Diagnostisering av diabetisk nefropati

Diagnose og stadieinndeling av diabetisk nefropati er basert på anamnesedata (varighet og type diabetes mellitus), laboratorietestresultater (påvisning av mikroalbuminuri, proteinuri, azotemi og uremi).

Den tidligste metoden for å diagnostisere diabetisk nefropati er påvisning av mikroalbuminuri. Kriteriet for mikroalbuminuri er svært selektiv utskillelse av albumin i urin i en mengde på 30 til 300 mg/dag eller 20 til 200 μg/min i nattdelen av urinen. Mikroalbuminuri diagnostiseres også ved albumin/kreatinin-forholdet i morgenurin, noe som eliminerer feil i den daglige urininnsamlingen.

Markører for «preklinisk» nyreskade ved diabetisk nefropati inkluderer mikroalbuminuri, uttømming av den funksjonelle nyrereserven eller en økning i filtrasjonsfraksjonen på mer enn 22 %, og et overskudd av SCF-verdier på mer enn 140–160 ml/min.

Mikroalbuminuri regnes som det mest pålitelige prekliniske kriteriet for skade på nyrenes glomeruli. Denne betegnelsen refererer til utskillelse av albumin i urin i små mengder (fra 30 til 300 mg/dag), som ikke bestemmes ved tradisjonell urinprøve.

Stadiet mykoralbuminuri er det siste reversible stadiet av diabetisk nefropati med rettidig foreskrevet behandling. Ellers utvikler 80 % av pasienter med diabetes mellitus type 1 og 40 % av pasienter med diabetes mellitus type 2 med mikroalbuminuri et uttalt stadium av diabetisk nefropati.

Mikroalbuminuri er ikke bare en forløper til det avanserte stadiet av diabetisk nefropati, men også til hjerte- og karsykdommer. Derfor tjener tilstedeværelsen av mikroalbuminuri hos pasienter som en indikasjon for undersøkelse for å oppdage kardiovaskulær patologi, samt for aktiv behandling rettet mot risikofaktorer for hjerte- og karsykdommer.

For kvalitativ bestemmelse av mikroalbuminuri brukes teststrimler med en sensitivitet på 95 % og en spesifisitet på 93 %. En positiv test bør bekreftes med en mer nøyaktig immunkjemisk metode. Med tanke på de daglige svingningene i albuminutskillelse, er det nødvendig å ha minst to positive resultater og tre innen 3–6 måneder for å bekrefte ekte mikroalbuminuri.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Klassifisering av albuminuri

	Albuminutskillelse i urin		Urinalbuminkonsentrasjon	Urin albumin/kreatin-forhold
	I morgendelen	Per dag
Normoalbuminuri	<20 mg/min	<30 mg	<20 mg/l	<2,5 mg/mmol' <3,5 mg/ mmol²
Mikroalbuminuri	20–200 mg/min	30–300 mg	20–200 mg/l	2,5–25 mg/mmol 3,5–25 mg/ mmol²
Makroalbuminuri	>200 mg/min	>300 mg	>200 mg/l	>25 mg/mmol

1 - for menn. 2 - for kvinner.

I følge anbefalingene fra American Diabetes Association (1997) og European Group for the Study of Diabetes (1999) er studiet av mikroalbuminuri inkludert i listen over obligatoriske undersøkelsesmetoder for pasienter med diabetes mellitus type 1 og 2.

Bestemmelse av funksjonell nyrereserve er en av de indirekte metodene for å diagnostisere intraglomerulær hypertensjon, som anses å være hovedmekanismen for utvikling av diabetisk nefropati. Den funksjonelle nyrereserven forstås som nyrenes evne til å reagere på en stimulus (oral proteinbelastning, administrering av lave doser dopamin, administrering av et visst sett aminosyrer) ved å øke SCF. En økning i SCF etter stimulus på 10 % sammenlignet med basalnivået indikerer en bevart funksjonell nyrereserve og fravær av hypertensjon i nyreglomeruli.

