Diagnostisering av arteriell hypotensjon

Anamnese

Ved innsamling av anamnese avklares data om arvelig byrde av hjerte- og karsykdommer, samtidig som det er nødvendig å avklare alderen for manifestasjon av hjerte- og karsykdommer hos slektninger. Det er nødvendig å avklare trekk ved svangerskapsforløpet og fødselen hos moren for å identifisere mulig perinatal patologi. Spesiell oppmerksomhet bør rettes mot blodtrykksnivået hos moren under graviditeten. Det er viktig å huske at lavt blodtrykk hos moren under graviditeten bidrar til skade på sentralnervesystemet og skaper forutsetninger for dannelse av arteriell hypotensjon hos barnet.

Det er nødvendig å fastslå om det finnes psykotraumatiske omstendigheter i familien og skolen som bidrar til utviklingen av arteriell hypotensjon, forstyrrelser i den daglige rutinen (mangel på søvn) og ernæring (uregelmessig, utilstrekkelig ernæring). Det er nødvendig å vurdere nivået av fysisk aktivitet (hypodynami eller omvendt økt fysisk aktivitet, for eksempel timer i idrettsseksjoner, noe som kan føre til overanstrengelsessyndrom i idrett).

Daglig blodtrykksmåling

Denne studien lar oss identifisere innledende avvik i den daglige rytmen og verdien av arterielt trykk. Følgende trekk tas i betraktning: gjennomsnittsverdier for arterielt trykk (systolisk, diastolisk, gjennomsnittlig hemodynamisk, puls) per dag, dag og natt; indekser for hypo- og hypertensjonstid i ulike perioder av dagen (dag og natt); variasjon i arterielt trykk i form av standardavvik, variasjonskoeffisient og daglig indeks.

Grunnlaget for å vurdere pasientens blodtrykksnivå er gjennomsnittsverdiene for blodtrykk (systolisk, diastolisk, gjennomsnittlig hemodynamisk, puls).

Hypotensjonstidsindeks. Den lar deg estimere varigheten av reduksjonen i arterielt trykk i løpet av dagen. Denne indikatoren beregnes ut fra prosentandelen av målinger som er under 5. persentil av systolisk eller diastolisk blodtrykk i 24 timer eller separat for hvert tidspunkt på dagen (tabell 90-4). En hypotensjonstidsindeks som overstiger 25 % for systolisk eller diastolisk arterielt trykk, anses definitivt som patologisk. Ved ikke-stabil arteriell hypotensjon er tidsindeksen innenfor 25–50 %, ved stabil form – overstiger 50 %.

Parametre for 5. persentil av blodtrykk i henhold til daglige overvåkingsdata hos barn i alderen 13–15 år

Dag (tid)	Jenter		Gutter
	SBP, mmHg	DBP, mmHg	SBP, mmHg	DBP, mmHg
	87	45	94	49
Dag (8–22 timer)	96	53	98	55
Natt (23–7 timer)	79	47	86	48

Den daglige hypotensjonsindeksen gir en idé om den døgnrytmiske organiseringen av den daglige blodtrykksprofilen. Den beregnes som forskjellen mellom gjennomsnittlige blodtrykksverdier på dagtid og nattetid som en prosentandel av det daglige gjennomsnittet. Hos de fleste friske barn (ifølge våre data, 85 % av tilfellene) er blodtrykket om natten redusert med 10–20 % sammenlignet med dagtidsverdiene.

Pasientgrupper avhengig av verdien av den daglige arterielle trykkindeksen

• Normal reduksjon i blodtrykk om natten. Den daglige blodtrykksindeksen ligger innenfor 10–20 %. I engelskspråklig litteratur omtales slike personer som «dippers».
• Ingen reduksjon i blodtrykk om natten. Den daglige blodtrykksindeksen er mindre enn 10 %, slike personer klassifiseres som «ikke-dykkere».
• Markert blodtrykksfall om natten. Daglig blodtrykksindeks er mer enn 20 % ( gruppen som « dypperformye»).
• Økning i blodtrykk om natten. Daglig blodtrykksindeks er mindre enn 0 % (gruppe av «natttoppblodtrykkspasienter»).

Hos barn med arteriell hypotensjon endres den daglige arterielle trykkindeksen ofte i henhold til typen «overdyppere».

