Diagnostisering av bronkialastma hos barn

For typiske pasientklager brukes en spesifikk algoritme for diagnostisering av bronkial astma.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Historie og fysisk undersøkelse

Sannsynligheten for bronkial astma øker hvis sykehistorien inkluderer:

• atopisk dermatitt;
• allergisk rhinokonjunktivitt;
• en belastet familiehistorie med bronkial astma eller andre atopiske sykdommer.

Diagnosen bronkial astma kan ofte antas dersom pasienten har følgende symptomer:

• episoder med kortpustethet;
• piping i pusten;
• hoste som intensiveres hovedsakelig om natten eller tidlig om morgenen;
• tetthet i brystet.

Forekomst eller økning av symptomer på bronkial astma:

• etter episoder med kontakt med allergener (kontakt med dyr, husstøvmidd, pollenallergener);
• om natten og tidlig om morgenen;
• ved kontakt med utløsere (kjemiske aerosoler, tobakksrøyk, sterke lukter);
• når omgivelsestemperaturen endres;
• for akutte infeksjonssykdommer i luftveiene;
• under sterkt emosjonelt stress;
• under fysisk anstrengelse (pasienter merker typiske symptomer på bronkial astma eller noen ganger langvarig hoste, vanligvis 5–10 minutter etter at treningen er avsluttet, sjelden under trening, som går over av seg selv innen 30–45 minutter).

Under undersøkelsen er det nødvendig å være oppmerksom på følgende tegn som er karakteristiske for bronkial astma:

• dyspné;
• emfysematøs form av brystet;
• tvungen positur;
• fjern piping i pusten.

På perkusjon er en bokslignende perkusjonslyd mulig.

Under auskultasjon oppdages langvarig utånding eller piping i brystet, som kan være fraværende under normal pust og kun oppdages under forsert utånding.

Det er nødvendig å ta hensyn til at på grunn av variasjonen i astma, kan manifestasjoner av sykdommen være fraværende, noe som ikke utelukker bronkial astma. Hos barn under 5 år er diagnosen bronkial astma hovedsakelig basert på anamnesedata og resultatene av en klinisk (men ikke funksjonell) undersøkelse (de fleste pediatriske klinikker har ikke så presist utstyr). Hos spedbarn som har hatt tre eller flere episoder med piping i pusten forbundet med virkningen av triggere, i nærvær av atopisk dermatitt og/eller allergisk rhinitt, eosinofili i blodet, bør bronkial astma mistenkes, undersøkelse og differensialdiagnose bør utføres.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Laboratorie- og instrumentell diagnostikk av bronkial astma

Spirometri

Hos barn over 5 år er det nødvendig å evaluere funksjonen til ekstern respirasjon. Spirometri gjør det mulig å evaluere graden av obstruksjon, dens reversibilitet og variabilitet, samt alvorlighetsgraden av sykdommen. Spirometri gjør det imidlertid bare mulig å evaluere barnets tilstand på undersøkelsestidspunktet. Ved evaluering av FEV1 _og forsert vitalkapasitet (FVC) er det viktig å fokusere på de aktuelle indikatorene som er innhentet i løpet av populasjonsstudier som tar hensyn til etniske kjennetegn, kjønn, alder og høyde.

Dermed vurderes følgende indikatorer:

• OFV;
• FVC;
• FEV1/FVC-forhold;
• reversibilitet av bronkial obstruksjon - en økning i FEV1 på minst 12 % (eller 200 ml) etter inhalasjon av salbutamol eller som respons på en studie med glukokortikosteroider.

Toppstrømningsmåling

Peak flowmetri (bestemmelse av PEF) er en viktig metode for diagnostisering og senere overvåking av behandling av bronkial astma. De nyeste modellene av peak flowmetre er relativt rimelige, bærbare, laget av plast og er ideelle for bruk av pasienter over 5 år hjemme for daglig vurdering av forløpet av bronkial astma. Ved analyse av PEF-indikatorer hos barn brukes spesielle nomogrammer, men daglig overvåking av PEF i 2-3 uker er mer informativt for å bestemme den individuelle beste indikatoren. PEF måles om morgenen (vanligvis den laveste indikatoren) før inhalasjon av bronkodilatatorer, hvis barnet får dem, og om kvelden før leggetid (vanligvis den høyeste indikatoren). Utfylling av selvmonitoreringsdagbøker av pasienten med daglig registrering av symptomer og PEF-resultater spiller en viktig rolle i strategien for behandling av bronkial astma. Overvåking av PEF kan være informativt for å bestemme tidlige symptomer på forverring av sykdommen. En daglig variasjon i PEF-verdier på mer enn 20 % regnes som et diagnostisk tegn på bronkial astma, og størrelsen på avvikene er direkte proporsjonal med alvorlighetsgraden av sykdommen. Resultater fra peak flowmetri støtter diagnosen bronkial astma hvis PEF øker med minst 15 % etter inhalasjon av en bronkodilatator eller ved prøveadministrasjon av glukokortikoider.