Lignende informasjon gis av filtreringsfraksjonsindikatoren - prosentforholdet mellom SCF-verdien og nyreplasmastrømmen. Normalt er filtreringsfraksjonsverdien omtrent 20 %, og en verdi over 22 % indikerer en økning i SCF på grunn av økt trykk inne i nyreglomerulusen.

Absolutte verdier av SCF som overstiger 140–160 ml/min fungerer også som et indirekte tegn på utvikling av intraglomerulær hypertensjon.

I stadium I og II av utviklingen av diabetisk nefropati indikeres nyreinvolvering i den patologiske prosessen indirekte av indikatorer som reflekterer hypertensjonstilstanden i renal glomerulus - høye verdier av SCF som overstiger 140-160 ml/min, fravær eller signifikant reduksjon i funksjonell nyrereserve og/eller høye verdier av filtrasjonsfraksjon. Påvisning av mikroalbuminuri gjør det mulig å diagnostisere diabetisk nefropati i stadium III av utviklingen.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Diagnose av det kliniske stadiet av diabetisk nefropati

Det kliniske stadiet av diabetisk nefropati begynner med stadium IV ifølge Mogensen. Det utvikler seg som regel 10–15 år etter at diabetes mellitus har oppstått og manifesterer seg ved:

• proteinuri (i 1/3 av tilfellene med utvikling av nefrotisk syndrom);
• arteriell hypertensjon;
• utvikling av retinopati;
• en reduksjon i SCF under sykdommens naturlige forløp med en gjennomsnittlig hastighet på 1 ml/måned.

Nefrotisk syndrom, som kompliserer forløpet av diabetisk nefropati i 10–15 % av tilfellene, regnes som et prognostisk ugunstig klinisk tegn på diabetisk nefropati. Det utvikler seg vanligvis gradvis; noen pasienter opplever tidlig utvikling av ødemresistens mot diuretika. Nefrotisk syndrom mot bakgrunnen av diabetisk nefropati er preget av en markant reduksjon i SCF, vedvarende ødemsyndrom og høy proteinuri, til tross for utvikling av kronisk nyresvikt.

Det femte stadiet av diabetisk nefropati tilsvarer stadiet med kronisk nyresvikt.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Formulering av diagnosen diabetisk nefropati

Følgende formuleringer for diagnose av diabetisk nefropati er godkjent:

• diabetisk nefropati, stadium av mikroalbuminuri;
• diabetisk nefropati, proteinuristadium, med bevart nitrogenutskillende funksjon i nyrene;
• diabetisk nefropati, stadium av kronisk nyresvikt.

Screening for diabetisk nefropati

For tidlig diagnose av diabetisk nefropati og forebygging av sene vaskulære komplikasjoner av diabetes, ble et screeningsprogram for diabetisk nefropati hos pasienter med diabetes utviklet og foreslått innenfor rammen av Saint Vincent-erklæringen. I henhold til dette programmet starter påvisning av diabetisk nefropati med en generell klinisk urinanalyse. Hvis proteinuri oppdages, bekreftet av flere studier, stilles en diagnose av "diabetisk nefropati, proteinuri-stadium" og passende behandling foreskrives.

Ved fravær av proteinuri testes urinen for mikroalbuminuri. Hvis albuminutskillelsen i urinen er 20 mcg/min eller albumin/kreatinin-forholdet i urinen er mindre enn 2,5 mg/mmol hos menn og mindre enn 3,5 mg/mmol hos kvinner, anses resultatet som negativt, og det foreskrives en ny urintest for mikroalbuminuri hvert år. Hvis albuminutskillelsen i urinen overstiger de spesifiserte verdiene, bør testen gjentas tre ganger i løpet av 6–12 uker for å unngå mulige feil. Hvis to positive resultater oppnås, stilles diagnosen «diabetisk nefropati, mikroalbuminuri-stadium» og behandling foreskrives.

Utviklingen av diabetisk nefropati er alltid forbundet med forverring av andre vaskulære komplikasjoner ved diabetes og fungerer som en risikofaktor for utvikling av koronar hjertesykdom. I tillegg til regelmessig testing for albuminuri trenger derfor pasienter med diabetes av både type 1 og type 2 regelmessig overvåking av en øyelege, kardiolog og nevrolog.

