Behandling av dysfunksjonell livmorblødning

Målene for behandling av dysfunksjonell livmorblodning

De generelle målene for behandling av pubertal uterin blødning:

• stopp blødning for å unngå akutt hemorragisk syndrom;
• stabilisering og korreksjon av menstruasjonssyklusen og tilstanden til endometrium;
• anti-anemisk terapi;
• korreksjon av pasientens mentale tilstand og samtidige sykdommer.

Indikasjoner for sykehusinnleggelse

Indikasjoner for sykehusinnleggelse er:

• kraftig (livmor) livmorblodning, ikke undertrykt av legemiddelbehandling;
• en livstruende reduksjon i hemoglobin (under 70-80 g / l) og hematokrit (under 20%);
• Behovet for kirurgisk behandling og blodtransfusjon.

Narkotikabehandling for dysfunksjonell livmorblødning

Det er tegn på lav effekt av etamzilat ved anbefalte doser for å stoppe kraftig uterin blødning.

Jeg scenen. Pasienter med uterin blødning i det første behandlingstrinn er tilrådelig anvendelsen av inhibitorer av plasminogen til plasmin overgang (tranexamsyre eller aminokapronsyre). Intensiteten av blødningen reduseres på grunn av en reduksjon i blodplasmaets fibrinolytiske aktivitet. Tranexaminsyre administreres oralt i en dose på 4-5 g i løpet av den første timen av behandlingen, deretter 1 g hver time til blødningen stopper helt. Kanskje intravenøs administrering 4-5 g av medikamentet i løpet av den første timen, og deretter en dråpe av 1 g per time i 8 timer. Den totale daglige dose bør ikke overstige 30, med de høyere doser øker risikoen for å utvikle syndromet av intravaskulær koagulering, og mens bruken av østrogen Sannsynligheten for tromboemboliske komplikasjoner er høy. Det er mulig å bruke stoffet i en dose på 1 g 4 ganger daglig fra 1 til 4 dagers menstruasjon, noe som reduserer volumet av blodtap med 50%.

Det har pålidelig vist seg at en signifikant reduksjon i blodtap hos pasienter med menorrhagi oppstår ved bruk av NSAID, monofasiske kombinasjonspreparater og danazol. Danazol jenter med livmor blødning pubertet brukes svært sjelden på grunn av betydelige sidereaksjoner (kvalme, dypere stemme, håravfall og økt hår fet, utseendet på akne og hirsutisme).

NSAID (mefenaminsyre, ibuprofen, nimesulide) på grunn av undertrykkelse av aktiviteten av cyklooksygenase type 1 og 2 er justert arahidonovoi acid metabolism, redusere produksjonen av prostaglandiner og tromboksaner i endometriet ved å redusere mengden av blodtap under menstruasjon på 30-38%.

Ibuprofen er foreskrevet 400 mg hver 4-6 timer (daglig dose - 1200-3200 mg) på dager med menorrhagi. For myfenaminsyre er startdosen 500 mg, deretter 250 mg 4 ganger daglig. Nimesulid er foreskrevet 50 mg 3 ganger daglig. En økning i den daglige dosen kan forårsake en uønsket økning i protrombintiden og litiuminnholdet i serumet.

Effektiviteten av NSAID er sammenlignbar med aminokapronsyre og kombinerte orale prevensjonsmidler.

For å forbedre effektiviteten av hemostatisk terapi er kombinert bruk av NSAID og hormonbehandling berettiget og hensiktsmessig. Det eneste unntaket er pasienter med hyperprolactinemi, strukturelle abnormiteter i kjønnsorganene og skjoldbruskpatologi.

Metilergometrin (metilergobrevin) kan administreres i kombinasjon med etamzilat, men i nærvær eller mistanke om eksistensen av endometriepolypper eller uterine fibroider av formålet metilergometrina bedre å avholde seg på grunn av den potensielle vinning spotting og av smerte i magen.

Som alternative metoder kan benyttes for på forhånd dannede fysiske faktorer: automammonizatsiya, elektroforese vibrasjons peripapillary sone med kalsiumklorid, forsinking området for den øvre cervical sympatetisk ganglia, cervical elektrosimuering pulsstrøm med lav frekvens, lokal eller laserterapi, akupunktur.

