Behandling av dysfunksjonelle blødninger fra livmoren

Behandlingsmål for dysfunksjonell livmorblødning

Generelle mål for behandling av livmorblødning i puberteten:

• stoppe blødning for å unngå akutt hemorragisk syndrom;
• stabilisering og korreksjon av menstruasjonssyklusen og tilstanden til endometriumet;
• antianemisk terapi;
• korrigering av pasientens mentale tilstand og samtidige sykdommer.

Indikasjoner for sykehusinnleggelse

Indikasjoner for sykehusinnleggelse er:

• kraftig (rikelig) livmorblødning som ikke kan kontrolleres med medikamentell behandling;
• livstruende reduksjon i hemoglobin (under 70–80 g/l) og hematokrit (under 20 %);
• behovet for kirurgisk behandling og blodoverføring.

Medikamentell behandling av dysfunksjonell uterinblødning

Det finnes bevis for lav effekt av etamsylat i anbefalte doser for å stoppe rikelig livmorblødning.

Fase I. Hos pasienter med livmorblødning anbefales det å bruke plasminogen-til-plasmin-hemmere (tranexaminsyre eller aminokapronsyre) i første behandlingsfase. Blødningsintensiteten reduseres ved å redusere den fibrinolytiske aktiviteten til blodplasmaet. Tranexaminsyre foreskrives oralt i en dose på 4-5 g i løpet av den første timen av behandlingen, deretter 1 g hver time til blødningen stopper helt. Intravenøs administrering av 4-5 g av legemidlet i løpet av den første timen er mulig, deretter dryppadministrasjon av 1 g per time i 8 timer. Den totale daglige dosen bør ikke overstige 30 g. Ved høye doser øker risikoen for å utvikle intravaskulært koagulasjonssyndrom, og ved samtidig bruk av østrogener er sannsynligheten for tromboemboliske komplikasjoner høy. Det er mulig å bruke legemidlet i en dose på 1 g 4 ganger daglig fra 1. til 4. dag av menstruasjonen, noe som reduserer blodtapet med 50 %.

Det er pålitelig bevist at en betydelig reduksjon i blodtap hos pasienter med menoragi forekommer ved bruk av NSAIDs, monofasiske kombinerte p-piller og danazol. Danazol brukes svært sjelden hos jenter med livmorblødning i puberteten på grunn av alvorlige bivirkninger (kvalme, dypere stemme, hårtap og økt fethet, akne og hirsutisme).

NSAIDs (mefenaminsyre, ibuprofen, nimesulid) regulerer metabolismen av arakidonsyre ved å undertrykke aktiviteten til cyklooksygenase type 1 og 2, reduserer produksjonen av prostaglandiner og tromboksaner i endometriet, og reduserer dermed blodtapet under menstruasjon med 30-38 %.

Ibuprofen foreskrives med 400 mg hver 4.-6. time (daglig dose - 1200-3200 mg) på dager med menoragi. For mefenaminsyre er startdosen 500 mg, deretter 250 mg 4 ganger daglig. Nimesulid foreskrives med 50 mg 3 ganger daglig. Økning av den daglige dosen kan forårsake en uønsket økning i protrombintid og litiuminnhold i blodserum.

Effektiviteten til NSAIDs er sammenlignbar med effektiviteten til aminokapronsyre og kombinerte p-piller.

For å øke effektiviteten av hemostatisk behandling er kombinert bruk av NSAIDs og hormonbehandling berettiget og hensiktsmessig. Unntakene er pasienter med hyperprolaktinemi, strukturelle anomalier i kjønnsorganene og skjoldbruskkjertelpatologi.

Metylergometrin (metylergobrevin) kan foreskrives i kombinasjon med etamsylat. Hvis det er eller er mistanke om en endometriepolypp eller livmorfibroid, er det bedre å avstå fra å foreskrive metylergometrin på grunn av muligheten for økt blødning og forekomst av smerter i nedre del av magen.

Forhåndsdannede fysiske faktorer kan brukes som alternative metoder: stimulering av brystkjertlene, vibrasjonsmassasje av areolaen, elektroforese med kalsiumklorid, galvanisering av de øvre cervikale sympatiske gangliene, elektrisk stimulering av livmorhalsen med lavfrekvente pulserende strømmer, lokal eller laserterapi, akupunktur.

