Diagnostisering av cystisk fibrose

For tiden er diagnosen cystisk fibrose basert på følgende kriterier foreslått av di Sanl'Agnese.

• kronisk bronkopulmonal prosess;
• karakteristisk tarmsyndrom;
• økt elektrolyttinnhold i svette;
• familiehistorie (har brødre og søstre med cystisk fibrose).

En kombinasjon av to tegn er tilstrekkelig. Nye kriterier for diagnostikk av cystisk fibrose er utviklet og foreslått for implementering, inkludert to blokker:

• et av de karakteristiske kliniske symptomene, eller et tilfelle av cystisk fibrose i familien, eller et positivt resultat av neonatal screening for immunreaktivt trypsin;
• forhøyet svettekloridkonsentrasjon (>60 mmol/L), eller 2 identifiserte mutasjoner, eller en nasal potensialforskjellsverdi i området -40 til -90 mV.

Diagnosen anses bekreftet dersom minst ett kriterium fra hver blokk er oppfylt.

En rekke metoder, som varierer i informasjonsinnhold og arbeidsintensitet, brukes til å diagnostisere cystisk fibrose. Disse inkluderer bestemmelse av natrium- og klorkonsentrasjon i svette, koprologisk undersøkelse, DNA-diagnostikk, måling av nesepotensialforskjell og bestemmelse av elastase-1-aktivitet i avføring.

Grunnlaget for diagnosen cystisk fibrose er som regel de typiske kliniske manifestasjonene av sykdommen i kombinasjon med et høyt innhold av natriumklorid i svettekjertelsekresjonen.

Anamnese

Familiehistorien legges stor vekt på diagnosen cystisk fibrose, og under innsamlingen av denne er det nødvendig å avklare tilstedeværelsen av:

• etablert diagnose eller symptomer på cystisk fibrose hos søsken;
• lignende kliniske manifestasjoner hos nære slektninger;
• dødsfall hos barn i løpet av det første leveåret.

Fysisk undersøkelse

En grundig undersøkelse av pasienter kan avdekke rask pust, en økning i brystkassens anteroposterior størrelse og en mild, men vedvarende tilbaketrekning av de nedre interkostalrommusklene. Auskultasjon kan avdekke tørre og fuktige, fine og store boblende rasler. Ofte kan ikke patologiske forandringer oppdages under auskultasjon av lungene.

Laboratorieforskning

Svettetest

Svettetesten er den mest spesifikke diagnostiske testen for cystisk fibrose. I henhold til standardmetoden tas en svetteprøve etter foreløpig iontoforese med pilokarpin på hudområdet som skal undersøkes. Konsentrasjonen av natriumklorid i svettekjertelsekresjonen overstiger normalt ikke 40 mmol/l. Resultatet av svettetesten anses som positivt hvis konsentrasjonen av natriumklorid i prøven overstiger 60 mmol/l. Svettetesten bør gjentas hvis den første svettetesten:

• positiv;
• tvilsom;
• negative, men kliniske manifestasjoner lar oss anta med høy grad av sannsynlighet for tilstedeværelsen av cystisk fibrose.

For å stille en endelig diagnose er det nødvendig å få positive resultater fra 2–3 svettetester. Falske negative resultater fra svettetester er oftest assosiert med:

• utføre en svettetest på nyfødte;
• tekniske feil gjort av medisinsk personell under testen - uforsiktighet ved innsamling og transport av svette, rengjøring av huden, veiing og bestemmelse av konsentrasjonen av elektrolytter (oftest forekommer slike feil i laboratorier som sjelden utfører svettetestanalyse);
• ta svetteprøver fra pasienter med hypoproteinemisk ødem eller hypoproteinemi (hos pasienter med cystisk fibrose blir svettetesten positiv etter at ødemet har gått over);
• utføre en test mens pasienten ble behandlet med kloksacillin.

Koprologisk undersøkelse

Utilstrekkelig eksokrine funksjon i bukspyttkjertelen, uttrykt i ekstremt lav aktivitet eller fullstendig fravær av bukspyttkjertelenzymer (lipase, amylase og trypsin) i tolvfingertarmen, er karakteristisk for det absolutte flertallet av pasienter med cystisk fibrose. I dette tilfellet er det under en enkel koprologisk undersøkelse mulig å oppdage uttalt steatoré (opptil påvisning av dråper nøytralt fett i avføringen).