Derfor er det viktig å evaluere:

• daglig variasjon av PSV (forskjellen mellom maksimums- og minimumsverdiene i løpet av dagen, uttrykt som en prosentandel av gjennomsnittlig daglig PSV og gjennomsnittet over 1–2 uker);
• Minimumsverdien av PSV i 1 uke (målt om morgenen før inntak av bronkodilatatoren) som en prosentandel av den beste verdien for samme periode (Min/Maks).

Deteksjon av hyperreaktivitet i luftveiene

Hos pasienter med symptomer typiske for astma, men med normale lungefunksjonstester, kan luftveisbelastningstesting bidra til å stille diagnosen astma.

Hos noen barn utløses astmasymptomer kun av fysisk aktivitet. I denne gruppen er anstrengelsestesting (6-minutters løpeprotokoll) nyttig. Å bruke denne testmetoden sammen med FEV1- eller PSV-bestemmelse kan være nyttig for å stille en nøyaktig diagnose av astma.

For å oppdage bronkial hyperreaktivitet kan en test med metakolin eller histamin brukes. I pediatri foreskrives de ekstremt sjelden (hovedsakelig hos ungdom), med stor forsiktighet, i henhold til spesielle indikasjoner. Ved diagnostisering av bronkial astma har disse testene høy sensitivitet, men lav spesifisitet.

Spesifikk allergologisk diagnostikk utføres av allergologer/immunologer i spesialiserte institusjoner (avdelinger/kontorer).

Allergologisk undersøkelse er obligatorisk for alle pasienter med bronkial astma, og inkluderer: innsamling av allergologisk anamnese, hudtesting, bestemmelse av nivået av total IgE (og spesifikk IgE i tilfeller der hudtesting ikke er mulig).

Hudtester med allergener og bestemmelse av serumspesifikke IgE-nivåer bidrar til å identifisere sykdommens allergiske natur, identifisere forårsakende allergener, basert på hvilket passende kontroll av miljøfaktorer (elimineringsregime) anbefales og spesifikke immunterapiregimer utvikles.

Ikke-invasiv bestemmelse av markører for luftveisbetennelse (ytterligere diagnostiske metoder):

• undersøkelse av sputum, spontant produsert eller indusert ved inhalasjon av hyperton natriumkloridløsning, for inflammatoriske celler (eosinofiler eller nøytrofiler);
• bestemmelse av nivået av nitrogenoksid (NO) og karbonmonoksid (FeCO) i utåndet luft.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Bestemmelse av alvorlighetsgraden av forverring av bronkial astma og indikasjoner for sykehusinnleggelse under forverring

Bestemmelse av alvorlighetsgraden av forverring av bronkial astma

Indikator	Mild forverring	Moderat til alvorlig forverring	Alvorlig forverring	Pustestans er uunngåelig
Dyspné	Når man går; kan ligge ned	Når man snakker; gråten er roligere og kortere, vanskeligheter med å spise; foretrekker å sitte	I hvile; slutter å spise; sitter lent fremover
Tale	Tilbud	Individuelle fraser	Enkeltord
Nivå av våkenhet	Kan være begeistret	Vanligvis spent	Vanligvis spent	I en sløv eller forvirret tilstand
Nåværende nettoverdi	Økt	Økt	Høy (>30 per minutt)	Paradoksal pusting
Hvesende lyder	Moderat	Høyt	Vanligvis høylytt	Ingen
Hjertefrekvens	<100/min	100–120 per minutt	>120 per minutt	Bradykardi
PSV	>80 %	60–80 %	<60 %
PaCO2	Det er vanligvis ikke nødvendig å måle	>60 mmHg	<60 mmHg
PaCO2	<45 mmHg	<45 mmHg	>45 mmHg
SaO2	>95 %	91–95 %	<90 %
Paradoksal puls	Fraværende, <10 mmHg	Mulig, 10–25 mm Hg.	Ofte 20–40 mmHg.	Fravær indikerer tretthet i respirasjonsmusklene
Deltakelse av hjelpemuskler i pusteprosessen, tilbaketrekning av supraclavikulære fossae	Vanligvis ikke	Vanligvis er det	Vanligvis er det	Paradoksale bevegelser i brystet og bukveggen

Normal respirasjonsfrekvens hos barn:

• mer enn 2 måneder - <60 per minutt;
• 2–12 måneder – <50 per minutt;
• 1–5 år – <40 per minutt;
• 6–8 år – <30 per minutt.

