Diagnostisering av arteriell hypertensjon

Ved innsamling av anamnese er det nødvendig å innhente informasjon om livshistorie og sykdom, samt om den arvelige byrden av hjerte- og karsykdommer i familien, samtidig som det er nødvendig å avklare alderen for manifestasjon av hjerte- og karpatologi hos slektninger. Forløpet av graviditet og fødsel analyseres for å identifisere mulig perinatal patologi.

Det er nødvendig å finne ut om eventuelle konfliktsituasjoner i familien og på skolen, søvn- og hvileforstyrrelser (søvnmangel), innhente informasjon om spisevanenes art, med spesiell oppmerksomhet på uregelmessig, ubalansert ernæring, overdrevent saltinntak (tendens til å tilsette salt i ferdiglaget mat). Tilstedeværelsen av dårlige vaner spesifiseres: alkoholforbruk, røyking, bruk av visse medisiner (amfetamin, blodtrykksstillere, steroider, trisykliske antidepressiva, p-piller), narkotika og andre sentralstimulerende midler, inkludert de av planteopprinnelse (tilsetningsstoffer i mat). Det er nødvendig å vurdere fysisk aktivitet: hypodynami eller omvendt økt fysisk aktivitet (sportstimer, som kan føre til overanstrengelsessyndrom).

Barnets plager (hodepine, oppkast, søvnforstyrrelser), blodtrykksnivå og varighet av arteriell hypertensjon avklares, og tidligere gitt antihypertensiv behandling avklares.

Det utføres en grundig undersøkelse av pasienten. Det tas hensyn til hudens tilstand. Forandringer i huden kan være manifestasjoner av en av sykdommene som forårsaker symptomatisk arteriell hypertensjon. Café-au-lait-flekker observeres ofte ved feokromocytom. Livedo reticularis er et karakteristisk symptom på periarteritt nodosa. Tilstedeværelsen av striae er karakteristisk for hyperkortisolisme. Nevrofibromatøse noder indikerer muligheten for Recklinghausens sykdom. Økt hudfuktighet er karakteristisk for tyreotoksikose eller vegetativ-vaskulær dystoni-syndrom.

Under undersøkelse vurderes hevelse i halsvenene som et kriterium for venøs hypertensjon. Auskultasjon av støy over halspulsåren bør vurderes som et mulig symptom på aortoarteritt, en forstørret skjoldbruskkjertel kan indikere hypo- eller hypertyreose.

Auskultasjon inkluderer både hjerteregionen og bukhulen for å oppdage nyrekarstenose. Det er nødvendig å bestemme pulsasjonen i de perifere arteriene for å oppdage asymmetri og/eller redusert pulsasjon, noe som gjør at man kan mistenke aortakoarktasjon eller aortoarteritt. Ved undersøkelse av abdomen er romopptakende lesjoner (Wilms-tumor, abdominal aortaaneurisme, polycystisk nyresykdom) utelukket. Auskultasjon av støy over aorta eller nyrearterier kan gjenspeile tilstedeværelsen av aortakoarktasjon, nyrearteriestenose.

Vurdering av seksuell utvikling utføres ved hjelp av Tanner-skalaen.

EKG er en obligatorisk diagnostisk metode. Den evaluerer tegn på atrieoverbelastning og tilstanden til den terminale delen av ventrikkelkomplekset for å oppdage økt følsomhet hos beta-adrenerge reseptorer for katekolaminer. En reduksjon i ST-segmentet og utjevning av T-bølgen er indikasjoner for en legemiddeltest med obzidan med en hastighet på 0,5 mg/kg.

Ekkokardiografi er en obligatorisk diagnostisk metode som lar oss identifisere:

• tegn på venstre ventrikkelhypertrofi (tykkelsen på interventrikulærseptum og den bakre veggen av venstre ventrikkel er mer enn 95. persentil av fordelingen av denne indikatoren);
• økning i massen av venstre ventrikkels myokard (over 110 g/m2 ⁾;
• nedsatt diastolisk funksjon i venstre ventrikkel, redusert avslapning av venstre ventrikkel (reduksjon i den tidlige toppen av diastolisk fylling E/A <1,0 i henhold til transmitral Doppler-strømningsdata), som fungerer som et kriterium for stabile former for arteriell hypertensjon og reflekterer tilstedeværelsen av diastolisk dysfunksjon av hypertrofisk type.