Nødvendige studier hos pasienter med diabetes mellitus avhengig av stadium av diabetisk nefropati

Stadium av nefropati	Studere	Studiefrekvens
Kronisk nyresvikt	Glykemi	Daglig
	Blodtrykksnivå	Daglig
	Proteinuri	1 gang per måned
	SKF	1 gang per måned (før overgang til dialyse)
	Serumkreatinin og urea	1 gang per måned
	Serumkalium	1 gang per måned
	Serumlipider	1 gang i løpet av 3 måneder
	EKG	Etter anbefaling fra en kardiolog
	Totalt hemoglobin i blodet	1 gang per måned
	Øyets fundus	Etter anbefaling fra en øyelege
Mikroalbuminuri	HbA1c	1 gang i løpet av 3 måneder
	Albuminuri	En gang i året
	Blodtrykksnivå	1 gang per måned (med normale verdier)
	Serumkreatinin og urea	En gang i året
	Serumlipider	1 gang per år (under normale verdier)
	EKG (stressprøver om nødvendig)	En gang i året
	Øyets fundus	Øyelegens anbefaling
Proteinuri	HbA1c	1 gang i løpet av 3 måneder
	Blodtrykksnivå	Daglig med høye verdier
	Proteinuri	1 gang på 6 måneder
	Totalt serumprotein/albumin	1 gang på 6 måneder
	Serumkreatinin og urea	1 gang i løpet av 3–6 måneder
	SKF	1 gang i løpet av 6–12 måneder
	Serumlipider	1 gang på 6 måneder
	EKG, ekkokardiogrammetrisk undersøkelse (stressprøver om nødvendig)	1 gang på 6 måneder
	Øyets fundus	1 gang hver 3.–6. måned (anbefaling fra optiker)
	Forskning på autonom og sensorisk nevropati	Nevrologens anbefaling

Den anbefalte undersøkelsesfrekvensen for pasienter med diabetes mellitus og diabetisk nefropati er noe vilkårlig og avhenger av pasientens tilstand og det faktiske behovet for hver undersøkelse. Nødvendige undersøkelser i alle stadier av nyreskade inkluderer overvåking av glykemi, blodtrykk, serumkreatinin og urea, serumlipider og SCF (for å forutsi tidspunktet for debut av terminal nyresvikt). I alle stadier av diabetisk nefropati er konsultasjon med øyelege, nevrolog og kardiolog nødvendig for å bestemme behandlingstaktikk for samtidige komplikasjoner. Ved stadiet med kronisk nyresvikt bør taktikk og type nyreerstatningsterapi bestemmes.

Årlig screening for diabetisk nefropati er nødvendig for følgende pasientkategorier med diabetes:

• pasienter med diabetes mellitus type 1 med sykdomsdebut i postpubertal alder - 5 år fra sykdomsdebut;
• pasienter med diabetes mellitus type 1 med sykdomsdebut i tidlig barndom - fra 10-12 år;
• pasienter med diabetes mellitus type 1 med sykdomsdebut i puberteten - fra det øyeblikket diabetes mellitus er diagnostisert;
• pasienter med diabetes mellitus type 2 - fra det øyeblikket diabetes mellitus blir diagnostisert.

Differensialdiagnose av diabetisk nefropati

Hos pasienter med diabetes mellitus med nylig diagnostisert mikroalbuminuri er det nødvendig å skille diabetisk nefropati fra andre årsaker til mikroalbuminuri. En forbigående økning i albuminutskillelse er mulig ved følgende sykdommer og tilstander:

• dekompensasjon av karbohydratmetabolismen;
• høyprotein diett;
• tung fysisk anstrengelse;
• urinveisinfeksjoner;
• hjertesvikt;
• feber;
• alvorlig arteriell hypertensjon.

Hos pasienter med diabetes mellitus type 2 bør diabetisk nefropati differensieres fra bakgrunnssykdommer i nyrene (i dette tilfellet er historie med nyrepatologi, instrumentelle studier som bekrefter tilstedeværelsen av urolithiasis, nyrearteriestenose, etc. av spesiell betydning).

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]