"Gullstandarden" for å bestemme graden av eksokrin pankreatisk insuffisiens ved cystisk fibrose, uavhengig av substitusjonsterapi med pankreatiske enzymer, anses å være bestemmelse av konsentrasjonen av elastase-1 i avføring. Normalt overstiger innholdet av dette enzymet 500 μg/g prøve. Spesifisiteten til denne metoden er 100 %, sensitiviteten for å bestemme graden av eksokrin pankreatisk insuffisiens hos pasienter med cystisk fibrose er 93 %, og for diagnostisering av cystisk fibrose - 87 %. En reduksjon i konsentrasjonen av elastase-1 tjener som en indikasjon for foreskrivelse av substitusjonsenzymterapi hos pasienter med cystisk fibrose og kan hjelpe med å velge dosering av enzymer.

Instrumentell forskning

Røntgen av brystet

Ved analyse av røntgenbilder av brystet er det mulig å oppdage kompaktering av bronkialveggene, samt varierende grad av kompaktering eller økt luftighet i lungevevet. I tillegg er det mulig å oppdage tegn på atelektase i segmenter og lapper i lungene, og skade på høyre øvre lappe er et av de viktige kriteriene for å diagnostisere cystisk fibrose.

Studie av ytre respirasjonsfunksjon

FVD er et av hovedkriteriene for alvorlighetsgraden av skade på luftveiene. Hos pasienter med cystisk fibrose brukes det også som et tidlig objektivt kriterium for å vurdere effektiviteten av behandlingen. Hos barn over 5–8 år har FVD-testing en betydelig større diagnostisk verdi. FVD-testing lar oss bestemme bronkienes respons på bronkodilatatorer og identifisere pasienter som administrering av disse legemidlene vil være passende for.

Barn med cystisk fibrose utvikler noen ganger bronkial hyperreaktivitet. Etter hvert som den kroniske infeksjons- og inflammatoriske prosessen i det bronkopulmonale systemet utvikler seg, reduseres det forserte ekspirasjonsvolumet i 1 sekund, lungenes vitalkapasitet og forserte vitalkapasitet. Ødeleggelse av lungeparenkymet og økningen i restriktive lidelser fører til en kraftig reduksjon i disse indikatorene i de sene stadiene av sykdommen.

Måling av nasal potensialforskjell

Dette er en informativ metode for tilleggsdiagnostikk av cystisk fibrose hos barn over 6-7 år og voksne. Den har som mål å identifisere hovedfeilen som forårsaker utviklingen av cystisk fibrose. Kjernen i metoden er å måle forskjellen i det bioelektriske potensialet i neseslimhinnen og huden på underarmen. Potensialforskjellsindikatorene hos friske personer varierer fra -5 til -40 mV, hos pasienter med cystisk fibrose - fra -40 til -90 mV.

Genetisk analyse

Det er upraktisk å utføre genetiske tester for alle kjente mutasjoner (mer enn 1000 mutasjoner som forårsaker cystisk fibrose er allerede oppdaget) fordi hver test er for dyr. I tillegg, ved å ekskludere de 10 vanligste mutasjonene i en gitt region, reduseres sannsynligheten for cystisk fibrose hos en gitt pasient betydelig.

Prenatal diagnostikk

Sannsynligheten for å få et barn med cystisk fibrose igjen er ganske høy - 25 %. DNA-diagnostikk gjør det mulig å oppdage denne sykdommen allerede i det intrauterine stadiet. Beslutningen om å fortsette eller avslutte svangerskapet tas av familien, men før graviditet bør DNA-diagnostikk utføres for alle medlemmer (barnet med cystisk fibrose, samt begge foreldrene) og en konsultasjon med en genetiker bør gjennomføres. Ved hvert nytt svangerskap bør familien kontakte prenataldiagnostikk senest i den åttende svangerskapsuken. For å diagnostisere cystisk fibrose hos fosteret kan en genetisk (ved 8-12 ukers svangerskap) eller biokjemisk (ved 18-20 ukers svangerskap) studie utføres. Negative testresultater garanterer fødselen av et friskt barn i 96-100 % av tilfellene.

Neonatal diagnostikk

Nyfødtperioden hos pasienter med cystisk fibrose forløper ofte asymptomatisk (selv om den senere utvikler seg alvorlig), eller det kliniske bildet er så uklart at legen ikke kan mistenke denne sykdommen.

På 1970-tallet oppdaget forskere at konsentrasjonen av immunreaktivt trypsin i blodplasmaet til pasienter med cystisk fibrose var forhøyet. Denne oppdagelsen gjorde det mulig å utvikle og implementere et program for massescreening av nyfødte for cystisk fibrose.

I den første fasen av screeningen bestemmes konsentrasjonen av immunreaktivt trypsin i en tørket dråpe blod fra den nyfødte. Testen, som utføres i løpet av den første uken av forsøkspersonens liv, er svært sensitiv (85–90 %), men uspesifikk. Derfor utføres en gjentatt test, som gjør det mulig å utelukke et falskt positivt resultat av det første, i den 3.–4. uken av forsøkspersonens liv. "Gullstandarden" for livstidsdiagnostikk av cystisk fibrose – en svettetest – brukes som hovedfasen i nyfødtscreening i de aller fleste protokoller.