Elektrokardiografi

Ved arteriell hypotensjon er det ingen spesifikke endringer i elektrokardiogrammet. Følgende endringer oppdages imidlertid ofte: sinusbradykardi, pacemakermigrasjon, AV-blokk av første grad og tidlig repolarisasjonssyndrom. Disse endringene gjenspeiler den overdrevne påvirkningen fra det parasympatiske nervesystemet på det kardiovaskulære systemet. For differensialdiagnose av den nevrogene opprinnelsen til disse endringene kan en legemiddeltest med det antikolinerge legemidlet atropin utføres. En 0,1 % løsning av atropin administreres subkutant eller intravenøst med en hastighet på 0,02 mg/kg, men ikke mer enn 1 ml. EKG registreres ved administreringstidspunktet, 5, 10 og 30 minutter etter administrering av legemidlet. Ved vagusavhengig AV-blokk gjenopprettes AV-ledningen, og manifestasjonene av pacemakermigrasjon forsvinner.

Zokardiografi

Studien gjør det mulig å bekrefte den funksjonelle naturen til endringer i det kardiovaskulære systemet ved arteriell hypotensjon og identifisere endringer i intrakardial hemodynamikk av adaptiv-kompenserende natur. Strukturelle endringer i hjertet ved arteriell hypotensjon er ikke avdekket. Venstre ventrikkels endediastoliske volum kan øke på nivået 75-95. persentil, mens venstre ventrikkels endesystoliske volum er innenfor normale verdier, noe som gjenspeiler myokardiets økte evne til å slappe av.

EkkoCG muliggjør en objektiv vurdering av hjertets hemodynamikk basert på indikatorer for hjerte- og hjerneslagminuttvolum.

Vippetest

Tilt-testen er en passiv klino-ortostatisk test. Denne studien ble foreslått av Kenny på 80-tallet av 1900-tallet for å identifisere patologiske reaksjoner i det autonome nervesystemet på ortostatisk stress. Testen regnes som gullstandarden i diagnostisering av ortostatiske lidelser og andre synkopale tilstander hos nevrotransmittere.

Vippetesten innebærer å endre pasientens kroppsstilling fra horisontal til vertikal. Under påvirkning av gravitasjonskrefter avsettes blod i den nedre delen av kroppen, fyllingstrykket i de høyre delene av hjertet synker, noe som forårsaker en hel gruppe patologiske reflekser. Under testen registreres EKG, arterietrykk og elektroencefalogram kontinuerlig. Det er EKG-opptaket som lar oss identifisere symptomatisk bradykardi og avgjøre behovet for implantasjon av en elektrisk pacemaker.

Testen utføres om morgenen på tom mage i et stille, moderat opplyst rom. Tilpasningsperioden i liggende stilling varer i 10–15 minutter. Deretter, ved hjelp av et spesielt vippebord, overføres barnet passivt til en vertikal stilling med en stående vinkel på 60–70°. Bordets høyde bør ikke være mer enn 70°, siden en økning i vippevinkelen reduserer studiens spesifisitet, og en reduksjon i vippevinkelen reduserer dens følsomhet. Varigheten av den vertikale stillingen er begrenset til 40 minutter for barn over 12 år og 30 minutter for barn under 12 år. Testen stoppes etter denne tiden, eller hvis besvimelse eller en uttalt pre-besvimelsestilstand oppstår.

Under testen registreres EKG kontinuerlig og arterielt trykk overvåkes. Det anbefales også å kontinuerlig evaluere sentrale hemodynamiske parametere (slag og minuttvolum av blodsirkulasjon, total perifer vaskulær motstand ved bruk av thoraxreografi i henhold til Kubicek); for å utelukke epileptisk aktivitet ved besvimelsestidspunktet, registreres et elektroencefalogram gjennom hele studien.

Varianter av utvikling av besvimelsestilstander

• Blandet variant (VASIS 1). Alvorlig arteriell hypotensjon og bradykardi forekommer (hjertefrekvens opptil 50 slag per minutt, varer ikke mer enn 10 sekunder).
• Kardioinhibitorisk variant (VASIS 2). Alvorlig bradykardi (hjertefrekvensreduksjon til 40 slag per minutt som varer i minst 10 sekunder) eller asystoli (pausevarighet på minst 3 sekunder) oppstår, mens arterietrykket forblir konstant.
• Vasodepressorvariant (VASIS 3). Med utviklingen av en synkopal tilstand utvikles alvorlig arteriell hypotensjon med en liten (mindre enn 10 %) reduksjon eller til og med økning i hjertefrekvens. Denne varianten er typisk for barn med arteriell hypotensjon.

