtelling for å bestemme hemoglobinnivåer, blodplatetall og retikulocytter utføres på alle pasienter med livmorblødning i puberteten.
• Hemostase (aktivert partiell tromboplastintid, protrombinindeks, aktivert rekalsitrasjonstid) og vurdering av blødningstid vil bidra til å utelukke makroskopisk patologi i blodkoagulasjonssystemet.
• Bestemmelse av beta-subenheten av humant koriongonadotropin i blodserum hos seksuelt aktive jenter.
• Mikroskopi av et smear (Gram-farging), bakteriologisk undersøkelse og PCR-diagnostikk av klamydia, gonoré, mykoplasmose, ureaplasmose ved skraping av vaginalveggene.
• Biokjemisk blodprøve (konsentrasjoner av glukose, protein, bilirubin, kolesterol, kreatinin, urea, serumjern, transferrin, kalsium, kalium, magnesium, alkalisk fosfataseaktivitet, alanin- og aspartataminotransferaser).
• Karbohydrattoleransetest for polycystisk ovariesyndrom og overvekt (BMI 25 og over).
• Bestemmelse av nivået av skjoldbruskkjertelhormoner (TSH, fritt tyroksin, antistoffer mot TPO) for å avklare skjoldbruskkjertelens funksjon; østradiol, testosteron, dehydroepiandrosteronsulfat, LH, FSH, insulin, C-peptid for å utelukke polycystisk ovariesyndrom; 17-hydroksyprogesteron, testosteron, dehydroepiandrosteronsulfat. Daglig rytme av kortisol for å utelukke medfødt binyrehyperplasi; prolaktin (minst 3 ganger) for å utelukke hyperprolaktinemi; progesteron i blodserum på den 21. dagen i syklusen (med en 28-dagers menstruasjonssyklus) eller på den 25. dagen (med en 32-dagers menstruasjonssyklus) for å bekrefte den anovulatoriske naturen til livmorblødning.

I den første fasen av sykdommen (MCPP), i tidlig pubertet, forårsaker aktivering av hypothalamus-hypofysesystemet en periodisk frigjøring av LH (primært) og FSH, hvis konsentrasjon i blodplasmaet overstiger normale nivåer. I sen pubertet, spesielt ved tilbakefall av livmorblødning, reduseres utskillelsen av gonadotropiner. De viktigste prediktorene for livmorblødning i puberteten er LH, østradiol og kortisol.

Instrumentelle metoder

Røntgen av venstre hånd og håndledd for å bestemme beinalder og vekstprognose.

De fleste pasienter med livmorblødning i puberteten har en fremgang i biologisk alder sammenlignet med kronologisk alder, spesielt i yngre aldersgrupper. Biologisk alder er en grunnleggende og mangesidig indikator på utviklingsrater, som gjenspeiler nivået av kroppens morfofunksjonelle tilstand mot bakgrunnen av populasjonsstandarden, hovedtrekkene ved ontogenetisk utvikling og fremfor alt heterokronisitet i vekst, modning og aldring på ulike organisasjonsstadier.

Røntgen av hodeskallen er en informativ metode for å diagnostisere svulster i hypothalamus-hypofysen som deformerer sella turcica, endringer i cerebrospinalvæskens dynamikk, intrakraniell hemodynamikk, osteosynteseforstyrrelser på grunn av hormonell ubalanse og tidligere intrakranielle inflammatoriske prosesser.

Ultralyd av bekkenorganene gjør det mulig å bestemme størrelsen på livmoren og endometriet for å utelukke graviditet, misdannelser i livmoren (bihornet, salformet livmor), patologier i livmorkroppen og endometriet (adenomyose, livmormyom, polypper eller hyperplasi, adenomatose og livmorkreft, endometritt, intrauterine adhesjoner), vurdere størrelsen, strukturen og volumet på eggstokkene, utelukke funksjonelle cyster og volumetriske formasjoner i livmorvedhengene.

Diagnostisk hysteroskopi og utskrapning av livmorhulen hos ungdom brukes sjelden (for å avklare tilstanden til endometriet når ultralydtegn på polypper i livmorhalsen eller livmorhalsen oppdages).

Ultralyd av skjoldbruskkjertelen og indre organer (som angitt) hos pasienter med kroniske sykdommer og patologier i det endokrine systemet.

Differensialdiagnostikk

Hovedmålet med differensialdiagnostikk av livmorblødning i puberteten er å avklare de viktigste etiologiske faktorene som fremkaller utviklingen av livmorblødning i puberteten. Differensialdiagnostikk bør utføres med tilstandene og sykdommene som er oppført nedenfor.

Komplikasjon av graviditet hos seksuelt aktive ungdommer. Klager og anamnesedata som gjør det mulig å utelukke avbrutt graviditet eller blødning etter abort, inkludert hos jenter som nekter seksuell kontakt, spesifiseres først. Blødning forekommer oftere etter en kort forsinkelse på over 35 dager, sjeldnere - når menstruasjonssyklusen er forkortet til mindre enn 21 dager eller til tider nær forventet menstruasjon. Anamnesen indikerer som regel seksuell kontakt i forrige menstruasjonssyklus. Pasienter rapporterer klager over brystsvulster, kvalme. Blodig utflod er som regel rikelig med klumper, vevsbiter, ofte smertefull. Graviditetstesten er positiv (bestemmelse av beta-subenheten av humant koriongonadotropin i pasientens blodserum).

