Diagnose av arteriell hypertensjon

Hvis historien er viktig å få informasjon fra historien om livet og sykdom, samt arvelige misdannelser av hjerte-karsykdom i familien, og behovet for å avklare debutalder for kardiovaskulær sykdom i slektninger. Analyser løpet av graviditet og fødsel for å identifisere mulig perinatal patologi.

Det er nødvendig å se om det er konflikter i familien og på skolen, søvn og hvile (søvnmangel), for å få informasjon om innholdet av matvaner, med fokus på uregelmessig, ubalansert kosthold, overdrevent inntak av salt (tendens til dosalivaniyu allerede tilberedt mat). Angi tilstedeværelse av dårlige vaner: alkoholbruk, røyking, tar visse legemidler (amfetamin, pressor legemidler, steroider, trisykliske antidepressiva, p-piller), narkotika og andre sentralstimulerende midler, inkludert vegetabilske proishozheniya (kosttilskudd). Det er nødvendig å vurdere den fysiske aktivitet: fysisk inaktivitet, eller, tvert imot, en økt grad av fysisk aktivitet (trening i idretts seksjoner, noe som kan føre til en tilstand med sports spenning).

Klargjør klager fra barnet (hodepine, oppkast, søvnforstyrrelser), blodtrykksnivå og varighet av arteriell hypertensjon, avklare den tidligere utførte antihypertensive behandlingen.

Utfør en grundig undersøkelse av pasienten. Vær oppmerksom på tilstanden til huden. Endringer i huden kan være manifestasjoner av en av sykdommene som forårsaker symptomatisk arteriell hypertensjon. Farger flekker "kaffe med melk blir ofte observert med feokromocytom. Nettverket er et typisk symptom på nodulær periarteritt. Tilstedeværelsen av striae er karakteristisk for hyperkortisolisme. Neurofibromatøse noder indikerer muligheten for Recklinghausen sykdom. Den økte hudfuktigheten er karakteristisk for tyrotoksikose eller vegetotvaskulær dystoni-syndrom.

Ved undersøkelse vurderes hevelsen av de vaskulære venene som et kriterium for venøs hypertensjon. Auskultasjon av støy over halspulsåren bør betraktes som et mulig symptom på aortoarteritt, en økning i skjoldbruskkjertelen kan indikere hypo- eller hypertyreose.

Auskultasjon inkluderer både hjerteområdet og bukhulen for å identifisere stenose av nyrekar. Det er nødvendig å bestemme pulsering i perifere arterier for å oppdage asymmetri og / eller redusere pulsering, noe som gjør at man mistenker koarctasjon av aorta eller aortoarteriitt. Ved undersøkelse av magen utelukkes voluminøse formasjoner (Wilms tumor, abdominal aorta aneurisme, polycystisk nyresykdom). Auskultasjon av støy over aorta eller nyrearterier kan gjenspeile koarctering av aorta, stenose av nyrene.

Evaluering av seksuell utvikling utføres på Tanner skalaen.

EKG er en obligatorisk metode for diagnose. Tegnene på atriell overbelastning og tilstanden til den endelige delen av det ventrikulære komplekset blir evaluert for å oppdage økt sensitivitet for beta-adrenoreceptorer til katekolaminer. Reduksjon i ST- segmentet og flatering av T-bølgen er en indikasjon for utførelse av en medisinprøve med obzidan fra beregningen av 0,5 mg / kg.

Ekkokardiografi - en obligatorisk metode for diagnose - lar deg identifisere:

• tegn på hypertrofi i venstre ventrikel (tykkelse av inngrepssvikt og bakre vegg i venstre ventrikel over 95. Prosentil av fordelingen av denne indeksen);
• økning i venstre ventrikkel masse (mer enn 110 g / m ² );
• nedsatt venstre ventrikulær funksjon diastolisk, reduksjon i venstre ventrikulære avslapning (reduksjon topp tidlig diastolisk fylling E / A <1,0 i henhold til den Doppler transmitral flow) som fungerer som et kriterium for stabile former av hypertensjon og diastolisk dysfunksjon gjenspeiler tilstedeværelsen av hypertrofisk type.

Hjertehemodynamikk vurderes ved hjerte- og perkusutkastning, OPSS beregnes indirekte av Frank-Poiseuille-formelen:

OPSS = АД _SRH 1333 х 60 + МО,

Hvor AD er det gjennomsnittlige hemodynamiske blodtrykket (BP = 1/3 puls BP + DBP); MO - minutt volum sirkulasjon (MO = slagvolum x HR).