Dessverre, til tross for betydelige fremskritt i behandling og diagnose av cystisk fibrose, får bare en tredjedel av alle pasienter en rettidig diagnose når det kliniske bildet av sykdommen utvikler seg i løpet av det første leveåret.

Protokollen for screening av cystisk fibrose inkluderer fire trinn, hvorav bare de tre første er obligatoriske:

• første bestemmelse av konsentrasjonen av immunreaktivt trypsin;
• gjentatt bestemmelse av konsentrasjonen av immunreaktivt trypsin;
• utføre en svettetest;
• DNA-diagnostikk.

To systemer som måler den elektriske ledningsevnen til svette brukes med hell til å utføre en svettetest. Macrodact-svetteinnsamlings- og analysesystemet i kombinasjon med Sweat-Chek-svetteanalysatoren fra Vescor (USA) muliggjør en svettetest utenfor laboratoriet; svetteinnsamlingstiden er 30 minutter; den brukes med hell på barn fra de første levemånedene. Nanodact-enheten ble utviklet av Vescor spesielt for undersøkelse av nyfødte. På grunn av den minimale mengden svettevæske som kreves for testen, bare 3–6 µl, er denne enheten uunnværlig når man undersøker nyfødte som en del av massescreening.

Hvis svettetestresultatet er positivt (mindre enn 40 mmol/l ved bruk av den klassiske Gibson-Cook-metoden og/eller 60 mmol/l ved bruk av svetteanalysatorer), observeres barnet på bostedet i løpet av det første leveåret med diagnosen neonatal hypertrypsinogenemi for å utelukke tilfeller av underdiagnostisering. Hvis svettetestresultatene er grenseverdier (40–60 mmol/l ved bruk av Gibson-Cook-metoden og 60–80 mmol/l ved bruk av svetteanalysatorer), bør svettetesten gjentas 2–3 ganger. I tillegg, for å bekrefte diagnosen i slike tilfeller, anbefales det å utføre DNA-diagnostikk. Hvis svettetestresultatet er positivt, samt hvis det oppdages mutasjoner i det transmembrane konduktansregulatorgenet for cystisk fibrose (med et grenseverdiresultat for svettetesten), diagnostiseres barnet med cystisk fibrose. I tvilstilfeller bør ytterligere undersøkelsesmetoder brukes (avføringsanalyse for pankreatisk elastase-1, mikroskopisk koprologisk undersøkelse, CT eller røntgen av brystet, halsutstrykskultur).

For riktig overvåking av tilstanden til pasienter med cystisk fibrose, inkludert de uten symptomer på sykdommen, er regelmessig observasjon av spesialister ved Cystic Fibrosis Center nødvendig. Nyfødte under 3 måneder bør undersøkes annenhver uke, inntil barnet fyller 6 måneder - én gang i måneden, til slutten av spedbarnsalderen - én gang annenhver måned, i eldre alder - kvartalsvis. Regelmessige undersøkelser muliggjør dynamisk vurdering av vektøkning og overvåking av den fysiske utviklingshastigheten, med nødvendig hyppighet av laboratorietester:

• koprologisk - minst én gang i måneden i løpet av barnets første leveår;
• bestemmelse av konsentrasjonen av pankreatisk elastase-1 i avføring - en gang hver 6. måned med opprinnelig normale resultater;
• mikroskopisk undersøkelse av utstryk fra oropharynx - en gang hver tredje måned;
• klinisk blodprøve - en gang hver tredje måned.

Hvis det utvikles en kronisk infeksjons- og inflammatorisk prosess i lungene, er en mer grundig undersøkelse nødvendig (røntgen av brystet eller CT-skanning, lipidogram av avføring, biokjemisk blodprøve, proteinogram, etc.).

Differensialdiagnose av cystisk fibrose

Cystisk fibrose må differensieres fra andre sykdommer der svettetesten kan være positiv:

• pseudohypoaldosteronisme;
• medfødt dysfunksjon i binyrebarken;
• binyrebarksvikt;
• hypotyreose;
• hypoparatyreoidisme;
• nefrogen diabetes insipidus;
• Mauriac syndrom;
• kakeksi;
• nervøs anoreksi;
• glykogenose type II;
• glukose-6-fosfatase-mangel;
• atopisk dermatitt;
• ektodermal dysplasi;
• AIDS;
• Downs syndrom;
• Klinefelters syndrom;
• familiært kolestatisk syndrom;
• fukosidose;
• mukopolysakkaridose;
• kronisk pankreatitt;
• hypogammaglobulinemi;
• cøliaki.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]