Defekter i blodkoagulasjonssystemet. For å utelukke defekter i blodkoagulasjonssystemet, avklares familiehistorie (tendens til blødning hos foreldre) og livshistorie (neseblødning, forlenget blødningstid under kirurgiske manipulasjoner, hyppig og årsaksløs forekomst av petekkier og hematomer). Livmorblødning som utvikler seg mot bakgrunn av sykdommer i hemostasesystemet, har som regel karakteren av menoragi med menarche.

Undersøkelsesdata (blek hud, blåmerker, petekkier, gulfarging av håndflatene og øvre gane, hirsutisme, striae, akne, vitiligo, flere fødselsmerker, etc.) og laboratorieforskningsmetoder (hemostase, generell blodprøve, tromboelastogram, bestemmelse av de viktigste koagulasjonsfaktorene) lar oss bekrefte tilstedeværelsen av patologi i hemostasesystemet.

Polypper i livmorhalsen og livmorkroppen. Livmorblødning er vanligvis asyklisk med korte lette intervaller, utfloden er moderat, ofte med slimtråder. Under en ekografisk undersøkelse bestemmes ofte endometriehyperplasi (tykkelsen på endometriet mot blødningens bakgrunn er 10-15 mm), med hyperekkoiske formasjoner av forskjellige størrelser. Diagnosen bekreftes ved hysteroskopi og påfølgende histologisk undersøkelse av den fjernede endometrieformasjonen.

Adenomyose. Livmorblødning i puberteten mot bakgrunn av adenomyose er preget av alvorlig dysmenoré. Langvarig spotting, blodig utflod med en karakteristisk brun fargetone før og etter menstruasjon. Diagnosen bekreftes av ekkografidata i 1. og 2. fase av menstruasjonssyklusen og hysteroskopi (hos pasienter med alvorlig smertesyndrom og i fravær av effekt fra medikamentell behandling).

Inflammatoriske sykdommer i bekkenorganene. Som regel er livmorblødning asyklisk, oppstår etter hypotermi, ubeskyttet, spesielt tilfeldig eller promiskuøs (promiskuøs) samleie hos seksuelt aktive ungdommer, mot bakgrunn av forverring av kroniske bekkensmerter, utflod. Det er smerter i nedre del av magen, dysuri, hypertermi, kraftig patologisk leukoré utenom menstruasjon, med en skarp ubehagelig lukt mot bakgrunnen av blødning. Under en rektoabdominal undersøkelse palperes en forstørret, myk livmor, og det avsløres vevspastose i området rundt livmorvedhengene, undersøkelsen er vanligvis smertefull. Data fra mikroskopi av utstryk i henhold til Gram, PCR-diagnostikk av vaginal utflod for tilstedeværelse av seksuelt overførbare infeksjoner, bakteriologisk dyrking fra bakre vaginal fornix bidrar til å avklare diagnosen.

Traume på de ytre kjønnsorganene eller fremmedlegeme i skjeden. For diagnose er det nødvendig å innhente anamnestiske data og utføre vulvovaginoskopi.

Polycystisk ovariesyndrom. Hos jenter med polycystisk ovariesyndrom, livmorblødning i puberteten, sammen med klager over forsinket menstruasjon, overdreven hårvekst, enkel kviser i ansikt, bryst, skuldre, rygg, rumpe og lår, er det indikasjoner på sen menarche med progressive menstruasjonssyklusforstyrrelser som oligomenoré.

Hormonproduserende formasjoner. Livmorblødning i puberteten kan være det første symptomet på østrogenproduserende svulster eller svulstlignende formasjoner av eggstokkene. En mer presis diagnose er mulig etter en ultralydundersøkelse av kjønnsorganene med en vurdering av eggstokkenes volum og struktur og bestemmelse av nivået av østrogener i det venøse blodet.

Skjoldbruskdysfunksjon. Livmorblødning i puberteten forekommer vanligvis hos pasienter med subklinisk eller klinisk hypotyreose. Pasienter med livmorblødning i puberteten på bakgrunn av hypotyreose klager vanligvis over frysninger, ødem, vektøkning, hukommelsestap, døsighet og depresjon. Ved hypotyreose lar palpasjon og ultralyd med bestemmelse av skjoldbruskkjertelens volum og strukturelle egenskaper oppdage dens forstørrelse, og undersøkelse av pasienter - tilstedeværelse av tørr subikterisk hud, vevspastøsitet, poser i ansiktet, glossomegali, bradykardi og økt avslapningstid for dype senereflekser. Bestemmelse av konsentrasjonen av TSH og fritt tyroksin i venøst blod gjør det mulig å avklare skjoldbruskkjertelens funksjonelle tilstand.

Hyperprolaktinemi. For å utelukke funksjonell eller tumorhyperprolaktinemi (som årsak til livmorblødning i puberteten), er undersøkelse og palpasjon av melkekjertlene med avklaring av arten av utflod fra brystvortene, bestemmelse av prolaktininnholdet i venøst blod, røntgen av hodeskallebeinene med en målrettet undersøkelse av størrelsen og konfigurasjonen av sella turcica eller MR av hjernen indikert.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]