Avhengig av parametrene for minuttvolumet og OPSS, utmerker seg tre typer hemodynamikk: eukinetisk, hyperkinetisk og hypokinetisk.

Egenskaper for hemodynamiske typer hos friske barn

Type hemodynamikk	Indikasjoner av sentrale hemodynamikk
	Hjerteindeks, l / m 2	Total perifer vaskulær motstand, dyne / cm / sek *
		Normal	økt	Lav
Eukineticheskmy	3,1-4,6	1057-1357	> 1375	<1057
Hyperkinetisk	> 4,6	702-946	> 946	<702
Hypokinetisk	<3,1	1549-1875	> 1В75	<1549

Røntgenundersøkelse er praktisk talt ikke-informativ, bortsett fra tilfeller av koagulering av aorta, når en spesifikk egenskap er identifisert - ribbingen.

Undersøkelse av fundus gjør det mulig å oppdage innsnevring og tortuositet av små arterier, muligens utvidelse av vener fra fundus.

Vurdering av det autonome nervesystemet bør utføres ved hjelp av tabeller for klinisk evaluering av autonome tone kilde, autonom reaktivitet (data cardiointervalography) og vegetative støtteaktiviteter (resultater clinoorthostatic prøve).

Echoencefalografi utføres med hyppige klager over hodepine, kliniske tegn på hypertensiv syndrom for å utelukke intrakranial hypertensjon.

Rheoencefalografi gjør det mulig å avsløre et brudd på vaskulær tone i hjerneskarene, en vanskelig venøs utstrømning. Barn med hyper- og hypokinetiske typer hemodynamikk oppdager ofte en reduksjon i vaskulær blodpåfylling. De oppnådde dataene tjener som indikasjon på administrering av legemidler for å forbedre mikrosirkulasjonen.

Ultralydundersøkelse av nyrene i kombinasjon med urinalyse - screening for å utelukke nyregenese av arteriell hypertensjon, om nødvendig, utføre ekskretorisk urografi.

Biokjemisk undersøkelse inkluderer følgende analyser:

• bestemmelse av lipidspektret av blod (totalt kolesterol, triglyserider, høyt densitet lipoproteinkolesterol);
• utføre en glukosetoleranse test (for fedme);
• bestemmelse av nivået av katecholaminer (epinefrin, norepinefrin, i tilfelle mistanke om feokromocytom - vanillylmandelinsyre);
• evaluering av aktiviteten av renin-angiotensin-aldosteronsystemet (bestemmelse av nivået av renin, angiotensin og aldosteron).

Metode for daglig overvåkning av arterielt trykk

Daglig overvåking av arteriell trykk gjør at vi kan verifisere de første avvikene i den daglige rytmen og blodtrykksverdien, for å utføre differensialdiagnose av ulike former for arteriell hypertensjon.

Ved daglig overvåking av arterielt trykk beregnes følgende parametere: gjennomsnittlige verdier av arterielt trykk (systolisk, diastolisk, gjennomsnittlig hemodynamisk puls) for dag, dag og natt; tidsindeks for arteriell hypertensjon i ulike perioder av dagen (dag og natt); variabilitet av blodtrykk i form av standardavvik, variasjonskoeffisient og daglig indeks.

Middelverdiene av blodtrykket (systolisk, diastolisk, betyr hemodynamiske, puls) tilveiebringe en grunnleggende forståelse av blodtrykket hos en pasient som mer nøyaktig å reflektere den sanne nivå av hypertensjon enn en enkelt måling.

Tidsindeksen for hypertensjon lar deg anslå tidspunktet for økt blodtrykk i løpet av dagen. Denne indikatoren beregnes ut fra prosentandelen av målinger som overstiger de normale blodtrykksverdiene i 24 timer eller separat for hver tid på dagen. Tidsindeksen som overstiger 25% for SBP er utvetydig behandlet som patologisk. Med en labil form av hypertensjon, går tidsindeksen fra 25 til 50%, med en stabil form som overstiger 50%.

Den daglige indeksen gir en ide om den sirkadiske organisasjonen av den daglige profilen for blodtrykk. Det beregnes som forskjellen mellom gjennomsnittlige daglige og nattverdier av blodtrykk i prosent av det daglige gjennomsnittet. For de fleste friske barn er en nattlig reduksjon i blodtrykket 10-20% sammenlignet med dagtidsrater. Det er fire alternativer, avhengig av verdien av den daglige indeksen.