Sykkelergometri

Sykkelergometri er en test med dosert fysisk belastning som lar en vurdere toleranse for fysisk belastning, samt evaluere samtidige hemodynamiske endringer (PWC170-metoden). Ved arteriell hypotensjon reduseres effekten av den submaksimale belastningen som utføres (PWC170) og det totale volumet av utført arbeid (A) betydelig. En reduksjon i diastolisk blodtrykk til under 30 mm Hg regnes som en hypotensiv reaksjon. En reduksjon i toleranse for fysisk belastning og upassende endringer i blodsirkulasjonen er mest uttalt ved stabil arteriell hypotensjon.

Reoencefalografi

Metoden gjør det mulig å evaluere tilstanden til vaskulær tonus ved arteriell hypotensjon. Vaskulære endringer ved arteriell hypotensjon har ikke bestemte trekk, de kan betraktes som et resultat av endringer i blodsirkulasjonsforholdene. Endringer i vaskulær tonus er forskjellige. Både en reduksjon i vaskulær tonus (25 %) og en økning (44 %) er mulig, i andre tilfeller vil den vaskulære tonus ikke endres. Hypervolemi oppdages i 75 % av tilfellene, hypovolemi - bare i 9 %. Økt vaskulær tonus er en manifestasjon av autoregulering av cerebral sirkulasjon. Som regel kombineres en økning i arteriolar vaskulær tonus med et brudd på venøs tonus. En økning i venøs tonus, og spesielt reduksjonen, fører til vanskeligheter med venøs utstrømning fra kraniehulen, noe som forårsaker eksitasjon av baroreseptorene i de venøse bihulene.

Elektroencefalografi

Studien gjør det mulig å evaluere trekkene ved omstruktureringen av den bioelektriske aktiviteten i hjernebarken. Hos barn med arteriell hypotensjon viser elektroencefalogrammet en uregelmessig a-rytme, hovedsakelig med middels og lav amplitude, ustabil interhemisfærisk asymmetri i a-rytmens amplitude, dysrytmiske endringer i hjernens bioelektriske aktivitet (hyppige rytmeendringer i amplitude og frekvens, utilstrekkelig modulering av a-rytmen i hvile). Hos barn med alvorlig arteriell hypotensjon avsløres mer uttalte endringer i hjernens bioelektriske aktivitet, noe som indikerer en reduksjon i dens funksjonelle tilstand med økt eksitabilitet av kortikale nevroner. Hovedmanifestasjonen av bakgrunns-elektroencefalografi er en uoverensstemmelse mellom økt aktivitet i stammen, mesencefaliske desynkroniseringsapparater i thalamus og hypothalamus. Dessuten avhenger graden av alvorlighetsgraden av arteriell hypotensjon.

Ekkoencefaloskopi

Hos 30 % av barn med arteriell hypotensjon oppdages utvidelse av laterale ventrikler og hjernens tredje ventrikkel, samt en økning i ekkopulsering med over 35 %.

Kraniografi

Tegn på intrakranielt hypertensjonssyndrom inkluderer økte fingeravtrykk på kranialhvelvet, økt vaskulært mønster og åreknuter. De listede endringene oppdages i 1/3 av tilfellene, hovedsakelig ved alvorlig arteriell hypotensjon.

Fundusundersøkelse

Ved undersøkelse av en øyelege oppdages det i 80 % av tilfellene endringer i fundus i form av utvidelse og overflod av netthinnevener, samt ødem langs karene. Disse symptomene gjenspeiler en økning i intrakranielt trykk.

Bestemmelse av tilstanden til det autonome nervesystemet

Det inkluderer en vurdering av den initiale vegetative tonen ved hjelp av kliniske tabeller (med tanke på antall sympatiske og parasympatiske tegn), vegetativ reaktivitet (i henhold til kardiointervalografidata i horisontale og vertikale posisjoner) og gjennomføring av vegetative tester.