Indikasjoner for hormonell hemostase:

• mangel på effekt fra symptomatisk behandling;
• moderat eller alvorlig anemi på grunn av langvarig blødning;
• tilbakevendende blødninger i fravær av organiske sykdommer i livmoren.

Lavdose kombinasjonspiller med 3. generasjons progestogener (desogestrel 150 mcg eller gestoden 75 mcg) er de mest brukte legemidlene hos pasienter med kraftig og asyklisk uterin blødning. Etinyløstradiol i kombinasjonspiller gir en hemostatisk effekt, og progestogener stabiliserer stroma og basallaget i endometriet. Kun monofasiske kombinasjonspiller brukes til å stoppe blødning.

Det finnes mange ordninger for bruk av kombinasjons-p-piller for hemostatiske formål hos pasienter med livmorblødning. Den mest populære ordningen er som følger: 1 tablett 4 ganger daglig i 4 dager, deretter 1 tablett 3 ganger daglig i 3 dager, deretter 1 tablett 2 ganger daglig, deretter 1 tablett daglig til slutten av den andre pakningen med legemidlet. Utenom blødning foreskrives kombinasjons-p-piller i 3 sykluser for å regulere menstruasjonssyklusen, 1 tablett per dag (21 dagers bruk, 7 dagers pause). Varigheten av hormonbehandling avhenger av alvorlighetsgraden av den første jernmangelanemi og hastigheten på gjenopprettingen av hemoglobinnivået. Bruk av kombinasjons-p-piller i denne behandlingen er forbundet med en rekke alvorlige bivirkninger - økt blodtrykk, tromboflebitt, kvalme og oppkast, allergier. I tillegg er det vanskeligheter med å velge passende antianemisk behandling.

Den høye effektiviteten ved bruk av lavdose monofasiske kombinasjonspiller (Marvelon, Regulon, Rigevidon, Zhanin) i en dose på en halv tablett hver 4. time inntil fullstendig hemostase er bevist. Dette er basert på data om at maksimal konsentrasjon av kombinasjonspiller i blodet oppnås 3-4 timer etter oral administrering av legemidlet og synker betydelig i løpet av de neste 2-3 timene. Den totale hemostatiske dosen av etinyløstradiol varierer i dette tilfellet fra 60 til 90 mcg, som er mer enn 3 ganger mindre enn den tradisjonelt brukte dosen av dette legemidlet. I de påfølgende dagene reduseres den daglige dosen av kombinasjonspiller med 1/2 tablett per dag. Når den daglige dosen reduseres til 1 tablett, anbefales det å fortsette å ta legemidlet, tatt i betraktning hemoglobinnivået. Som regel bør varigheten av den første syklusen med inntak av kombinasjonspiller ikke være mindre enn 21 dager, tellende fra den første dagen etter starten av hormonell hemostase. I løpet av de første 5–7 dagene med bruk av kombinasjonspiller er det mulig med en midlertidig økning i tykkelsen på endometriet, som avtar uten blødning ved fortsatt behandling.

Deretter, for å regulere menstruasjonsrytmen og forhindre tilbakefall av livmorblødning, foreskrives legemidlet i henhold til standardregimet for bruk av kombinasjonspiller (21-dagers kurer med 7-dagers pauser mellom dem). Alle pasienter som tok legemidlet i henhold til det beskrevne regimet viste god toleranse uten bivirkninger.

Det finnes bevis for lav effektivitet ved bruk av lave doser gestagener mot bakgrunn av rikelig livmorblødning og i den andre fasen av menstruasjonssyklusen med menoragi.

Hos pasienter med kraftig blødning, høye doser progestogener (medroksyprogesteron 5–10 mg, mikronisert progesteron 100 mg eller dydrogesteron 10 mg) hver 2. time eller 3 ganger daglig inntil blødningen stopper effektivt. Ved menoragi kan medroksyprogesteron foreskrives med 5–10–20 mg per dag i 2. fase (ved NLF) eller 10 mg per dag fra 5. til 25. dag i menstruasjonssyklusen (ved eggløsningsmenoragi). Hos pasienter med anovulatorisk uterin blødning bør progestogener foreskrives i 2. fase av menstruasjonssyklusen ved kontinuerlig bruk av østrogener. Det er mulig å bruke mikronisert progesteron i en daglig dose på 200 mg 12 dager i måneden ved kontinuerlig østrogenbehandling. For å regulere menstruasjonssyklusen påfølgende foreskrives gestagener [progesteron (utrogestan) 100 mg 3 ganger daglig, dydrogesteron (dufaston) 10 mg 2 ganger daglig] i syklusens andre fase i 10 dager.