Kardiale hemodynamikk vurderes basert på indikatorer for hjerte- og hjerneslagutgang; total perifer vaskulær motstand beregnes indirekte ved hjelp av Frank-Poiseuille-formelen:

OPSS = BP _gjennomsnitt x 1333 x 60 + MO,

Der BP er det gjennomsnittlige hemodynamiske arterielle trykket (BP = 1/3 puls-BP + DBP); MO er minuttvolumet av blodsirkulasjonen (MO = slagvolum x HR).

Avhengig av indikatorene for minuttvolum og total perifer vaskulær motstand, skilles det mellom tre typer hemodynamikk: eukinetisk, hyperkinetisk og hypokinetisk.

Kjennetegn på hemodynamiske typer hos friske barn

Type hemodynamikk	Sentrale hemodynamiske parametere
	Hjerteindeks, l/ m2	Total perifer vaskulær motstand, dyn/cm/sek*
		Normal	Økt	Redusert
Eukinetisk	3.1–4.6	1057–1357	>1375	<1057
Hyperkinetisk	>4,6	702-946	>946	<702
Hypokinetisk	<3,1	1549–1875	>1V75	<1549

Røntgenundersøkelse er praktisk talt uinformativ, bortsett fra i tilfeller av aortakoarktasjon, når et spesifikt tegn bestemmes - ribbeerosjon.

Undersøkelse av fundus avslører innsnevring og buktning av små arterier, og muligens utvidelse av venene i fundus.

Tilstanden til det autonome nervesystemet må vurderes ved hjelp av kliniske tabeller for å vurdere den initiale autonome tonusen, autonom reaktiviteten (i henhold til kardiointervalografidata) og den autonome støtten av aktiviteten (i henhold til resultatene av den klinoortostatiske testen).

Ekkoencefalografi utføres ved hyppige klager over hodepine og kliniske tegn på hypertensjonssyndrom for å utelukke intrakraniell hypertensjon.

Reoencefalografi gjør det mulig å oppdage forstyrrelser i vaskulær tonus i hjernekarene og vanskelig venøs utstrømning. Hos barn med hyper- og hypokinetiske hemodynamiske typer observeres ofte en reduksjon i vaskulær blodfylling. De innhentede dataene tjener som en indikasjon for forskrivning av legemidler for å forbedre mikrosirkulasjonen.

Ultralydundersøkelse av nyrene i kombinasjon med urinprøver er en screening for å utelukke nyregenerasjon av arteriell hypertensjon; om nødvendig utføres ekskretorisk urografi.

Den biokjemiske studien inkluderer følgende tester:

• bestemmelse av blodlipidspekteret (totalt kolesterol, triglyserider; høydensitetslipoproteinkolesterol);
• å gjennomføre en glukosetoleransetest (for fedme);
• bestemmelse av nivået av katekolaminer (adrenalin, noradrenalin, hvis det er mistanke om feokromocytom - vanillylmandelsyre);
• vurdering av aktiviteten til renin-angiotensin-aldosteronsystemet (bestemmelse av nivået av renin, angiotensin og aldosteron).

Metode for daglig overvåking av arterielt trykk

Daglig overvåking av arterielt trykk muliggjør verifisering av innledende avvik i den daglige rytmen og størrelsen på arterielt trykk, og for å utføre differensialdiagnostikk av ulike former for arteriell hypertensjon.

Under daglig overvåking av arterielt trykk beregnes følgende parametere: gjennomsnittsverdier for arterielt trykk (systolisk, diastolisk, gjennomsnittlig hemodynamisk puls) per dag, dag og natt; indekser for arteriell hypertensjon over tid i ulike perioder av dagen (dag og natt); variasjon i arterielt trykk i form av standardavvik, variasjonskoeffisient og daglig indeks.

Gjennomsnittsverdier for arterielt trykk (systolisk, diastolisk, gjennomsnittlig hemodynamisk, puls) gir en grunnleggende idé om pasientens arterielle trykknivå og gjenspeiler det sanne nivået av arteriell hypertensjon mer nøyaktig enn enkeltstående målinger.

Tidsindeksen for hypertensjon lar deg estimere tiden for økning av arterielt trykk i løpet av dagen. Denne indikatoren beregnes ut fra prosentandelen av målinger som overstiger normale arteriele trykkverdier i 24 timer eller separat for hvert tidspunkt på dagen. En tidsindeks som overstiger 25 % for systolisk blodtrykk anses definitivt som patologisk. Ved labil form for arteriell hypertensjon varierer tidsindeksen fra 25 til 50 %, ved stabil form overstiger den 50 %.