Okulokardrefleksen (Aschner-Dagnini) bestemmes i horisontal stilling etter 15 minutters hvile. Forsiktig trykk på øyeeplene påføres inntil en svak smertefølelse oppstår. EKG tas før undersøkelsen og 15 sekunder etter at trykket starter. Normalt synker hjertefrekvensen med 10–15 per minutt. Ved overdreven vagotoni kan massasje av øyeeplene oppdage uttalt bradykardi med en hjertefrekvens på opptil 30 per minutt, arteriell hypotensjon, som klinisk kan manifestere seg som svimmelhet og i noen tilfeller bevissthetstap.

Carotis sinusmassasje (cervikal autonom refleks av Chermak-Gering)

Studien avdekker overdreven vagotonisk reaktivitet, noe som fremgår av uttalt bradykardi og arteriell hypotensjon. Testen utføres i horisontal stilling, massasje utføres i området rundt den øvre tredjedelen av sternocleidomastoideus, litt under vinkelen på underkjeven. Samtidig utføres kontinuerlig EKG-monitorering. Normen anses å være en nedgang i pulsfrekvensen på 12–15 per minutt, en reduksjon i blodtrykket på 10 mm Hg og en nedgang i respirasjonsfrekvensen. Patologiske testresultater inkluderer en plutselig og betydelig nedgang i hjertefrekvensen uten reduksjon i blodtrykk (vasokardial type); en markant reduksjon i blodtrykk uten nedgang i pulsen (depressortype); svimmelhet eller besvimelse (cerebral type).

Bestemmelse av vegetativ støtte til kroppens aktivitet i henhold til dataene fra den aktive klinoortostatiske testen

Med en normal respons fra det kardiovaskulære systemet på den klinoortostatiske testen, endres ikke helsetilstanden, det er ingen klager, endringer i hjertefrekvens og blodtrykk er innenfor normale verdier.

Endringer i blodtrykk og hjertefrekvens som tilsvarer den normale varianten av den klinoortostatiske testen

Indikatorer	Startverdier	Endringer under den klinoortostatiske testen
Hjertefrekvens, i minutter	Under 75	Øk med 15–40 %
	Fra 75 til 90	Øk med 10–30 %
	Over 91	Øk med 5–20 %
SBP, mmHg	Under 95	Fra -5 til +15 mm Hg.
	Fra 96 til 114	Fra -10 til +15 mm Hg.
	Fra 115 til 124	Fra -10 til +10 mm Hg.
	Over 125	Fra -15 til +5 mm Hg.
DBP, mmHg	Under 60	Fra -5 til +20 mm Hg.
	Fra 61 til 75	Fra +0 til +15 mm Hg.
	Fra 75 til 90	Fra +0 til +10 mm Hg.

Patologiske typer hjertefrekvens og blodtrykksreaksjoner under klinoortostatisk test.

• Hypersympatisk - overdreven respons av systolisk og diastolisk blodtrykk og hjertefrekvens.
• Hyperdiastolisk - overdreven reaksjon av diastolisk blodtrykk, systolisk blodtrykk synker, pulsblodtrykket synker og hjertefrekvensen øker som kompensasjon.
• Takykardi - overdreven hjertefrekvensrespons, normal endring i systolisk og diastolisk blodtrykk.
• Asympatisk - utilstrekkelig respons på blodtrykk og hjertefrekvens.
• Sympatoastenisk - ved starten av testen er endringen i blodtrykk og hjertefrekvens innenfor normale grenser, men etter 3-6 minutter er det en kraftig reduksjon i blodtrykk, kompenserende takykardi, svimmelhet og mulig utvikling av synkopal tilstand.

Hos barn med arteriell hypotensjon er de mest karakteristiske reaksjonstypene sympatikoasteniske, som reflekterer ortostatisk hypotensjon, eller asympatisk hypotoniske.

Psykologisk testing

Testen av uferdige setninger gir en idé om tilstedeværelsen av konflikter i 14 deler av mikrososiale relasjoner som er betydningsfulle for barnet. Samtidig vurderes forholdet mellom barnet og familiemedlemmer, klassekamerater, lærere, og skjulte, ofte ubevisste frykter, bekymringer, skyldfølelser og usikkerhet om fremtiden avdekkes.

Spielberger-testen lar deg vurdere nivået av reaktiv og personlig angst.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]