Verdiene av den 50. Og 95. Prosentil av arterielt trykk fra daglig overvåking hos barn og ungdom som en funksjon av vekst (Soergel et al., 1997)

Høyde, cm	Blodtrykk i løpet av dagen, mm Hg.		BP i løpet av dagen, mmHg.		Blodtrykk i løpet av natten, mmHg.
	50. Prosentil	95. Prosentil	50. Lercentile	95. Prosentil	50. Prosentil	95. Prosentil

Gutter

120	105/65	113/72	112/73	123/85	95/55	104/63
130	105/65	117/75	113/73	125/85	96/55	107/65
140	107/65	121/77	114/73	127/85	97/55	110/67
150	109/66	124/78	115/73	129/85	99/56	113/67
160	112/66	126/78	118/73	132/85	102/56	116/67
170	115/67	128/77	121/73	135/85	104/56	119/67
180	120/67	130/77	124/73	137/85	107/55	122/67

Jenter

120	103/65	113/73	111/72	120/84	96/55	107/66
130	105/66	117/75	112/72	124/84	97/55	109/66
140	108/66	120/76	114/72	127/84	98/55	111/66
150	110/66	122/76	115/73	129/84	99/55	112/66
160	111/66	124/76	116/73	131/84	100/55	113/66
170	112/66	124/76	118/74	131/84	101/55	113/66
180	113/66	124/76	120/74	131/84	103/55	114/66

• Normal blodtrykksreduksjon om natten: Den daglige blodtrykksindeksen varierer fra 10 til 20% (i engelsklitteraturen kalles slike personer som "dippers" ).
• Fravær av blodtrykksendring om natten: Den daglige indeksen er mindre enn 10% (slike personer er klassifisert som "n-dippers" ).
• Overdreven reduksjon i arterielt trykk om natten: Den daglige indeksen er over 20% ( "over-dippers" ).
• Blodtrykkshøyde om natten: Den daglige indeksen er mindre enn 0% (" night-peakers" ).

Normalt observerer barn ikke verdiene av natt blodtrykk, som overskrider de gjennomsnittlige daglige verdiene ("night-peakers"). Slike daglige profiler av arterielt trykk er karakteristiske for personer med symptomatisk arteriell hypertensjon.

I friske barn, minimumsverdiene observerte gjennomsnittlige hemodynamisk blodtrykket på 2 er, blodtrykket øker ytterligere, og når den første topp til 10-11 pm, moderat redusert til 16 timer, og den andre topp observert ved 19-20 timer.

Metoden for daglig overvåking av arteriell trykk er nødvendig for differensial diagnostikk av ulike former for arteriell hypertensjon.

Disse ambulatorisk blodtrykksmåling i barn unngår diagnostikk av hypertensjon på grunn av deteksjonen av høyt blodtrykk på grunn av overdreven betenkelige reaksjoner forbundet med medisinske undersøkelser - fenomenet "kontorhypertensjon". Hyppigheten av "kontorhypertensjon" fenomen hos hypertensive barn, så vidt vi vet, er 32%, mens i det diurnal blodtrykksprofilen observert blod trykktransienttester ups høyere enn normalt, mens den gjennomsnittlige blodtrykksverdier forbli innenfor akseptable verdier.

Kriteriene for diagnostisering av de labile formene av arteriell hypertensjon fra dataene for daglig overvåking av arteriell trykk er som følger:

• økning i middelverdier av systolisk og / eller diastolisk arterielt trykk fra 90. Til 95. Prosentil av fordelinger av disse parametrene for de tilsvarende vekstindeksene;
• overskrider normative verdier av hypertensjonstidindeksen på dagtid og / eller nattid med 25-50%;
• økt variasjon i blodtrykket.

Kriteriene for diagnose av stabile former for arteriell hypertensjon i henhold til dataene for daglig overvåking av arteriell trykk er oppført nedenfor:

• en økning i middelverdiene av systolisk og / eller diastolisk arterielt trykk over den 95. Prosentil av fordelingene av disse parametrene for de tilsvarende vekstindeksene;
• overskytende av normative verdier av tidsindeksen for hypertensjon på dagtid og / eller natttid med mer enn 50%.