Høy effektivitet i å stoppe blødninger med antihomotoksiske legemidler er bevist. Traumeel C (2,2 ml) og ovaryum compositum (2,2 ml) administreres intramuskulært i én sprøyte hver 4. time. Gyneko-hel og valerianachel foreskrives oralt i form av en alkoholløsning (20 dråper av hver løsning per 50 ml vann 3 ganger daglig). Blødningen stopper 12–18 timer etter at man har startet bruk av antihomotoksiske legemidler.

Fortsatt blødning mot bakgrunnen av hormonell hemostase er en indikasjon for hysteroskopi for å avklare tilstanden til endometriumet.

Alle pasienter med livmorblødning i puberteten får foreskrevet jernpreparater for å forebygge og profylaktisk forhindre utvikling av jernmangelanemi. Høy effektivitet av jernsulfat i kombinasjon med askorbinsyre, som gir pasienten 100 mg toverdig jern per dag (Sorbifer Durules), er bevist. Den daglige dosen av jernsulfat velges under hensyntagen til nivået av hemoglobin i blodserumet. Kriteriet for riktig valg og tilstrekkelighet av ferroterapi for jernmangelanemi er tilstedeværelsen av en retikulocyttkrise, dvs. en økning i antall retikulocytter med 3 ganger eller mer på den 7.-10. dagen etter inntak av et jernholdig legemiddel. Antianemisk terapi foreskrives i en periode på minst 1-3 måneder. Jernsalter bør brukes med forsiktighet hos pasienter med samtidig gastrointestinal patologi. I tillegg inkluderer andre alternativer fenuler, tardiferon, ferroplex, ferro-folgamma, maltofer.

Ved tilbakevendende eller langvarig (mer enn 2 måneder) livmorblødning, påvisning av patogen mikroflora eller opportunistisk mikroflora i uakseptable konsentrasjoner etter separat diagnostisk curettage, utføres antibakteriell behandling under hensyntagen til følsomheten til vaginal- eller livmorhalsfloraen for antibiotika. Makrolidgruppe: roksitromycin (rulid) 150 mg 2 ganger daglig i 7-10 dager, josamycin (vilprofen) 150 mg 2 ganger daglig i 7-10 dager, eller fluorokinolongruppe: ofloksacin 200 mg

2 ganger daglig i 7–10 dager, eller en gruppe cefalosporiner: ceftriakson (lendacin) 1 g 2 ganger daglig i 5 dager, eller en gruppe penicilliner: amoksiklav 625 mg

3 ganger daglig i 7 dager, eller metronidazol (Metrogil) 0,5 % 100 ml intravenøst via drypp én gang daglig i 3 dager. I tillegg er det nødvendig å foreskrive antiprotozoale eller soppdrepende midler [flukonazol (Diflucan, Mycosyst) 150 mg én gang, nystatin 500 000 IE 4 ganger daglig i 10–14 dager, ketokonazol (Nizoral) 200 mg per dag i 7 dager]. Alternativ behandling kan omfatte

Komplekse antihomotoksiske legemidler bør brukes (Gynecohel 3 ganger daglig, 10 dråper i 3-6 måneder, Traumeel C 1 tablett 3 ganger daglig i 3 måneder, Mucosa compositum 2,2 ml intramuskulært 2 ganger i uken i 3 måneder, Metro-Adnex-Injel 2,2 ml intramuskulært 2 ganger daglig i 3 måneder).

Fase II av behandling av livmorblødning i puberteten inkluderer terapi som tar sikte på å regulere menstruasjonssyklusen og forhindre tilbakefall av blødning, korrigering av fysiske og psykiske lidelser som tar hensyn til individuelle egenskaper, typer og former for livmorblødning i puberteten.