Indikasjoner for hormonell hemostase:

• Fravær av effekt fra symptomatisk terapi;
• anemi av moderat eller alvorlig alvorlighetsgrad mot langvarig blødning;
• tilbakevendende blødning i fravær av organiske sykdommer i uterus.

Lavdose-COC med progestogener i tredje generasjon (desogestrel 150 μg eller gestodene 75 μg) er de mest brukte stoffene hos pasienter med kraftig og acyklisk uterinblødning. Etinyløstradiol sammensatt COC gir hemostatisk effekt og progestogener - stabilisering stroma og endometrial basallaget. For å stoppe blødning, bruk kun monofasiske COCs.

Det er mange ordninger for bruk av COC for hemostatiske formål hos pasienter med livmorblødning. Den mest populære er den følgende ordningen; 1 tablett 4 ganger daglig i 4 dager, deretter 1 tablett 3 ganger daglig i 3 dager, deretter 1 tablett 2 ganger daglig, deretter 1 tablett om dagen til slutten av den andre pakken av legemidlet. Utenfor blødningen for å regulere menstruasjonssyklusen, foreskrives COCs for 3 sykluser på 1 tablett per dag (21 dagers inntak, 7 dager utenfor). Varigheten av hormonbehandling er avhengig av alvorlighetsgraden av den første jernmangelanemi og graden av utvinning av hemoglobin. Bruk av COC i denne modusen er forbundet med en rekke alvorlige bivirkninger - økt blodtrykk, tromboflebitt, kvalme og oppkast, allergier. I tillegg er det vanskeligheter ved valg av egnet anti-anemisk terapi.

Høy effektivitet av anvendelsen av lavdose monofasisk COC (Marvelon, regulon, rigevidon, Janine) på poltabletki hver 4. Time inntil fullstendig hemostase. Grunnlaget for dette er de data som den maksimale konsentrasjon i blodet er COC 3-4 timer etter inntak av medikamentet oralt og betydelig redusert i løpet av de neste 2-3 timer. Den totale dose av etinyløstradiol hemostatisk varierer således fra 60 til 90 ug, mer enn 3 ganger mindre enn den tradisjonelt brukte dosen av dette legemidlet. I de følgende dager reduseres den daglige dosen av COC med 1/2 tabletter per dag. Med en reduksjon i den daglige dosen til 1 tablett, anbefales det å fortsette å ta legemidlet med hensyn til nivået av hemoglobin. I regel bør varigheten av første syklus for å ta COC ikke være mindre enn 21 dager, regnet fra den første dagen fra begynnelsen av hormonell hemostase. I de første 5-7 dagene av COC-administrasjonen, er en midlertidig økning i tykkelsen av endometrium mulig, som forfriskes uten blødning mens behandlingen fortsetter.

Videre, for å regulere menstruasjon og forebygging av uterin blødning medikament er foreskrevet av en standard ordning timers rytme KOC (21-dagers kurs med 7 dagers mellomrom mellom dem). Alle pasienter som tok stoffet i henhold til det beskrevne skjema, bemerket god toleranse i fravær av bivirkninger.

Det er tegn på lav effektivitet ved bruk av små doser gestagenser mot kraftig livmorblodning og i den andre fasen av menstruasjonssyklusen med menorrhagia.

Pasienter med massiv blødning effektivt med høye doser av progestogen (medroksyprogesteron 5-10 mg mikronisert progesteron 100 mg av dydrogesteron, eller 10 mg) hver 2. Time eller 3 ganger per dag for å stoppe blødning. Når menorrhagia medroksyprogesteron kan tilordnes på 5-10-20 mg per dag i fase 2 (i tilfelle av LPI) eller 10 mg daglig fra den 5. Til den 25. Dag i menstruasjonssyklusen (i tilfellene med eggløsnings menoragi). Hos pasienter med anovulatorisk uterin blødning, anbefales progestogener å bli tildelt den andre fasen av menstruasjonssyklusen mot bakgrunnen av konstant bruk av østrogener. Det er mulig å bruke mikronisert progesteron i en daglig dose på 200 mg 12 dager i måneden på bakgrunn av kontinuerlig behandling med østrogener. Med sikte på senere progestin regulering av menstruasjonssyklusen [progesteron (utrozhestan) 100 mg 3 ganger daglig, dydrogesteron (djufaston) 10 mg to ganger om dagen] er tilordnet til den andre fase av syklusen i 10 dager.