Daglig overvåkning av arteriell trykk gjør at vi kan utvikle differensialdiagnostiske kriterier for utnevnelse av vegetativ eller antihypertensiv behandling uten medisin. Ikke-farmakologiske metoder for korrigering av høyt blodtrykk er indikert for sporadisk økning (med "hvit frakkhypertensjon"). Barn med fenomenet "hypertensjon hvitt frakk" er gjenstand for langsiktig oppfølging som en del av risikogruppen for utvikling av hypertensjon. Daglig overvåking av blodtrykk gjør det mulig å evaluere effektiviteten av antihypertensiv terapi, for å fastslå de riktige intervaller mellom doser av legemidlet i løpet av dagen, for å unngå urimelig høye doser av antihypertensiva legemidler.

En prøve med dosert fysisk aktivitet gir viktig informasjon for diagnosen hypertensjon hos barn og ungdom. Det gir deg mulighet til å bestemme toleranse for fysisk aktivitet, for å identifisere de disadaptive hemodynamiske endringene som oppstår når du utfører fysisk anstrengelse (hypertensiv type hemodynamikk). For ungdom med arteriell hypertensjon er preget av lavere indikatorer på lastens kapasitet og mengden arbeid som utføres. I en større grad er en reduksjon i fysisk ytelse karakteristisk for ungdom med stabil arteriell hypertensjon.

Barn med arteriell hypertensjon har høyere nivåer av DBP og SBP sammenlignet med barn med normale blodtrykksverdier under en fysisk treningstest. Hyppigheten av hypertensiv reaksjon av arterielt trykk til fysisk aktivitet (blodtrykksnivå over 170/95 mm Hg) er 42% med en labil form av arteriell hypertensjon, med en stabil form på 80%.

Diagnose av skade på målorganet

Tidlig diagnose av skade på målorganer, først og fremst påvisning av hjertereparasjon og endringer i vaskemuren, er ekstremt viktig for å bestemme sykdomsstadiet og evaluere prognosen hos barn med høyt blodtrykk. Økt blodtrykk bidrar til aterosklerotisk vaskulær skade. Denne stillingen ble bekreftet av data fra en morfologisk studie av tilstanden til kardiovaskulærsystemet hos ungdom og unge voksne som døde som følge av ulykker. Et nært forhold ble etablert mellom det økte nivået av arterielt trykk og alvorlighetsgraden av den aterosklerotiske prosessen i aorta og koronararterier, samt forekomsten av myokardisk hypertrofi. Disse mønstrene ble også bekreftet av resultatene av ikke-invasive metoder for diagnostisering av vaskulære lesjoner, som ekkodopplerografi hos unge voksne med arteriell hypertensjon. Det ble funnet at økningen i arteriell trykk i barndommen er forbundet med en økning i tykkelsen av midter- og indre dimensjoner av karoten arterier av intima medier i en alder av 20-30 år.

Hypertrofi i venstre ventrikel er den mest slående funksjonen i målorganskade i hypertensjon. I dag er den mest informative, ikke-invasive metoden for å diagnostisere myokardhypotrofi, Doppler ekkokardiografi. Hovedkriteriet for diagnostisering av myokardial hypertrofi i venstre ventrikel er massen av myokardiet. I henhold til anbefalingene fra IV-rapporten om diagnose og behandling av hypertensjon i det nasjonale utdanningsprogrammet for å beregne massen av venstre ventrikulær myokardium, bør følgende formel brukes:

MMLZH = 0,8x (1,04hTMR + KDR + TZSL®) ³ - CRA ³ +0,6,

Hvor MMLV - venstre ventrikkel masse (g) IVST - interventricular septum tykkelse (cm) BAK - sluttdiastoliske venstre ventrikkel størrelse (cm) TZSLZH - tykkelse sgenki bakre venstre ventrikkel (cm).

Gitt at massen av myokard er nært forbundet med totalvekt og vekstevnen, en mer informativ måling av hypertrofi i venstre hjertekammer er en indeks for venstre ventrikkel masse, planering påvirkning av overvekt på denne indikatoren. Venstre ventrikulærmasseindeks beregnes som forholdet mellom LVDM og vekst (m), hevet til en effekt på 2,7. Deretter sammenlignes verdien av denne indikatoren med prosentiletabellene. Et enkelt, såkalt strengt kriterium, som indikerer forekomsten av hypertrofi, er indeksen til LVML, som er lik eller overstiger verdien på 51 g / m ^2,7. Denne verdien tilsvarer den 99. Prosentile av indikatoren hos barn og ungdom. Denne verdien av LVDM-indeksen er nært forbundet med høy risiko for uønskede utfall av hypertensjon hos voksne pasienter. Hypertrofi av myokardiet er avslørt hos 34-38% av barn og ungdom med arteriell hypertensjon. Om lag 55% av ungdommer med arteriell hypertensjon har en LVDM-indeks over 90 prosent, og 14% overstiger 51 g / m ^2,7.