• Korrigering av spisevaner (kaloriinnhold og variert ernæring i tilstrekkelige mengder).
• Overholdelse av arbeids- og hvileregimet, herding.
• Holdningskorrigering (hvis nødvendig).
• Sanering av infeksjonsfokus.
• Ikke-medikamentell anti-tilbakefallsterapi: akupunktur, magnetoterapi, elektropunktur.
• Vitaminterapi.
• Kompleks antihomotoksisk terapi.
• Terapi som tar sikte på å forbedre funksjonene i sentralnervesystemet.

Vitaminbehandling: vitamin- og mineralkompleks; syklisk vitaminbehandling: glutaminsyre 0,5–1 g 2–3 ganger daglig, vitamin E 200–400 mg per dag daglig, folsyre 1 mg 3 ganger daglig i 10–15 dager i den forventede andre fasen av syklusen, askorbinsyre 0,5 g 3 ganger daglig i 10–15 dager i den forventede andre fasen av syklusen, magnesium B6 1 tablett 2–3 ganger daglig i 3 måneder 2 ganger i året.

Kompleks antihomotoksisk terapi. Den utføres under hensyntagen til definisjonen av reguleringssystemet som spiller en ledende rolle i patogenesen, reguleringssystemer involvert i sykdommens patogenese hos en spesifikk pasient, og fordelingen av patologiske symptomer mellom disse systemene, samt identifisering av det viktigste "dreneringssystemet" som er mest svekket.

Koenzymkompositum, ubikinonkompositum, tonsillakompositum, ovariumkompositum, 2,2 ml intramuskulært 2 ganger i uken i 2,5–3 måneder, gynecohel 10 dråper 3 ganger daglig, gormel SN 10 dråper 3 ganger daglig.

Ved nedsatt dreneringsfunksjon i mage-tarmkanalen (forstoppelse, diaré, luft i magen og andre symptomer - Nux Vomica-Homaccord 10 dråper 3 ganger daglig, Mucosa Compositum 2,2 ml intramuskulært 2 ganger i uken, hovedsakelig ved nedsatt tykktarmsfunksjon; Duodenohel - ved nedsatt tynntarmfunksjon; Gastricumel - ved nedsatt magefunksjon. Ved nedsatt dreneringsfunksjon i nyrene: Populus Compositum SR, Renel, Berberis-Homaccord, Solidago Compositum S, Aesculus Compositum. Ved nedsatt leverdreneringsfunksjon: Hepel, Hepar Compositum, Curdlipid, Cheledonium Homaccord, Nux Vomica-Homaccord, Leptandra Compositum. Ved nedsatt huddreneringsfunksjon: PsoriNohel H, Traumeel S, Cutis Compositum. Det ledende antihomotoksiske legemidlet for å fjerne homotoksiner fra det patologiske fokuset ved å kontrollere humoral interstitiell transport og gjenopprette normal lymfesystemets tilstand er lymfomyosot, 10 dråper 3 ganger daglig.

Terapi rettet mot å forbedre sentralnervesystemets funksjoner: vinpocetin (cavinton) 1–2 mg/kg per dag, cinnarizin i en daglig dose på 8–12,5 mg 1–2 ganger per dag, pentoksifyllin (trental) 10 mg/kg per dag, glysin 50–100 mg 2–3 ganger per dag i 1–2 måneder, piracetam (nootropil) 50–100 mg 1–2 ganger per dag fra 2–3 uker til 2 måneder, fenytoin (difenin) 1–2 tabletter per dag i 3–6 måneder, karbamazepam (finlepsin) 1/2 tablett 2 ganger per dag i 2–4 uker.

Antihomotoksiske legemidler: valerianachel, 10 dråper 3 ganger daglig - hvis symptomer på psykoemosjonell agitasjon dominerer, nervochel - hvis depresjon dominerer, 1 tablett 3 ganger daglig, cerebrum compositum 2,2 ml intramuskulært 2 ganger i uken i 3 måneder, vertigochel, 10 dråper 3 ganger daglig.

Evaluering av effektiviteten av behandling for dysfunksjonell uterinblødning

En like viktig del av den utførte behandlingen av livmorblødning er vurderingen og identifiseringen av arten av den lave effektiviteten til de foreslåtte behandlingsmetodene. Ved vurdering av mulige varianter av kliniske utfall i oppfølgingen anses det mest akseptable av dem ikke bare å være opphør av blødning, men også etablering av regelmessige menstruasjonssykluser.