Den daglige indeksen gir en idé om den døgnrytmiske organiseringen av den daglige blodtrykksprofilen. Den beregnes som forskjellen mellom gjennomsnittlige blodtrykksverdier på dagtid og natt som en prosentandel av det daglige gjennomsnittet. De fleste friske barn opplever vanligvis en reduksjon i blodtrykket på 10–20 % om natten sammenlignet med dagtidsverdier. Det finnes fire mulige varianter avhengig av den daglige indeksverdien.

50. og 95. persentilverdier for blodtrykk i henhold til 24-timers overvåkingsdata hos barn og ungdom avhengig av høyde (Soergel et al., 1997)

Høyde, cm	Blodtrykk i løpet av dagen, mmHg		Blodtrykk i løpet av dagen, mmHg		Blodtrykk om natten, mmHg
	50. persentil	95. persentil	50. lercentil	95. persentil	50. persentil	95. persentil

Gutter

120	105/65	113/72	112/73	123/85	95/55	104/63
130	105/65	117/75	113/73	125/85	96/55	107/65
140	107/65	121/77	114/73	127/85	97/55	110/67
150	109/66	124/78	115/73	129/85	99/56	113/67
160	112/66	126/78	118/73	132/85	102/56	116/67
170	115/67	128/77	121/73	135/85	104/56	119/67
180	120/67	130/77	124/73	137/85	107/55	122/67

Jenter

120	103/65	113/73	111/72	120/84	96/55	107/66
130	105/66	117/75	112/72	124/84	97/55	109/66
140	108/66	120/76	114/72	127/84	98/55	111/66
150	110/66	122/76	115/73	129/84	99/55	112/66
160	111/66	124/76	116/73	131/84	100/55	113/66
170	112/66	124/76	118/74	131/84	101/55	113/66
180	113/66	124/76	120/74	131/84	103/55	114/66

• Normal reduksjon i blodtrykk om natten: den daglige blodtrykksindeksen svinger mellom 10 og 20 % (i engelskspråklig litteratur klassifiseres slike individer som «dippers»).
• Ingen reduksjon i blodtrykk om natten: daglig indeks mindre enn 10 % (slike individer klassifiseres som «ikke-dyppere»).
• Kraftig blodtrykksfall om natten: daglig indeks på over 20 % («overdyppere»).
• Økning i blodtrykk om natten: daglig indeks mindre enn 0 % («natttopper»).

Normalt sett har ikke barn blodtrykksverdier om natten som overstiger gjennomsnittlige dagtidsverdier («natttopper»). En slik daglig blodtrykksprofil er typisk for personer med symptomatisk arteriell hypertensjon.

Hos friske barn observeres minimumsverdiene for gjennomsnittlig hemodynamisk arterielt trykk klokken 02.00, deretter øker arterielt trykk og når den første toppen klokken 10.00–11.00, synker moderat klokken 16.00, og den andre toppen observeres klokken 19.00–20.00.

Metoden for daglig overvåking av arterielt trykk er nødvendig for differensialdiagnose av ulike former for arteriell hypertensjon.

Dataene fra daglig blodtrykksmåling hos barn gjør det mulig å unngå overdiagnostisering av arteriell hypertensjon ved å oppdage en økning i blodtrykket på grunn av en overdreven angstreaksjon forbundet med en medisinsk undersøkelse – fenomenet «hvitfrakkhypertensjon». Hyppigheten av fenomenet «hvitfrakkhypertensjon» blant barn med arteriell hypertensjon er ifølge våre data 32 %, mens den daglige blodtrykksprofilen viser kortsiktige økninger i blodtrykket over normen, mens de gjennomsnittlige blodtrykksverdiene holder seg innenfor de tillatte verdiene.

Kriteriene for å diagnostisere labile former for arteriell hypertensjon basert på daglige blodtrykksmålinger er som følger:

• en økning i gjennomsnittsverdiene for systolisk og/eller diastolisk blodtrykk fra 90. til 95. persentil av fordelingen av disse parametrene for de tilsvarende vekstindikatorene;
• overskridelse av standardverdiene for arteriell hypertensjonstidsindeks på dagtid og/eller nattetid med 25–50 %;
• økt variasjon i blodtrykk.

Diagnostiske kriterier for stabile former for arteriell hypertensjon basert på 24-timers blodtrykksmonitorering er listet opp nedenfor:

• en økning i gjennomsnittsverdiene for systolisk og/eller diastolisk blodtrykk over 95. persentil av fordelingene av disse parametrene for de tilsvarende vekstindikatorene;
• overskrider standardverdiene for arteriell hypertensjonstidsindeks på dagtid og/eller nattetid med mer enn 50 %.