Den høye effektiviteten til å stoppe blødning ved hjelp av anti-motoksymidler har blitt bevist. Traumel C (2,2 ml) og Ovarium kompozitum (2,2 ml) ble administrert i den samme sprøyte intramuskulært hver 4. Time. Inne angir gynekologisk valerianahel-HEL og som en alkoholisk oppløsning (20 dråper av hver oppløsning i 50 ml vann 3 ganger dag). Blødningen stopper etter 12-18 timer fra begynnelsen av bruk av antihomotoxiske legemidler.

Fortsatt blødning på bakgrunn av hormonell hemostase er en indikasjon på hysteroskopi med sikte på å avklare tilstanden til endometrium.

Alle pasienter med uterinblødning i pubertetperioden viste utnevnelsen av jernpreparater for å forhindre og forhindre utvikling av jernmangelanemi. Den høye effektiviteten av bruken av jernsulfat i kombinasjon med askorbinsyre, som sikrer inntak av en pasient med 100 mg jernholdig jern per dag (sorbifer durules), er vist. Den daglige dosen av jernsulfat er valgt med hensyn til nivået av hemoglobin i blodserumet. Kriteriet for riktig valg og tilstrekkelighet av ferroterapi i jernmangelanemi er tilstedeværelsen av en retikulocytisk krise, dvs. økning i antall retikulocytter 3 ganger eller mer på den 7-10 dag da man tok jernholdig medikament. Antianemisk behandling er foreskrevet i en periode på minst 1-3 måneder. Forsiktig bør brukes jernsalte hos pasienter med samtidig patologi i mage-tarmkanalen. I tillegg kan valget være fenuler, tardiffon, ferroplex, ferro-folgamma, maltofer.

Med tilbakevendende eller forlenget (mer enn 2 måneder) uterin blødning, påvisning av patogene organismer eller patogent mikroflora i uakseptable konsentrasjoner etter en separat dilatasjon og utskrapning båret antibakteriell terapi, tar hensyn til følsomheten av vaginal flora eller halskanalen til antibiotika. Gruppe makrolider: roksitromycin (rulid) 150 mg to ganger daglig i 7-10 dager, josamycin (Vilprofen) 150 mg to ganger daglig 7-10 dager, eller en gruppe av fluorquinoloner: ofloksacin i 200 mg

2 ganger om dagen 7-10 dager, eller en gruppe av cefalosporin: ceftriakson (lendatsin) til 1 g av 2 ganger om dagen i 5 dager, eller en gruppe av penicilliner: amoxiclav 625 mg

3 ganger om dagen, 7 dager, eller metronidazol (metrogil) 100% 0,5 ml 1 intravenøst en gang daglig i 3 dager. Videre nøye oppgave antiprotozoal eller antisoppmidler [flukonazol (Diflucan, mikosist) 150 mg dose, nystatin 500.000 IE 4 ganger om dagen 10-14 dager, ketokonazol (nizoral) ved 200 mg per dag, 7 dager]. Som en alternativ terapi,

Brukes antihomotoxic komplekse preparater (ginekohel 3 ganger daglig i 3-6 måneder 10 dråper, traumel C 1 tablett 3 ganger om dagen, 3 måneder, mukositt kompozitum 2,2 ml intramuskulært 2 ganger i uken 3 måneder, t-adnexitis Injeel 2,2 ml intramuskulært 2 ganger daglig 3 måneder.

Fase II behandling uterin blødning pubertet omfatter behandling som tar sikte på regulering av menstruasjonssyklusen og forhindring av ny blødning, korrigering av forstyrrelser i mental og fysisk tilstand, tar hensyn til individuelle egenskaper, typer og former av uterin blødning pubertet.