Arteriell hypertensjon er assosiert med prosessen med myokard remodeling. For eksempel, konsentrisk hypertrofi av myokard, som er prediktive for en høy risiko for kardiovaskulære komplikasjoner hos voksne, ble observert i 17% av barn, 30% forekom eksentrisk hypertrofi, konjugat med mindre risiko for komplikasjoner i voksen alder. Påvisning av venstre ventrikulær hypertrofi er ekstremt viktig, da den tjener som en absolutt indikasjon for utnevnelse av antihypertensive behandling. Det bør understrekes at definisjonen av LVDM-indeksen skal utføres i dynamikk for å vurdere effektiviteten av terapien. Påvisning av hypertrofi i venstre hjertekammer - mer ugunstig prognostisk faktor for vurdering av alvorlighetsgraden av hypertensjon sammenlignet med endringer i tykkelsen av halspulsåren (intima indeks / media) og identifikasjons mikroalbuminemii.

Flere studier har vist forholdet mellom hypertensjon og retinopati.

Diagnostisering av psykologiske egenskaper hos ungdom med arteriell hypertensjon

Sensitiviteten til det kardiovaskulære systemet for ungdom til følelsesmessige påvirkninger bestemmes av konstitusjonelle-typologiske og personlige egenskaper. I denne sammenhengen er det i undersøkelsen av ungdom med arteriell hypertensjon, tilrådelig å inkludere psykologisk testing ved bruk av tester av Eysenck, Spielberger, Wolff. Valget av disse testene skyldes høy informativitet kombinert med enkel implementering. Deres oppførsel krever ikke deltakelse av en psykolog tilgjengelig for en barnelege, en kardiolog.

Test Eysenck lar deg identifisere egenskapene til ungdom. Under ekstroversjon forstås slike personlighetstrekk som sosialitet, kontakt, aktivitet, munterhet, optimisme, aggressivitet, individualitet. Ekstroversjon er typisk for ungdomsperioden. Under introversjonen forstås slike personlighetstrekk som fastholdelse, en tendens til introspeksjon og indre erfaringer, streng kontroll over følelser og følelser. For ungdom med arteriell hypertensjon er intraverting mer typisk.

Intraversjon kombineres med økt sympatikotonaktivitet. På følelsesmessig labilitet er høye indekser på skalaen "neurotikk".

Forholdet mellom hypertensjon og angst er velkjent. I mening av akademiker B.D. Carvaskar, angst er en mental tilstand, den determinative faktoren der er tilstanden av usikkerhet. Spielberger-testen avslører nivået av både personlig og reaktiv angst. Personlig angst er et karaktertrekk ved en individ, reaktiv angst er en reaksjon på en stressende situasjon. For ungdom med arteriell hypertensjon er forhøyede nivåer av både reaktiv og personlig angst i Spielberger-testen karakteristisk.

Wolfs test avslører atferdsegenskapene som er karakteristiske for type A og B-oppførsel. Klassiske psykologiske egenskaper Type A atferd - en tørst etter konkurranse, følelsen av mangel på tid, aggresjon, fiendtlighet, engasjement, ønske om lederskap, høy grad av kontroll over atferd i truende situasjoner uønskede resultater for faget. Barn med oppførsel type A er irritabel under stress og aggressiv under spillet. Type A er vanlig hos gutter enn hos jenter. I tillegg for gutter mer karakteristiske komponenter av type A-oppførsel, som aggresjon og tørst for konkurranse, som er forbundet med en stor frigjøring av katekolaminer. Disse faktorene kan bidra til større predisponering av menn sammenlignet med kvinner for hjerte-og karsykdommer. Type A-adferd er preget av hyppigere skade på det vaskulære endotelet.

Dermed kan psykologisk testing avsløre disadaptive atferdsegenskaper, som økt angst, en tendens til aggressive reaksjoner, som krever psykologisk korreksjon.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]