Daglig overvåking av arterielt trykk gjør det mulig å utvikle differensialdiagnostiske kriterier for forskrivning av ikke-medikamentell vegetatropisk eller hypotensiv behandling. Ikke-medikamentelle metoder for å korrigere høyt arterielt trykk er indisert ved sporadiske økninger (ved "hvit frakkhypertensjon"). Barn med fenomenet "hvit frakkhypertensjon" er underlagt langvarig dispensærobservasjon, da de er i faresonen for å utvikle arteriell hypertensjon. Daglig overvåking av arterielt trykk gjør det mulig å vurdere effektiviteten av hypotensiv behandling, etablere riktige intervaller mellom medikamentdoser i løpet av dagen og unngå urimelig høye doser av hypotensive legemidler.

En dosert fysisk belastningstest gir viktig informasjon for å diagnostisere arteriell hypertensjon hos barn og ungdom. Den gjør det mulig å bestemme toleranse for fysisk belastning, identifisere maladaptive hemodynamiske endringer som oppstår under fysisk belastning (hypertensive hemodynamiske typer). Ungdom med arteriell hypertensjon kjennetegnes av lavere indikatorer på belastningsstyrken og arbeidsvolumet. En reduksjon i fysisk ytelse er mer typisk for ungdom med stabil arteriell hypertensjon.

Barn med arteriell hypertensjon har høyere nivåer av diastolisk blodtrykk og systolisk blodtrykk under testen med dosert fysisk belastning sammenlignet med barn med normalt blodtrykk. Hyppigheten av hypertensive reaksjoner fra blodtrykket på fysisk belastning (blodtrykksnivå over 170/95 mm Hg) er 42 % ved labil form for arteriell hypertensjon og 80 % ved stabil form.

Diagnose av målorganskade

Rettidig diagnostikk av skade på målorganene, først og fremst deteksjon av hjerteremodellering og endringer i karveggen, er ekstremt viktig for å bestemme sykdomsstadiet og vurdere prognosen for barn med høyt blodtrykk. Høyt blodtrykk bidrar til aterosklerotisk vaskulær skade. Denne posisjonen ble bekreftet av data fra en morfologisk studie av tilstanden til det kardiovaskulære systemet hos ungdommer og unge voksne som døde som følge av ulykker. Det ble etablert en nær sammenheng mellom forhøyet blodtrykk og alvorlighetsgraden av den aterosklerotiske prosessen i aorta og koronararteriene, samt forekomsten av myokardhypertrofi. Disse mønstrene ble bekreftet av resultatene av ikke-invasive metoder for diagnostisering av vaskulær skade, som ekkodopplerografi, hos unge mennesker med arteriell hypertensjon. Det ble funnet at en økning i blodtrykk i barndommen er assosiert med en økning i tykkelsen på den gjennomsnittlige og indre dimensjonen til halspulsårene intima-media allerede i alderen 20-30 år.

Venstre ventrikkelhypertrofi er det mest åpenbare tegnet på skade på målorganet ved arteriell hypertensjon. For tiden er den mest informative ikke-invasive metoden for å diagnostisere myokardhypertrofi Doppler-ekkokardiografi. Hovedkriteriet for å diagnostisere venstre ventrikkels myokardhypertrofi er myokardmasse. I henhold til anbefalingene i IV-rapporten om diagnose og behandling av arteriell hypertensjon fra det nasjonale utdanningsprogrammet, bør følgende formel brukes til å vurdere venstre ventrikkels myokardmasse:

LVMM = 0,8x(1,04xTMZH + EDR + TZSLZh) ³ - EDR ³ +0,6,

Der LVM er venstre ventrikkels myokardmasse (g), IVST er tykkelsen på IVS (cm), EDD er den endediastoliske dimensjonen til venstre ventrikkel (cm), og LPDT er tykkelsen på det bakre segmentet av venstre ventrikkel (cm).

Siden myokardmasse er nært knyttet til vekt- og høydeindikatorer, er et mer informativt kriterium for venstre ventrikkelhypertrofi venstre ventrikkels masseindeks, som utjevner effekten av overflødig kroppsvekt på denne indikatoren. Venstre ventrikkels masseindeks beregnes som forholdet mellom venstre ventrikkels masseindeks (LVM) og høydeverdien (m) opphøyd i 2,7. Deretter sammenlignes verdien av denne indikatoren med persentiltabeller. Et enkelt, såkalt hardt kriterium som indikerer tilstedeværelsen av hypertrofi, er LVM-indeksen lik eller større enn 51 g/m² ^. Denne verdien tilsvarer 99. persentil av indikatoren hos barn og ungdom. Denne verdien av LVM-indeksen er nært knyttet til en høy risiko for negative utfall av arteriell hypertensjon hos voksne pasienter. Myokardhypertrofi oppdages hos 34–38 % av barn og ungdom med arteriell hypertensjon. Omtrent 55 % av ungdom med arteriell hypertensjon har en LVM-indeks større enn 90. persentil, og hos 14 % overstiger den 51 g/ ^m².