• Korreksjon av spiseadferd (høyt kalori og variert ernæring i tilstrekkelig mengde).
• Overholdelse av regimet av arbeid og hvile, herding.
• Korrigering av holdning (om nødvendig).
• Sanitering av infeksjonsfokus.
• Ikke-medisinsk anti-tilbakefallsterapi: akupunktur, magnetisk terapi, elektropunktur.
• Vitamin terapi.
• Kompleks antihomotoxisk terapi.
• Terapi, rettet mot å forbedre funksjonene i sentralnervesystemet.

Vitaminoterapi: vitamin-mineral kompleks; syklisk vitaminterapi: glutaminsyre 0,5-1 g 2-3 ganger daglig, vitamin E ved 200-400 mg daglig daglig, folsyre 1 mg 3 ganger daglig 10-15 dager i den foreslåtte andre fasen syklus, askorbinsyre 0,5 g 3 ganger daglig 10-15 dager i den foreslåtte andre fasen av syklusen, magnesium B6 1 tablett 2-3 ganger daglig i 3 måneder 2 ganger i året.

Kompleks antihomotoxisk terapi. Den er utført med hensyn til bestemmelse av det regulatoriske system, som spiller en ledende rolle i patogenesen av reguleringssystemene som er involvert i patogenesen av sykdommen i en spesiell pasient, og fordelingen av patologiske symptomer fra disse systemene, og for å identifisere de viktigste "drenering" system, som kompromittert mest.

Kompozitum koenzym ubikinon kompozitum, tonsillitt kompozitum, Ovarium kompozitum av 2,2 ml intramuskulært 2 ganger i uken 2,5-3 måneder ginekohel 10 dråper 3 ganger daglig, CH gormel 10 dråper 3 ganger om dagen.

I tilfelle av brudd "drenering" GI funksjon (forstoppelse, diaré, flatulens og andre manifestasjoner - nux vomica-Homaccord 10 dråper 3 ganger daglig for mucositt kompozitum av 2,2 ml intramuskulært 2 ganger i uken, særlig i tilfelle av brudd på kolon funksjoner; . Duodenohel - i overtredelses tarm funksjoner; gastrikumel - i strid med gastrisk funksjon brudd "drenering" nyrefunksjon: Populus kompozitum CP RENEL, Berberis-Homaccord, Solidago kompozitum C Aesculus kompozitum brudd "drenering" leverfunksjon: Hepel ,. Gepar compositum, ku dlipid, heledonium Homaccord, nux vomica-Homaccord, leptandra kompozitum Brudd "drenering" hudfunksjoner. Psorinohel H traumel C, Cutis kompozitum ledende antihomotoxica fjerning homotoxines på patologisk nidus grunn kontroll humoral interstitiell transport og utvinning av den normale tilstand av lymfesystemet. Systemet serverer lymfomyosot 10 dråper 3 ganger om dagen.

Terapi for å bedre CNS-funksjoner: Vinpocetine (Cavinton) ved 1-2 mg / kg per dag, i en daglig dose cinnarizin 8-12.5 mg 1 -2 ganger om dagen, pentoksifyllin (Trental), 10 mg / kg per dag, glycin 50-100 mg 2-3 ganger daglig 1-2 måneder, pyracetam (nootropil) 50-100 mg 1-2 ganger daglig fra 2-3 uker til 2 måneder. Fenytoin (difenin) 1-2 tabletter per dag i 3-6 måneder. Karbamazepam (finlepsin) 1/2 tablett 2 ganger daglig 2-4 uker.

Antihomotoxic preparater: valerianahel 10 dråper 3 ganger om dagen - en overvekt av symptomer på mentale og følelsesmessig tenning, nervohel - ved dominans depresjon på en tablett, 3 ganger om dagen, tserebrum kompozitum 2,2 ml intramuskulært 2 ganger i uken 3 måneder vertigohel 10 dråper 3 ganger om dagen.

Evaluering av effektiviteten av behandling av dysfunksjonell livmorblødning

Ikke mindre viktig komponent i den uterine blødningsterapi som er brukt er evaluering og identifikasjon av arten av lav effekt av de foreslåtte behandlingsmetodene. Når man vurderer mulige varianter av kliniske utfall i en katamnesis, er det mest akseptable av dem ikke bare å avbryte blødningen, men også installasjonen av vanlige menstruasjonssykluser.