Det ble innhentet bevis for at den høyeste sannsynligheten for tilbakefall ble observert i tilfeller der blødning forekom hos pasienter mot bakgrunn av hypoøstrogenisme. Den høyeste vurderingen av den terapeutiske løsningen ble oppnådd ved forskrivning av ikke-hormonell behandling, hvor sannsynligheten for de gunstigste resultatene (ifølge oppfølgingsdata) er fra 75 % til 90 % for alle typer livmorblødning i puberteten.

Den kliniske betydningen av hormonbehandling demonstreres kun på et tilstrekkelig nivå ved bruk av kombinasjons-p-piller, og kun med den hyperøstrogene typen i fravær av tilbakefall. Hos pasienter med normoøstrogenisme viser denne typen behandling den høyeste risikoen for uregelmessige menstruasjonssykluser. Hos pasienter med hypoøstrogenisme er det høy sannsynlighet for uregelmessige sykluser og tilbakefall i sene stadier etter behandling med kombinasjons-p-piller.

Den minst vellykkede behandlingen for pasienter med ulike typer funksjonelle forstyrrelser i menstruasjonssyklusen i puberteten var bruk av progestogener. Den høyeste sannsynligheten for tilbakefall ble observert i gruppen pasienter med hyperøstrogenisme.

Når man tar hensyn til typiske og atypiske former for uterin blødning i puberteten, finnes det bevis for at sannsynligheten for tilbakefall av blødning var lav hos pasienter med atypiske former. Ved ikke-hormonell behandling var det ikke bare ingen tilbakefall, men det ble heller ikke oppdaget tilfeller av uregelmessige sykluser. Effektiviteten av kombinasjonspiller og progestogener var også ganske høy.

Ved den typiske formen for livmorblødning var effektiviteten av alle typer behandling betydelig redusert sammenlignet med den atypiske formen. Bruk av progestogener var minst effektivt (høy sannsynlighet for tilbakefall). Fjernresultater av bruk av kombinasjonspiller viste høyest sannsynlighet for uregelmessige sykluser.

Negative og ikke helt tilfredsstillende effekter av den utførte terapien er ikke bare forbundet med bruk av spesifikke terapeutiske tiltak. Fra et klinisk synspunkt kan den være ineffektiv på grunn av tilfeldige, ukontrollerte faktorer som godt kan bestemme pasientens motstand mot de valgte behandlingsmetodene. Samtidig kan det ikke benektes at legen, når han vurderer sin egen erfaring, må avklare virkningen på behandlingskvaliteten av faktorer som kan kontrolleres, inkludert faktorer knyttet til ufullstendig kunnskap om årsakene til og mekanismene for utvikling av denne patologien, samt faktorer basert på en feilaktig tolkning av kliniske manifestasjoner og "generelt aksepterte" misoppfatninger om bruken av en bestemt behandlingsmetode. Noen av faktorene som kan kontrolleres er kliniske og parakliniske tegn som bestemmer typen livmorblødning i puberteten. I samsvar med de generelle prinsippene for dannelse av funksjonelle forstyrrelser, er bruk av midler med en spesifikk effekt på noen av elementene i det "dysregulerte" funksjonelle systemet upassende. Enhver prosedyre for å gjenopprette selvregulering bør samhandle organisk med alle komponenter i systemet, og ikke selektivt med noen av dem. Selv en spesifikk ekstern effekt forårsaker nødvendigvis en uspesifikk systemisk reaksjon, og det er også mulig å oppnå en effekt som forverrer forstyrrelsen av den koordinerte aktiviteten til hele systemet. Derfor bør gjenopprettende tiltak begynne med bruk av de minst spesifikke effektene som har en positiv effekt på hele kroppen. I praksis må legen løse et dobbelt problem. Når det oppstår livmorblødning som truer med å forårsake alvorlige komplikasjoner, må klinikeren først og fremst eliminere årsaken til dette "målsymptomet" ved hjelp av spesifikke metoder. Men selv om behandlingsmetoden i fremtiden viser seg å være svært effektiv for hemostase, er bruken av den heller ikke helt berettiget. En klar illustrasjon av fordelen med en uspesifikk tilnærming er den utførte analysen av sannsynligheten for utfallsalternativer for ulike typer og former for livmorblødning i puberteten i tilfeller der ulike terapeutiske tilnærminger brukes.