Normal puls hos barn:

• 2–12 måneder – <160 per minutt;
• 1–2 år – <120 per minutt:
• 2–8 år – <110 per minutt.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Differensialdiagnose av bronkial astma

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Små barn

Diagnostisering av bronkial astma hos små barn er vanskelig på grunn av aldersbegrensninger for bruk av et sett med diagnostiske tiltak. Den er primært basert på kliniske tegn, vurdering av symptomer og data fra fysisk undersøkelse.

Det finnes tre typer hvesing i anamnesen til små barn:

• Forbigående tidlig piping i brystet forekommer i de første 3 leveårene og er assosiert med prematuritet og foreldrenes røyking (selv om det finnes bevis for at bronkopulmonal dysplasi hos premature er en prediktor for astma hos barn; Eliezer Seguerra et al., 2006).
• Vedvarende hvesing med tidlig debut er assosiert med akutte luftveisinfeksjoner (hos barn under 2 år - respiratorisk syncytialvirusinfeksjon) i fravær av tegn på atopi hos barn.
• Tungpustethet ved sen debuterende astma er tilstede gjennom hele barndommen og fortsetter inn i voksen alder hos pasienter med en historie med atopi.

Kliniske kriterier for differensialdiagnose av bronkial astma og obstruktive symptomer mot bakgrunn av akutt luftveisinfeksjon hos små barn

Skilt	Bronkial astma	Symptomer på obstruksjon i ARI
Alder	Over 1,5 år gammel	Under 1 år gammel
Utseendet til bronkoobstruktivt syndrom	Ved kontakt med et allergen og/eller den første dagen av akutt luftveisinfeksjon (ARI)	Ingen sammenheng med kontakt med allergener, symptomene oppstår på den tredje dagen av akutt respiratorisk infeksiøs...
Varighet av episoder med bronkoobstruktivt syndrom mot bakgrunnen av ARI	1–2 dager	3–4 dager eller mer
Tilbakefall av bronkoobstruktivt syndrom	2 ganger eller mer	For første gang
Arvelig byrde av allergiske sykdommer	Spise	Ingen
Inkludert bronkial astma på mors side	Spise	Ingen
Historie om umiddelbare allergiske reaksjoner på mat, medisiner eller vaksiner	Spise	Ingen
Overdreven antigenbelastning i husholdningen, fuktighet, mugg i boligkvarteret	Spise	Ingen

Hvis piping i pusten forekommer gjentatte ganger, bør følgende sykdommer utelukkes:

• aspirasjon av fremmedlegemer;
• cystisk fibrose;
• bronkopulmonal dysplasi;
• utviklingsdefekter som forårsaker innsnevring av de intrathorakale luftveiene;
• primært ciliært dyskinesi-syndrom;
• medfødt hjertefeil;
• gastroøsofageal refluks;
• kronisk rhinosinusitt;
• tuberkulose;
• immunsvikt.

Eldre barn

Hos eldre pasienter er differensialdiagnose av bronkial astma med følgende sykdommer nødvendig:

• obstruksjon av øvre luftveier (respiratorisk papillomatose);
• aspirasjon av fremmedlegemer;
• tuberkulose;
• hyperventilasjonssyndrom og panikkanfall;
• andre obstruktive lungesykdommer;
• dysfunksjon i stemmebåndene;
• ikke-obstruktive lungesykdommer (f.eks. diffuse lesjoner i lungeparenkym);
• alvorlig deformasjon av brystet med kompresjon av bronkiene;
• kongestive hjertefeil;
• trakeo- eller bronkomalasi.

Hvis følgende symptomer oppstår, er det nødvendig å mistenke en annen sykdom enn bronkial astma.

• Anamnesedata:
  • nevrologisk dysfunksjon i nyfødtperioden;
  • mangel på effekt fra bruk av bronkodilatatorer;
  • piping i pusten forbundet med mating eller oppkast;
  • svelgevansker og/eller gjentatt oppkast;
  • diaré;
  • dårlig vektøkning;
  • vedvarende behov for oksygenbehandling i mer enn 1 uke etter en forverring av sykdommen.
• Fysiske data:
  • deformasjon av fingrene i form av "trommestikker";
  • hjertebilyd;
  • stridor:
  • fokale endringer i lungene:
  • krepitasjon ved auskultasjon:
  • cyanose.
• Resultater av laboratorie- og instrumentstudier:
  • fokale eller infiltrative forandringer på røntgenbilde av thorax:
  • anemi:
  • irreversibel luftveisobstruksjon;
  • hypoksemi.