Bevis er oppnådd at størst sannsynlighet for tilbakefall ble observert i de tilfellene da blødning forekom hos pasienter med hypoestrogenisme. Den høyeste poengsum som oppnås ved den terapeutiske løsninger for tildeling nonhormonal terapi, der den mest fordelaktige resultatet sannsynlighet (i henhold catamnesis) - fra 75% til 90% for alle typer av pubertet, uterin blødning.

Den kliniske signifikansen av hormonell terapi manifesteres kun på tilstrekkelig nivå ved bruk av COC og bare med den hyperstrogene typen i fravær av tilbakefall. Hos pasienter med normosgrogeni er denne typen terapi preget av den høyeste risikoen for uregelmessige menstruasjonssykluser. Hos pasienter med hypoestrogeni i fjerne stadier etter COC-behandling er sannsynligheten for uregelmessige sykluser og tilbakefall høy.

Bruk av progestogener var minst vellykket for behandling av pasienter med ulike typer funksjonsforstyrrelser i menstruasjonssyklusen i pubertetperioden. Den største sannsynligheten for tilbakefall ble observert hos en gruppe pasienter med hyperstrogeni.

I lys av de typiske og atypiske former for livmorblødningpuberty, har det blitt bevist at hos pasienter med atypiske former var sannsynligheten for tilbakefall av blødning liten. I tilfelle av ikke-hormonell behandling oppsto ikke bare et enkelt tilbakefall, men det var ikke tilfeller av uregelmessige sykluser. Effektiviteten av bruk av COC og progestogener var også ganske høy.

I tilfelle av en typisk form for livmorblødning, har effektiviteten av alle behandlinger i sammenligning med den atypiske form blitt betydelig redusert. Den minst effektive var bruken av progestogener (høy sannsynlighet for tilbakefall). De langsiktige resultatene av COC-bruk viste størst sannsynlighet for uregelmessige sykluser.

Negative og ikke helt tilfredsstillende effekter av terapien er ikke bare forbundet med anvendelse av spesifikke terapeutiske tiltak. Fra et klinisk synspunkt kan det være ineffektivt på grunn av tilfeldige ukontrollerte faktorer, som vel kan bestemme en persons motstand mot de valgte behandlingsmetodene. Samtidig kan det ikke nektes at det i vurderingen av egen erfaring, må legen finne ut innvirkning på kvaliteten av behandlingen av de faktorene som du kan kontrollere, herunder hvilke faktorer som er assosiert med ufullstendig kunnskap om årsaker og mekanismer for denne sykdommen, samt faktorene , basert på feil behandling av kliniske manifestasjoner og "allment aksepterte" misforståelser om anvendelsen av en bestemt behandlingsmetode. En av faktorene som kan styres er de kliniske og parakliniske tegn som bestemmer hvilken type uterin blødning i pubertalperioden. I samsvar med de generelle prinsippene for dannelsen av funksjonsforstyrrelser er bruk av midler med en bestemt effekt på noen av elementene i et "deregulert" funksjonssystem uhensiktsmessig. Enhver prosedyre for å gjenopprette selvregulering bør organisk samhandle med alle komponenter i systemet, og ikke selektivt med noen av dem. Selv en bestemt ekstern handling fører nødvendigvis til en uspecifik systemreaksjon, og det er også mulig å oppnå en effekt som forverrer brudd på den koordinerte aktiviteten til hele systemet. Det er derfor å starte utvinning aktiviteter bør være anvendelsen av minst spesifikt, positivt påvirker hele kroppen av effekten. I praksis må legen løse et todelt problem. Når det er livmorblødning, som truer med å forårsake alvorlige komplikasjoner, er klinikeren for det første forpliktet til å bruke spesifikke metoder for å eliminere årsaken til dette "målsymptom". Men i fremtiden, selv om behandlingsmetoden var svært effektiv for hemostase, er bruken sannsynligvis ikke helt begrunnet. Klar illustrasjon av fordelene ved ikke-spesifikk metode utføres ved å analysere sannsynligheten for dette utfallet ved forskjellige typer og former av livmorblødning pubertet i tilfeller med forskjellige terapeutiske tilnærminger.