Kirurgisk behandling av dysfunksjonell uterinblødning

Skraping av slimhinnen i kroppen og livmorhalsen (separat) under kontroll av et hysteroskop hos jenter utføres svært sjelden. Indikasjoner for kirurgisk behandling er:

• akutt kraftig livmorblødning som ikke stopper til tross for medikamentell behandling;
• tilstedeværelsen av kliniske og ultralydsmessige tegn på polypper i endometrium og/eller livmorhalskanalen.

Ved behov for å fjerne en ovariecyste (endometrioid, dermoid, follikulær eller corpus luteumcyste som vedvarer i mer enn 3 måneder) eller for å avklare diagnosen hos pasienter med volumetrisk formasjon i området rundt livmorvedhengene, er terapeutisk og diagnostisk laparoskopi indisert.

Indikasjoner for konsultasjon med andre spesialister

• Konsultasjon med en endokrinolog er nødvendig ved mistanke om skjoldbruskkjertelpatologi (kliniske symptomer på hypo- eller hypertyreose, diffus forstørrelse eller nodulære formasjoner av skjoldbruskkjertelen ved palpasjon).
• Konsultasjon med hematolog - ved utbrudd av livmorblødning i puberteten med menarche, indikasjoner på hyppige neseblod, forekomst av petekkier og hematomer, økt blødning fra kutt, sår og kirurgiske manipulasjoner, påvisning av økt blødningstid.
• Konsultasjon med en apoteker - ved livmorblødning i puberteten mot bakgrunn av langvarig vedvarende subfebril temperatur, asyklisk blødningsart, ofte ledsaget av smertesyndrom, fravær av et patogent smittestoff i urogenitalkanalen, relativ eller absolutt lymfocytose i den generelle blodprøven, positive resultater av tuberkulinprøven.
• Konsultasjon med en terapeut - for livmorblødning i puberteten mot bakgrunn av kroniske systemiske sykdommer, inkludert sykdommer i nyrer, lever, lunger, hjerte- og karsystemet, etc.
• Konsultasjon med psykoterapeut eller psykiater – for alle pasienter med livmorblødning i puberteten for psykoterapeutisk korrigering, med tanke på egenskapene til den psykotraumatiske situasjonen, klinisk typologi og individets reaksjon på sykdommen.

Omtrentlige perioder med arbeidsuførhet

I ukompliserte tilfeller forårsaker ikke sykdommen permanent uførhet. Mulige perioder med uførhet (fra 10 til 30 dager) kan skyldes alvorlighetsgraden av kliniske manifestasjoner av jernmangelanemi mot bakgrunn av langvarig eller kraftig blødning, samt behovet for sykehusinnleggelse for kirurgisk eller hormonell hemostase.

Videre forvaltning

Pasienter med livmorblødning i puberteten trenger konstant dynamisk overvåking én gang i måneden inntil menstruasjonssyklusen stabiliserer seg, deretter kan hyppigheten av kontrollundersøkelser begrenses til én gang hver 3.-6. måned. Ultralyd av bekkenorganene bør utføres minst én gang hver 6.-12. måned, elektroencefalografi - etter 3-6 måneder. Alle pasienter bør trenes i reglene for å opprettholde en menstruasjonskalender og vurdere blødningsintensiteten, noe som vil avgjøre effektiviteten av behandlingen.

Pasienter bør informeres om hvorvidt det er tilrådelig å korrigere og opprettholde optimal kroppsvekt (både ved under- og overvekt), og å normalisere arbeids- og hvilemønstre.

Informasjon til pasienten

• Normalisering av arbeids- og hvileregime.
• Et balansert kosthold (med obligatorisk inkludering av kjøtt i kostholdet, spesielt kalvekjøtt).
• Herding og kroppsøving (uteleker, gymnastikk, ski, skøyter, svømming, dans, yoga).

Prognose

De fleste ungdomsjenter responderer positivt på medikamentell behandling, og i løpet av det første året utvikler de fulle eggløsningssykluser og normal menstruasjon. Prognosen for pubertetsblødning fra livmoren ved hemostatisk patologi eller systemiske kroniske sykdommer avhenger av graden av kompensasjon for eksisterende lidelser. Jenter som forblir overvektige og har tilbakevendende pubertetsblødning fra livmoren i alderen 15–19 år, bør inkluderes i risikogruppen for livmorkreft.