Arteriell hypertensjon er assosiert med prosessen med myokardremodellering. Dermed ble konsentrisk myokardhypertrofi, som fungerer som en prediktor for høy risiko for å utvikle kardiovaskulære komplikasjoner hos voksne, observert hos 17 % av barn, og hos 30 % var det eksentrisk hypertrofi, assosiert med lavere risiko for komplikasjoner i voksen alder. Påvisning av venstre ventrikkelhypertrofi er ekstremt viktig, siden det fungerer som en absolutt indikasjon for forskrivning av antihypertensiv behandling. Det bør understrekes at bestemmelsen av LMMI-indeksen bør utføres dynamisk for å vurdere effektiviteten av behandlingen. Påvisning av venstre ventrikkelhypertrofi er en mer ugunstig prognostisk faktor for å vurdere alvorlighetsgraden av arteriell hypertensjon sammenlignet med endringer i tykkelsen på halspulsåren (intima/media-indeksen) og påvisning av mikroalbuminemi.

Flere studier har vist en sammenheng mellom hypertensjon og retinopati.

Diagnostikk av psykologiske kjennetegn hos ungdom med arteriell hypertensjon

Ungdoms kardiovaskulære systems følsomhet for emosjonelle påvirkninger bestemmes av konstitusjonelle-typologiske og personlige egenskaper. I denne forbindelse er det tilrådelig å inkludere psykologisk testing ved bruk av Eysenck-, Spielberger- og Wolff-testene i undersøkelsesplanen for ungdom med arteriell hypertensjon. Valget av disse testene skyldes deres høye informasjonsinnhold kombinert med enkel implementering. Implementeringen krever ikke deltakelse fra en psykolog og er tilgjengelig for en barnelege eller kardiolog.

Eysenck-testen lar deg identifisere de karakterologiske trekkene hos ungdom. Ekstroversjon forstås som personlighetstrekk som sosialitet, omgjengelighet, aktivitet, munterhet, optimisme, aggressivitet og individualitet. Ekstroversjon er typisk for ungdom. Introversjon forstås som personlighetstrekk som tilbakeholdenhet, en tendens til introspeksjon og indre opplevelser, streng kontroll over følelser og følelser. Introversjon er mer typisk for ungdom med arteriell hypertensjon.

Introversjon kombineres med økt sympatikoton aktivitet. Emosjonell labilitet indikeres av høye skårer på nevrotisismeskalaen.

Sammenhengen mellom arteriell hypertensjon og angst er velkjent. Ifølge akademikeren B.D. Karvasarsky er angst en mental tilstand der den avgjørende faktoren er en tilstand av usikkerhet. Spielberger-testen lar oss identifisere nivået av både personlig og reaktiv angst. Personlig angst er et karakteristisk trekk ved et individ, mens reaktiv angst er en reaksjon på en stressende situasjon. Ungdom med arteriell hypertensjon kjennetegnes av forhøyede nivåer av både reaktiv og personlig angst i henhold til Spielberger-testen.

Ulvetesten gjør det mulig å identifisere atferdstrekk som er karakteristiske for type A- og B-atferd. Klassiske psykologiske kjennetegn ved type A-atferd er konkurransetørst, følelse av mangel på tid, aggressivitet, fiendtlighet, målrettethet, lederskapstrang og høy grad av kontroll over atferd i situasjoner som truer med uønskede utfall for subjektet. Barn med type A-atferd er irritable under stress og aggressive under lek. Type A er vanligere hos gutter enn hos jenter. I tillegg er gutter mer sannsynlig å ha slike komponenter av type A-atferd som aggresjon og konkurransetørst, noe som er assosiert med en større frigjøring av katekolaminer. Disse faktorene kan bidra til en større predisposisjon hos menn sammenlignet med kvinner for hjerte- og karsykdommer. Type A-atferd er preget av hyppigere skade på det vaskulære endotelet.

Dermed lar psykologisk testing oss identifisere maladaptive atferdsegenskaper, som økt angst og en tendens til aggressive reaksjoner, som krever psykologisk korrigering.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]