Kirurgisk behandling av dysfunksjonell livmorblodning

Skraping av slimhinnen i kroppen og livmorhalsen (separat) under kontroll av et hysteroskop i jenter er svært sjelden. Indikasjoner for kirurgisk behandling er:

• akutt profesjonell uterin blødning, som ikke stopper mot bakgrunnen av medisinering;
• Tilstedeværelse av kliniske og ultralydsskilt av endometriepolyper og / eller livmorhalskanal.

Om nødvendig, fjerning av ovariecyster (endometriose, dermoid, follikulær eller corpus luteum cyste, som varer i mer enn 3 måneder) eller mer diagnose hos pasienter med dannelsen av en voluminøs område av livmoren er en medisinsk diagnostisk laparoskopi.

Indikasjoner for samråd med andre spesialister

• Konsultasjon av endokrinologen er nødvendig når mistanke om skjoldbruskkjertelpatologi (kliniske symptomer på hypo- eller hypertyreose, diffus forstørrelse eller nodulær skjoldbruskkjerteldannelse ved palpasjon).
• hematologist Høring - hvis pubertets uterin blødning med menarche, indikasjoner på hyppige neseblødninger, forekomst petekkier og hematom, av den økte blødnings ved kutt, sår, og kirurgisk manipulering detekterer forlengelse av blødningstiden.
• phthisiatrician Høring - livmorblødning pubertet blant lang motstandsdyktig subfebrile, acyklisk blødningsmønsteret, ofte ledsaget av smerte, mangel på et patogent infeksiøst middel i utslipp av urinveiene, den relative eller absolutte lymfocytose generelt blodprøve, positiv hudtest.
• Konsultasjon av terapeuten - med livmorblødning av puberteten mot bakgrunn av kroniske systemiske sykdommer, inkludert sykdommer i nyrene, leveren, lungene, kardiovaskulærsystemet etc.
• Konsultasjon av psykoterapeut eller psykiater - alle pasienter med livmorblødning i puberteten for psykoterapeutisk korreksjon, tatt hensyn til egenskapene til den psykotraumatiske situasjonen, klinisk typologi, personlighetsrespons til sykdommen.

Omtrentlige vilkår for uførhet for arbeid

På ukomplisert kurs, forårsaker sykdommen ikke permanent funksjonshemning. Mulig betingelser uførhet (fra 10 til 30 dager), kan være på grunn av alvorligheten av de kliniske manifestasjoner av jernmangelanemi i bakgrunnen forlenget eller overdreven blødning, og behovet for sykehusinnleggelse for kirurgisk eller hormonell hemostase.

Videre ledelse

Pasienter med uterusblødning i pubertetperioden trenger konstant dynamisk observasjon 1 gang per måned til menstruasjonssyklusen stabiliseres, og frekvensen av oppfølgingsundersøkelsen kan derfor begrenses til 1 gang i 3-6 måneder. Ultralyd av bekkenorganene skal utføres minst en gang hver 6-12 måneder, elektroensfalografi - etter 3-6 måneder. Alle pasienter skal trent i reglene for å administrere menstruasjonskalenderen og vurdere blødningsintensiteten, som bestemmer effekten av behandlingen.

Pasientene bør informeres om at det er hensiktsmessig å korrigere og opprettholde optimal kroppsvekt (både i underskudd og overvekt), normalisere arbeids- og hvile-regimet.

Informasjon til pasienten

• Normalisering av regimet av arbeid og hvile.
• Full ernæring (med obligatorisk inkludering i kjøttpålegg, spesielt kalvekjøtt).
• Herding og fysisk trening (utendørs spill, gymnastikk, ski, skøyter, svømming, dans, yoga).

Outlook

De fleste ungdomsjenter responderer positivt på medisinsk behandling, og i løpet av det første året utvikler de fullverdige ovulatoriske menstruasjonssykluser og normal menstruasjon. Prognosen for uterinblødning i pubertalperioden mot bakgrunnen av det hemostatiske systemets system eller systemiske kroniske sykdommer, avhenger av graden av kompensasjon for eksisterende lidelser. Jenter som er overvektige og som har tilbakevendende uterusblødning i puberteten i alderen 15-19 år, bør inngå i risikogruppen for utvikling av endometriecancer.